02.05.3013 Melania Tatti Fisiopatologia Emorragie digestive L

02.05.3013
Melania Tatti
Fisiopatologia
Emorragie digestive
L’ultima volta ci siamo lasciati parlando delle emorragie digestive alte; oggi parleremo invece
di quelle intermedie e di quelle basse, dando particolare attenzione agli esami che vengono
eseguiti per studiarle.
Le emorragie digestive intermedie sono quelle che interessano il tubo digerente a partire
dall’angolo di Treitz fino alla flessura colica destra.
Esistono 3 diversi esami che ci permettono di individuarle:
 Video - enterocapsula
 Clisma TC
 Enteroscopia intraoperatoria
La video - enterocapsula è una pastiglia all’interno della quale è contenuta una videocamera.
Questa viene fatta ingerire al paziente e, lungo il tragitto nel tubo digerente, filma tutto ciò che
incontra. Le immagini vengono trasmesse tramite wi-fi ad uno schermo e il medico può quindi
osservare tutto in diretta. Generalmente l’esame dura 12 ore circa.
Attraverso la video - enterocapsula possono essere rilevate diverse lesioni eventualmente
presenti nel tubo digerente come per esempio diverticoli di Mekel, erosioni, polipi, etc.
N.B. Esiste un’importante differenza tra diverticolo di Mekel e duplicazione intestinale.
Il diverticolo di Mekel è una gemmazione della parete intestinale antimesenterica, ovvero che
si forma all’esterno del mesentere. Può essere sede di mucosa gastrica ectopica e spesso può
andare incontro a infiammazione e creare quindi problemi.
La duplicazione intestinale è invece una gemmazione dell’intestino che si forma all’interno
del mesentere. Questa è quasi sempre asintomatica.
L’enteroscopia intraoperatoria completa è un altro metodo che può essere utilizzato per
rilevare le emorragie digestive intermedie ma può essere effettuato solo se il paziente è sotto
intervento chirurgico. Durante l’intervento l’endoscopista inserisce l’endoscopio all’interno
dell’intestino e lo esplora per tutta la sua lunghezza per individuare la sede e la natura
dell’emorragia.
Ultimo esame che viene utilizzato è il clisma TC del tenue.
N.B. Clisma = clistere evacuativo. In questo caso non sarebbe corretto parlare di clisma ma,
poiché è una terminologia convenzionale, possiamo accettarla.
L’esame consiste nell’iniettare nell’intestino del paziente, tramite un sondino che viene
inserito fino all’angolo del Treitz, del mezzo di contrasto, generalmente bario, e in seguito
viene eseguita una TAC che ci permette di evidenziare la sede esatta della lesione.
Passiamo ora alle emorragie digestive basse. Queste sono quelle che vanno dalla flessura
colica destra in giù. Le cause che possono provocarle sono svariate e il segno specifico che ci
permette di riconoscerle è l’enterorragia ovvero l’evacuazione di sangue rosso vivo. È chiaro
che anche in questo caso è fondamentale eliminare la causa dell’emorragia. Gli esami che
abbiamo visto prima vengono utilizzati anche per studiare queste emorragie ma a questi si
aggiunge anche la colonscopia.
Le cause più frequenti di emorragie digestive basse sono:
 Malattia emorroidaria (condizione patologica caratterizzata da sanguinamento e
prolasso delle colonne emorroidarie)
 Malattia diverticolare
 Angiodisplasie (in particolare del colon dx)
 Tumori benigni e maligni
Le emorragie digestive basse possono essere dovute anche a traumi e lesioni anali.
N.B. le lesioni anali sono 5: ulcera, piaga, fistola, ragade e ferita.
Le emorragie digestive basse possono essere acute o croniche. Nel primo caso possono
portare a shock emorragico (shock ipovolemico) mentre nel secondo caso si ha
anemizzazione.
Inoltre le emorragie digestive basse possono essere autolimitanti o no. Nel primo caso non si
effettua nessun trattamento mentre nel secondo caso i trattamenti prevedono colectomia
parziale o totale soprattutto se non si riesce ad identificarne la causa.
Nel caso in cui si abbia una perdita di sangue massiva può essere necessario effettuare
trasfusioni ma la cosa importante, prima delle trasfusioni, è restituire volume all’apparato
cardiocircolatorio del paziente per evitare lo shock. Le linee guida prevedono trasfusioni fino
ad un massimo di 8 sacche (1 sacca contiene 250 ml di emazie concentrate).
Ustioni
Si tratta di lesioni acute da calore provocate direttamente dalla fiamma o dal contatto con
solidi, liquidi e vapori ad alte temperature.
Nel Texas, a Galveston, è presente il più grande centro ustioni pediatrico ed è qui che è stata
proposta la “classifica” delle ustioni che segue la cosiddetta regola del 9 che tiene conto sia
della sede che dell’estensione dell’ustione:
 Il tronco costituisce il 36% della superficie totale del corpo
 Testa e collo il 9%
 Arti inferiori il 18% ciascuno
 Arti superiori il 9% ciascuno
 Genitali l’1%
L’ustione che occupa una superficie maggiore al 10% negli adulti e al 5% nei bambini
comporta squilibri di carattere generale. Le ustioni che interessano il viso e i genitali sono
sempre considerate gravi.
Le ustioni vengono suddivise in:
 Ustioni di I grado
 Ustioni di II grado
 Ustioni di III grado
Le ustioni di I grado sono superficiali e si presentano come un arrossamento cutaneo
(eritema).
Le ustioni di II grado prevedono la formazione di bolle (dette anche flittene) o vescicole e la
comparsa di dolore.
Le ustioni di III grado prevedono la distruzione di tutti gli strati della cute ed anche dei tessuti
circostanti con la comparsa dell’escara.
Quando abbiamo malattia da ustione dobbiamo sempre pensare allo shock. Questo può essere
di diverso tipo:
 Shock neurogeno: dovuto alla distruzione delle strutture nervose a cui consegue
intensa vasodilatazione con conseguente crollo pressorio
 Shock ipovolemico: si ha un crollo della volemia dovuto alla perdita di liquidi
 Shock autotossico: dopo un certo tempo le ustioni cominciano a secernere sostanze
tossiche per l’organismo. È il tipico shock che si osserva non solo negli ustionati ma
anche nella cosiddetta “crash sindrome” ovvero nella sindrome da schiacciamento (in
soggetti che stanno per lungo tempo sotto le macerie): si ha rabdomiolisi che provoca
l’ingresso in circolo della mioglobina che ha effetti negativi sull’organismo ma in
particolare sul rene. Il soggetto può andare incontro a insufficienza renale e può
arrivare alla morte.
 Shock settico: l’escara si apre e l’ustione si infetta. Questo non avviene subito in quanto
nel primo periodo l’ustione è sterile poiché è presente un’alta temperatura che non
permette ai microrganismi di moltiplicarsi.
Allo shock può seguire la MODS e poi la MOFS e si può arrivare anche all’exitus del
paziente.