All’AZIENDA USL VALLE D’AOSTA
Dipartimento di Prevenzione
Servizio di Prevenzione e Sicurezza degli
Ambienti di Lavoro
Regione Amérique n. 7/L
11020 QUART (AO)
Fax : 0165-774695
Email: [email protected]
Oggetto: Richiesta di verifica periodica o straordinaria ai sensi degli art. 4 e 6 o 7 del DPR 22/10/2001 n.462 :
Il sottoscritto
in qualità di
della Azienda/Ente
con sede legale in
Via
Localizzazione dell’impianto
Via
CHIEDE LA MIGLIORE OFFERTA PER LA VERIFICA
PERIODICA
STRAORDINARIA DEI SEGUENTI IMPIANTI:
IMPIANTO DI TERRA
DISPOSITIVO DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE
IMPIANTO ELETTRICO IN LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE
Gli impianti di cui sopra devono essere verificati con periodicità con periodicità:
in quanto installati in:
biennale
cantiere
locale adibito ad uso medico
ambiente a maggior rischio in caso di incendio
(specificare quale)
Gli impianti di cui sopra devono essere verificati con periodicità con periodicità:
in quanto installati in:
ambiente ordinario
Alimentazione da rete
quinquennale
(specificare quale)
Alimentazione autonoma (con generatore)
impianto alimentato in bassa tensione (230-400V)
impianto alimentato con cabina di trasformazione
potenza installata
kV
kW
Per l’esecuzione delle verifiche si prega di contattare il Sig.
n. di telefono:
Data:
In fede
(Timbro della Ditta)
