La valutazione
multidimensionale clinicopsicologica nei disturbi
psicosomatici e somato psichici
Carlo Pruneti
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Unità di Psicologia Clinica
Università degli Studi di Parma
e mail: [email protected]
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE:
La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità
interindividuale presuppongono:
•
in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, una
approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e
socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza, nel mantenimento e
nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance;
• in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale
prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la
valutazione di qualsiasi condizione medica (asse III - DSM) e dei
problemi di natura psicosociale e ambientale (asse IV - DSM)
concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel
mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione
dell’intervento e nell’efficacia del trattamento
DIAGNOSI
“ Processo logico con cui il medico
definisce l’esistenza e la natura
della malattia e le condizioni del
paziente…”
(Enciclopedia Universale Rizzoli)
Modello medico classico della diagnosi
Primo contatto col malato e colloquio clinico
Osservazione
Esame obiettivo clinico
Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica
Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio
I risultati degli esami
confermano l’ipotesi diagnostica?
SI
Trattamento
Verifica trattamento
NO
Le differenze fra diagnosi
medica e clinico-psicologica
Segni e sintomi
Segni e sintomi
Prima ipotesi
Prima ipotesi
Verifica di laboratorio
o strumentale
Valutazione del comportamento
Conferma della diagnosi
Verifica della diagnosi (?)
Intervento
Intervento
Verifica dell’efficacia
Verifica dell’efficacia (?)
Il paradigma di Hull
STIMOLO
ESTERNO, oppure
ORGANISMO
INTERNO:
INFLUENZE:
Cognitivo
Genetiche
Fisiologico
Temperamentali
Fisico, ecc.
Familiari
RISPOSTA
MOTORIOVOLONTARIO
COGNITIVOVERBALE
Educazione
Stati mentali
AUTONOMICOINVOLONTARIO
La valutazione clinico-psicologica:
COSA INDAGARE
Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc.
Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc.
Abitudini e condotte a rischio per la salute
Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati
Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento
Risorse e stili di coping
Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza
di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc)
Sintomi, disturbi psicopatologici
Quadro e profilo psicofisiologico
Quadro neuroendocrino
La valutazione clinico-psicologica
METODICHE D’INDAGINE
• Anamnesi
• Colloquio
• Osservazione (comportamento, gestualità, mimica, ecc.)
• Somministrazione di test psicodiagnostici
(valutazione dello stato attuale, personalità e temperamento, resistenza
allo stress, stile e risorse di coping, sistema di credenze-aspettative,
ecc.)
• Valutazione dell’assetto psicofisiologico
• Integrazione con altri dati medici (esami
ematochimici, dosaggi ormonali, esami strumentali)
Intervento multidisciplinare,
disturbi psicofisiologici e stress
• Secondo la teoria della debolezza somatica la connessione tra lo stress
e un determinato disturbo psicofisiologico risiede nella debolezza di un
organo specifico.
• La teoria della reazione specifica, invece, si basa sul presupposto che
le persone differiscono rispetto alle modalità, ai pattern di reattività,
con cui il loro sistema nervoso autonomo risponde allo stress.
L’apparato di organi più sensibile allo stress ha maggiore probabilità di
ammalarsi. Per esempio, una persona il cui canale preferenziale di
risposta autonomica è la frequenza cardiaca, con aumento della
pressione arteriosa, è più suscettibile di sviluppare disturbi
cardiovascolari.
• L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità
di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono
mediate da variabili biologico-costituzionali, psicologico-cognitive,
comportamentali e socioambientali.
SALUTE
IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “PRECURSORE”
della moderna concezione di salute, della valutazione
multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo
sostenne che l’organismo è unitario. Secondo Ippocrate:
Ippocrate di Cos
(circa 460-370 a.c)
• La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema,
profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente
• Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di
discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o malattie
del SNC sul comportamento)
• Dal trattato Delle Epidemie: “Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo
di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i
sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi,
piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la
psiche dal soma…”
Nell'isola di Cos, tenne vere e proprie conferenze e ospitò malati di ansia e
depressione ai quali venivano, tra gli altri, fatti effettuare esercizi di
rilasamento.
TEORIA UMORALE (Pitagora, Ippocrate, Galeno)
RADICI
ARIA
QUALITÀ
UMIDO
UMORI (organo)
CARATTERI
STAGIONI
ETÀ
SANGUE (cuore)
SANGUIGNO
PRIMAVERA
INFANZIA
BILE GIALLA (cistifellea)
BILIOSO
ESTATE
GIOVINEZZA
BILE NERA (milza)
MALINCONICO
AUTUNNO
MATURITÀ
FLEGMA (cervello)
FLEMMATICO
INVERNO
VECCHIAIA
CALDO
FUOCO
SECCO
TERRA
FREDDO
ACQUA
UMIDO
Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del temperamento sono
messi in relazione con le stagioni e le età della vita.
Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e della natura.
SALUTE
La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale
e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia
o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è
capace di raggiungere costituisce uno dei diritti
fondamentali di ogni essere umano (OMS).
Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul
piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo
psicologo e gli altri operatori della salute:
• Obiettivo
benessere psicofisico
• Valutazione multidimensionale e approccio globale alla
persona
• Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ”
• Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline
• Interventi integrati e personalizzati
Come i nostri schemi percettivi,
cognitivi e l’ansietà….possono
influenzare il comportamento
“Quello che per il
bruco sarà la fine del
suo
mondo....diventerà
l'inizio della vita per
la farfalla”
Intervento multidisciplinare:
disturbi psicofisiologici e assessment
psicofisiologico
Oltre ad essere parte integrante dell’assessment di tutti maggiori disturbi,
la valutazione psicofisiologica gioca un ruolo fondamentale nei
cosiddetti “disturbi psicosomatici” o meglio psicofisiologici.
Nel caso del paziente “psicosomatico tipico”, l’alterazione dell’equilibrio
emozionale espressa dall’ansia tende a manifestarsi attraverso canali e
vie di tipo somatico piuttosto che a livello comportamentale.
Spesso si ha uno scarico totale su vie vegetative ed endocrine al di fuori
del livello di coscienza, senza vissuti intrapsichici e comportamenti
correlati.
In questi casi solo un’ accurata valutazione clinico
psicologica, psicofisiologica e psicoendocrina
sarà in grado di descivere il disturbo
ed indirizzare il trattamento.
INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ
MENTECORPO
Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI:
ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi fisici
DISTURBI
PSICOSOMATICI
PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO:
alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche
DISTURBI
SOMATOPSICHICI
PATOLOGIE ORGANICHE
DISTURBI SOMATICI
FATTORI PSICOLOGICI
varabili individuali e socio-culturali
(storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, abitudini e
comportamenti tipici, status socio-economico, rete dei servizi, ecc)
ASSESSMENT
PSICOFISIOLOGICO
É un segmento della valutazione clinica
generale del caso, rivolto all’esame della
specifica configurazione di attivazione
psicofisiologica (SNA) in condizioni date.
La catena di registrazione
Soggetto
elettrodo
trasduttore
amplificatore
poligrafo oscilloscopio computer
Assessment psicofisiologico:
le principali variabili fisiologiche oggetto
d’indagine
• attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr)
• elettromiogramma di superficie (EMG)
• frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA)
• frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA)
• intervallo inter-battito (IBI)
• temperatura periferica (PT)
• pressione arteriosa media (PWV)
• EEG bipolare
PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS
(FULLER, 1974)
Nel PPF la registrazione si articola in tre fasi,
precedute da un periodo di adattamento
all’ambiente:
•
linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti;
presentazione di uno stimolo stressante (Stress
Presentation), 4 minuti;
•
attesa di un possibile ritorno ai livelli di base
(Recovery/Recupero), 6 minuti.
•
ESEMPIO DI PROFILO
PSICOFISIOLOGICO DI STRESS
PPF: modalità di registrazione
Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino parzialmente
reclinato con le braccia distese lungo il corpo, in una stanza
insonorizzata e con un illuminazione adeguata, a temperatura
costante (18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%.
Dopo un’adeguata informazione del soggetto riguardo all’esame
(durata, modalità, breve spiegazione dei canali registrati,
rassicurazioni sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il
posizionamento degli elettrodi.
Anatomia della pelle
• Lo strato corneo è composto da
cellule piatte e morte. Queste
vengono continuamente
rimpiazzate da altre prodotte
dallo strato germinativo.
• Il derma sottostante è formato
da tessuto connettivo e contiene
vasi sanguigni, nervi, vasi
linfatici, follicoli piliferi, ghiandole
sudoripare e ghiandole sebacee.
• L’ipoderma è un tessuto
sottocutaneo ricco di grasso che
contiene vasi sanguigni e linfatici,
le radici dei follicoli piliferi, nervi
sensoriali e le porzioni secretorie
delle ghiandole sudoripare.
Strato Corneo
Strato Lucido
EPIDERMIDE
CUTE
DERMA
Strato
granuloso
Strato
spinoso
Strato
germinativo
Strato
papillare
Strato
reticolare
IPODERMA
Ghiandola sudoripara
La ghiandola sudoripara è un annesso
cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile,
un’estremità del quale è connessa con
l’esterno a livello dell’epidermide mentre l’altra
termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a
gomitolo su sé stessa a livello del derma o
anche dell’ipoderma (segmento secretorio).
Attraverso il derma il dotto, o glomerulo
sudoriparo, assume una forma ondulata che
diviene a spirale lungo l’epidermide.
Psicofisiologia e fisiologia…le ghiandole
sudoripare
Parametri
Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra
temporale considerata.
Ampiezza: altezza di una singola risposta.
Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello
stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri
biosegnali, quello relativo all’EDA presenta una latenza di
risposta più grande. La latenza della risposta dell’EDA
relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2
sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più
breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980).
Tempo di ascesa (Rise time): tempo che impiega la EDR a
raggiungere l’intensità massima.
Innervazione
La parte secretoria della ghiandola sudoripara è
provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente
ramificate, alcune delle quali si estendono fino
alle zone dermali del dotto.
Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica
è
di
norma
adrenergica
(NA
come
neurotrasmettitore),
quella
relativa
alla
secrezione di sudore è colinergica (ACh come
neurotrasmettitore).
I neuroni pre-gangliari responsabili della
secrezione di sudore si accompagnano, a livello
periferico, alle altre fibre nervose simpatiche
provenienti dal corno laterale del midollo spinale
(da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso il tronco
Controllo
Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e
dell’area posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione,
piloerezione e secrezione di sudore. Dall’ipotalamo le fibre
“simpatiche” attraverso il tegmento e la formazione reticolare
raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo
spinale.
Esistono due principali fonti cerebrali di EDA:
1.
EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie
provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e difesa) e
inibitorie dall’ippocampo (inibizione comportamentale) mediata
dalle aree termoregolatrici dell’ipotalamo, concomitante a
fattori emozionali.
2. EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai
gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante
alla preparazione di azioni motorie specifiche.
3. EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della formazione
reticolare legata alle variazioni dell’arousal generale.
Proprietà resistive e capacitive della pelle
Una resistenza variabile costituita dallo strato
corneo.
Una resistenza fissa costituita dalla barriera
dell’epidermide.
Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole
sudoripare.
Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte
inferiore
dell’epidermide,
dal
derma
e
probabilmente dall’ipoderma.
Le membrane della parte secretoria delle ghiandole
sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a
determinate specie ioniche, accumulano e separano
cariche (ioni) come dei condensatori.
Meccanismi
La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi dotti
sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo
rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I
dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa
quantità statica di sudore che determina il livello tonico dell’EDA, cioè
il SCL e il SPL.
Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso
l’alto da un aumento del tono simpatico nell’attività secretiva della
ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un
aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore
raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR.
il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento nel
dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del
sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un
aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR
caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del
sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto
produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una
successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a recupero più
rapido
FREQUENZA CARDIACA (FC)
Elettrocardiogramma (ECG):
registrazione a livello epidermico
dell’attività elettrica del muscolo
cardiaco.
L’onda depolarizzante origina nel
nodo seno-atriale e si propaga,
attraverso tessuti ad alta
conducibilità, alle altre fibre
muscolari.
L’intensità, la direzione e il verso
dell’onda depolarizzante sono
rappresentate da un tracciato tipico.
La frequenza cardiaca viene stimata
in base al tempo che intercorre tra
un’onda R e l’altra.
Il cuore….
TEMPERATURA CUTANEA PERIFERICA
Le mani fredde e il pallore sono dovuti
alla riduzione del lume dei vasi sanguigni
periferici (vasocostrizione).
Ad una attivazione simpaticoadrenergica che provoca vasocostrizione
cutanea corrisponde una attivazione
simpatico-colinergica che determina
vasodilatazione muscolare.
Si registra applicando un termistore sulla
porzione distale (temperatura cutanea
distale) di un dito o sull'eminenza
ipotenare della mano (temperatura
cutanea periferica).
Segnale sinusoidale
Conversione analogico-digitale
Campionamento del segnale
Sottocampionamento
Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response
Organ
Change
Pupils of the Eye
Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes
Brain
Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense,
fatiguing thoughts
Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack
Heart
Lungs
Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable
rigorous physical response to attack
Liver
Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve
Muscles
Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased
residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort
Fat tissue
Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing
heart disease risk
Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at
first) followed by diarrhea (if reaction is severe)
Digestion
Excretory
Lymph tissue
Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that
urine flow is reduced
Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus
decreasing immune function
Skin
Decreased blood flow causing cold hands/feet
Sweat Glands (mouth, throat)
Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis
Salivary Glands
Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"
Stress oggettivi:
Calcolo aritmetico (MAT)
Compiti di memoria
Iperventilazione forzata (manovra di
Valsalva
Somministrazione di rumori molto forti (90
dbl)
Cold pressor test
Video game
Diapositive o filmati
CPM 47 (in versione tradizionale o
computerizzata
MENTAL ARITHMETIC TASK:
È un compito di calcolo mentale nel quale al
soggetto è richiesto di eseguire
consecutivamente la sottrazione di un numero
di due cifre da un altro di tre, ad esempio del
numero 13 a partire dal numero ottenuto in
ogni successiva sottrazione a partire dal
numero 1007 per tutti e quattro i minuti della
fase di stress.
STRESS SOGGETTIVO:
Consiste nel chiedere al soggetto di parlare, per
tutti e quattro i minuti della fase di stress, di un
argomento che sia risultato rilevante dall’anamnesi
e dal colloquio clinico, in modo tale da creare una
condizione di “attivazione” neurovegetativa. In
taluni casi è possibile intervenire con quesiti e
richieste di precisazioni per favorire lo sviluppo di
un’adeguata immedesimazione nel compito
richiesto.
APPLICAZIONI DEL PROFILO
PSICOFISIOLOGICO DI STRESS
Nella valutazione iniziale del caso, riesce a dare informazioni sullo
stato attuale e relativo ai mesi precedenti, sulla reattività allo stress,
e sull’esaurimento delle risorse emozionali.
E’ un utile strumento per la verifica dell’andamento del caso, ossia
per vedere durante il trattamento la presenza, l’entità e la direzione di
eventuali miglioramenti.
A termine del trattamento per una migliore valutazione dei risultati
conseguiti, e durante il follow-up per testare l’effettivo consolidamento
di essi.
Va da sé che il criterio di successo di un intervento terapeutico
deve passare per tutti i tre maggiori sistemi di risposte
(cognitivo, comportamentale e psicoficofisiologico)
per avere una reale significatività clinica.
Psicofisiologia nella pratica clinica
Vi sono numerose evidenze cliniche
per cui un profilo di generale di bassa attivazione:
SCL basso (0,7-1,5µS) e non reattivo,
HR stabile a frequenze relativamente basse e non reattivo,
TH relativamente bassa (29-31°C sull’eminenza tenar)
RISULTA TIPICO DI SINDROMI IMPRONTATE A DEPRESSIONE
DELL’UMORE O GRAVE DISTURBO DI TIPO OSSESSIVO.
In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di SCL
(anche 0,5-0,8µS), drammatica e stabile bassa temperatura (anche 25,529°C sull’eminenza tenar) e bassa e irregolare H.R., si riscontra nelle
sindromi anoressiche conclamate.
Psicofisiologia nella pratica clinica
Un profilo caratterizzato da alti valori in:
S.C.L. (12-13µS o più),
H.R. (80 o più bpm),
E.M.G. frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in presenza di
una cefalea tensiva o altro tipo di distonia),
bassi valori alla Temperatura Periferica (28-29°C sull’eminenza tenar),
accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto
se vi è scarso o assente recupero
risulta tipico di
sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà,
quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con
notevole interessamento somatico
PPF e disturbi d’ansia: evidenze cliniche
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA:
caratterizzato da elevati livelli basali e di
risposta in fase di stress, con scarsa capacità
di recupero, di ritorno ai livelli di base-line.
DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO:
elevata risposta agli stressor e scarsa
capacità di ritorno ai livelli di baseline
PPF e disturbi d’ansia: evidenze cliniche
FOBIE SPECIFICHE e FOBIA SOCIALE:
livelli basali non significativamente elevati,
significativa reattività neurovegetativa nella fase di
stress. Ritorno ai livelli di base-line nella fase di
recupero.
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS:
caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in
fase di stress con scarsa capacità di recupero.
PPF e disturbi d’ansia: evidenze cliniche
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO:
caratterizzato da un profilo areattivo, con assenza di
risposta di allerta, conseguente all’ipercontrollo
emotivo derivante dagli schemi cognitivi
caratteristici del disturbo orientati a prevenire l’ansia
e ogni altra reazione emotiva (guscio cognitivo).
Lo stress
Stress
Hans Selye per primo
impiegò questo termine
per definire la risposta
aspecifica dell’organismo
ad un evento interno o
esterno. Tale reazione
può divenire pericolosa
quando si trasforma in
un’attivazione eccessiva,
cronica ed inutile per
l’equilibrio dell’organismo
stesso.
STRESS
A PROPOSITO DI STRESS…..
distress
Eustress
STRESS: che cos’è?
Nel linguaggio comune assume il senso di
tensione, ansia, preoccupazione, malessere diffuso,
associato a conseguenze negative per l’organismo e
per lo stato mentale dell’individuo.
Il termine stress in genere viene indifferentemente
utilizzato per indicare sia l’evento causante lo stress,
sia la conseguente risposta, in difesa dallo stesso.
STRESS
Il termine stress fu impiegato per la prima volta in ambito
scientifico da Selye (1936), che lo definì come
RISPOSTA ASPECIFICA
DELL’ORGANISMO AD OGNI RICHIESTA
EFFETTUATA SU DI ESSO
Lo stress è un adattamento dell’organismo al cambiamento
dell’omeostasi prodotto da uno stressor
STRESS: storia della teoria
Le definizioni e le teorie sullo stress si sono evolute storicamente
attraverso diverse fasi. A partire dalle prime elaborazioni teoriche che
enfatizzavano il ruolo dell’ambiente esterno e le caratteristiche oggettive
dello stimolo (APPROCCIO BASATO SULLO STIMOLO), i modelli successivi
si focalizzarono sul ruolo dei fattori interni all’individuo nel determinare la
risposta di stress (APPROCCIO BASATO SULLA RISPOSTA), fino alla
elaborazione del MODELLO TRANSAZIONALE, basato sull’interazione fra
l’individuo e l’ambiente, secondo uno scambio dinamico e reciproco
STRESS: definizione
Una definizione articolata ed esaustiva
del concetto di stress,
che sintetizza in un’unica formulazione
i contributi teorici di diversi autori
(Selye, Mason e Lazarus),
è stata proposta da
Pancheri (1979):
STRESS: definizione
Lo stress è una risposta emessa dall’organismo conseguentemente ad
uno stimolo che ne altera l’equilibrio omeostatico.
Tale risposta si manifesta sia a livello fisiologico che a livello
comportamentale ed è mediata da un’attivazione emozionale indotta
da una valutazione cognitiva del significato dello stimolo.
Essa è relativamente aspecifica, nel senso che un’ampia gamma di
stimoli può innescarla, ma è personalizzata in rapporto al significato
dello stimolo per il singolo individuo e alle sue modalità di reazione
psicofisica.
STRESS: definizione
Lo stress è di per sè una reazione fisiologica adattiva,
che può tuttavia assumere un significato
patogenetico quando è prodotta in modo troppo
intenso, rimane attiva per lunghi periodi di tempo o
quando è ostacolata nel suo normale svolgimento
L’elaborazione teorica sullo stress
evidenzia
L’ETEROGENEITÀ DEGLI STIMOLI STRESSOGENI
LA RELATIVA SPECIFICITÀ DELLA RISPOSTA DI
STRESS
LA VALENZA ADATTIVA DELLA RISPOSTA DI STRESS
IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE COGNITIVA E DELLA
REAZIONE EMOZIONALE COME MEDIATORI DELLA
RISPOSTA DI STRESS
Stress e percezione/interpretazione della realtà
STRESSOR
Influenze genetiche e
socio-ambientali
Stimoli fisici
Stimoli
psicosociali
Rinforzi
Valutazione
cognitiva
Stimoli
biologici
Attivazione
emozionale
Programma
psicobiologico
Programma
comportamentale
Reazioni aspecifiche
Disturbo
Fisico
Reazioni specifiche
Reazioni aspecifiche
Reazioni specifiche
Disturbo
Psichico
Rinforzi
La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere
stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come
stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone
differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e
durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i
tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i
meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare
STRESS
SINDROME GENERALE DI
ADATTAMENTO
Descritta da Seley, si compone di tre fasi:
• Fase di ALLARME: l’organismo mobilita le sue difese
attivando sia l’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-surrene, sia la
parte midollare del surrene attraverso il SNA simpatico.
Durante questa fase si mobilitano le energie con funzione
difensiva (innalzamento della frequenza cardiaca, della PA, dell’EMG,
diminuzione della secrezione salivare, aumento del cortisolo, ecc…)
STRESS
SINDROME GENERALE DI
ADATTAMENTO
• Fase di RESISTENZA: se lo stress persiste,
l’evento fondamentale è l’incremento della secrezione del
cortisolo, che ha come conseguenza, a lungo termine, la
soppressione delle difese immunitarie.
L’organismo tenta di adattarsi alla situazione e gli indici
fisiologici tendono a normalizzarsi anche se lo sforzo per il
ripristino dell’omeostasi è intenso.
STRESS
SINDROME GENERALE DI
ADATTAMENTO
• Fase di ESAURIMENTO: si manifesta se lo
stress continua oppure è superiore alle capacità di
adattamento dell’organismo, questa fase è
associata a modificazioni fisiologiche che
rappresentano fattori predisponenti all’insorgenza di
disturbi psicofisiologici
La risposta di stress
Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della reazione di
stress, mediate dal sistema nervoso autonomo e dall’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene, determinano complessivamente
un aumento del rilascio di adrenalina, noradrenalina,
glucocorticoidi (tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone
dello stress per eccellenza), mineralcorticoidi e modificazioni
nei livelli di altri ormoni e neurotrasmettitori, tra i quali la
prolattina, il GH (ormone della crescita), gli oppioidi
endogeni, l’acetilcolina, la dopamina, ecc.
La risposta di stress
Queste sostanze mediano
reazioni fisiologiche importanti, utili per
fuggire, reagire e/o resistere
al pericolo/minaccia.
Tuttavia, se l’attivazione fisiologica è
sufficientemente intensa o si protrae oltre un certo
periodo di tempo, senza un recupero dei livelli prestress, può causare danni funzionali e/o strutturali ai
sistemi somatici interessati.
STRESSOR
ipotalamo
SNA-SIMPATICO
CRF
ipofisi anteriore
ACTH
corticale del surrene
GLUCOCORTICOIDI
(Cortisolo, Cortisone, ecc.)
Terminazioni
post-gangliari
del SNA
simpatico
NORADRENALINA
MINERALCORTICOIDI
midollare
del surrene
ADRENALINA
(Aldosterone, ecc.)
SNA SIMPATICO
SNA PARASIMPATICO
Stress e catecolamine
EFFETTI SOMATICI
Stimoli
Valutazione
Cognitiva
L’attivazione emozionale e
la risposta
catecolamminica ad essa
correlata dipendono dalla
valutazione cognitiva dello
stimolo e dal suo
significato sul piano
emotivo per il soggetto
Attivazione
emozionale
Aumento
delle
CATECOLAMINE
+ PA
+ FC
+ gettata cardiaca
+ glicogenolisi
+ lipolisi
+ dilatazione bronchiale
- Attività intestinale
EFFETTI
COMPORTAMENTALI
. Attivazione EEG
. Migliori prestazioni
motorie e cognitive
. Aumento dell’attenzione e
della vigilanza
. Potenziamento della
ritenzione mnestica
ORMONI e STRESS
• prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale
ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle
proteine e carboidrati, in particolare del glucosio
Cortisolo
• stress
ipercortisolemia
• modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel
disturbo depressivo, nell’anoressia mentale ed in varie malattie organiche
• effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo
• prodotta dall’ iposifi anteriore
• stimola la produzione del latte
Prolattina
• effetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del desiderio
sessuale
• livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della
secrezione di LH e ad anovulazione fino all’amenorrea
• stress
• + estrogeni
Ormone della
crescita (GH)
iperprolattinemia
+ PRL
• La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormoni
• Stress
aumento dei livelli basali di GH
CORTISOLO
I livelli di cortisolo seguono un ritmo circadiano con
livelli più elevati la mattina (zenit) al risveglio e più
bassi la sera (nadir).
Lo stress, ma anche l'esercizio fisico, la gravidanza,
diete restrittive, farmaci contenenti estrogeni, il
carbonato di litio, il metadone e l'alcool etilico
possono far aumentare i livelli di cortisolo.
STRESSOR
STRESSOR
STRESSOR
SISTEMA
SOMATOTROPICO
SISTEMA
GONADICO
SISTEMA TIROIDEO
ipotalamo
ipotalamo
ipotalamo
GnR
H (+)
TRF
(+)
ipofisi
ipofisi
GRF
(+)
SS
(-)
ipofisi
GH
fegato, reni, altri
tessuti
IGF-1
crescita ossea
FSH
LH
ovaie - testicoli
Ovulazione
estrogeni
progestrerone
TSH
tiroide
T3 e T4
Spermatogenesi
testosterone
tessuti
Integrazione psicobiologica
Attivazione
SNC
Stimoli
Valutazione
Cognitiva
Gli stressor di varia natura
attivano, attraverso la mediazione
Attivazione
SNA
Attivazione
SNE e SE
cognitiva, sia la risposta
comportamentale che i tre sistemi
fisiologici rappresentati dal Sistema
Nervoso Autonomo (SNA), dai
Sistemi Neuroendocrino ed
Endocrino (SNE e SE) e dal
Sistema Immunitario (SI).
Comportamento
Azione sul SI
Modificazioni
somatiche
Psicologia clinica e sistema immunitario
PARASSITI
IMMUNE
VIRUS
SISTEMA
STRESS
FARMACI
I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI
PROVOCANO MAL DI TESTA...
Stress e malattia
Il ruolo dello stress come
fattore di rischio per la salute
è stato ampiamente studiato e confermato da
innumerevoli evidenze empiriche.
Le conseguenze dannose dello stress sulla salute
sono mediate da
modificazioni del sistema endocrino, immunitario e
nervoso autonomo e dall’influenza negativa che
esercita sui comportamenti rilevanti per la salute
Legge di Yerkes Dodson
Stress e stile di vita
STRESS
STILE di VITA
Stress e stile di vita
Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS
CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in
atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali:
consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad effetto
euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto
ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di
sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto,
nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di
minaccia o di controllare le emozioni vissute come
destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come
conseguenza dello stile di vita adottato
Stress?
Lo stress è da identificare non solo e non
tanto come l’evento o situazione (interna od
esterna all’individuo) che genera turbamento,
quanto nella reazione complessa, a livello
comportamentale, fisiologico ed ormonale,
che tale evento o situazione provoca ed alla
permanenza nel tempo dello stato di
disequilibrio che si viene a creare.
Ansia e stress
Gli schemi di
valutazione cognitiva,
le convinzioni, sono in
grado di giocare un
ruolo di primo piano
nella percezione degli
stimoli esterni e nella
elaborazione interna
della risposta d’ansia e
stress.
-Ne vuole una? L’ultima?
-Vuole scherzare? Quella roba uccide!
Ansia, stress e rilassamento
E’ da tenere ben
presente che la sola
assenza di ansia non
significa
rilassamento. Così
come per altre
variabili, la qualità,
la tipologia del
riposo e della
distensione, è in
grado di
condizionare la
risposta interna
dell’organismo.
Infine, in che
rapporto stanno:
ansia, stress,
piacere?
realizzazione di se?
Spesso sono
strettamente
interconnessi.
L’intensità e la durata della risposta
individuale allo stress, la capacità di
resistenza allo stesso e la sua possibile
azione patogena sono mediate da:
VARIABILI BIOLOGICO-COSTITUZIONALI,
PSICOLOGICHE E SOCIO-AMBIENTALI
Tra i fattori moderatori della relazione stresssalute/malattia rientrano le strategie e le
risorse di coping ……….
Il “COPING”,
che cos’è?
• "Coping", letteralmente, significa "far fronte a,
tener testa (con successo)". In psicologia clinica,
rappresenta la modalità di risposta
tendenzialmente impiegata dal soggetto per
cercare di fronteggiare i problemi.
• Il coping può essere descritto come un’insieme di
pensieri. Schemi mentali e relativi comportamenti
che l’individuo mette in atto conseguentemente ad
un evento stressante per cercare di fronteggiarlo.
COPING: definizione
Lazarus e Folkman (1984) definirono il coping come
“gli sforzi della persona, sul piano cognitivo e
comportamentale, per gestire (ridurre, attenuare,
dominare o tollerare) le richieste interne ed esterne
poste da quelle interrelazioni persona-ambiente che
vengono valutate come estenuanti o eccessive
rispetto alle risorse possedute”
STILI di COPING
Distinsero due stili fondamentali di coping
• Coping focalizzato sul problema o
strumentale finalizzato a gestire o risolvere la
situazione problematica
• Coping centrato sull’emozione o palliativo
volto a ridurre le emozioni negative associate
all’esperienza di stress
Valutazione primaria e secondaria
Gli stimoli assumono una valenza
stressogena nella misura in cui sono percepiti
dal soggetto come potenzialmente dannosi
(valutazione primaria o “appraisal”)
e se questi valuta le proprie risorse
insufficienti o inadeguate a prevenire il
verificarsi di conseguenze sfavorevoli
(valutazione secondaria, reappraisal”)
STILI di COPING
Altri autori successivamente distindero
un’ulteriore strategia di coping:
COPING ORIENTATO ALL’EVITAMENTO
che consiste nel mettere in atto
comportamenti sostitutivi o attività distraenti
rispetto alla situazione stressante
STILI di COPING
L’efficacia delle diverse strategie di coping
dipende dalla natura dello stimolo/situazione
stressante e dalle caratteristiche individuali.
Non esistono, dunque, modalità di gestione
dello stress intrinsecamente
funzionali/disfunzionali
STILI di COPING
Le strategie basate sull’evitamento, tuttavia, come
la negazione e il disimpegno, il prendere le distanze
o la fuga, sebbene possano essere utili, in alcune
circostanze, nelle fasi precoci dell’adattamento a
eventi traumatici, se utilizzate sistematicamente,
possono rivelarsi disadattive, incrementando il
rischio di malattia
RISPOSTE E RISORSE DI COPING
Occorre distinguere le
“risposte di coping”
dalle “risorse di coping”.
Quest’ultime possono essere interne o
personali oppure esterne o ambientali
coping
orientato al problema
RISPOSTE
di coping
coping
orientato alle emozioni
strategie
di evitamento
RISORSE
di coping
interne o
personali
esterne o
ambientali
RISORSE DI COPING
Le risorse interne comprendono:
1. risorse individuali quali lo stato di salute ed il livello
d’energia
2. particolari configurazioni e tratti di personalità
(propensione all’ottimismo, hardiness, ecc),
3. Believes, schemi cognitivi (autostima, autoefficacia,
percezione di controllo),
4. competenze e abilità (capacità di problem solving e abilità
sociali).
RISORSE di COPING
Le risorse esterne comprendono:
risorse materiali
(disponibilità economica, ecc)
e socio-ambientali
(sostegno sociale, ecc)
Valutazione degli stili di coping
La valutazione degli stili di coping è un momento importante
della indagine psicodiagnostica, sia ai fini della
programmazione dell’intervento psicologico e/o
psicoterapeutico sia in presenza di patologie organiche.
Gli stili di coping, infatti, sono in grado di influenzare
pesantemente sia la compliance ai regimi terapeutici che
l’illness behaviour (comportamento di malattia).
La programmazione dell’intervento, dunque, non può
prescindere dalla valutazione delle strategie di coping
prevalenti (coping esteriorizzante-coping interiorizzante;
coping orientato al problema, all’emozione o all’evitamento)
Stili di coping e trattamento
I pazienti esteriorizzanti tendono ad accusare gli altri dei loro
problemi, attribuiscono all’esterno la causa e la
responsabilità del disagio incontrato nelle relazioni
interpersonali ed è perciò più probabile che rispondano bene
a quelle tecniche che siano strutturate per modificare il loro
comportamento attraverso la gestione delle contingenze di
rinforzo interno, cognitivo, ma anche ambientale e sociale
piuttosto che con strategie progettate per facilitare l’insight,
l’autoresponsabilizzazione e l’attenzione alle proprie
caratteristiche più profonde.
Stili di coping e trattamento
I pazienti interiorizzanti cercano invece di gestire il loro
livello di sofferenza in modo molto diverso, ossia tentando di
dirigere i loro sforzi verso l’interno, essendo acutamente
sensibili al disagio, incolpando se stessi di inabilità e,
pensando di essere carenti in tutta una serie di conoscenze
e strategie, giungono in alcuni casi ad un ipercontrollo sia
degli impulsi che dei sentimenti. Questo perché i soggetti
interiorizzanti tendono a “trattenersi” piuttosto che a
“reagire”, e di conseguenza sono più portati a soffrire
rispetto a quelli esteriorizzanti.
Stili di coping e trattamento
I pazienti che tendono ad una maggiore
esteriorizzazione sembrano essere più responsivi alle
procedure di trattamento dirette alla facilitazione e
alla maggiore abilità comportamentale e di
conseguenza maggiormente orientati al
cambiamento del sintomo principale; sembrano, al
contrario, quasi refrattari, almeno nella prima fase
del trattamento psicoterapeutico, agli interventi
diretti a favorire l’insight e all’introspezione.
Stili di coping e trattamento
I pazienti più interiorizzanti, invece, risultano essere
molto più sensibili e capaci di rispondere ai
trattamenti che tentano di aumentare il livello di
consapevolezza emotiva o la possibilità di
discriminazione delle emozioni, ma appaiono molto
meno sensibili agli interventi che si concentrano
direttamente sui sintomi e sui comportamenti di
relazione.
Stili di coping e trattamento
Le considerazioni sugli stili di coping, rientrano,
pertanto, tra le variabili di cui il clinico deve
tenere conto nella scelta del tipo di intervento
più appropriato.
La valutazione degli stili di coping può essere
effettuata anche attraverso test
psicodiagnostici standardizzati, tra i quali……..
Uno strumento psicodiagnostico
fruibile in Italia:
il
“Coping Orientations to the
Problems Experienced”
(COPE)
Coping Orientations to the Problems
Experienced (COPE)
Di Carver, Scheier e Weintraub (1989)
Versione italiana a cura di Sica e coll (1997)
Questionario di autovalutazione, strumento
multidimensionale
Somministrazione individuale o collettiva
Tempo richiesto per la compilazione: 5-10 minuti
Valutazione delle modalità di coping tendenzialmente
impiegate
60 item, 4 per ciascuna delle 15 scale che compongono il test
Valutazione della frequenza con la quale il soggetto mette in
atto, in situazioni problematiche/stressanti, una determinata
modalità di coping
Coping Orientations to the Problems
Experienced (COPE)
Il questionario valuta 15 diversi tipi di coping:
Strategie focalizzate sul problema
ATTIVITÀ: intrapendere un’azione per eliminare lo stress o
attutirne gli effetti
PIANIFICAZIONE: riflettere, pianificare, elaborare strategie
per superare il problema
SOPPRESSIONE DI ATTIVITÀ COMPETITIVE: mettere da
parte ogni altra attività, evitare distrazioni per poter
affrontare più efficacemente il problema
CONTENIMENTO: aspettare l’occasione opportuna per
affrontare lo stress, trattenendosi dall’agire impulsivamente
RICERCA DI INFORMAZIONI: chiedere consigli, assistenza,
informazioni
Strategie focalizzate sull’espressione emotiva
Coping Orientations to the Problems
Experienced (COPE)
RICERCA DI COMPRENSIONE: ottenere supporto morale,
rassicurazioni, comprensione
SFOGO EMOTIVO: esprimere emozioni, dare sfogo ai propri
sentimenti
REINTERPRETAZIONE POSITIVA E CRESCITA: elaborare
l’esperienza critica in termini positivi e/o di crescita
ACCETTAZIONE: accettazione della situazione e/o della
propria incapacità nell’affrontarla
DEDICARSI ALLA RELIGIONE: cercare aiuto o conforto in un
credo religioso
UMORISMO: prendersi gioco della situazione, riderci e
scherzarci sopra.
Strategie potenzialmente disadattive
Coping Orientations to the Problems
Experienced (COPE)
NEGAZIONE: rifiutare l’esistenza della situazione critica,
tentando di reagire come se lo stress non esistesse
DISTACCO COMPORTAMENTALE: corrisponde a una
situazione di helplessness, si riducono gli sforzi per
fronteggiare la situazione problematica, si abbandonano
I tentativi di risoluzione, aspettandosi scarsi risultati dai
propri tentativi di fronteggiamento
DISTACCO MENTALE: è il contrario della soppressione
delle attività competitive, implica distrarsi, sognare ad
occchi aperti, dormire più a lungo, ecc.
USO DI DROGHE O ALCOL: uso di sostanze per tollerare
lo stress
Coping Orientations to the Problems
Experienced (COPE)
In genere modalità di coping focalizzate sul problema
correlano positivamente con ottimismo, autostima,
resistenza e comportamento di tipo A
Mentre si associano negativamente con l’ansia di tratto
Anche la scala di reinterpretazione positiva e crescita
presenta analoghe associazioni
Le scale di negazione e distacco comportamentale ,
invece, correlano negativamente con ottimismo,
autostima, resistenza, tipo A e positivamentw con l’ansia
di tratto
Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE)
Per la versione italiana, gli autori (Sica e coll, 1997), consigliano di fare
riferimento ai 5 fattori derivanti dall’analisi fattoriale di secondo ordine
eseguita sul campione italiano, data l’insoddisfacente consistenza interna di
alcune scale del questionario. Per analisi approfondite è comunque possibile
ricorrere alle singole scale del COPE:
5 FATTORI (versione italiana)
SUPPORTO SOCIALE: ricerca di informazioni (5) + ricerca di
comprensione (6) + sfogo emotivo (7)
EVITAMENTO: umorismo (11) + negazione (12) + distacco
comportamentale (13) + distacco mentale (14) + uso di droghe o
alcol (15)
ATTITUDINE POSITIVA: contenimento (4) + reinterpretazione
positiva e crescita (8) + accettazione (9)
ATTIVITÀ: attività (1) + pianificazione (2) + soppressione di attività
competitive (3)
RELIGIONE: dedicarsi alla religione (10)
Coping Orientations to the Problems Experienced
(COPE)
INTERPRETAZIONE dei RISULTATI:
IL PUNTEGGIO ALLE SCALE DEL COPE AUMENTA AL CRESCERE DELLE ABILITÀ
RIFERITE DAL SOGGETTO, PER CUI A PIÙ ALTI PUNTEGGI CORRISPONDONO
PIÙ ADEGUATE ABILITÀ DI COPING
NON È PREVISTO UN PUNTEGGIO TOTALE DI ABILITÀ DI COPING
PER L’INTERPRETAZIONE DELLE SINGOLE SCALE E DEI 5 FATTORI VEDI
DESCRIZIONI PRECEDENTI
PARTICOLARE ATTENZIONE VA RIVOLTA A PUNTEGGI ELEVATI NELLE SCALE
DI EVITAMENTO, RELIGIONE E SUPPORTO SOCIALE. A SECONDA DEI CASI,
INFATTI, L’USO PROLUNGATO DI TALI STRATEGIE POTREBBE COMPORTARE
SCARSO BENESSERE, SCARSO SENSO DI EFFICACIA PERSONALE, FATALISMO
E COMPROMISSIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA
AL CONTRARIO ELEVATI PUNTEGGI ALLE SCALE ATTITUDINE POSITIVA, E
ORIENTAMENTO AL PROBLEMA IN GENERE RAPPRESENTANO MODALITÀ
FUNZIONALI ED ADATTIVE.
PERSONALITÀ (E STATO DI SALUTE)
Organizzazione dei tratti comuni,ovvero delle
dimensioni orizzontali che si ritrovano in tutti
gli individui (Allport,1937; 1960).
Evidenza, descrizione, analisi dei tratti
fondamentali, “source traits” costituenti un
profilo di personalità (Cattell, 1950).
Connessione tra aspetti biologico-costituzionali
e comportamentali - sociali (Mishel, & Peake,
1981).
Tratti di personalità
Categorie per la descrizione dei
comportamenti più tipici.
Taluni comportamenti o stili si
manifestano infatti in maniera più o
meno costante in tutti gli individui, altri
invece sono più specifici: aggressività,
introversione, emotività, depressione,
sono esempi di descrizioni
comportamentali relativamente
comuni.
personalità
Gli individui possono essere
caratterizzati da qualità permanenti
che li distinguono gli uni dagli altri;
tali caratteristiche, pur non andando a
coprire tutto lo spettro delle
peculiarità individuali, sono in grado di
offrire importanti indicazioni per la
comprensione del loro comportamento
in un’ampia gamma di situazioni
(Krahè, 1994).
PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE
Per un’adeguata valutazione del caso
all’interno di una valutazione
multidimensionale clinico-psicologica in
ambito medico-clinico è importante condurre
un’analisi approfondita del profilo di
personalità
PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE
Le evidenze cliniche dimostrano come
i tratti di personalità
abbiano un ruolo importante
in relazione allo stato di salute
PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE
come possibili fattori di rischio o risorse
rispetto all’insorgenza e/o al mantenimento
di patologie organiche e sintomi somatici
sono state individuate configurazioni
specifiche di personalità che sembrano
predisporre e/o proteggere rispetto
all’insorgenza di specifiche patologie: ad
Tipo A, B, D, C di personalità
es.
influenza sull’aderenza al trattamento e sul
comportamento di malattia
PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE
Uno dei test psicodiagnostici più utilizzati
per una valutazione globale della personalità è il
Sixteen Personality Factors Questionnaire
(16PF)
Sixteen Personality Factors
Questionnaire
a
5 edizione (16PF-5)
Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a
edizione
(16 PF-5)
Test di personalità di Cattell
La versione italiana della 5a edizione è del 2000
Scopo: fornire una descrizione completa ed esaustiva
della personalità normale, non patologica
Il 16 PF-5 misura 16 dimensioni o tratti stabili di
personalità (fattori primari), bipolari e relativamente
indipendenti + 5 fattori globali
Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a
edizione
(16 PF-5)
Ciascuna dimensione di personalità è concepita come un
continuum bipolare lungo il quale si colloca il soggetto e
la linea che congiunge le posizioni relative a ciascun
fattore traccia il profilo tipico complessivo della
personalità del soggetto.
Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a
edizione
(16 PF-5)
Del 16PF esistono diverse forme standardizzate sulla
popolazione italiana: 5 (ultima versione), A , C e D
La forma 5 è composta da 185 item a scelta multipla
con tre possibilità di risposta
Ciascuna scala comprende da 10 a 15 item
Sixteen Personality Factors Questionnaire 5a
edizione (16 PF-5)
Oltre alle 16 scale riferite ai fattori primari, comprende
3 scale di controllo:
un indice di Managment dell’Immagine (IM), che
valuta la desiderabilità sociale
scala INF (infrequenza), elevato numero di risposte
diverse rispetto alla risposta prevalente emessa dal
campione normativo
scala ACQ (acquiescenza), tendenza a rispondere vero
agli item senza tener conto del contenuto
Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a
edizione
(16 PF-5)
INDICI DELLO STILE DI RISPOSTA
SCALA di MENAGEMENT dell’ IMMAGINE (IM):
• scala di desiderabilità sociale: punteggi alti riflettono la tendenza a dare
risposte socialmente desiderabili, mentre i punteggi bassi indicano la
disponibilità ad ammettere caratteristiche o comportamenti socialmente
non desiderabili
• gli stili di risposta relativi alla desiderabilità sociale includono sia tentativi
di mascheramento del sè sia di inganno dell’altro; la distorsione delle
risposte può essere più o meno consapevole
• sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi ≥ 95°
• sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi ≤ 5°
Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a
edizione
(16 PF-5)
SCALA INFREQUENZA (INF):
• alti punteggi alla scala indicano che l’esaminato ha risposto ad un
numero relativamente ampio di item in modo differente rispetto
alla maggior parte delle persone.
• questo stile di risposta può riflettere: una tendenza a rispondere in
modo casuale, indecisione, difficoltà di lettura e/o comprensione,
tentativi per evitare di fornire “impressioni sbagliate”
• sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi ≥ 95°
• sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi ≤ 5°
Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a
edizione
(16 PF-5)
SCALA ACQUIESCENZA (ACQ):
• misura la tendenza a rispondere “vero” ad un item senza tenere
conto del contenuto
• questo stile di risposta può riflettere: incomprensione del
contenuto dell’item, risposte casuali, difficoltà a rispondere a
domande di tipo autovalutativo, incapacità a scegliere tra le
alternative di risposta possibili, un’immagine di sè poco definita,
un forte bissogno di approvazione
• sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi ≥ 95°
• sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi ≤ 5°
Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a
edizione
(16 PF-5)
Il test non ha limiti di tempo, tuttavia è opportuno
invitare i soggetti a non soffermarsi troppo sugli item
Autosomministrazione, salvo nel caso di soggetti con
particolari difficoltà
Somministrazione sia individuale che di gruppo
Tempo mediamente previsto 35-50 minuti
Livello di scolarità richiesto per la compilazione:
completamento delle scuole elementari
Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a
edizione
(16 PF-5)
Il test è standardizzato e prevede la conversione dei
punteggi grezzi in punti sten (scala da 1 a 10) per i
fattori primari e globali, mentre le scale di controllo
sono espresse in percentili.
Il 16 PF è impiegato non solo in ambito clinico, ma
anche nella selezione del personale e nell’orientamento
scolastico e professionale.
FATTORE
A
ESPANSIVITÀ
B
RAGIONAMENTO
C
STABILITÀ
EMOZIONALE
E
DOMINANZA
F
VIVACITÀ
G
COSCIENZIOSITÀ
H
AUDACIA
SOCIALE
I
SENSIBILITÀ
L
VIGILANZA
M
ASTRATTEZZA
N
PRUDENZA
O
APPRENSIVITÀ
Q1
APERTURA AL
CAMBIAMENTO
Q2
FIDUCIA IN SÈ
Q3
PERFEZIONISMO
Q4
TENSIONE
Punteggi da 1 a 3
sten
riservato,
impersonale,
distaccato
concreto
reattivo, instabile,
emozionalmente
mutevole
remissivo,
cooperativo, evita i
conflitti
serio, misurato,
accurato
opportunista, non
rispetta le regole
timido, pavido,
timoroso
utilitarista, non
sentimentale,
materialista
fiducioso, non
sospettoso, accettante
pratico, aderente alla
realtà, realista,
orientato alla
soluzione
sincero, schietto,
franco, genuino
sicuro di sè,
soddisfatto, tranquillo
tradizionalista,
conservatore
dipendente dal
gruppo, affiliativo
tollerante il disordine,
approssimativo,
flessibile
rilassato, placido,
paziente
Punteggi da 8 a 10 sten
espansivo, disinvolto, attento agli altri
astratto
emozionalmente stabile, maturo,
adattabile
dominante, energico, assertivo
vivace, esuberante, spontaneo
coscienzioso, ligio al dovere
socialmente audace, intraprendere,
temerario, sfrontato, avventuroso
sensibile, esteta, sentimentale, romantico
vigile, sospettoso, scettico, circospetto
astratto, fantasioso, ideativo, orientato
verso le idee
prudente, discreto, guardingo, chiuso
apprensivo, insicuro, preoccupato
aperto al cambiamento, sperimentatore
fiducioso di sè, solitario, individualista
perfezionista, autodisciplinato,
organizzato
teso, energico, impaziente, motivato
FATTORE
Punteggio
da 1 a 3 sten
Punteggio
da 8 a 10 sten
EX
estroversione
introverso, socialmente
inibito
estroverso, socialmente
participativo
AX
ansietà
imperturbabile, bassa
ansietà
ansioso, alta ansietà
TM
durezza
ricettivo, aperto,
intuitivo
duro, risoluto, bassa
empatia
IN
indipendenza
acconidiscendente,
piacevole, altruista
indipendente,
persuasivo, volitivo
SC
autocontrollo
impulsivo, segue gli
istinti
Controllato, inibisce gli
istinti
La valutazione multidimensionale
in
CARDIOLOGIA
La valutazione multidimensionale del paziente
cardiovascolare
Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di
morte in tutto il mondo.
I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come “l’epidemia” del
secolo.
Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è importante a
riguardo sottolineare come diversi fattori di rischio siano modificabili
grazie ad interventi di modificazione comportamentale.
Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia
cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della cura
Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura
della patologia cardiovascolare
Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano l’efficacia di un
approccio e di interventi multidisciplinari al paziente cardiovascolare.
L’indiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo stato di
salute-malattia in generale e, nello specifico, al rischio e alla
riabilitazione cardiovascolare sostiene la necessità di un approccio
integrato alla malattia cardiaca, in cui lo psicologo viene ad assumere
un ruolo di rilievo sia nell’ambito della prevenzione primaria e
secondaria, che della riabilitazione e della programmazione di
interventi personalizzati.
Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura
della patologia cardiovascolare
Interventi informativi e formativi di
sensibilizzazione
Interventi di educazione alla salute
Consulenza e sostegno al paziente
cardiovascolare e ai familiari
Valutazione dei fattori di rischio e delle risorse sul
piano psicologico e socio-ambientale.
Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura
della patologia cardiovascolare
Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di coping,
livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla progettazione di interventi
riabilitativi personalizzati orientati a contenere lo stress connesso
all’intervento e favorire l’aderenza al trattamento
Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici
concomitanti e/o predisponenti (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia,
ecc.)
Interventi di modificazione comportamentale orientati a:
1. riduzione dei fattori di rischio
2. riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi, stress
correlati
3. incremento di comportamenti preventivi e stili di vita salutari
La RIABILITAZIONE
CARDIOVASCOLARE
• Secondo la definizione elaborata dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare comprende qualsiasi
intervento in grado di riportare il paziente alle condizioni fisiche,
mentali e sociali, le migliori possibili, compatibili con il proprio stato di
malattia.
• Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende “un
processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine ultimo
quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la disabilità conseguente
alla malattia, di favorire un ruolo attivo nella società, in ultima analisi,
di ridurre i rischi di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la
qualità della vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza”*
*(Giannuzzi, P., 2003)
La RIABILITAZIONE
CARDIOVASCOLARE
L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è perciò il
raggiungimento del miglior stato di benessere
psicofisico del paziente, mediante interventi
integrati, che presuppongono l’impiego di diversi
strumenti, tecniche e la collaborazione tra gli
specialisti delle diverse discipline coinvolte
(cardiologo, internista, terapisti della riabilitazione,
psicologo, ecc).
Fattori di rischio cardiovascolare:
MODIFICABILI e NON MODIFICABILI
L’individuazione dei fattori di rischio, il loro
contenimento o la loro modificazione, qualora
possibile, rappresentano un obiettivo
fondamentale dell’intervento sia di tipo
preventivo che riabilitativo
Fattori di rischio modificabili
Fattori di rischio non modificabili
Fumo (sia attivo che passivo)
Familiarità
Ipercolesterolemia (> 250 mg/dl)
Età
Ipertensione arteriosa
(sistolica>120; diastolica>80)
Sesso
Sovrappeso, obesità
Stato post-menopausale
Diabete mellito
Ipertrigliceridemia
Iperomocistieinemia
Stress ossidativi
Ridotto tono del parasimpatico
Depressione
Stress cronico a livello psicofisico
Comportamento di tipo A (ostilità)
COMPORTAMENTO DI TIPO A
Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO A:
(Friedman e Rosenman, 1974)
configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di tempo,
impazienza, ostilità, competitività, ambizione e difficoltà a mostrare i
propri sentimenti (compresa la rabbia)
Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all’ incapacità di gestire eventi
stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico dell’individuo,
sia incrementando il rischio di sviluppare una patologia coronarica, che
ostacolando il recupero della piena funzionalità
Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento psicodiagnostico per
la valutazione dei i comportamenti disadattivi, stress correlati; di facile e
rapida somministrazione
DEPRESSIONE e ANSIA
Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza della depressione nella
prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa debba essere
considerata un fattore di rischio indipendente che influisce direttamente sul
sistema nervoso autonomo (SNA)
Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, così come la presenza di una
depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di un maggior
rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna evidenza clinica di cardiopatia
così come in soggetti cardiopatici.
Anche l’ansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia in soggetti
sani, che in quelli cardiopatici
Disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto, fattori
predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla patologia
cardiovascolare.
Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e disturbi
psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di panico con/senza
agorafobia, ecc.
SNA come FATTORE di RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
• Recenti studi hanno sottolineato l’importanza che il SNA riveste nelle malattie
cardiovascolari.
• Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction)
ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico acuto e in pazienti con
ridotta frazione di eiezione l’aumento del rischio di morte è associato alla
presenza di uno squilibrio nella regolazione autonomica.
• Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore sensibilità al
baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della frequenza cardiaca (HRV) sono
importanti fattori prognostici di aumentata mortalità per eventi cardiaci.
• Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA simpatico
risulta avere una maggiore attivazione se ne deduce che, avendo un ridotto
tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in questi pazienti è notevolmente
aumentato il rischio cardiovascolare
STRESS come FATTORE di RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è
stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli
evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress
sulla salute (fisica e psichica) sono mediate da modificazioni
del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e
dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti
rilevanti per la salute
STRESS come FATTORE di RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi
cardiovascolari principalmente per due motivi:
1. Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini caratterizzati da un
incremento delle catolamine (iperattivazione surrenale), cortisolo,
prolattina, GnRH con evidenti ripercussioni sulla funzionalità
dell’apparato cardiopvascolare
1. Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere in atto
comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol, sigarette,
tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di sonno, consumazione
veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di ridurre la minaccia percepita o di
controllare le emozioni attivate dall’esperienza potenzialmente dannosa.
Approccio multidisciplinare al paziente
cardiovascolare
La diagnosi e l’intervento psicologico si
vengono, dunque, ad affiancare alla diagnosi
e all’intervento clinico-farmacologico e, nel
caso, cardio-chirurgico
(Task Force e GICR, 2003).
Confronto trattati-non trattati pre e
post (Baseline), Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
SCR
EMG
RR
PT
HR
Tratt. (Pre)
13,12
5,11
1,75
32,2
67,31
Tratt. (Post)
Non Tratt.(Pre)
12,23
4,57
1,96
32,15
66,84
SCR
EMG
RR
PT
HR
7,18
4,18
1,65
33,05
68,47
Non Tratt. (Post) 11,48
4,14
1,74
32,57
62,5
Confronto trattati-non trattati pre e post
(Stress presentation) Pruneti e coll., Italian Heart Journal,
2002
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Tratt. (Pre)
Non Tratt.(Pre)
SCR
EMG
RR
PT
HR
19,33
18,48
8,99
7,14
2,58
2,72
30,7
30,57
86,15
82,57
SCR
EMG
RR
PT
HR
Tratt. (Post)
13,45
7,18
2,2
31,88
80,12
Non Tratt. (Post)
18,08
6,84
2,66
30,19
84,57
Confronto trattati-non trattati pre e
post (Stress presentation)
(Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002)
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
SCR
19,33
Tratt. (Pre)
Non Tratt.(Pre) 18,48
EMG
RR
8,99
7,14
2,58
2,72
PT
HR
30,7 86,15
30,57 82,57
0
SCR
13,45
Tratt. (Post)
Non Tratt. (Post) 18,08
EMG
RR
PT
HR
7,18
6,84
2,2
2,66
31,88
30,19
80,12
84,57
Alprazolam in AMI. Confronto trattati-non trattati
pre e post (Baseline), da: Pruneti e coll. Italian
Hearth J., 2002
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
SCR EMG RR
PT
HR
Tratt. (Pre) 13,1 5,11 1,75 32,2 67,3
12,2 4,57 1,96 32,2 66,8
Non
Tratt.(Pre)
0
SCR EMG
RR
PT
HR
Tratt. (Post) 7,18 4,18 1,65 33,05 68,47
Non Tratt. 11,48 4,14 1,74 32,57 62,5
(Post)
BIOFEEDBACK e DISTURBI
CARDIOVASCOLARI
• In particolare l’efficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione
cardiologica riguarda, insieme all’acquisizione della capacità di
controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo
di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di
quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha
coscienza.
• Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a
modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma
anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte,
riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali
comportamenti.
• Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare l’efficacia di
determinati farmaci.
Campione
DAG= 24
DAP= 9
DM= 13
DOC= 8
TOT= 54
DAG
DM
DAP
DOC
12
10
8
μS
6
4
2
0
“riposo” (minuto 6) risposta allo stress recupero dopo lo
stress
20
18
16
14
12
μS 10
8
6
4
2
0
DAG
DM
DAP
DOC
“riposo” (minuto 6)
8,04
1,83
10,97
2,58
“stress” (minuto 1)
16,18
2,9
19,83
4,09
“recupero” (minuto 6)
10,84
2,89
15,25
4,44
Disturbo d’ansia generalizzata e dist.
somatoforme: confronto (t di Student)
trattati vs non trattati (*=p<.01).
90
80
70
60
*
50
40
30
20
10
0
*
EMG
GSR
PER.TEMP.
HR
TRATTATI
3,97
3,22
30,87
69,2
NON TRATTATI
4,4
13,46
32,75
82,1
Episodio depressivo maggiore: confronto
(t di Student) trattati vs non trattati (*=
p<.01).
90
*
80
70
60
50
40
30
20
*
10
0
EM G
GS R
P ER . T EM P
HR
TR A TTA TI
3,7
6,1
33,3
69
N ON T R A T T A T I
4,1
2,2
31
83,6
I Marcatori della Diagnosi della Malattia di Alzheimer
+ and/or
Genetic Testing (APP, PS1, PS2)
+ and/ot
Positron Emission Tomography
+ and/or
Biological Markers (CSF, Plt)
+ and/or
MRI EC-Hipp Atrophy
+ and/or
Neuropsych. Testing
+ and/or
MRI/TAC
MMSE
+ and/or
EON
+
Preclinical Stage
= Presymptomatic
AD
MCI
MCI
AD Type
Dementia
DAT
Analisi ed elaborazione dei dati nella
pratica e nella ricerca clinicopsicologica
Come utilizzare i dati raccolti in
psicologia clinica e psicopatologia
Obiettivi della ricerca applicata
in psicologia clinica
Conoscenza delle caratteristiche
psicopatologiche di gruppi diagnostici o di
singoli casi
Individuazione fattori funzionali per
l’impostazione del trattamento
Valutazione dell’efficacia dei trattamenti
Dati utilizzabili nella ricerca clinica
MMPI
16-
PF
SQ
Self-
report
PPF
Esami
ematochimici,
dosaggi ormonali
Problemi metodologici
Studi sperimentali su una
popolazione clinica
Studio dei singoli casi
clinici
Come creare gruppi
omogenei?
Come integrare tra loro i
dati raccolti?
MMPI
(Hathaway, McKinley)
Strumento per valutare orientamenti
psicopatologici
Costruito attraverso metodo empirico
Utile per l’approfondimento del caso
attraverso l’interpretazione DELL’INTERO
PROFILO
10 scale cliniche + 3 scale di validità
MMPI
40
35
30
25
DAP
DAG
20
DOC
DCA
DEP
15
10
5
Hs
D
Hy
Pd
Mf
Pa
Pt
Sc
Ma
Si
DAP
14
31
30
19
26
12
25
24
17
31
DAG
13
31
27
19
24
10
23
21
21
28
DOC
10
31
26
21
24
11
22
21
15
26
DCA
15
34
29
22
23
14
27
27
18
30
DEP
13
35
28
23
25
14
26
26
17
34
Scale di validità
L: misura la tendenza da parte del soggetto a
mostrare una buona immagina di sé
F: misura una serie di esperienze ritenute poco
frequenti nella popolazione normale. Punteggi
elevati indicano tendenza a considerare gravi i
propri problemi
K: misura atteggiamenti difensivi nei confronti del
test. Punteggi elevati indicano tendenza a negare i
problemi (atteggiamento difensivo)
Scale di validità
Atteggiamento
difensivo
K alto (>71),
L modale (tra 50- 59)
F basso (<45)
Quadro esagerato dei
sintomi
F alto (<71)
K, L bassi
80
90
80
75
70
70
65
60
60
55
50
50
45
40
40
35
30
30
L
L
F
K
F
K
Scale cliniche: caratteristiche
Ogni distribuzione di punti T ha un punteggio
medio di 50 punti ed una deviazione standard di
10
Il punto T 65 è il punto dal quale l’elevazione
assume un significato clinico. Corrisponde al 92°
percentile
Un’elevazione tra 60 e 64 punti T è considerata
moderatamente elevata
Bassi punteggi nelle scale cliniche non sono
interpretati come indicativi di particolari
caratteristiche. Fanno eccezione Si e MF
Scale cliniche
Hs (ipocondria): item relativi a sintomi fisici
D (depressione):ha a che fare con tristezza, bassa
autostima, disperazione
Hy (isteria): item relativi a problemi fisici e dal
contenuto fortemente ottimista
Pd (deviazione psicopatica): item relativi a
isolamento sociale e indifferenza a regole sociali
Mf (mascolinità/femminilità): item che riguardano
interessi estetici, adesione più o meno rigida a
stereotipi sessuali
Scale cliniche
Pa (paranoia): item relativi al grado di sensibilità alle
opinioni altrui
Pt (psicoastenia): item che misurano aspetti relativi
all’ansia, rimuginazione, compulsioni
Sc (schizofrenia)item che misurano il grado di
confusione mentale
Ma (ipomania): valuta il grado di energia della
persona, espressa a livello ideativo, motorio, emotivo
Si (introversione sociale): misura la tendenza ad
isolarsi o a stare con gli altri
Assi di Diamond
Schema elaborato per misurare variabili non
direttamente indagate dalle scale cliniche di base
Si contrappongono tra loro due scale cliniche, due
coppie di scale con altre due o un gruppo con un
altro
VANTAGGIO: è possibile, attraverso regole
interpretative, ottenere ulteriori informazioni di
interesse clinico
Schema degli assi
9
5
D
I
P
E
N
D
E
N
Z
A
Auto
accusa
D--------------------Ma
Asse timico
Pt--------------------Pd
Asse valutazione di Sé
7
Hy-------------------Pa
Auto
Plasticità sociale
commis Hs-------------------Sc
erazion
Contatto interpersonale
e
6
10
Opposit D
ività
I
S
8
T
Fanta
A
stiche
C
rie
intellet C
tualiza O
te
Asse timico (D----Ma)
Se D è maggiore: atteggiamento depressivo
se D è molto maggiore: perdita di interessi
Se Ma è maggiore: ottimismo
se Ma è molto maggiore: disforia
inconcludente
Asse stima di sé (Pt—Pd)
Se Pt è maggiore: dubbiosità ed indecisione
se Pt è molto maggiore: bassa autostima e
blocco
Se Pd è maggiore: immagine positiva di sé
se Pd è molto maggiore: ipervalutazione
delle proprie capacità
Asse adattamento (Hy-Pa)
Se Hy è maggiore: elasticità nei confronti
dell’ambiente
se Hy è molto maggiore: tendenza alla
dipendenza dall’ambiente circostante
Se Pa è maggiore: tendenza a seguire le
proprie regole
se Pa è molto maggiore: ambiente vissuto
come ostile
Asse contatto sociale (Hs—Sc)
Se Hs è maggiore: tendenza a comunicare le
proprie esperienze emotive
se Hy è molto maggiore: la vita emotiva è in
funzione delle relazioni sociali
Se Sc è maggiore: prevalgono momenti
introspettivi
se Sc è molto maggiore: tendenza marcata
all’incomunicabilità
Autoaccusa/oppositività
(D+Pt)-(Ma+Pd)
Se D – Pt è maggiore: tendenza
all’autosvalutazione ed autoaccusa
se è molto maggiore: possibile blocco per
indecisione, rituali ossessivi o fobici
Se Ma – Pd è maggiore: tendenza
all’ipervalutazione di sé ed alla sottovalutazione
delle circostanze
se molto maggiore: forti tratti oppositivi e marcata
impulsività
Autocommiserazione/
fantasticherie
(Hy+Hs—Pa+Sc)
Se Hy – Hs è maggiore: tratti di dipendenza ed
autocommiserazione
se è molto maggiore: marcata contesto/dipendenza
e ricerca di vantaggi secondari
Se Pa – Sc è maggiore: sviluppo di fantasie per
proteggersi dalla realtà
se è molto maggiore: ricca produzione di fantasie
che possono anche sostituirsi alla realtà
Asse dipendenza/distacco
(D+Pt+Hy+Hs—Ma+Pd+Pa+Sc)
D – Pt – Hy – Hs è maggiore:
dipendenza sociale
Se
Ma – Pd – Pa – Sc è maggiore:
ostilità sociale
Se
16- PF (Cattell, 1956)
Strumento per la valutazione di 16 dimensioni di
personalità (dimensioni bipolari)
Per ciascun fattore si ottiene un punteggio grezzo
che viene trasformato in un punteggio standard
normalizzato (sten, stanine)
Punteggi bassi= <3 punti sten
Punteggi alti= >8 punti sten
Tratti: definizione
“Abbiamo il diritto ed il dovere di sviluppare
il concetto di tratto come teoria definitiva,
poichè, in ogni attività della persona esiste,
accanto ad una parte variabile, anche una
parte costante, tendenziale. Quest’ultima la
isoliamo nel concetto di tratto”.
(Stern, 1921)
Fattori del 16- PF
A : Schizotimia – Ciclotimia
B : Bassa attitudine generale – Intelligenza
C : Instabilita generale – Forza dell’io
E : Sottomissione – Dominanza
F : Desurgenza – Surgenza
G : Debolezza di carattere – Forza del super-io
H : Inibizione schizotimica – Intraprendenza ciclotimica
I : Rudezza – Delicatezza
L : Libertà da tensioni paranoiche – Tendenza paranoica
M : Atteggiamento pratico – Indifferenza alle convenzioni sociali
N : Ingenuità semplicità – Sofisticazione
O : Libertà da ansia – Insicurezza ansiosa
Q1 : Conservatorismo – Radicalismo
Q2 : Dipendenza dal gruppo – Autosufficienza
Q3 : Mancanza di stabilità di carattere – Forza di volontà
Q4 : Distensione – Ansia somatica
SQ (Fava, Kellner, 1981)
Strumento per la valutazione di alcune
variabili di stato:
ANSIA
DEPRESSIONE
SINTOMI SOMATICI
OSTILITA’
= “Termometro clinico”
PPF
Metodologia di registrazione di più funzioni
fisiologiche strettamente connesse con
l’attività adrenergico- colinergica
Registrazione in tre fasi: linea di base
(baseline), presentazione di uno stimolo
stressante (fase di stress), attesa di un
possibile ritorno ai livelli di base (fase di
recupero)
EMG (elettromiografia di superficie)
Quando una fibra muscolare viene attivata si
determina un’onda di eccitazione, di natura
elettrica, che si diffonde lungo tutta la fibra; questa
attività elettrica è alla base della contrazione
muscolare.
Per rilevare la tensione muscolare si utilizza un
elettromiografo che rileva il livello di del
potenziale elettrodermico che eccita le fibre del
muscolo e ne determina la contrazione. Usando
elettrodi di superficie l’attività elettrica registrata
corrisponde alla somma dell’attività di numerose
unità motorie.
EMG: esempi
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
B
S
R
Marianna
3,9
5,1
4,2
Iacopo
4,2
5,4
4,5
Stefania
3,6
4,05
3,8
GSR (conduttanza cutanea)
In presenza di molti stimoli emozionali e stessanti
si possono osservare notevoli cambiamenti nella
attività elettrica della pelle (riflesso
psicogalvanico).
Le ghiandole sudoripare sono innervate dalla
branca simpatica del SNA: gli stimoli stressanti
aumentano l’attività di tali ghiandole
incrementando, la conduttanza cutanea.
GSR: esempi
25
20
15
10
5
0
B
S
R
Marianna
0,7
0,8
0,9
Iacopo
11,3
18,8
20,1
Stefania
2,3
2,8
2,2
Thermal
(temperatura periferica)
Fattori biochimici e psicologici influenzano
l’attività vasomotoria periferica e risposte
autonomiche quali la frequenza cardiaca e la
pressione arteriosa. L’attivazione della
componente simpatica provoca una
riduzione nella temperatura periferica. Una
condizione di rilassamento, con il prevalere
dell’attività parasimpatica, è associata ad un
aumento della stessa.
T: esempi
40
35
30
25
20
B
S
R
Marianna
27,9
27,7
27,6
Iacopo
33,2
34,3
34,4
Stefania
35,3
35,3
35,3
HR (frequenza cardiaca)
Il cuore ha una frequenza (FC) di circa 72
battiti al minuto (bpm). La frequenza
cardiaca può essere rilevata contando il
numero di battiti per minuto a livello della
arteria radiale. Tuttavia, per una rilevazione
più precisa si utilizzano i cardiotacometri,
che non misurano direttamente la frequenza
cardiaca, ma l’intervallo tra due battiti
successivi.
HR: esempi
120
100
80
60
40
B
S
R
Marianna
100
104
102
Iacopo
70
72
70
Stefania
62
64
61
PPF: valori indicativi
GSR 12-13 µS
Hr > 80 bpm
EMG 4-7,5 µV (se più elevati valutare se si è in presenza
di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia).
Bassi valori di Th (28-29°C), accompagnati da una
spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è
scarso o assente recupero…
… risulta tipica di sindromi caratterizzate da alto livello di
ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi
somatoformi con notevole interessamento somatico.
PPF: valori indicativi
GSR basso (0,7-1,5 µS) e non reattivo
Hr stabile, bassa e non reattiva
Th relativamente bassa (29°-31°C)
… risulta tipica di sindromi improntate a depressione
dell’umore o grave disturbo di tipo ossessivo.
In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori
bassissimi di GSR (anche 0,5-0,8 µS), drammatica e
stabile Th (anche 25,5-29°C) e bassa e irregolare Hr, si
riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate.
Esami ematochimici
1.
Cortisolo
2.
Emocromo
3.
Ferritina, Transferrina, Sideremia
4.
PRL
5.
FSH, LH
6.
TSH, T3, T4
7.
Eventuale presenza di immunosoppressione, ipercolesterolemia o
alterazioni elettrolitiche (Azotemia, cloremia, Magnesemia, Calcemia,
ecc.)
Self- report
“A 47 anni sono un bambino. (…) ho paura, sono
inadatto, provo senso di colpa, tendo ad una
perfezione protettiva e sedante, queste sono le
emozioni che mi ritornano; come fragili bacchette
di carta, affondate in una caotica, contraddittoria
battaglia con me stesso. (…). Quante volte sono
fuori luogo e le cose diventano “grandi” e quindi
creano ansia. Sono un uomo adulto fino a quando
il successo e il plauso mi sostengono, divento
bambino al primo rimprovero, incapace di
tollerare il più piccolo insuccesso”.
Noi con…noi stessi
“…E’ sempre importante tenere presente, per quanto
possibile, che, così come la felicità non dura per
sempre, così non dura la tristezza, l’una si trasforma
nell’altra in modo spesso del tutto naturale. Ogni
momento può essere accettato così come si presenta,
qualunque sia il suo colore emotivo; anche nel mezzo di
una grande sofferenza stiamo comunque provando
qualcosa, abbiamo la possibilità di entrare in contatto
con la natura dell’esperienza (…) siamo noi, un tutt’uno
a volte tremendamente sfaccetto e difficile in alcuni
momenti della vita da tenere insieme, cercando nel
contempo di dare spazio alle a volte varie e
contraddittorie parti di sè”
Concludendo…
Soltanto utilizzando un approccio olistico,
interventi personalizzati,
“modellati” sul singolo caso
e una concezione multifattoriale
della malattia e del benessere psicofisico,
si può intervenire a vari livelli per una
ristrutturazione dell’intero sistema.
