Stress presentation - Università degli Studi di Parma
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La valutazione multidimensionale clinicopsicologica nei disturbi psicosomatici e somato psichici Carlo Pruneti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Unità di Psicologia Clinica Università degli Studi di Parma e mail: [email protected] VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità interindividuale presuppongono: • in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, una approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza, nel mantenimento e nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance; • in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la valutazione di qualsiasi condizione medica (asse III - DSM) e dei problemi di natura psicosociale e ambientale (asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione dell’intervento e nell’efficacia del trattamento DIAGNOSI “ Processo logico con cui il medico definisce l’esistenza e la natura della malattia e le condizioni del paziente…” (Enciclopedia Universale Rizzoli) Modello medico classico della diagnosi Primo contatto col malato e colloquio clinico Osservazione Esame obiettivo clinico Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio I risultati degli esami confermano l’ipotesi diagnostica? SI Trattamento Verifica trattamento NO Le differenze fra diagnosi medica e clinico-psicologica Segni e sintomi Segni e sintomi Prima ipotesi Prima ipotesi Verifica di laboratorio o strumentale Valutazione del comportamento Conferma della diagnosi Verifica della diagnosi (?) Intervento Intervento Verifica dell’efficacia Verifica dell’efficacia (?) Il paradigma di Hull STIMOLO ESTERNO, oppure ORGANISMO INTERNO: INFLUENZE: Cognitivo Genetiche Fisiologico Temperamentali Fisico, ecc. Familiari RISPOSTA MOTORIOVOLONTARIO COGNITIVOVERBALE Educazione Stati mentali AUTONOMICOINVOLONTARIO La valutazione clinico-psicologica: COSA INDAGARE Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc. Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc. Abitudini e condotte a rischio per la salute Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento Risorse e stili di coping Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc) Sintomi, disturbi psicopatologici Quadro e profilo psicofisiologico Quadro neuroendocrino La valutazione clinico-psicologica METODICHE D’INDAGINE • Anamnesi • Colloquio • Osservazione (comportamento, gestualità, mimica, ecc.) • Somministrazione di test psicodiagnostici (valutazione dello stato attuale, personalità e temperamento, resistenza allo stress, stile e risorse di coping, sistema di credenze-aspettative, ecc.) • Valutazione dell’assetto psicofisiologico • Integrazione con altri dati medici (esami ematochimici, dosaggi ormonali, esami strumentali) Intervento multidisciplinare, disturbi psicofisiologici e stress • Secondo la teoria della debolezza somatica la connessione tra lo stress e un determinato disturbo psicofisiologico risiede nella debolezza di un organo specifico. • La teoria della reazione specifica, invece, si basa sul presupposto che le persone differiscono rispetto alle modalità, ai pattern di reattività, con cui il loro sistema nervoso autonomo risponde allo stress. L’apparato di organi più sensibile allo stress ha maggiore probabilità di ammalarsi. Per esempio, una persona il cui canale preferenziale di risposta autonomica è la frequenza cardiaca, con aumento della pressione arteriosa, è più suscettibile di sviluppare disturbi cardiovascolari. • L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da variabili biologico-costituzionali, psicologico-cognitive, comportamentali e socioambientali. SALUTE IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “PRECURSORE” della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo sostenne che l’organismo è unitario. Secondo Ippocrate: Ippocrate di Cos (circa 460-370 a.c) • La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema, profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente • Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o malattie del SNC sul comportamento) • Dal trattato Delle Epidemie: “Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi, piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la psiche dal soma…” Nell'isola di Cos, tenne vere e proprie conferenze e ospitò malati di ansia e depressione ai quali venivano, tra gli altri, fatti effettuare esercizi di rilasamento. TEORIA UMORALE (Pitagora, Ippocrate, Galeno) RADICI ARIA QUALITÀ UMIDO UMORI (organo) CARATTERI STAGIONI ETÀ SANGUE (cuore) SANGUIGNO PRIMAVERA INFANZIA BILE GIALLA (cistifellea) BILIOSO ESTATE GIOVINEZZA BILE NERA (milza) MALINCONICO AUTUNNO MATURITÀ FLEGMA (cervello) FLEMMATICO INVERNO VECCHIAIA CALDO FUOCO SECCO TERRA FREDDO ACQUA UMIDO Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita. Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e della natura. SALUTE La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (OMS). Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo psicologo e gli altri operatori della salute: • Obiettivo benessere psicofisico • Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona • Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ” • Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline • Interventi integrati e personalizzati Come i nostri schemi percettivi, cognitivi e l’ansietà….possono influenzare il comportamento “Quello che per il bruco sarà la fine del suo mondo....diventerà l'inizio della vita per la farfalla” Intervento multidisciplinare: disturbi psicofisiologici e assessment psicofisiologico Oltre ad essere parte integrante dell’assessment di tutti maggiori disturbi, la valutazione psicofisiologica gioca un ruolo fondamentale nei cosiddetti “disturbi psicosomatici” o meglio psicofisiologici. Nel caso del paziente “psicosomatico tipico”, l’alterazione dell’equilibrio emozionale espressa dall’ansia tende a manifestarsi attraverso canali e vie di tipo somatico piuttosto che a livello comportamentale. Spesso si ha uno scarico totale su vie vegetative ed endocrine al di fuori del livello di coscienza, senza vissuti intrapsichici e comportamenti correlati. In questi casi solo un’ accurata valutazione clinico psicologica, psicofisiologica e psicoendocrina sarà in grado di descivere il disturbo ed indirizzare il trattamento. INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ MENTECORPO Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI: ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi fisici DISTURBI PSICOSOMATICI PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO: alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche DISTURBI SOMATOPSICHICI PATOLOGIE ORGANICHE DISTURBI SOMATICI FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturali (storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete dei servizi, ecc) ASSESSMENT PSICOFISIOLOGICO É un segmento della valutazione clinica generale del caso, rivolto all’esame della specifica configurazione di attivazione psicofisiologica (SNA) in condizioni date. La catena di registrazione Soggetto elettrodo trasduttore amplificatore poligrafo oscilloscopio computer Assessment psicofisiologico: le principali variabili fisiologiche oggetto d’indagine • attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr) • elettromiogramma di superficie (EMG) • frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA) • frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA) • intervallo inter-battito (IBI) • temperatura periferica (PT) • pressione arteriosa media (PWV) • EEG bipolare PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS (FULLER, 1974) Nel PPF la registrazione si articola in tre fasi, precedute da un periodo di adattamento all’ambiente: • linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti; presentazione di uno stimolo stressante (Stress Presentation), 4 minuti; • attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (Recovery/Recupero), 6 minuti. • ESEMPIO DI PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS PPF: modalità di registrazione Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino parzialmente reclinato con le braccia distese lungo il corpo, in una stanza insonorizzata e con un illuminazione adeguata, a temperatura costante (18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%. Dopo un’adeguata informazione del soggetto riguardo all’esame (durata, modalità, breve spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il posizionamento degli elettrodi. Anatomia della pelle • Lo strato corneo è composto da cellule piatte e morte. Queste vengono continuamente rimpiazzate da altre prodotte dallo strato germinativo. • Il derma sottostante è formato da tessuto connettivo e contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e ghiandole sebacee. • L’ipoderma è un tessuto sottocutaneo ricco di grasso che contiene vasi sanguigni e linfatici, le radici dei follicoli piliferi, nervi sensoriali e le porzioni secretorie delle ghiandole sudoripare. Strato Corneo Strato Lucido EPIDERMIDE CUTE DERMA Strato granuloso Strato spinoso Strato germinativo Strato papillare Strato reticolare IPODERMA Ghiandola sudoripara La ghiandola sudoripara è un annesso cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile, un’estremità del quale è connessa con l’esterno a livello dell’epidermide mentre l’altra termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a gomitolo su sé stessa a livello del derma o anche dell’ipoderma (segmento secretorio). Attraverso il derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, assume una forma ondulata che diviene a spirale lungo l’epidermide. Psicofisiologia e fisiologia…le ghiandole sudoripare Parametri Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra temporale considerata. Ampiezza: altezza di una singola risposta. Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri biosegnali, quello relativo all’EDA presenta una latenza di risposta più grande. La latenza della risposta dell’EDA relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980). Tempo di ascesa (Rise time): tempo che impiega la EDR a raggiungere l’intensità massima. Innervazione La parte secretoria della ghiandola sudoripara è provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente ramificate, alcune delle quali si estendono fino alle zone dermali del dotto. Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica è di norma adrenergica (NA come neurotrasmettitore), quella relativa alla secrezione di sudore è colinergica (ACh come neurotrasmettitore). I neuroni pre-gangliari responsabili della secrezione di sudore si accompagnano, a livello periferico, alle altre fibre nervose simpatiche provenienti dal corno laterale del midollo spinale (da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso il tronco Controllo Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e dell’area posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. Dall’ipotalamo le fibre “simpatiche” attraverso il tegmento e la formazione reticolare raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale. Esistono due principali fonti cerebrali di EDA: 1. EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e difesa) e inibitorie dall’ippocampo (inibizione comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici dell’ipotalamo, concomitante a fattori emozionali. 2. EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante alla preparazione di azioni motorie specifiche. 3. EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della formazione reticolare legata alle variazioni dell’arousal generale. Proprietà resistive e capacitive della pelle Una resistenza variabile costituita dallo strato corneo. Una resistenza fissa costituita dalla barriera dell’epidermide. Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole sudoripare. Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte inferiore dell’epidermide, dal derma e probabilmente dall’ipoderma. Le membrane della parte secretoria delle ghiandole sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a determinate specie ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) come dei condensatori. Meccanismi La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa quantità statica di sudore che determina il livello tonico dell’EDA, cioè il SCL e il SPL. Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso l’alto da un aumento del tono simpatico nell’attività secretiva della ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR. il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a recupero più rapido FREQUENZA CARDIACA (FC) Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dell’attività elettrica del muscolo cardiaco. L’onda depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari. L’intensità, la direzione e il verso dell’onda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico. La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra un’onda R e l’altra. Il cuore…. TEMPERATURA CUTANEA PERIFERICA Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione). Ad una attivazione simpaticoadrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare. Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica). Segnale sinusoidale Conversione analogico-digitale Campionamento del segnale Sottocampionamento Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response Organ Change Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack Heart Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe) Digestion Excretory Lymph tissue Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet Sweat Glands (mouth, throat) Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth" Stress oggettivi: Calcolo aritmetico (MAT) Compiti di memoria Iperventilazione forzata (manovra di Valsalva Somministrazione di rumori molto forti (90 dbl) Cold pressor test Video game Diapositive o filmati CPM 47 (in versione tradizionale o computerizzata MENTAL ARITHMETIC TASK: È un compito di calcolo mentale nel quale al soggetto è richiesto di eseguire consecutivamente la sottrazione di un numero di due cifre da un altro di tre, ad esempio del numero 13 a partire dal numero ottenuto in ogni successiva sottrazione a partire dal numero 1007 per tutti e quattro i minuti della fase di stress. STRESS SOGGETTIVO: Consiste nel chiedere al soggetto di parlare, per tutti e quattro i minuti della fase di stress, di un argomento che sia risultato rilevante dall’anamnesi e dal colloquio clinico, in modo tale da creare una condizione di “attivazione” neurovegetativa. In taluni casi è possibile intervenire con quesiti e richieste di precisazioni per favorire lo sviluppo di un’adeguata immedesimazione nel compito richiesto. APPLICAZIONI DEL PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS Nella valutazione iniziale del caso, riesce a dare informazioni sullo stato attuale e relativo ai mesi precedenti, sulla reattività allo stress, e sull’esaurimento delle risorse emozionali. E’ un utile strumento per la verifica dell’andamento del caso, ossia per vedere durante il trattamento la presenza, l’entità e la direzione di eventuali miglioramenti. A termine del trattamento per una migliore valutazione dei risultati conseguiti, e durante il follow-up per testare l’effettivo consolidamento di essi. Va da sé che il criterio di successo di un intervento terapeutico deve passare per tutti i tre maggiori sistemi di risposte (cognitivo, comportamentale e psicoficofisiologico) per avere una reale significatività clinica. Psicofisiologia nella pratica clinica Vi sono numerose evidenze cliniche per cui un profilo di generale di bassa attivazione: SCL basso (0,7-1,5µS) e non reattivo, HR stabile a frequenze relativamente basse e non reattivo, TH relativamente bassa (29-31°C sull’eminenza tenar) RISULTA TIPICO DI SINDROMI IMPRONTATE A DEPRESSIONE DELL’UMORE O GRAVE DISTURBO DI TIPO OSSESSIVO. In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di SCL (anche 0,5-0,8µS), drammatica e stabile bassa temperatura (anche 25,529°C sull’eminenza tenar) e bassa e irregolare H.R., si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate. Psicofisiologia nella pratica clinica Un profilo caratterizzato da alti valori in: S.C.L. (12-13µS o più), H.R. (80 o più bpm), E.M.G. frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia), bassi valori alla Temperatura Periferica (28-29°C sull’eminenza tenar), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero risulta tipico di sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico PPF e disturbi d’ansia: evidenze cliniche DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress, con scarsa capacità di recupero, di ritorno ai livelli di base-line. DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO: elevata risposta agli stressor e scarsa capacità di ritorno ai livelli di baseline PPF e disturbi d’ansia: evidenze cliniche FOBIE SPECIFICHE e FOBIA SOCIALE: livelli basali non significativamente elevati, significativa reattività neurovegetativa nella fase di stress. Ritorno ai livelli di base-line nella fase di recupero. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS: caratterizzato da elevati livelli basali e di risposta in fase di stress con scarsa capacità di recupero. PPF e disturbi d’ansia: evidenze cliniche DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO: caratterizzato da un profilo areattivo, con assenza di risposta di allerta, conseguente all’ipercontrollo emotivo derivante dagli schemi cognitivi caratteristici del disturbo orientati a prevenire l’ansia e ogni altra reazione emotiva (guscio cognitivo). Lo stress Stress Hans Selye per primo impiegò questo termine per definire la risposta aspecifica dell’organismo ad un evento interno o esterno. Tale reazione può divenire pericolosa quando si trasforma in un’attivazione eccessiva, cronica ed inutile per l’equilibrio dell’organismo stesso. STRESS A PROPOSITO DI STRESS….. distress Eustress STRESS: che cos’è? Nel linguaggio comune assume il senso di tensione, ansia, preoccupazione, malessere diffuso, associato a conseguenze negative per l’organismo e per lo stato mentale dell’individuo. Il termine stress in genere viene indifferentemente utilizzato per indicare sia l’evento causante lo stress, sia la conseguente risposta, in difesa dallo stesso. STRESS Il termine stress fu impiegato per la prima volta in ambito scientifico da Selye (1936), che lo definì come RISPOSTA ASPECIFICA DELL’ORGANISMO AD OGNI RICHIESTA EFFETTUATA SU DI ESSO Lo stress è un adattamento dell’organismo al cambiamento dell’omeostasi prodotto da uno stressor STRESS: storia della teoria Le definizioni e le teorie sullo stress si sono evolute storicamente attraverso diverse fasi. A partire dalle prime elaborazioni teoriche che enfatizzavano il ruolo dell’ambiente esterno e le caratteristiche oggettive dello stimolo (APPROCCIO BASATO SULLO STIMOLO), i modelli successivi si focalizzarono sul ruolo dei fattori interni all’individuo nel determinare la risposta di stress (APPROCCIO BASATO SULLA RISPOSTA), fino alla elaborazione del MODELLO TRANSAZIONALE, basato sull’interazione fra l’individuo e l’ambiente, secondo uno scambio dinamico e reciproco STRESS: definizione Una definizione articolata ed esaustiva del concetto di stress, che sintetizza in un’unica formulazione i contributi teorici di diversi autori (Selye, Mason e Lazarus), è stata proposta da Pancheri (1979): STRESS: definizione Lo stress è una risposta emessa dall’organismo conseguentemente ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio omeostatico. Tale risposta si manifesta sia a livello fisiologico che a livello comportamentale ed è mediata da un’attivazione emozionale indotta da una valutazione cognitiva del significato dello stimolo. Essa è relativamente aspecifica, nel senso che un’ampia gamma di stimoli può innescarla, ma è personalizzata in rapporto al significato dello stimolo per il singolo individuo e alle sue modalità di reazione psicofisica. STRESS: definizione Lo stress è di per sè una reazione fisiologica adattiva, che può tuttavia assumere un significato patogenetico quando è prodotta in modo troppo intenso, rimane attiva per lunghi periodi di tempo o quando è ostacolata nel suo normale svolgimento L’elaborazione teorica sullo stress evidenzia L’ETEROGENEITÀ DEGLI STIMOLI STRESSOGENI LA RELATIVA SPECIFICITÀ DELLA RISPOSTA DI STRESS LA VALENZA ADATTIVA DELLA RISPOSTA DI STRESS IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE COGNITIVA E DELLA REAZIONE EMOZIONALE COME MEDIATORI DELLA RISPOSTA DI STRESS Stress e percezione/interpretazione della realtà STRESSOR Influenze genetiche e socio-ambientali Stimoli fisici Stimoli psicosociali Rinforzi Valutazione cognitiva Stimoli biologici Attivazione emozionale Programma psicobiologico Programma comportamentale Reazioni aspecifiche Disturbo Fisico Reazioni specifiche Reazioni aspecifiche Reazioni specifiche Disturbo Psichico Rinforzi La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare STRESS SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO Descritta da Seley, si compone di tre fasi: • Fase di ALLARME: l’organismo mobilita le sue difese attivando sia l’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-surrene, sia la parte midollare del surrene attraverso il SNA simpatico. Durante questa fase si mobilitano le energie con funzione difensiva (innalzamento della frequenza cardiaca, della PA, dell’EMG, diminuzione della secrezione salivare, aumento del cortisolo, ecc…) STRESS SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO • Fase di RESISTENZA: se lo stress persiste, l’evento fondamentale è l’incremento della secrezione del cortisolo, che ha come conseguenza, a lungo termine, la soppressione delle difese immunitarie. L’organismo tenta di adattarsi alla situazione e gli indici fisiologici tendono a normalizzarsi anche se lo sforzo per il ripristino dell’omeostasi è intenso. STRESS SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO • Fase di ESAURIMENTO: si manifesta se lo stress continua oppure è superiore alle capacità di adattamento dell’organismo, questa fase è associata a modificazioni fisiologiche che rappresentano fattori predisponenti all’insorgenza di disturbi psicofisiologici La risposta di stress Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della reazione di stress, mediate dal sistema nervoso autonomo e dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, determinano complessivamente un aumento del rilascio di adrenalina, noradrenalina, glucocorticoidi (tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone dello stress per eccellenza), mineralcorticoidi e modificazioni nei livelli di altri ormoni e neurotrasmettitori, tra i quali la prolattina, il GH (ormone della crescita), gli oppioidi endogeni, l’acetilcolina, la dopamina, ecc. La risposta di stress Queste sostanze mediano reazioni fisiologiche importanti, utili per fuggire, reagire e/o resistere al pericolo/minaccia. Tuttavia, se l’attivazione fisiologica è sufficientemente intensa o si protrae oltre un certo periodo di tempo, senza un recupero dei livelli prestress, può causare danni funzionali e/o strutturali ai sistemi somatici interessati. STRESSOR ipotalamo SNA-SIMPATICO CRF ipofisi anteriore ACTH corticale del surrene GLUCOCORTICOIDI (Cortisolo, Cortisone, ecc.) Terminazioni post-gangliari del SNA simpatico NORADRENALINA MINERALCORTICOIDI midollare del surrene ADRENALINA (Aldosterone, ecc.) SNA SIMPATICO SNA PARASIMPATICO Stress e catecolamine EFFETTI SOMATICI Stimoli Valutazione Cognitiva L’attivazione emozionale e la risposta catecolamminica ad essa correlata dipendono dalla valutazione cognitiva dello stimolo e dal suo significato sul piano emotivo per il soggetto Attivazione emozionale Aumento delle CATECOLAMINE + PA + FC + gettata cardiaca + glicogenolisi + lipolisi + dilatazione bronchiale - Attività intestinale EFFETTI COMPORTAMENTALI . Attivazione EEG . Migliori prestazioni motorie e cognitive . Aumento dell’attenzione e della vigilanza . Potenziamento della ritenzione mnestica ORMONI e STRESS • prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle proteine e carboidrati, in particolare del glucosio Cortisolo • stress ipercortisolemia • modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel disturbo depressivo, nell’anoressia mentale ed in varie malattie organiche • effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo • prodotta dall’ iposifi anteriore • stimola la produzione del latte Prolattina • effetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del desiderio sessuale • livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della secrezione di LH e ad anovulazione fino all’amenorrea • stress • + estrogeni Ormone della crescita (GH) iperprolattinemia + PRL • La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormoni • Stress aumento dei livelli basali di GH CORTISOLO I livelli di cortisolo seguono un ritmo circadiano con livelli più elevati la mattina (zenit) al risveglio e più bassi la sera (nadir). Lo stress, ma anche l'esercizio fisico, la gravidanza, diete restrittive, farmaci contenenti estrogeni, il carbonato di litio, il metadone e l'alcool etilico possono far aumentare i livelli di cortisolo. STRESSOR STRESSOR STRESSOR SISTEMA SOMATOTROPICO SISTEMA GONADICO SISTEMA TIROIDEO ipotalamo ipotalamo ipotalamo GnR H (+) TRF (+) ipofisi ipofisi GRF (+) SS (-) ipofisi GH fegato, reni, altri tessuti IGF-1 crescita ossea FSH LH ovaie - testicoli Ovulazione estrogeni progestrerone TSH tiroide T3 e T4 Spermatogenesi testosterone tessuti Integrazione psicobiologica Attivazione SNC Stimoli Valutazione Cognitiva Gli stressor di varia natura attivano, attraverso la mediazione Attivazione SNA Attivazione SNE e SE cognitiva, sia la risposta comportamentale che i tre sistemi fisiologici rappresentati dal Sistema Nervoso Autonomo (SNA), dai Sistemi Neuroendocrino ed Endocrino (SNE e SE) e dal Sistema Immunitario (SI). Comportamento Azione sul SI Modificazioni somatiche Psicologia clinica e sistema immunitario PARASSITI IMMUNE VIRUS SISTEMA STRESS FARMACI I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI PROVOCANO MAL DI TESTA... Stress e malattia Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute Legge di Yerkes Dodson Stress e stile di vita STRESS STILE di VITA Stress e stile di vita Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad effetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto, nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come conseguenza dello stile di vita adottato Stress? Lo stress è da identificare non solo e non tanto come l’evento o situazione (interna od esterna all’individuo) che genera turbamento, quanto nella reazione complessa, a livello comportamentale, fisiologico ed ormonale, che tale evento o situazione provoca ed alla permanenza nel tempo dello stato di disequilibrio che si viene a creare. Ansia e stress Gli schemi di valutazione cognitiva, le convinzioni, sono in grado di giocare un ruolo di primo piano nella percezione degli stimoli esterni e nella elaborazione interna della risposta d’ansia e stress. -Ne vuole una? L’ultima? -Vuole scherzare? Quella roba uccide! Ansia, stress e rilassamento E’ da tenere ben presente che la sola assenza di ansia non significa rilassamento. Così come per altre variabili, la qualità, la tipologia del riposo e della distensione, è in grado di condizionare la risposta interna dell’organismo. Infine, in che rapporto stanno: ansia, stress, piacere? realizzazione di se? Spesso sono strettamente interconnessi. L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da: VARIABILI BIOLOGICO-COSTITUZIONALI, PSICOLOGICHE E SOCIO-AMBIENTALI Tra i fattori moderatori della relazione stresssalute/malattia rientrano le strategie e le risorse di coping ………. Il “COPING”, che cos’è? • "Coping", letteralmente, significa "far fronte a, tener testa (con successo)". In psicologia clinica, rappresenta la modalità di risposta tendenzialmente impiegata dal soggetto per cercare di fronteggiare i problemi. • Il coping può essere descritto come un’insieme di pensieri. Schemi mentali e relativi comportamenti che l’individuo mette in atto conseguentemente ad un evento stressante per cercare di fronteggiarlo. COPING: definizione Lazarus e Folkman (1984) definirono il coping come “gli sforzi della persona, sul piano cognitivo e comportamentale, per gestire (ridurre, attenuare, dominare o tollerare) le richieste interne ed esterne poste da quelle interrelazioni persona-ambiente che vengono valutate come estenuanti o eccessive rispetto alle risorse possedute” STILI di COPING Distinsero due stili fondamentali di coping • Coping focalizzato sul problema o strumentale finalizzato a gestire o risolvere la situazione problematica • Coping centrato sull’emozione o palliativo volto a ridurre le emozioni negative associate all’esperienza di stress Valutazione primaria e secondaria Gli stimoli assumono una valenza stressogena nella misura in cui sono percepiti dal soggetto come potenzialmente dannosi (valutazione primaria o “appraisal”) e se questi valuta le proprie risorse insufficienti o inadeguate a prevenire il verificarsi di conseguenze sfavorevoli (valutazione secondaria, reappraisal”) STILI di COPING Altri autori successivamente distindero un’ulteriore strategia di coping: COPING ORIENTATO ALL’EVITAMENTO che consiste nel mettere in atto comportamenti sostitutivi o attività distraenti rispetto alla situazione stressante STILI di COPING L’efficacia delle diverse strategie di coping dipende dalla natura dello stimolo/situazione stressante e dalle caratteristiche individuali. Non esistono, dunque, modalità di gestione dello stress intrinsecamente funzionali/disfunzionali STILI di COPING Le strategie basate sull’evitamento, tuttavia, come la negazione e il disimpegno, il prendere le distanze o la fuga, sebbene possano essere utili, in alcune circostanze, nelle fasi precoci dell’adattamento a eventi traumatici, se utilizzate sistematicamente, possono rivelarsi disadattive, incrementando il rischio di malattia RISPOSTE E RISORSE DI COPING Occorre distinguere le “risposte di coping” dalle “risorse di coping”. Quest’ultime possono essere interne o personali oppure esterne o ambientali coping orientato al problema RISPOSTE di coping coping orientato alle emozioni strategie di evitamento RISORSE di coping interne o personali esterne o ambientali RISORSE DI COPING Le risorse interne comprendono: 1. risorse individuali quali lo stato di salute ed il livello d’energia 2. particolari configurazioni e tratti di personalità (propensione all’ottimismo, hardiness, ecc), 3. Believes, schemi cognitivi (autostima, autoefficacia, percezione di controllo), 4. competenze e abilità (capacità di problem solving e abilità sociali). RISORSE di COPING Le risorse esterne comprendono: risorse materiali (disponibilità economica, ecc) e socio-ambientali (sostegno sociale, ecc) Valutazione degli stili di coping La valutazione degli stili di coping è un momento importante della indagine psicodiagnostica, sia ai fini della programmazione dell’intervento psicologico e/o psicoterapeutico sia in presenza di patologie organiche. Gli stili di coping, infatti, sono in grado di influenzare pesantemente sia la compliance ai regimi terapeutici che l’illness behaviour (comportamento di malattia). La programmazione dell’intervento, dunque, non può prescindere dalla valutazione delle strategie di coping prevalenti (coping esteriorizzante-coping interiorizzante; coping orientato al problema, all’emozione o all’evitamento) Stili di coping e trattamento I pazienti esteriorizzanti tendono ad accusare gli altri dei loro problemi, attribuiscono all’esterno la causa e la responsabilità del disagio incontrato nelle relazioni interpersonali ed è perciò più probabile che rispondano bene a quelle tecniche che siano strutturate per modificare il loro comportamento attraverso la gestione delle contingenze di rinforzo interno, cognitivo, ma anche ambientale e sociale piuttosto che con strategie progettate per facilitare l’insight, l’autoresponsabilizzazione e l’attenzione alle proprie caratteristiche più profonde. Stili di coping e trattamento I pazienti interiorizzanti cercano invece di gestire il loro livello di sofferenza in modo molto diverso, ossia tentando di dirigere i loro sforzi verso l’interno, essendo acutamente sensibili al disagio, incolpando se stessi di inabilità e, pensando di essere carenti in tutta una serie di conoscenze e strategie, giungono in alcuni casi ad un ipercontrollo sia degli impulsi che dei sentimenti. Questo perché i soggetti interiorizzanti tendono a “trattenersi” piuttosto che a “reagire”, e di conseguenza sono più portati a soffrire rispetto a quelli esteriorizzanti. Stili di coping e trattamento I pazienti che tendono ad una maggiore esteriorizzazione sembrano essere più responsivi alle procedure di trattamento dirette alla facilitazione e alla maggiore abilità comportamentale e di conseguenza maggiormente orientati al cambiamento del sintomo principale; sembrano, al contrario, quasi refrattari, almeno nella prima fase del trattamento psicoterapeutico, agli interventi diretti a favorire l’insight e all’introspezione. Stili di coping e trattamento I pazienti più interiorizzanti, invece, risultano essere molto più sensibili e capaci di rispondere ai trattamenti che tentano di aumentare il livello di consapevolezza emotiva o la possibilità di discriminazione delle emozioni, ma appaiono molto meno sensibili agli interventi che si concentrano direttamente sui sintomi e sui comportamenti di relazione. Stili di coping e trattamento Le considerazioni sugli stili di coping, rientrano, pertanto, tra le variabili di cui il clinico deve tenere conto nella scelta del tipo di intervento più appropriato. La valutazione degli stili di coping può essere effettuata anche attraverso test psicodiagnostici standardizzati, tra i quali…….. Uno strumento psicodiagnostico fruibile in Italia: il “Coping Orientations to the Problems Experienced” (COPE) Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE) Di Carver, Scheier e Weintraub (1989) Versione italiana a cura di Sica e coll (1997) Questionario di autovalutazione, strumento multidimensionale Somministrazione individuale o collettiva Tempo richiesto per la compilazione: 5-10 minuti Valutazione delle modalità di coping tendenzialmente impiegate 60 item, 4 per ciascuna delle 15 scale che compongono il test Valutazione della frequenza con la quale il soggetto mette in atto, in situazioni problematiche/stressanti, una determinata modalità di coping Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE) Il questionario valuta 15 diversi tipi di coping: Strategie focalizzate sul problema ATTIVITÀ: intrapendere un’azione per eliminare lo stress o attutirne gli effetti PIANIFICAZIONE: riflettere, pianificare, elaborare strategie per superare il problema SOPPRESSIONE DI ATTIVITÀ COMPETITIVE: mettere da parte ogni altra attività, evitare distrazioni per poter affrontare più efficacemente il problema CONTENIMENTO: aspettare l’occasione opportuna per affrontare lo stress, trattenendosi dall’agire impulsivamente RICERCA DI INFORMAZIONI: chiedere consigli, assistenza, informazioni Strategie focalizzate sull’espressione emotiva Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE) RICERCA DI COMPRENSIONE: ottenere supporto morale, rassicurazioni, comprensione SFOGO EMOTIVO: esprimere emozioni, dare sfogo ai propri sentimenti REINTERPRETAZIONE POSITIVA E CRESCITA: elaborare l’esperienza critica in termini positivi e/o di crescita ACCETTAZIONE: accettazione della situazione e/o della propria incapacità nell’affrontarla DEDICARSI ALLA RELIGIONE: cercare aiuto o conforto in un credo religioso UMORISMO: prendersi gioco della situazione, riderci e scherzarci sopra. Strategie potenzialmente disadattive Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE) NEGAZIONE: rifiutare l’esistenza della situazione critica, tentando di reagire come se lo stress non esistesse DISTACCO COMPORTAMENTALE: corrisponde a una situazione di helplessness, si riducono gli sforzi per fronteggiare la situazione problematica, si abbandonano I tentativi di risoluzione, aspettandosi scarsi risultati dai propri tentativi di fronteggiamento DISTACCO MENTALE: è il contrario della soppressione delle attività competitive, implica distrarsi, sognare ad occchi aperti, dormire più a lungo, ecc. USO DI DROGHE O ALCOL: uso di sostanze per tollerare lo stress Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE) In genere modalità di coping focalizzate sul problema correlano positivamente con ottimismo, autostima, resistenza e comportamento di tipo A Mentre si associano negativamente con l’ansia di tratto Anche la scala di reinterpretazione positiva e crescita presenta analoghe associazioni Le scale di negazione e distacco comportamentale , invece, correlano negativamente con ottimismo, autostima, resistenza, tipo A e positivamentw con l’ansia di tratto Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE) Per la versione italiana, gli autori (Sica e coll, 1997), consigliano di fare riferimento ai 5 fattori derivanti dall’analisi fattoriale di secondo ordine eseguita sul campione italiano, data l’insoddisfacente consistenza interna di alcune scale del questionario. Per analisi approfondite è comunque possibile ricorrere alle singole scale del COPE: 5 FATTORI (versione italiana) SUPPORTO SOCIALE: ricerca di informazioni (5) + ricerca di comprensione (6) + sfogo emotivo (7) EVITAMENTO: umorismo (11) + negazione (12) + distacco comportamentale (13) + distacco mentale (14) + uso di droghe o alcol (15) ATTITUDINE POSITIVA: contenimento (4) + reinterpretazione positiva e crescita (8) + accettazione (9) ATTIVITÀ: attività (1) + pianificazione (2) + soppressione di attività competitive (3) RELIGIONE: dedicarsi alla religione (10) Coping Orientations to the Problems Experienced (COPE) INTERPRETAZIONE dei RISULTATI: IL PUNTEGGIO ALLE SCALE DEL COPE AUMENTA AL CRESCERE DELLE ABILITÀ RIFERITE DAL SOGGETTO, PER CUI A PIÙ ALTI PUNTEGGI CORRISPONDONO PIÙ ADEGUATE ABILITÀ DI COPING NON È PREVISTO UN PUNTEGGIO TOTALE DI ABILITÀ DI COPING PER L’INTERPRETAZIONE DELLE SINGOLE SCALE E DEI 5 FATTORI VEDI DESCRIZIONI PRECEDENTI PARTICOLARE ATTENZIONE VA RIVOLTA A PUNTEGGI ELEVATI NELLE SCALE DI EVITAMENTO, RELIGIONE E SUPPORTO SOCIALE. A SECONDA DEI CASI, INFATTI, L’USO PROLUNGATO DI TALI STRATEGIE POTREBBE COMPORTARE SCARSO BENESSERE, SCARSO SENSO DI EFFICACIA PERSONALE, FATALISMO E COMPROMISSIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA AL CONTRARIO ELEVATI PUNTEGGI ALLE SCALE ATTITUDINE POSITIVA, E ORIENTAMENTO AL PROBLEMA IN GENERE RAPPRESENTANO MODALITÀ FUNZIONALI ED ADATTIVE. PERSONALITÀ (E STATO DI SALUTE) Organizzazione dei tratti comuni,ovvero delle dimensioni orizzontali che si ritrovano in tutti gli individui (Allport,1937; 1960). Evidenza, descrizione, analisi dei tratti fondamentali, “source traits” costituenti un profilo di personalità (Cattell, 1950). Connessione tra aspetti biologico-costituzionali e comportamentali - sociali (Mishel, & Peake, 1981). Tratti di personalità Categorie per la descrizione dei comportamenti più tipici. Taluni comportamenti o stili si manifestano infatti in maniera più o meno costante in tutti gli individui, altri invece sono più specifici: aggressività, introversione, emotività, depressione, sono esempi di descrizioni comportamentali relativamente comuni. personalità Gli individui possono essere caratterizzati da qualità permanenti che li distinguono gli uni dagli altri; tali caratteristiche, pur non andando a coprire tutto lo spettro delle peculiarità individuali, sono in grado di offrire importanti indicazioni per la comprensione del loro comportamento in un’ampia gamma di situazioni (Krahè, 1994). PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE Per un’adeguata valutazione del caso all’interno di una valutazione multidimensionale clinico-psicologica in ambito medico-clinico è importante condurre un’analisi approfondita del profilo di personalità PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE Le evidenze cliniche dimostrano come i tratti di personalità abbiano un ruolo importante in relazione allo stato di salute PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE come possibili fattori di rischio o risorse rispetto all’insorgenza e/o al mantenimento di patologie organiche e sintomi somatici sono state individuate configurazioni specifiche di personalità che sembrano predisporre e/o proteggere rispetto all’insorgenza di specifiche patologie: ad Tipo A, B, D, C di personalità es. influenza sull’aderenza al trattamento e sul comportamento di malattia PERSONALITÀ E STATO DI SALUTE Uno dei test psicodiagnostici più utilizzati per una valutazione globale della personalità è il Sixteen Personality Factors Questionnaire (16PF) Sixteen Personality Factors Questionnaire a 5 edizione (16PF-5) Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a edizione (16 PF-5) Test di personalità di Cattell La versione italiana della 5a edizione è del 2000 Scopo: fornire una descrizione completa ed esaustiva della personalità normale, non patologica Il 16 PF-5 misura 16 dimensioni o tratti stabili di personalità (fattori primari), bipolari e relativamente indipendenti + 5 fattori globali Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a edizione (16 PF-5) Ciascuna dimensione di personalità è concepita come un continuum bipolare lungo il quale si colloca il soggetto e la linea che congiunge le posizioni relative a ciascun fattore traccia il profilo tipico complessivo della personalità del soggetto. Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a edizione (16 PF-5) Del 16PF esistono diverse forme standardizzate sulla popolazione italiana: 5 (ultima versione), A , C e D La forma 5 è composta da 185 item a scelta multipla con tre possibilità di risposta Ciascuna scala comprende da 10 a 15 item Sixteen Personality Factors Questionnaire 5a edizione (16 PF-5) Oltre alle 16 scale riferite ai fattori primari, comprende 3 scale di controllo: un indice di Managment dell’Immagine (IM), che valuta la desiderabilità sociale scala INF (infrequenza), elevato numero di risposte diverse rispetto alla risposta prevalente emessa dal campione normativo scala ACQ (acquiescenza), tendenza a rispondere vero agli item senza tener conto del contenuto Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a edizione (16 PF-5) INDICI DELLO STILE DI RISPOSTA SCALA di MENAGEMENT dell’ IMMAGINE (IM): • scala di desiderabilità sociale: punteggi alti riflettono la tendenza a dare risposte socialmente desiderabili, mentre i punteggi bassi indicano la disponibilità ad ammettere caratteristiche o comportamenti socialmente non desiderabili • gli stili di risposta relativi alla desiderabilità sociale includono sia tentativi di mascheramento del sè sia di inganno dell’altro; la distorsione delle risposte può essere più o meno consapevole • sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi ≥ 95° • sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi ≤ 5° Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a edizione (16 PF-5) SCALA INFREQUENZA (INF): • alti punteggi alla scala indicano che l’esaminato ha risposto ad un numero relativamente ampio di item in modo differente rispetto alla maggior parte delle persone. • questo stile di risposta può riflettere: una tendenza a rispondere in modo casuale, indecisione, difficoltà di lettura e/o comprensione, tentativi per evitare di fornire “impressioni sbagliate” • sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi ≥ 95° • sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi ≤ 5° Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a edizione (16 PF-5) SCALA ACQUIESCENZA (ACQ): • misura la tendenza a rispondere “vero” ad un item senza tenere conto del contenuto • questo stile di risposta può riflettere: incomprensione del contenuto dell’item, risposte casuali, difficoltà a rispondere a domande di tipo autovalutativo, incapacità a scegliere tra le alternative di risposta possibili, un’immagine di sè poco definita, un forte bissogno di approvazione • sono da considerarsi significativamente elevati i punteggi ≥ 95° • sono da considerarsi significativamente bassi i punteggi ≤ 5° Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a edizione (16 PF-5) Il test non ha limiti di tempo, tuttavia è opportuno invitare i soggetti a non soffermarsi troppo sugli item Autosomministrazione, salvo nel caso di soggetti con particolari difficoltà Somministrazione sia individuale che di gruppo Tempo mediamente previsto 35-50 minuti Livello di scolarità richiesto per la compilazione: completamento delle scuole elementari Sixteen Personality Factors Questionnaire – 5a edizione (16 PF-5) Il test è standardizzato e prevede la conversione dei punteggi grezzi in punti sten (scala da 1 a 10) per i fattori primari e globali, mentre le scale di controllo sono espresse in percentili. Il 16 PF è impiegato non solo in ambito clinico, ma anche nella selezione del personale e nell’orientamento scolastico e professionale. FATTORE A ESPANSIVITÀ B RAGIONAMENTO C STABILITÀ EMOZIONALE E DOMINANZA F VIVACITÀ G COSCIENZIOSITÀ H AUDACIA SOCIALE I SENSIBILITÀ L VIGILANZA M ASTRATTEZZA N PRUDENZA O APPRENSIVITÀ Q1 APERTURA AL CAMBIAMENTO Q2 FIDUCIA IN SÈ Q3 PERFEZIONISMO Q4 TENSIONE Punteggi da 1 a 3 sten riservato, impersonale, distaccato concreto reattivo, instabile, emozionalmente mutevole remissivo, cooperativo, evita i conflitti serio, misurato, accurato opportunista, non rispetta le regole timido, pavido, timoroso utilitarista, non sentimentale, materialista fiducioso, non sospettoso, accettante pratico, aderente alla realtà, realista, orientato alla soluzione sincero, schietto, franco, genuino sicuro di sè, soddisfatto, tranquillo tradizionalista, conservatore dipendente dal gruppo, affiliativo tollerante il disordine, approssimativo, flessibile rilassato, placido, paziente Punteggi da 8 a 10 sten espansivo, disinvolto, attento agli altri astratto emozionalmente stabile, maturo, adattabile dominante, energico, assertivo vivace, esuberante, spontaneo coscienzioso, ligio al dovere socialmente audace, intraprendere, temerario, sfrontato, avventuroso sensibile, esteta, sentimentale, romantico vigile, sospettoso, scettico, circospetto astratto, fantasioso, ideativo, orientato verso le idee prudente, discreto, guardingo, chiuso apprensivo, insicuro, preoccupato aperto al cambiamento, sperimentatore fiducioso di sè, solitario, individualista perfezionista, autodisciplinato, organizzato teso, energico, impaziente, motivato FATTORE Punteggio da 1 a 3 sten Punteggio da 8 a 10 sten EX estroversione introverso, socialmente inibito estroverso, socialmente participativo AX ansietà imperturbabile, bassa ansietà ansioso, alta ansietà TM durezza ricettivo, aperto, intuitivo duro, risoluto, bassa empatia IN indipendenza acconidiscendente, piacevole, altruista indipendente, persuasivo, volitivo SC autocontrollo impulsivo, segue gli istinti Controllato, inibisce gli istinti La valutazione multidimensionale in CARDIOLOGIA La valutazione multidimensionale del paziente cardiovascolare Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di morte in tutto il mondo. I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come “l’epidemia” del secolo. Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è importante a riguardo sottolineare come diversi fattori di rischio siano modificabili grazie ad interventi di modificazione comportamentale. Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della cura Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura della patologia cardiovascolare Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano l’efficacia di un approccio e di interventi multidisciplinari al paziente cardiovascolare. L’indiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo stato di salute-malattia in generale e, nello specifico, al rischio e alla riabilitazione cardiovascolare sostiene la necessità di un approccio integrato alla malattia cardiaca, in cui lo psicologo viene ad assumere un ruolo di rilievo sia nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria, che della riabilitazione e della programmazione di interventi personalizzati. Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura della patologia cardiovascolare Interventi informativi e formativi di sensibilizzazione Interventi di educazione alla salute Consulenza e sostegno al paziente cardiovascolare e ai familiari Valutazione dei fattori di rischio e delle risorse sul piano psicologico e socio-ambientale. Ruolo dello psicologo nella prevenzione e/o cura della patologia cardiovascolare Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di coping, livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla progettazione di interventi riabilitativi personalizzati orientati a contenere lo stress connesso all’intervento e favorire l’aderenza al trattamento Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici concomitanti e/o predisponenti (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, ecc.) Interventi di modificazione comportamentale orientati a: 1. riduzione dei fattori di rischio 2. riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi, stress correlati 3. incremento di comportamenti preventivi e stili di vita salutari La RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE • Secondo la definizione elaborata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare comprende qualsiasi intervento in grado di riportare il paziente alle condizioni fisiche, mentali e sociali, le migliori possibili, compatibili con il proprio stato di malattia. • Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende “un processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine ultimo quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la disabilità conseguente alla malattia, di favorire un ruolo attivo nella società, in ultima analisi, di ridurre i rischi di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza”* *(Giannuzzi, P., 2003) La RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è perciò il raggiungimento del miglior stato di benessere psicofisico del paziente, mediante interventi integrati, che presuppongono l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la collaborazione tra gli specialisti delle diverse discipline coinvolte (cardiologo, internista, terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc). Fattori di rischio cardiovascolare: MODIFICABILI e NON MODIFICABILI L’individuazione dei fattori di rischio, il loro contenimento o la loro modificazione, qualora possibile, rappresentano un obiettivo fondamentale dell’intervento sia di tipo preventivo che riabilitativo Fattori di rischio modificabili Fattori di rischio non modificabili Fumo (sia attivo che passivo) Familiarità Ipercolesterolemia (> 250 mg/dl) Età Ipertensione arteriosa (sistolica>120; diastolica>80) Sesso Sovrappeso, obesità Stato post-menopausale Diabete mellito Ipertrigliceridemia Iperomocistieinemia Stress ossidativi Ridotto tono del parasimpatico Depressione Stress cronico a livello psicofisico Comportamento di tipo A (ostilità) COMPORTAMENTO DI TIPO A Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO A: (Friedman e Rosenman, 1974) configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di tempo, impazienza, ostilità, competitività, ambizione e difficoltà a mostrare i propri sentimenti (compresa la rabbia) Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all’ incapacità di gestire eventi stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico dell’individuo, sia incrementando il rischio di sviluppare una patologia coronarica, che ostacolando il recupero della piena funzionalità Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento psicodiagnostico per la valutazione dei i comportamenti disadattivi, stress correlati; di facile e rapida somministrazione DEPRESSIONE e ANSIA Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza della depressione nella prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa debba essere considerata un fattore di rischio indipendente che influisce direttamente sul sistema nervoso autonomo (SNA) Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, così come la presenza di una depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di un maggior rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna evidenza clinica di cardiopatia così come in soggetti cardiopatici. Anche l’ansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia in soggetti sani, che in quelli cardiopatici Disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto, fattori predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla patologia cardiovascolare. Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e disturbi psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di panico con/senza agorafobia, ecc. SNA come FATTORE di RISCHIO CARDIOVASCOLARE • Recenti studi hanno sottolineato l’importanza che il SNA riveste nelle malattie cardiovascolari. • Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico acuto e in pazienti con ridotta frazione di eiezione l’aumento del rischio di morte è associato alla presenza di uno squilibrio nella regolazione autonomica. • Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore sensibilità al baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della frequenza cardiaca (HRV) sono importanti fattori prognostici di aumentata mortalità per eventi cardiaci. • Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA simpatico risulta avere una maggiore attivazione se ne deduce che, avendo un ridotto tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in questi pazienti è notevolmente aumentato il rischio cardiovascolare STRESS come FATTORE di RISCHIO CARDIOVASCOLARE Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute STRESS come FATTORE di RISCHIO CARDIOVASCOLARE Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi cardiovascolari principalmente per due motivi: 1. Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini caratterizzati da un incremento delle catolamine (iperattivazione surrenale), cortisolo, prolattina, GnRH con evidenti ripercussioni sulla funzionalità dell’apparato cardiopvascolare 1. Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol, sigarette, tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di ridurre la minaccia percepita o di controllare le emozioni attivate dall’esperienza potenzialmente dannosa. Approccio multidisciplinare al paziente cardiovascolare La diagnosi e l’intervento psicologico si vengono, dunque, ad affiancare alla diagnosi e all’intervento clinico-farmacologico e, nel caso, cardio-chirurgico (Task Force e GICR, 2003). Confronto trattati-non trattati pre e post (Baseline), Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 SCR EMG RR PT HR Tratt. (Pre) 13,12 5,11 1,75 32,2 67,31 Tratt. (Post) Non Tratt.(Pre) 12,23 4,57 1,96 32,15 66,84 SCR EMG RR PT HR 7,18 4,18 1,65 33,05 68,47 Non Tratt. (Post) 11,48 4,14 1,74 32,57 62,5 Confronto trattati-non trattati pre e post (Stress presentation) Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Tratt. (Pre) Non Tratt.(Pre) SCR EMG RR PT HR 19,33 18,48 8,99 7,14 2,58 2,72 30,7 30,57 86,15 82,57 SCR EMG RR PT HR Tratt. (Post) 13,45 7,18 2,2 31,88 80,12 Non Tratt. (Post) 18,08 6,84 2,66 30,19 84,57 Confronto trattati-non trattati pre e post (Stress presentation) (Pruneti e coll., Italian Heart Journal, 2002) 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 SCR 19,33 Tratt. (Pre) Non Tratt.(Pre) 18,48 EMG RR 8,99 7,14 2,58 2,72 PT HR 30,7 86,15 30,57 82,57 0 SCR 13,45 Tratt. (Post) Non Tratt. (Post) 18,08 EMG RR PT HR 7,18 6,84 2,2 2,66 31,88 30,19 80,12 84,57 Alprazolam in AMI. Confronto trattati-non trattati pre e post (Baseline), da: Pruneti e coll. Italian Hearth J., 2002 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 SCR EMG RR PT HR Tratt. (Pre) 13,1 5,11 1,75 32,2 67,3 12,2 4,57 1,96 32,2 66,8 Non Tratt.(Pre) 0 SCR EMG RR PT HR Tratt. (Post) 7,18 4,18 1,65 33,05 68,47 Non Tratt. 11,48 4,14 1,74 32,57 62,5 (Post) BIOFEEDBACK e DISTURBI CARDIOVASCOLARI • In particolare l’efficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione cardiologica riguarda, insieme all’acquisizione della capacità di controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha coscienza. • Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte, riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali comportamenti. • Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare l’efficacia di determinati farmaci. Campione DAG= 24 DAP= 9 DM= 13 DOC= 8 TOT= 54 DAG DM DAP DOC 12 10 8 μS 6 4 2 0 “riposo” (minuto 6) risposta allo stress recupero dopo lo stress 20 18 16 14 12 μS 10 8 6 4 2 0 DAG DM DAP DOC “riposo” (minuto 6) 8,04 1,83 10,97 2,58 “stress” (minuto 1) 16,18 2,9 19,83 4,09 “recupero” (minuto 6) 10,84 2,89 15,25 4,44 Disturbo d’ansia generalizzata e dist. somatoforme: confronto (t di Student) trattati vs non trattati (*=p<.01). 90 80 70 60 * 50 40 30 20 10 0 * EMG GSR PER.TEMP. HR TRATTATI 3,97 3,22 30,87 69,2 NON TRATTATI 4,4 13,46 32,75 82,1 Episodio depressivo maggiore: confronto (t di Student) trattati vs non trattati (*= p<.01). 90 * 80 70 60 50 40 30 20 * 10 0 EM G GS R P ER . T EM P HR TR A TTA TI 3,7 6,1 33,3 69 N ON T R A T T A T I 4,1 2,2 31 83,6 I Marcatori della Diagnosi della Malattia di Alzheimer + and/or Genetic Testing (APP, PS1, PS2) + and/ot Positron Emission Tomography + and/or Biological Markers (CSF, Plt) + and/or MRI EC-Hipp Atrophy + and/or Neuropsych. Testing + and/or MRI/TAC MMSE + and/or EON + Preclinical Stage = Presymptomatic AD MCI MCI AD Type Dementia DAT Analisi ed elaborazione dei dati nella pratica e nella ricerca clinicopsicologica Come utilizzare i dati raccolti in psicologia clinica e psicopatologia Obiettivi della ricerca applicata in psicologia clinica Conoscenza delle caratteristiche psicopatologiche di gruppi diagnostici o di singoli casi Individuazione fattori funzionali per l’impostazione del trattamento Valutazione dell’efficacia dei trattamenti Dati utilizzabili nella ricerca clinica MMPI 16- PF SQ Self- report PPF Esami ematochimici, dosaggi ormonali Problemi metodologici Studi sperimentali su una popolazione clinica Studio dei singoli casi clinici Come creare gruppi omogenei? Come integrare tra loro i dati raccolti? MMPI (Hathaway, McKinley) Strumento per valutare orientamenti psicopatologici Costruito attraverso metodo empirico Utile per l’approfondimento del caso attraverso l’interpretazione DELL’INTERO PROFILO 10 scale cliniche + 3 scale di validità MMPI 40 35 30 25 DAP DAG 20 DOC DCA DEP 15 10 5 Hs D Hy Pd Mf Pa Pt Sc Ma Si DAP 14 31 30 19 26 12 25 24 17 31 DAG 13 31 27 19 24 10 23 21 21 28 DOC 10 31 26 21 24 11 22 21 15 26 DCA 15 34 29 22 23 14 27 27 18 30 DEP 13 35 28 23 25 14 26 26 17 34 Scale di validità L: misura la tendenza da parte del soggetto a mostrare una buona immagina di sé F: misura una serie di esperienze ritenute poco frequenti nella popolazione normale. Punteggi elevati indicano tendenza a considerare gravi i propri problemi K: misura atteggiamenti difensivi nei confronti del test. Punteggi elevati indicano tendenza a negare i problemi (atteggiamento difensivo) Scale di validità Atteggiamento difensivo K alto (>71), L modale (tra 50- 59) F basso (<45) Quadro esagerato dei sintomi F alto (<71) K, L bassi 80 90 80 75 70 70 65 60 60 55 50 50 45 40 40 35 30 30 L L F K F K Scale cliniche: caratteristiche Ogni distribuzione di punti T ha un punteggio medio di 50 punti ed una deviazione standard di 10 Il punto T 65 è il punto dal quale l’elevazione assume un significato clinico. Corrisponde al 92° percentile Un’elevazione tra 60 e 64 punti T è considerata moderatamente elevata Bassi punteggi nelle scale cliniche non sono interpretati come indicativi di particolari caratteristiche. Fanno eccezione Si e MF Scale cliniche Hs (ipocondria): item relativi a sintomi fisici D (depressione):ha a che fare con tristezza, bassa autostima, disperazione Hy (isteria): item relativi a problemi fisici e dal contenuto fortemente ottimista Pd (deviazione psicopatica): item relativi a isolamento sociale e indifferenza a regole sociali Mf (mascolinità/femminilità): item che riguardano interessi estetici, adesione più o meno rigida a stereotipi sessuali Scale cliniche Pa (paranoia): item relativi al grado di sensibilità alle opinioni altrui Pt (psicoastenia): item che misurano aspetti relativi all’ansia, rimuginazione, compulsioni Sc (schizofrenia)item che misurano il grado di confusione mentale Ma (ipomania): valuta il grado di energia della persona, espressa a livello ideativo, motorio, emotivo Si (introversione sociale): misura la tendenza ad isolarsi o a stare con gli altri Assi di Diamond Schema elaborato per misurare variabili non direttamente indagate dalle scale cliniche di base Si contrappongono tra loro due scale cliniche, due coppie di scale con altre due o un gruppo con un altro VANTAGGIO: è possibile, attraverso regole interpretative, ottenere ulteriori informazioni di interesse clinico Schema degli assi 9 5 D I P E N D E N Z A Auto accusa D--------------------Ma Asse timico Pt--------------------Pd Asse valutazione di Sé 7 Hy-------------------Pa Auto Plasticità sociale commis Hs-------------------Sc erazion Contatto interpersonale e 6 10 Opposit D ività I S 8 T Fanta A stiche C rie intellet C tualiza O te Asse timico (D----Ma) Se D è maggiore: atteggiamento depressivo se D è molto maggiore: perdita di interessi Se Ma è maggiore: ottimismo se Ma è molto maggiore: disforia inconcludente Asse stima di sé (Pt—Pd) Se Pt è maggiore: dubbiosità ed indecisione se Pt è molto maggiore: bassa autostima e blocco Se Pd è maggiore: immagine positiva di sé se Pd è molto maggiore: ipervalutazione delle proprie capacità Asse adattamento (Hy-Pa) Se Hy è maggiore: elasticità nei confronti dell’ambiente se Hy è molto maggiore: tendenza alla dipendenza dall’ambiente circostante Se Pa è maggiore: tendenza a seguire le proprie regole se Pa è molto maggiore: ambiente vissuto come ostile Asse contatto sociale (Hs—Sc) Se Hs è maggiore: tendenza a comunicare le proprie esperienze emotive se Hy è molto maggiore: la vita emotiva è in funzione delle relazioni sociali Se Sc è maggiore: prevalgono momenti introspettivi se Sc è molto maggiore: tendenza marcata all’incomunicabilità Autoaccusa/oppositività (D+Pt)-(Ma+Pd) Se D – Pt è maggiore: tendenza all’autosvalutazione ed autoaccusa se è molto maggiore: possibile blocco per indecisione, rituali ossessivi o fobici Se Ma – Pd è maggiore: tendenza all’ipervalutazione di sé ed alla sottovalutazione delle circostanze se molto maggiore: forti tratti oppositivi e marcata impulsività Autocommiserazione/ fantasticherie (Hy+Hs—Pa+Sc) Se Hy – Hs è maggiore: tratti di dipendenza ed autocommiserazione se è molto maggiore: marcata contesto/dipendenza e ricerca di vantaggi secondari Se Pa – Sc è maggiore: sviluppo di fantasie per proteggersi dalla realtà se è molto maggiore: ricca produzione di fantasie che possono anche sostituirsi alla realtà Asse dipendenza/distacco (D+Pt+Hy+Hs—Ma+Pd+Pa+Sc) D – Pt – Hy – Hs è maggiore: dipendenza sociale Se Ma – Pd – Pa – Sc è maggiore: ostilità sociale Se 16- PF (Cattell, 1956) Strumento per la valutazione di 16 dimensioni di personalità (dimensioni bipolari) Per ciascun fattore si ottiene un punteggio grezzo che viene trasformato in un punteggio standard normalizzato (sten, stanine) Punteggi bassi= <3 punti sten Punteggi alti= >8 punti sten Tratti: definizione “Abbiamo il diritto ed il dovere di sviluppare il concetto di tratto come teoria definitiva, poichè, in ogni attività della persona esiste, accanto ad una parte variabile, anche una parte costante, tendenziale. Quest’ultima la isoliamo nel concetto di tratto”. (Stern, 1921) Fattori del 16- PF A : Schizotimia – Ciclotimia B : Bassa attitudine generale – Intelligenza C : Instabilita generale – Forza dell’io E : Sottomissione – Dominanza F : Desurgenza – Surgenza G : Debolezza di carattere – Forza del super-io H : Inibizione schizotimica – Intraprendenza ciclotimica I : Rudezza – Delicatezza L : Libertà da tensioni paranoiche – Tendenza paranoica M : Atteggiamento pratico – Indifferenza alle convenzioni sociali N : Ingenuità semplicità – Sofisticazione O : Libertà da ansia – Insicurezza ansiosa Q1 : Conservatorismo – Radicalismo Q2 : Dipendenza dal gruppo – Autosufficienza Q3 : Mancanza di stabilità di carattere – Forza di volontà Q4 : Distensione – Ansia somatica SQ (Fava, Kellner, 1981) Strumento per la valutazione di alcune variabili di stato: ANSIA DEPRESSIONE SINTOMI SOMATICI OSTILITA’ = “Termometro clinico” PPF Metodologia di registrazione di più funzioni fisiologiche strettamente connesse con l’attività adrenergico- colinergica Registrazione in tre fasi: linea di base (baseline), presentazione di uno stimolo stressante (fase di stress), attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (fase di recupero) EMG (elettromiografia di superficie) Quando una fibra muscolare viene attivata si determina un’onda di eccitazione, di natura elettrica, che si diffonde lungo tutta la fibra; questa attività elettrica è alla base della contrazione muscolare. Per rilevare la tensione muscolare si utilizza un elettromiografo che rileva il livello di del potenziale elettrodermico che eccita le fibre del muscolo e ne determina la contrazione. Usando elettrodi di superficie l’attività elettrica registrata corrisponde alla somma dell’attività di numerose unità motorie. EMG: esempi 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 B S R Marianna 3,9 5,1 4,2 Iacopo 4,2 5,4 4,5 Stefania 3,6 4,05 3,8 GSR (conduttanza cutanea) In presenza di molti stimoli emozionali e stessanti si possono osservare notevoli cambiamenti nella attività elettrica della pelle (riflesso psicogalvanico). Le ghiandole sudoripare sono innervate dalla branca simpatica del SNA: gli stimoli stressanti aumentano l’attività di tali ghiandole incrementando, la conduttanza cutanea. GSR: esempi 25 20 15 10 5 0 B S R Marianna 0,7 0,8 0,9 Iacopo 11,3 18,8 20,1 Stefania 2,3 2,8 2,2 Thermal (temperatura periferica) Fattori biochimici e psicologici influenzano l’attività vasomotoria periferica e risposte autonomiche quali la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. L’attivazione della componente simpatica provoca una riduzione nella temperatura periferica. Una condizione di rilassamento, con il prevalere dell’attività parasimpatica, è associata ad un aumento della stessa. T: esempi 40 35 30 25 20 B S R Marianna 27,9 27,7 27,6 Iacopo 33,2 34,3 34,4 Stefania 35,3 35,3 35,3 HR (frequenza cardiaca) Il cuore ha una frequenza (FC) di circa 72 battiti al minuto (bpm). La frequenza cardiaca può essere rilevata contando il numero di battiti per minuto a livello della arteria radiale. Tuttavia, per una rilevazione più precisa si utilizzano i cardiotacometri, che non misurano direttamente la frequenza cardiaca, ma l’intervallo tra due battiti successivi. HR: esempi 120 100 80 60 40 B S R Marianna 100 104 102 Iacopo 70 72 70 Stefania 62 64 61 PPF: valori indicativi GSR 12-13 µS Hr > 80 bpm EMG 4-7,5 µV (se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia). Bassi valori di Th (28-29°C), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero… … risulta tipica di sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico. PPF: valori indicativi GSR basso (0,7-1,5 µS) e non reattivo Hr stabile, bassa e non reattiva Th relativamente bassa (29°-31°C) … risulta tipica di sindromi improntate a depressione dell’umore o grave disturbo di tipo ossessivo. In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di GSR (anche 0,5-0,8 µS), drammatica e stabile Th (anche 25,5-29°C) e bassa e irregolare Hr, si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate. Esami ematochimici 1. Cortisolo 2. Emocromo 3. Ferritina, Transferrina, Sideremia 4. PRL 5. FSH, LH 6. TSH, T3, T4 7. Eventuale presenza di immunosoppressione, ipercolesterolemia o alterazioni elettrolitiche (Azotemia, cloremia, Magnesemia, Calcemia, ecc.) Self- report “A 47 anni sono un bambino. (…) ho paura, sono inadatto, provo senso di colpa, tendo ad una perfezione protettiva e sedante, queste sono le emozioni che mi ritornano; come fragili bacchette di carta, affondate in una caotica, contraddittoria battaglia con me stesso. (…). Quante volte sono fuori luogo e le cose diventano “grandi” e quindi creano ansia. Sono un uomo adulto fino a quando il successo e il plauso mi sostengono, divento bambino al primo rimprovero, incapace di tollerare il più piccolo insuccesso”. Noi con…noi stessi “…E’ sempre importante tenere presente, per quanto possibile, che, così come la felicità non dura per sempre, così non dura la tristezza, l’una si trasforma nell’altra in modo spesso del tutto naturale. Ogni momento può essere accettato così come si presenta, qualunque sia il suo colore emotivo; anche nel mezzo di una grande sofferenza stiamo comunque provando qualcosa, abbiamo la possibilità di entrare in contatto con la natura dell’esperienza (…) siamo noi, un tutt’uno a volte tremendamente sfaccetto e difficile in alcuni momenti della vita da tenere insieme, cercando nel contempo di dare spazio alle a volte varie e contraddittorie parti di sè” Concludendo… Soltanto utilizzando un approccio olistico, interventi personalizzati, “modellati” sul singolo caso e una concezione multifattoriale della malattia e del benessere psicofisico, si può intervenire a vari livelli per una ristrutturazione dell’intero sistema.
