DIAGNOSI DI DIABETE
IN ETA’ PEDIATRICA
(Storia di un’ iperglicemia occasionale)
Maurizio Vanelli
150
100
50
225 200 175 150 125 100
75
50
25
Glicemia (mg/dl)
Glicemie occasionali nell' anamnesi
di 22 bambini divenuti diabetici
0
Giorni dalla diagnosi di DIM
Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986
STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1
Suscettibilita’
genetica
Processo
autoimmunitario
Diabete
clinico
Patrimonio betacellulare
100%
b-CELLS
GADA, IA2A, IAA
Cause
Scatenanti
sconosciute
RIDOTTA FPIR
IPERGLICEMIE
10%
LATENZA
Prevenzione primaria
ANNI
MESI SETTIMANE
Screening immo-endocrino Terapia con
Prevenzione secondaria
insulina
Glicemie dei bambini con diabete a digiuno
vs valore max normale del laboratorio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diabetici
Laboratorio
102 mg/dl
107
104
109
108
111
103
106
105
107
110 mg/dl
110
110
110
110
110
110
110
110
110
Qual è il valore normale della glicemia
a digiuno nel bambino?
Glicemia (mg/dl)
Glicemie capillari a digiuno
in 243 bambini normali
125
100
75
50
25
0
0
2
4
6
8
10
Età (anni)
12
14
16
18
Valore medio 84, max 98; min.72
(Vanelli, Parma, 1987)
Follow-up di 5/115 bambini con iperglicemia a digiuno
Paziente
Eta’
GM
(mg/dl)
HbA1c
DR
(%)
FPIR
(uU/ml)
Ab
Follow
up
12-32 m
1M
6,5
110
6,8
3/4
42
2M
3F
4M
5F
12,4
8,2
10,3
9,0
107
109
104
106
6,1
5,8
6,7
5,9
3/x
3/4
x/4
3/4
82
52
74
46
ICA DM1
++ (28 m)
-ICA + IGT
--- Glicosu ria
(Vanelli, Parma, 1990)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
Parma, 1991-2001
Criteri di arruolamento:
- età 1-18 anni
- nessuna familiarità per diabete tipo 1
- non obesi
- nessun trattamento farmacologico
- glicemia a digiuno > 100 mg/dl
confermata
Indagini: IVGTT (FPIR), HLA, ICA, GAD, IA2A
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
Parma, 1991-2001
10 anni: 748 bambini 9.0±3.0 a.
Follow-up 1 mese-7anni
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
Parma, 1991-2001
ICA 5UI = 50/498 (10%)
GAD + = 23/465 (4,9%)
IAA + = 19/408 (4,6%)
IA-2A + = 16/410 (3,9%)
FPIR < 1° centile (53 mU/mL) = 105/409 (25,6%)
(Diabetes Care, 2001)
16 BAMBINI CON IGmO HANNO SVILUIPPATO DIABETE CLINICO
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
Parma, 1991-2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
Parma, 1991-2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab
(Diabetes Care, 2001
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
Parma, 1991-2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO della FPIR in Ab +
LA SORPRESA INATTESA
250/819 (30,5%) b. senza markers per DIM avevano familiarità
per DM2 ad ereditarietà autosomica dominante a alta penetranza
Diagnosi clinica di MODY
(Maturity Onset of Diabetes of the Young)
40% mutazione del gene
codificante la glucochinasi
(Il deficit di glucochinasi causa una risposta dell’ insulina tardiva
e quantitativamente inadeguata all’ aumento della glicemia)
CARATTERISTICHE DEL MODY
• Iperglicemia a digiuno e postprandiale di modesta
entità
• Scarsa tendenza alla progressività dell’iperglicemia
• Comparsa precoce dell’iperglicemia
• Assenza di chetoacidosi
• Modica elevazione della HbA1c
• Minima incidenza di complicanze
• Rara necessità di trattamento
Sottotipi di MODY
MODY 1
MODY 2
MODY 3
MODY 4
MODY 5
MODY 6
MODY X
20q
7p
12q
13q
17q
2
Sconosciuto
HNF – 4a
GCK
HNF –1 a
IPF-1
HNF –1b
NeuroD1
Sconosciuto
rara
(10-65%)*
(20-75%)*
rara
rara
Rara
(10-20%)*
progressiv
modesta
progressiva
progressiva
modesta /
progressiva
modesta
non definita
Organi
interessati
pancreas
/fegato
pancreas
/fegato
pancreas / rene
/altro?
pancreas /
altro?
pancreas /
rene/ altro?
pancreas/
altro
pancreas
/eterogeneo?
Età minima
diagnosi
prepuberale
prima
infanzia
prepuberale
neonatale(omo
zigote) giov.
adulta
(eterozigote)
non definita
giovane
adulto
non definita
Terapia
dieta/
insulina
dieta
ipogl.orali
/insulina
insulina
(omoz) dieta
(eteroz)
dieta/
insulina
-
dieta/insulina
Complicanze
frequenti
rare
frequenti
rare
rare
non definite
non definite
Locus
genetico
Gene
Frequenza (%
di famiglie
MODY)
Iperglicemia
* differente distribuzione nei vari Paesi, in base al reclutamento
Famiglia Se. C.MODY2
Mutazione accertata
Iperglicemia.
Testata.
Non
mutante
(F. Prisco, NA, pgc)
Testata.
Non
mutante
Francesco, nato il 14-05-85
Diagnosi all’età di 10 anni
durante esami di routine
(Range 110-140mg/dl)
Simone, nato il 11-10-93
Diagnosi all’età di 3 anni
durante esami di routine
(Range 120-160mg/dl)
Iperglicemia
occasionale
Diabete tipo 2
Nel bambino
Trend ingravescente:
USA:
• Cincinnati study: in 10 anni, incidenza aumentata x 10
(7.2:100.000) (J Pediatr 1996)
• Arkansas study : in 10 anni, incidenza aumentata x 8,5
(Diabetes Care 1999)
Giappone:
•
Tokyo study: dal 7.3 al 13.9:100.000 (1976-1995)
(Diabetes Care 2000)
Diabete tipo 2 - Interventi
L’ urgenza di intervenire
Follow-up di giovani adulti (18-33 anni) con
diagnosi di Diabete tipo 2 a < 17 anni:
• Mortalità
9,0%
• Dialisi
6,3%
• Aborti
38,0%
Diabete tipo 2
Esordio silenzioso e insidioso
Diabete tipo 1
Diabete tipo 2
Iperglicemia
Iperglicemia
Deficit di insulina
Insulinemia normale o elevata
Perdita di peso rapida e
importante
Nessuna (±) di peso
Chetoacidosi
Cheto(acidosi) variabile
Polidipsia +++
Polidipsia ± presente
Poliuria +++
Poliuria ± presente
Polifagia ++
Polifagia ± presente
Obesità o sovrappeso ±
Obesità o sovrappeso+++
Familiarità sporadica
Familiarità +++
No acanthosis nigricans
Acanthosis nigricans +++
Copatologie autoimmunitarie
Copatologie metaboliche
Diabete tipo 2
Acanthosis
Nigricans
Iulio, 16 anni
Sabrin, 12 anni
Presente nel 7% dei
soggetti in età
scolare
Alessandro, 18 anni
Diabete tipo 2
La diagnosi
1. Sintomi di diabete + glicemia casuale 200 mg/dl
2. Confermata glicemia a digiuno 126 mg/dl
3. Glicemia 200 mg/dl 2 ore durante OGTT (75 g)
(Diabetes Care, 2003)
Diabete tipo 2
Prevenzione primaria: screening dei soggetti a rischio
• CHI?
Bambini e adolescenti con BMI > 90° o EP>100% con almeno 2
fattori di rischio (familiarità, acanthosis, ipertensione, ovaio
policistico, etnia)
•
•
QUANDO?
All’ età di 10 a. o all’ esordio della pubertà se < 10 a.
Almeno 1 volta all’ anno
COME?
In ambulatorio: GM (capillare) a digiuno e post-prandiale
Impaired fasting glucose (IFG): 110-125 mg/dl
Impaired glucose tolerance (IGT): 140-195 mg/dl
Iperglicemia
occasionale
DIDMOAD:
DIDMOAD (S. Wolfram):
• Diabetes insipidus (70%)
• forma monogenica a
trasmissione autosomica
recessiva
• Diabetes mellitus (tardivo)
• Optic atrophy
• Gene mutato: WS1/WS2
dei cromosoma 4p e 4q
• Deafness(±)
DIABETE:
• insulinotrattato
• non legato a HLA
• assenza di Ab
• Complicanze tardive
Iperglicemia
occasionale
MITOCONDRIO
QUANDO LA CENTRALE ENERGETICA
SI FERMA
SEGNI E SINTOMI PER ORGANO E APPARATO NELLE MALATTIE MITOCONDRIALI
ITER DIAGNOSTICO DELLA IPERGLICEMIA
OCCASIONALE
Iperglicemia a digiuno (almeno 2 valori >100 mg/dl)
ANAMNESI
Marker immunologici (ICA, GADA, IA-2A, IAA)
POSITIVI
NEGATIVI
Familiarità diabete
(autos. dominante)
Indagini genetiche
MODY
Atrofia ottica/
Diabete insipido/
Sordità nervosa
Familiarità
pat. mitocondriale
Indagini genetiche
S. Wolfram
Indagini genetiche
mitocondrio
Familiarità diabete
obesità, acanthosis,
etc.
Diabete tipo 2
Diabete
tipo 1
autoimmune
… e dire che eravamo
partiti da un’
IPERGLICEMIA
osservata per caso…
