Anamnesi ed esame obiettivo
Etilismo
Epatopatia
Trombosi portale
Laboratorio
Ematocrito
Coagulazione
Test di funzionalità epatica
EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE
Anatomia del fegato
Irrorazione
La vena porta trasporta sangue parzialmente ossigenato e
drena l’intero distretto splancnico (tutti gli organi ed i
visceri che ricevono sangue dalle arterie celiaca,
mesenterica superiore e mesenterica inferiore) e costituisce
il 75% del flusso ematico del fegato.
(a) E’ costituita dalla confluenza delle vene mesenteriche
superiore, splenica, mesenterica inferiore e coronarica.
(b) Giunge all’ilo epatico, dove si divide nelle branche
destra e sinistra, che riforniscono il lobo destro e sinistro.
(c) Giace posteriormente nella porta hepatis
La prognosi del sanguinamento da varici
esofagee dipende innanzitutto dal grado di
funzionalità epatica. La mortalità a 1 anno
dall'evento emorragico raggiunge il 60%
nei pazienti con cirrosi avanzata.
Anamnesi ed esame obiettivo
Etilismo
Epatopatia
Trombosi portale
Laboratorio
Ematocrito
Coagulazione
Test di funzionalità epatica
EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE
ENDOSCOPIA
Si esegue l'esame endoscopico una volta
ottenuta la stabilità emodinamica. La
presenza di varici in assenza di altre
potenziali fonti di sanguinamento è una
prova sufficiente di emorragia a partenza
dalle varici stesse. Fino al 25% dalle
emorragie nei portatori di varici è
attribuibile ad altra causa (sindrome di
Mallory-Weiss, gastrite, etc.).
EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE
ENDOSCOPIA
Sclerosi o legatura endoscopica
NO
Controllo
dell’emorragia
SI
Non appena diagnosticato un sanguinamento da
varici, si procederà alla scleroterapia endoscopica
o alla legatura elastica. Con tali tecniche si può
controllare il 90-95% dei sanguinamenti in atto.
La scleroterapia con endoscopio rigido non si
dimostra più efficace di quella con strumento
flessibile. La scleroterapia si rivela poco efficace
nella profilassi del sanguinamento, dove
morbilità e mortalità legate alla metodica
superano i vantaggi ottenibili.
NO
SI
Controllo
dell’emorragia
Vasopressina e/o Sonda di
Sengstaken-Blakemore
Cirrosi
avanzata
(Child C)
TRAPIANTO
NO
Controllo
SI
Cirrosi
moderata
(Child A e B)
Ulteriore
scleroterapia
SI
NO
SHUNT
Controllo
TRANSEZIONE
EMBOLIZZAZIONE
TIPS
NO
Eradicazione
varici
SI
Sorveglianza / ß-bloccanti
In presenza di cirrosi si inizia l’infusione di
vasopressina per via endovenosa (0,4-0,8
U/min) per non più di 48-72 ore. E’ contro
indicata un presenza di ischemia cardiaca:
arresta l'emorragia da varici entro 30 minuti
(lasso di tempo massimo) in una percentuale
dei casi che giunge fino al 65%; una recidiva
emorragica si verifica nel 50% dei casi.
La sonda di Sengstaken-Blakemore, emostatica
nell'85-90% dei casi, viene impiegata come presidio
temporaneo per riequilibrare il paziente in vista di
un trattamento definitivo, dato che dopo la sua
rimozione l'emorragia riprende nel 25-55% dei casi;
la sonda non deve essere tenuta in sede per più di
48 ore, quanto questo trattamento è gravato da
un'alta morbilità, comprese l'aspirazione, la
perforazione e la necrosi esofagea
Il trapianto epatico rappresenta la miglior
opzione terapeutica per i pazienti con varici
sanguinanti e cirrosi avanzata. I pazienti meno
compromessi (Child A e Child B) dovrebbero
essere trattati endoscopicamente finché non vi è
un ulteriore deterioramento della funzionalità
epatica.
La scleroterapia o la legatura elastica vengono ripetute
ogni 1 o 2 settimane, finché le varici non sono piccole o
eradicate; generalmente sono necessarie 4-6 sedute.
Entrambe le tecniche riducono l'incidenza di recidiva
emorragica e sembrano migliorare la soprawivenza, non
compromettendo
la
funzionalità
epatica.
La
scleroterapia ripetuta è gravata da un tasso di
complicanze del 20-40%. La legatura endoscopica
sembra essere più sicura, con un tasso di complicanze
medio del 5%. Entrambe le procedure si eseguono
ambulatorialmente, su paziente sveglio e sedato
CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH
PUNTI
1
2
3
Encefalopatia
NO
Lieve
Grave
Ascite
NO
Lieve
Importante
Bilirubina (mg/dl)
<2
2-3
>3
> 3,5
3-3,5
<3
> 70 %
50-70 %
50 %
Albumina (g/dl)
T. Quick
CHILD-PUGH
A
B
C
Totale
5-6
7-9
•
10
La valutazione dello stadio di Child è fondamentale per
impostare la profilassi di un risanguinamento, possibile
nel 50% dei casi. Nei pazienti Child A-B, se le varici
sono state eradicate è consentito un programma di
sorveglianza endoscopica, eventualmente associato a
terapia con ß-bloccanti (propranololo a dosi sufficienti
a ridurre la frequenza a riposo di 20 battiti al minuto),
di efficacia tuttavia controversa. Nei pazienti Child C, o
comunque se la probabilità di sopravvivenza a I anno è
inferiore al 75%, può essere preso in considerazione il
trapianto di fegato.
Uno shunt chirurgico in elezione può essere
indicato nei pazienti con buona funzionalità
epatica o che vivano in aree geografiche
difficilmente raggiungibili. Gli shunt porta-cava
dovrebbero essere evitati nei candidati a
trapianto epatico. Lo shunt ottimale sembra
essere quello splenorenale selettivo, anche se
non vi è pieno accordo in letteratura.
Lo shunt chirurgico in emergenza consiste di un'anastomosi portacava con o senza protesi. Lo shunt chirurgico è gravato da una
altissima mortalità e morbilità se eseguito d'urgenza; per tale
ragione viene riservato come trattamento profilattico in elezione
nei pa-zienti a basso rischio (Child A-B ).
La transezione/devascolarizzazione dello stomaco e dell'esofago
distale associata a splenectomia meglio si adatta ai pazienti
candidati a trapianto. I pazienti trattati con tale tecnica necessitano
di una sorveglianza endoscopica con istituzione di una terapia
endoscopica in caso di recidiva delle varici. La transezione
esofagea garantisce il controllo del sanguinamento nell'85% dei
casi con una bassa percentuale di recidive (2.5%); la mortalità
operatoria in urgenza è alta (30%), soprattutto nei pazienti in stadio
Child C.
Manovre meno invasive sono rappresentate dall'
embolizzazione trans-giugulare delle varici e
dello shunt portosistemico transgiugulare (TIPS);
quest'ultima procedura, assai recente, appare
promettente in quanto priva della morbilità
legata all'atto chirurgico. La morbilità nei
pazienti Child C rimane comunque alta.
L'embolizzazione radiologica delle varici, sia con
approccio percutaneo transepatico che tramite
una mini-laparotomia con incannulamento del
letto venoso splancnico attraverso un ramo del
mesentere, è più indicata per i pazienti ad alto
rischio.
L'embolizzazione
angiografica
dell'arteria splenica può essere utile per il
controllo temporaneo del sanguinamento. Tutti i
pazienti trattati con tali tecniche necessitano di
un follow-up endoscopico per escludere la
recidiva delle varici.
La definizione di "fallimento della terapia
endoscopica" non è uniforme. Quando il
paziente, dopo aver iniziato la terapia
endoscopica, manifesti due o piu episodi di
sanguinamento
legati
all'ipertensione
portale, vi è indicazione alla terapia
chirurgica o al trapianto.
La sorveglianza endoscopica viene attuata
a intervalli di 3-6 mesi, per rilevare e
trattare ogni recidiva varicosa.
