Disturbo da Deficit dell`Attenzione/Iperattività

La caratteristica fondamentale del Disturbo da
Deficit d’Attenzione/Iperattività (DDAI) è una
modalità di disattenzione e/o d’iperattività impulsività persistente e più frequente e grave di
quanto si osserva tipicamente in soggetti ad un
livello di sviluppo paragonabile.
Il DDAI è una patologia complessa che implica
disfunzioni inerenti le seguenti aree:
-cognitiva (disattenzione),
-motoria (iperattività),
-comportamentale - relazionale (impulsività).
La definizione diagnostica viene effettuata
prevalentemente secondo i criteri del DSM IV.
Criteri diagnostici secondo il DSM IV
Sei (o più) dei seguenti sintomi di
disattenzione o sei (o più) dei sintomi di
iperattività/impulsività sono persistiti per
almeno 6 mesi con una intensità che
provoca disadattamento e che contrasta
con il livello di sviluppo:
Criteri diagnostici secondo il
DSM IV
Disattenzione
non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di
distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività;
ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di
gioco;
non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;
non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le
incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di
comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni);
Criteri diagnostici secondo il
DSM IV
Disattenzione
evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che
richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a
casa);
perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es.,
giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o strumenti);
è facilmente distratto da stimoli estranei;
è sbadato nelle attività quotidiane.
Criteri diagnostici secondo il
DSM IV
Iperattività
muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia;
lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci
si aspetta che resti seduto;
scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò
è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a
sentimenti soggettivi di irrequietezza);
ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo;
è "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato";
parla troppo.
Criteri diagnostici secondo il
DSM IV
Impulsività
"spara" le risposte prima che le domande siano
state completate;
ha difficoltà ad attendere il proprio turno;
interrompe gli altri o è invadente nei loro
confronti (per es. si intromette nelle
conversazioni o nei giochi).
Criteri diagnostici secondo il
DSM IV
Alcuni dei sintomi di iperattività/impulsività o di
disattenzione che causano compromissione erano
presenti prima dei 7 anni di età.
Una certa menomazione a seguito dei sintomi è
presente in due o più contesti (per es. a scuola o
al lavoro e a casa).
Deve esservi un’evidente compromissione
clinicamente significativa del funzionamento
sociale, scolastico, o lavorativo.
Sottotipi
TIPO CON DISATTENZIONE
PREDOMINANTE: bambini che presentano sei
o più sintomi di Disattenzione da almeno sei
mesi
TIPO CON IPERATTIVITA’/IMPULSIVITA’
PREDOMINANTE: bambini che presentano sei
o più sintomi di Iperattività/Impulsività da almeno
sei mesi
TIPO COMBINATO:
bambini che presentano sei o più sintomi di
Disattenzione e sei o più sintomi di
Iperattività/Impulsività da almeno sei mesi. E’
il più frequente.
Sintomi secondari
DEFICIT COGNITIVI DI ELABORAZIONE
DELL’INFORMAZIONE
SCARSA MOTIVAZIONE
COMORBIDITA’ CON DISTURBO DI
APPRENDIMENTO
DIFFICOLTA’ NELLE RELAZIONI SOCIALI
SVILUPPO DI TRATTI OPPOSITIVI E PROVOCATORI
Individuare il DDAI a scuola
Attraverso segnali indicatori negli
apprendimenti
Attraverso test strutturati (SDAI –
IPDDA)
Ritardo nell’apprendimento di
prerequisiti fondamentali
Difficoltà a riconoscere schemi e simboli
visivi
Difficoltà visuo motorie nella riproduzione
grafica di simboli e schemi
Difficoltà uditive nel riconoscimento di
suoni
Difficoltà uditivo motorie nella riproduzione
di suoni uditi
Coordinamento grossogrosso-motorio:
motorio: il
bambino iperattivo deve muoversi il
più possibile preferibilmente in giochi
di squadra che consentano il
soddisfacimento della necessità
motoria, attraverso modi produttivi che
stimolino l’accettazione di regole e la
gestione dei propri impulsi.
Coordinamento visuovisuo-motorio:
motorio: si
raccomandano diversi giochi,
strutturati a seconda dell’età di
incastro, infilaggio, ritaglio,
completamento di figure tratteggiate,
labirinti da seguire con la matita.
È accorgimento importante che ogni
attività non richieda tempi di
concentrazione e abilità di
coordinamento troppo superiore a
quanto il bambino possa offrire.
Discriminazione visiva:possono
visiva:possono
aiutare tale funzione tutti i giochi e
le attività in cui il bambino deve
riconoscere uno stimolo confuso
tra gli altri. Si prestano a questo
scopo puzzle, giochi di incastri con
sagome nei fori adeguati, domino,
confronto di immagini, forme,
colori
Abilità di comprensione,
espressione verbale, memoria:
leggere e fargli ascoltare storie, ma
anche presentare immagini o vignette
e stimolarlo a produrre una storia
propria; far ripetere storie conosciute e
consentire variazioni; giochi di parole
che richiedono una certa
concentrazione. È molto importante
utilizzare tutto ciò che allena a fare un
buon uso del linguaggio
Scuola primaria
SITUAZIONI ACCETTABILI
Durante discussioni
collettive
Interrogazioni di altri
alunni
Spiegazioni che
richiedono l’intervento
verbale interattivo degli
alunni
E ‘ POSSIBILE OSSERVARLO:
In piedi o sdraiato sul
banco o ancora seduto
ma con le gambe
ciondolanti e i piedi in
movimento.
Comunque interviene
attivamente e spesso in
maniera adeguata
all’argomento.
Per brevi momenti “pensa
ad altro” poi riprende la
discussione.
I PROBLEMI PIU ‘ DIFFUSI
SONO:
SITUAZIONI NEGATIVE
Inizia il compito quando
gli altri sono a già a
buon punto.
Dopo poche righe si
Attività metodica
interrompe inseguendo
Compito da svolgere in
un suo pensiero o
silenzio
distratto da un rumore
o da un oggetto
che richiede
Si alza mentre gli altri
concentrazione, abilità di
sono seduti, fa
pianificazione e
qualcosa di inutile
procedurali
Consegna il compito
incompleto o
comunque errato
(nonostante sarebbe
stato in grado di
svolgerlo)
Scuola secondaria I grado
Negli anni della preadolescenza,
in alcuni casi, modifica e migliora i
suoi comportamenti: aumenta la
capacità di concentrazione e i
tratti impulsivi e/o iperattivi sono
più contenuti (anche se continua a
persistere un senso di smania
interiore)
Le carenze negli apprendimenti
accumulate negli anni precedenti
potranno risultare comunque
determinanti
Non è raro che subentrino al
“miglioramento”, segni di
depressione o di ansia.
Per alcuni evolvono in
comportamenti di scarso
adattamento sociale.
Intervento primario: DDAI o DSA?
Due teorie:
1. Il disordine A causa la difficoltà B
2. Un terzo fattore causa entrambi i
disordini (eziologia comune)
Il profilo tipico del bambino DDAI limita la sua
capacità di apprendere e lo espone maggiormente
all’insuccesso scolastico .
I frequenti insuccessi scolastici sono spesso la
conseguenza di un disturbo di controllo
e non della reale difficoltà specifica di apprendimento
Necessità di individuare quanto prima il trattamento più
adeguato per il DDAI o per il DSA
Si interviene
DAS: sulla disabilità specifica
DDAI: intervento multimodale
figure/ambienti collaboranti (genitori
genitori-insegnanti)
modalità oggettive (didattica facilitata,
training miranti allo sviluppo delle abilità
attenzionali, procedurali, metacognitive)
INTERVENTO MULTIMODALE
parent training
intervento a scuola
intervento sul bambino
I genitori, gli insegnanti e lo stesso
bambino devono sempre essere
coinvolti nella messa a punto di
un
programma
terapeutico,
individualizzato sulla base dei
sintomi più severi e dei punti di
forza identificabili nel singolo
bambino.
Punteggi:
Calcolare, tenendo conto dei punteggi
0,1,2,3,:
Somma degli item dispari (dimensione
“attenzione”
attenzione”))
Somma dei punteggi pari (dimensione
“impulsività e iperattività”
iperattività”
PROBLEMATICO: PUNTEGGIO
SUPERIORE A 14 PER DIMENSIONE
La scala SDAB differisce dalle altre due scale
- nel numero di item minore che la compone (14
anziché 18 in modo da non sovraccaricare il
ragazzo)
- alcuni item della scala sono rovesciati, allo
scopo di evitare che il ragazzo risponda sempre
allo stesso modo. (3,4,5,7,9,12,14)
La valutazione richiesta al ragazzo è uguale a
quella per insegnanti e alunni; allo stesso modo il
calcolo del punteggio totale va fatto sommando le
valutazioni espresse, con l’accortezza di
rovesciare i punteggi degli item «inversi».
Intervento multimodale
Esercizi riabilitativi su abilità specifiche
(coordinamento oculooculo-manuale;
orientamento spaziale..)
Strutturazione dell’ambiente;
Strategie didattiche facilitanti
Didattica metacognitiva
Training rinforzatori delle abilità di
pianificazione, attenzionali
Piani psicoeducativi
Le cause principali del DDAI
sono di origine neurobiologica
I fattori di mantenimento
dipendono dalla struttura
dell’ambiente (in particolare
scuola – famiglia)
La gravità e la persistenza dei sintomi del
DDAI risentono notevolmente delle
variabili ambientali: di come il bambino si
sente accettato e aiutato di fronte alle
difficoltà;l’ambiente ideale per questi
soggetti deve essere stimolante ma non
caotico
Così da trovare quella regolarità di cui ha
bisogno insieme alle innovazioni che
permettono di non cadere nella noia
Riconosciuta l’influenza dei fattori ambientali,
appare necessario l’utilizzo di strategie
comportamentali ed educative appropriate
1.
2.
3.
4.
Soggetto DDAI risponde
meglio:
Feedback frequente
Conseguenze immediate
e rilevanti
In situazioni di
insegnamento individuale
con supervisione
Attività nuove e
coinvolgenti
1.
2.
3.
4.
5.
I sintomi DDAI tendono
ad intensificarsi se:
Feedback differito e poco
frequente
Conseguenze poco
rilevanti
Insegnamento in grandi
gruppi
Supervisione scarsa
Compiti ripetitivi e noiosi
Ogni intervento non può
prescindere dall’osservazione che
deve essere:
Obiettiva e concreta
Irrinunciabile premessa a qualsiasi
intervento
Riferita ad un comportamento concreto,
evidenziabile con precisione e obiettività
Riferita a ciò che il bambino fa, non a ciò
che egli non fa
Un comportamento non può essere
compreso se considerato fine a se
stesso, ma deve essere messo in
relazione agli eventi ambientali
che lo precedono e alle
conseguenze che lo mantengono.
Intervenire sul bambino e sulla
classe
Accorgimenti ambientali (antecedenti)
Non pretendere compiti ottimali in soprattutto in
situazioni negative per il bambino DDAI
Utilizzare accorgimenti didattici
Interventi sulle conseguenze
Stabilire le regole della classe
Usare richiami immediati e possibilmente
privati
Stabilire mete giorno per giorno
Stabilire contratti educativi
Utilizzare rinforzi
Fornire informazioni positive a casa
Tecniche comportamentali
1. Positive:
Positive: fare un piano di rinforzi (non solo
materiali), creando un inventario in base all’età
e alle preferenze, cercando di evitare errori e
farsi aiutare dai colleghi nel monitoraggio
2. Negative:
Negative: ignorare pianificato, uso dei
rimproveri, conseguenze logiche, costo della
risposta, punizioni con la noia o punizioni che
richiedono impegno e sforzo
Rinforzare i comportamenti da aumentare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Far compilare all’alunno un elenco di rinforzi. Cosa ti
piacerebbe ottenere quando meriti un premio? Materiali,
Sociali, Privilegi per attività
Nel caso di rinforzi materiali, convertirli in simboli e
stabilire le regole di conversione.
Identificare ed esplicitare al ragazzo i comportamenti da
aumentare in base alle osservazioni effettuate (contratto)
Commisurare la gratificazione allo sforzo che fa l’alunno
per manifestare un comportamento da aumentare
Gratificare riferendosi al comportamento e non
giudicando l’alunno
Applicare la gratificazione subito dopo la manifestazione
di un comportamento da aumentare
Nel caso in cui la gratificazione ha perso di valore
associare una nuova gratificazione al comportamento da
aumentare
Possibili errori nella fase di gratificazione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Avere tanta buona volontà e decidere che bisogna gratificare di più
gli alunni difficili, ma interrompere il programma dopo qualche
difficoltà o risultati deludenti....se chiediamo impegno e costanza agli
alunni dobbiamo manifestarlo prima di tutto noi!
Gratificare alcuni comportamenti positivi, diversi da quelli concordati
con l’alunno (coerenza) (Sono
(Sono proprio contento di te e per questo ti
do il premio.... anche se non c’entra con quello che devi fare)
Aggiungere commenti negativi ai rinforzi positivi (hai visto che
quando ti impegni ce la puoi fare, ieri invece...)
Programmare gratificazioni eccessive per attività che richiedono
troppo sforzo per il ragazzo
Dare la gratificazione prima del comportamento da aumentare (Ora ti
do il premio se mi prometti che ti comporti bene)
Fornire involontariamente un rinforzo per far smettere un
comportamento negativo (Smettila di far quel compito così almeno
non disturbi più)
Quando si gratifica un comportamento bisogna essere convinti che
l’alunno lo meriti (evitare false gratificazioni): la comunicazione non
verbale è più informativa di quella verbale!
Note sui programmi di rinforzo
I comportamenti da aumentare devono essere maggiori rispetto a quelli
da diminuire
Le gratificazioni devono essere immediate e molto esplicite, subito dopo
il comportamento osservato
A volta basta anche un solo episodio positivo per instaurare un circolo
virtuoso con il bambino e la famiglia
A volte bisogna fare grossi sforzi per ignorare comportamenti finalizzati
ad ottenere l’attenzione della classe (serve perseveranza
perseveranza))
Molto spesso capita di essere presi dalla rabbia e si fatica ad applicare i
programmi di rinforzo: meglio esplicitarlo e trovare qualche soluzione con
i colleghi
I comportamenti da aumentare sono quelli già presenti nel repertorio del
bambino
Si possono insegnare comportamenti nuovi attraverso la scomposizione
di un comportamento obiettivo in sottosotto-obiettivi intermedi
Può essere utile prendere nota dei comportamenti da aumentare, delle
gratificazioni applicate (in quale giornata e in quale contesto) per
monitorare l’evoluzione del comportamento dell’alunno
Stabilire un contratto educativo
Il contratto educativo deve coinvolgere tutti coloro che hanno
un ruolo nella vita del bambino, e lui per primo, tanto più se è
grande, deve assumersi un impegno in questo progetto
comune.
Gli insegnanti e genitori devono definire tre o quattro
obiettivi, relativi a comportamenti da modificare, e decidono di
come valutarne la realizzazione.
Il bambino viene coinvolto rendendolo partecipe del progetto.
Si stabiliscono dei punti e delle ricompense.
è possibile stendere un vero contratto scritto sul quale
verranno indicate le regole e gli obiettivi.
Gli obiettivi (espressi in modo positivo) deve essere
inizialmente molto accessibili per permettere al bambino di
raggiungerli facilmente per consentire a insegnanti e genitori di
ricompensare anche piccoli cambiamenti.
Stabilire un contratto educativo
Vanno definite con chiarezza le responsabilità di ognuno:
- insegnanti: compilare la scheda, attribuire i punti, controllare
che sia firmata dai genitori;
- genitori: controllare giornalmente la scheda, assegnare le
ricompense previste;
- alunno: richiedere la compilazione della schema, mostrarla a
casa, richiedere la firma ai genitori.