Intervento della dottoressa Stefania Fornarino

DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE CON
IPERATTIVITÀ (DDAI)
Workshop DSA e ADHD
Imperia, 11.03.2015
Dott.ssa Stefania Fornarino
U.O. Neuropsichiatria Infantile
IRCCS “G. Gaslini”
DDAI – SINTOMI CARDINE
Livello di inattenzione e/o iperattivitàimpulsività inadeguato rispetto allo
stadio di sviluppo, con esordio prima
dei 12 anni di età
(Capitolo “Disturbi dello Sviluppo
Neurologico”)
DDAI - SINTOMI CARDINE
I sintomi
devono essere più gravi di quelli rilevati in altri
soggetti di pari età e livello di sviluppo
 devono essere presenti in diversi contesti
(es. famiglia, scuola)
 devono determinare compromissione del funzionamento
globale del bambino/adolescente
 si modificano con l’età e possono durare per tutta la
vita

CLASSIFICAZIONE
SECONDO DSM-V (ADHD)
- Inattenzione + Iperattività/Impulsività  presentazione
“combinata”
- Solo inattenzione  presentazione “inattentiva”
- Solo iperattività/impulsività  presentazione “iperattiva/
impulsiva”
SECONDO ICD-10 (HKD)
Inattenzione + Iperattività + Impulsività  Disturbo dell’attività e
dell’attenzione (F90.0)
+
Disturbo della condotta  Disturbo ipercinetico della condotta
(F90.1)
SINTOMI CARDINE DDAI
Inattenzione
1 spesso non presta attenzione ai dettagli o compie errori di distrazione
nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività
2 spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione
3 spesso non sembra ascoltare quando gli/le si parla direttamente
4 spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti
scolastici, le incombenze o i doveri sul lavoro
5 spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti o nelle attività
6 spesso evita o non gradisce compiti che richiedono uno sforzo
mentale protratto (come compiti in classe o a casa)
7 spesso perde il necessario per compiti o attività (per es. giocattoli,
compiti scolastici, matite, libri o strumenti vari)
8 è facilmente distratto da stimoli esterni
9 è spesso sbadato nelle attività quotidiane
SINTOMI CARDINE DDAI
Iperattività
1 spesso giocherella con le mani e con i piedi e non sta fermo sulla sedia
2 spesso si alza dal suo posto in classe o in altre situazioni dove si
dovrebbe rimanere seduti
3 spesso corre di qua e di là o si arrampica in modo esagerato in
situazioni non consone (negli adolescenti e negli adulti, può limitarsi a
sensazioni soggettive di irrequietezza)
4 spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività di svago in modo
tranquillo
5 è spesso “in movimento” o agisce come se fosse “attivato da un
motorino”  mostra un costante schema di eccessiva attività motoria
che non cambia in funzione del contesto
6 spesso parla in modo eccessivo (inadeguato al contesto)
SINTOMI CARDINE DDAI
Impulsività
1 spesso risponde precipitosamente prima che la domanda sia
completata (“spara” le risposte)
2 ha spesso difficoltà ad attendere il proprio turno, non
riesce a stare in fila o ad aspettare il proprio turno nei
giochi di gruppo
3 spesso interrompe gli altri o è invadente (per es. si
intromette nella conversazione o nel gioco altrui)
SINTOMI CARDINE DDAI
Criteri diagnostici - numero di sintomi
Secondo il DSM-V è necessario che
almeno 6 dei 9 sintomi siano osservabili sia per la
presentazione “inattentiva” sia per quella “iperattiva/
impulsiva” (per la presentazione “combinata” è necessaria
la presenza di entrambi)
SINTOMI CARDINE
Ulteriori criteri diagnostici
Durata
i sintomi devono durare da almeno 6 mesi
Età dell’esordio i sintomi devono essere comparsi prima dei
12 anni di età
Pervasività
deficit funzionale in almeno due diversi contesti
(es. scuola, lavoro, casa)
Deficit funzionali i sintomi devono causare una significativa
compromissione (sociale, scolastica, lavorativa)
Discrepanza
i sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in
bambini della stessa età o QI
Esclusione
i sintomi non devono essere attribuibili
ad altri disturbi mentali
EPIDEMIOLOGIA
Indici di prevalenza
- Gli indici di prevalenza dipendono da differenze relative a
• Selezione del campione
• Fonti di informazione
• Strumenti applicati
- Le stime di prevalenza si abbassano se si prende in
considerazione il criterio del deficit funzionale
La stima migliore basata sui criteri DSM-IV indica una
prevalenza del 2-5 %  1 b. in ogni classe di 25-30 alunni
Rapporto M:F 4-9:1
Prevalenza del tipo inattentivo in F
“MODELLO MULTIEZIOLOGICO”
Disturbo neurobiologico:
 aspetti genetici (frequente familiarità, prevalenza nei
maschi) e/o componenti microlesionali (esiti di
sofferenza cerebrale precoce)
 disfunzioni delle strutture frontali (ctx pre-frontale) e
gangli della base
 fattori biologici “acquisiti” (esposizione intrauterina ad
alcool o nicotina, nascita pretermine e basso peso alla
nascita, disturbi cerebrali quali encefaliti, traumi…)
Favorito o “slatentizzato” da fattori psicosociali (grave
disagio emozionale, carenze affettive, stati conflittuali,
traumi, abusi)
Disattenzione
Iperattività
Impulsività
Causano:
- Difficoltà relazionali
- Difficoltà scolastiche
- Bassa autostima
- Disturbi del comportamento
Rendimento scolastico inferiore alle potenzialità
cognitive con effetti sul piano emotivocomportamentale
DIFFICOLTÀ SCOLASTICHE DEL
BAMBINO CON DDAI
- Difficoltà a mantenere l’attenzione per tempi prolungati
- Disturbo della memoria di lavoro
- Stile cognitivo impulsivo
- Deficit nei processi di controllo e indirizzamento delle risorse
cognitive
COMPROMISSIONE DELLA CARRIERA
SCOLASTICA
Costruzione di un’immagine di sé deficitaria rispetto
all’apprendimento, sentimenti
di sfiducia, bassa autostima, rifiuto sociale, timore di
giudizi negativi
DIFFICOLTÀ RELAZIONALI DEL
BAMBINO CON DDAI
- Emarginazione da parte dei coetanei
- Scarse amicizie durature
- Tendenza all’isolamento
- Rapporti con bambini più piccoli o più instabili
Bassa autostima e rischio di sviluppare un
disturbo del comportamento (DOP, DC) o
ansioso-depressivo
DIAGNOSI
Si basa sulla raccolta di informazioni fornite da fonti
multiple (genitori, insegnanti, educatori) usando
interviste semistrutturate e/o questionari
standardizzati e sull’osservazione clinica
 D.D. con altre patologie
neuropsichiatriche/neuroevolutive
 Valutazione capacità cognitive e di apprendimento
scolastico, funzioni esecutive/attentive
STRUMENTI DIAGNOSTICI
• Scale per genitori ed insegnanti : permettono di
quantificare l'entità dei sintomi
• Questionari per genitori ed insegnanti: rilevazione
dei sintomi nei diversi contesti di vita ed evidenza
di eventuali altri disturbi in comorbilità
• Test indispensabili per oggettivare e quantificare il
sintomo disattenzione, definire il livello cognitivo,
escludere DSA
SCALA DI DISATTENZIONE E
IPERATTIVITA’ SDAG-SDAI
(Cornoldi et al, 1995)




Scale per l'identificazione dei comportamenti
sintomatici di DDAI
18 item costruiti riformulando i criteri diagnostici del
DSM-IV
“Fotografia” di come il problema è percepito da
genitori e insegnanti
Non è sufficiente per fare una diagnosi  primo
indicatore della presenza di un eventuale problema da
approfondire
0 mai
1 qualche volta
2 spesso
3 molto spesso
Item dispari:
punteggio tot
disattenzione
Item pari:
punteggio tot
iperattività/impul
sività
CONNER’S PARENT/TEACHER
RATING SCALE
Strumenti standardizzati per la valutazione del disturbo e
dei relativi problemi comportamentali (età 3-17 anni)
• CPRS-R (per genitori): 27 item suddivisi all'interno di 4
sottoscale che forniscono un profilo del soggetto
(Oppositività, Disattenzione, Iperattività, Impulsività)
• CTRS-R (per insegnanti): 28 item suddivisi
in 5 sottoscale (idem + Difficoltà scolastiche)
CHILD BEHAVIOR CHECKLIST (CBCL)
Questionario autosomministrato a genitori ed
insegnanti che fornisce una descrizione del
repertorio comportamentale ed emotivo del
bambino/adolescente negli ultimi 6 mesi.
 PRIMA parte: 20 item che esplorano il profilo di
competenze del bambino (Attività, Socialità, Scuola)
 SECONDA parte: 113 item dai quali si
ottiene un profilo psicologico e/o psicopatologico
VALUTAZIONE
NEUROPSICOLOGICA/PSICOMETRICA
• Valutazione livello cognitivo (QI): I livello (ASL)
• Valutazione capacità di lettura, scrittura,
comprensione testo (esclusione DSA, spesso
associato!): I livello (ASL)
• Valutazione mirata funzioni
esecutive/attentive: II livello –
Centro di riferimento
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE/COMORBIDITÀ
 Attenzione: comorbidità associata nei 2/3 dei casi
- Disturbo OppositivoProvocatorio (DOP), Disturbo
di Condotta (DC)
- Disturbi Specifici
dell’Apprendimento (DSA)
- Disturbi da tic/S. Tourette
- Disabilità intellettiva
- Disturbi dello Spettro
Autistico
- Disturbi d’Ansia e dell’Umore
TRATTAMENTO
Raccomandato approccio multimodale:
1)
Interventi psicosociali, ambientali, psicoeducativi
(su disturbi del comportamento, di apprendimento
e di interazione sociale)
2)
Tr farmacologica (efficace sui sintomi cardine nel
80-90% dei casi): metilfenidato, atomoxetina
In Europa: linee guida raccomandano primo
intervento basato su approcci psicosociali
INTERVENTI PSICOEDUCATIVI:
modificare il comportamento e insegnare
l’autocontrollo
Parent/Teacher Training cognitivo-comportamentale:
• coinvolge i genitori/insegnanti nel percorso terapeutico
• permette di intervenire sui genitori/insegnanti rendendoli
consapevoli di modalità comunicative e strategie educative nei
confronti del figlio/alunno
• i genitori/insegnanti apprendono a modificare i comportamenti
disfunzionali, potenziare quelli funzionali e partecipano
attivamente come agenti di cambiamento
Interventi psicoeducativi sul bambino:
• tecniche cognitivo-comportamentali
• strutturazione dell’ambiente casa/scuola
TEACHER TRAINING
Ha lo scopo di fornire 3 principali competenze:
1. Capacità di osservare e interpretare correttamente il
comportamento del bambino in classe
2. Capacità di strutturare spazi, tempi e compiti in modo
da sostenere l’apprendimento del soggetto DDAI
3. Capacità di utilizzare in modo efficace strumenti e
strategie per favorire l’integrazione del soggetto DDAI
nel gruppo classe
Che cosa NON dovrebbe fare
l’insegnante in aula
DDAI prevalentemente iperattivo:
• Ripetere in continuazione “Stai fermo”
• Pretendere che stia sempre seduto quando gli altri
bambini lo sono (definire i “movimenti” consentiti o
meno)
• Intervenire con ripetute punizioni, note, castighi
Che cosa NON dovrebbe fare
l’insegnante in aula
DDAI prevalentemente inattentivo:
• Ripetere in continuazione “Stai attento”
• Insistere perché un compito sia completato senza
interruzioni o pause
• Collocare il bambino in un posto lontano dai compagni e
dall’insegnante in modo che possa concentrarsi
• Non proporre novità per paura che si distragga troppo
Consigli psicoeducativi
-
-
Usare comandi diretti, semplici e precisi per
spiegare il comportamento desiderato
Prendere provvedimenti coerenti e costanti per i
comportamenti inappropriati (necessari frequenti
feedback sull’accettabilità dei comportamenti)
Ricordare che la “confusione” disorienta il bambino
(ambiente semplice, tranquillo, organizzato)
Immediato feedback positivo (rapidità del premio)
Dispensare rinforzi sociali o materiali in risposta ai
comportamenti positivi (“potenza” del rinforzo
positivo)
Scegliere le “battaglie”, ignorare i comportamenti
lievemente negativi
Centri Regionali di
Riferimento
o Indicati da ISS www.iss.it/adhd/
o Solo i Centri di Riferimento possono
prescrivere il farmaco e hanno accesso al
Registro nazionale ADHD
o In Liguria, quattro centri di riferimento
(Imperia, Savona, Genova, La Spezia)
RUOLO DELL’INSEGNANTE:
- segnalazione del caso
- raccolta di informazioni per la fase
diagnostica
- ruolo “attivo” nella presa in carico
terapeutica
- monitoraggio dei sintomi
LAVORO DI RETE con coinvolgimento di
tutte le figure che ruotano intorno al
bambino
Per approfondire…
AAVV (2013), ADHD a scuola: strategie efficaci per
gli insegnanti, Erickson
-Daffi G. e Prandolini C. (2013), ADHD e compiti a
casa, Erickson
- Horstmann K. e Steer J. (2012), Aiutare gli alunni con ADHD
nella scuola: Strategie per promuovere l’autoregolazione e il
benessere in classe, Erickson
- Ianes D., Marzocchi G.M. e Sanna G. (2009), Facciamo il punto
su…l’iperattività, Erickson
- Cornoldi C., De Meo T., Offredi F. e Vio C. (2001), Iperattività
e autoregolazione cognitiva: cosa può fare la scuola per il
disturbo da deficit di attenzione/iperattività, Erickson
- Di Pietro M., Bassi E. e Filoramo G. (2001), L’alunno iperattivo in
classe: Problemi di comportamento e strategie educative,
Erickson
-
Gruppo ADHD
IRCCS “G.Gaslini”
Neuropsichiatri
Prof.ssa E. Veneselli
Dott.ssa E. De Grandis
Dott.ssa S. Fornarino
Psicologo-Psicoterapeuta
Dott.ssa M. Savoini
(Parent/Teacher Training:
dott.sse G. Mussini, G. Bozzo,
psicol. in formazione psicoth)