MALATTIE CHE PROVOCANO MALNUTRIZIONE
IL MALASSORBIMENTO
Prof.ssa Tiziana Montalcini
MALASSORBIMENTO
Condizione clinica caratterizzata
dall'insufficiente/ridotta assorbimento dei
nutrienti a livello intestinale.
Gli alimenti devono essere digeriti e
successivamente vengono assorbiti nel circolo
ematico
Sito principale: intestino tenue
Cause : alterazione dei processi di digestione
oppure ad un disturbo che ne impedisce
direttamente l'assorbimento
LA DIGESTIONE
La prima fase; precede l’assorbimento dei
nutrienti
Idrolisi dei macronutrienti
Inizia nella bocca poi stomaco, grazie dall’acido
cloridrico e pepsina
Prosegue nel tratto prossimale dell’intestino
tenue, soprattutto grazie agli enzimi pancreatici
(amilasi, lipasi e tripsina).
La digestione libera monosaccaridi, peptidi e
aminoacidi, monogliceridi e trigliceridi.
NELLA BOCCA …
Digestione chimica e meccanica
Digestione carboidrati in oligosaccaridi tramite alfa-amilasi salivare e
Ptialina
Digestione lipidi tramite lipasi salivare
poi Nello stomaco …
HCL, pepsina scindono proteine
Lipasi gastrica liberano glicerolo e acidi grassi
ANCORA DIGESTIONE NEL DUODENO
Il pancreas secerne in duodeno enzimi digestivi, come tripsina (libera aa),
amilasi (Amilasi pancreatiche scindono le alfa destrine in Disaccaridi e
trisaccaridi ) e lipasi (liberano monogliceridi, ac grassi semplici).
Lattasi, Maltasi, Saccarasi (sulle pareti duodenali) liberano i monosaccaridi
Tripsina, chimotripsina e carbossipeptidasi digeriscono le proteine
Negli enterociti ulteriore idrolisi e liberazione di amminoacidi
Succhi digestivi 7 litri/die
L'INTESTINO TENUE HA UNA LUNGHEZZA VARIABILE DAI 5 AGLI 8 M. INIZIA A PARTIRE DAL PILORO E TERMINA
CON LA VALVOLA ILEOCECALE NELL'ILEO TERMINALE, CONNETTE LO STOMACO ALL'INTESTINO CRASSO. E’
DIVISO IN 2 PARTI: IL DUODENO E L'INTESTINO TENUE MESENTERIALE (DIGIUNO E L'ILEO).
NEL DUODENO….UNA COORDINAZIONE
PERFETTA …
Il duodeno riceve la bile, portata dal dotto coledoco, e il
succo pancreatico, che giunge dal condotto del pancreas.
La bile, serve per emulsionare i grassi in goccie lipidiche .
Il duodeno neutralizzare l'acidità del chimo gastrico
mediante la secrezione alcalina di muco delle ghiandole del
Brunner.
Il duodeno regola la velocità di svuotamento dello stomaco
attraverso secretina e colecistochinina rilasciate dalle
cellule nell'epitelio duodenale in risposta agli stimoli e agli
acidi grassi presenti
CAUSE DI MALASSORBIMENTO
Digestione alterata
Ridotta concentrazione intestinale di sali biliari
Riduzione della superficie di assorbimento
Difetti di assorbimento primitivi della mucosa
SEGNI E SINTOMI DEL MALASSORBIMENTO
APPARATO GASTROENTERICO
Perdita di peso
diarrea (minore assorbimento di acqua, elettroliti)
Steatorrea (grassa o appiccicosa, maleodorante)
Meteorismo (fermentazione batterica di zuccheri
non assorbiti)
Dolore addominale
Glossite( lingua “a carta geografica”), cheilite
angolare ( ipovitamonosi), stomatite, mucosite
della bocca
SISTEMA EMATOPOIETICO
Anemie sideropeniche (da carenza di ferro)ed
anemie megaloblastiche (da carenza di B12 /
folati )
Sistema Nervoso
“Emeralopia”, la perdita della visione notturna,
da deficit vitamina A
Neuropatia periferica da deficit vitamine gruppo
B
Encefalopatia da deficit B1
CUTE
Acne, dermatite, eczema,da deficit vitaminici,
Edemi per malassorbimento aa
Apparato genitourinario
Amenorrea; infertilità, aborti
Apparato Muscolo-scheletrico
Osteoporosi/osteopenia e osteomalacia, deficit
assorbimento calcio
SOSPETTO DIAGNOSTICO
Quantificare la produzione fecale
Quantitativo fecale giornaliero circa 200 gr
SINDROME DA INTESTINO CORTO
Sindrome da malassorbimento, riguarda il piccolo
intestino (tenue)
Frequentemente da resezione (acquisita) ma
anche congenita
I sintomi e le conseguenze della SBS dipendono
dalla sede e estensione del piccolo intestino
resecato (manifestazioni se almeno 2/3 del tenue)
, dalla presenza o meno della valvola ileocecale
(meno grave se permane la valvola) e dalle
condizioni dell’intestino residuo.
.
CAUSE
Resezioni per:
Morbo di Crohn
Volvolo(una torsione spontanea del piccolo
intestino) /intussuscezione, che conduce alla
morte di tessuto
Tumori dell'intestino tenue
Lesioni /traumi al piccolo intestino
Enterocolite necrotizzante (neonato prematuro)
Intervento di bypass in ch. bariatrica
Enterite attinica
MANIFESTAZIONE CLINICA
Perdita di peso e la malnutrizione
Diarrea e steatorrea (20-30 scariche fase iniziale)
astenia
Dolore addominale (dipende)
Disidratazione
acidosi metabolica
escoriazioni perianali
sintomi da carenza elettrolitica (K, Ca, Na, Mg) e
vitamine (B12, A,D,E,K)
Il Prima fase corrisponde per lo più al
postoperatorio, ed è caratterizzato da
progressivo calo ponderale, diarrea,
steatorrea, turbe dell’equilibrio eletrolitico e
metabolico, ipersecrezione gastrica acida.
Resezione o altro
Prima fase
La terapia: riequilibrio idroelettrolitico,
accesso venoso centrale (Nutrizione
Parenterale Totale),
la somministrazione di sintomatici per
ridurre la diarrea
Digiuno per 10-14 gg
NPT
Liquidi ed elettroliti
H2-bloccanti
Sintomatici
Si
Periodo
dell’adattamento
Efficace
H2-antagonisti per bloccare l’ipercloridria e
la prevenzione di ulcere da stress
No
Exitus
Catetere venoso
CENTRALE
Sonda di materiale bio-compatibile
che, introdotta attraverso una vena
tributaria,
(diretta
o
indiretta)
raggiunge:
- 1/3 distale di cava sup
- giunzione cavo-atriale
- 1/3 prox di atrio destro
Consente infusione di fluidi e farmaci in
maggior sicurezza (vescicanti, ipertonici,
acidi o basici)
Consente
trattamenti
in
infusione
continua e/o protratta (NPT, CHT)
Consente procedure
emodialisi)
speciali
(PVC,
Se malposizionato aumenta il rischio di
malfunzionamento e trombosi
PICC: è un catetere centrale
V. Basilica o
Cefalica presso
piega gomito
(visibile/palpabile)
Periodo
dell’adattamento
II fase
Adattamento,
Dura dai 2 ed i 6 mesi,
Riduzione della sintomatologia iniziale
Funzione vicariante con incremento
della superficie assorbente
Si inizia il divezzamento
Il transito intestinale dei nutrienti
stimola la guarigione, la Nutrizione
Enterale (per os, o per sonda nasoenterica o gastrostomica) deve essere
iniziata il più precocemente possibile.
Divezzamento NPT
NE
H2-bloccanti
2-6 mesi NPP
NPP ovvero iniziare per os
III fase
Solo per os
SUCCESSO
Se la sindrome
permane, no
ripresa
NPT
Stabilizzazione 25% circa dei
casi,dei parametri
Più frequentemente persistenza
sintomatologica
Apporto calorico consigliato 3035 Kcal/Kg;
Integrazione per os di Ca, Mg,
vitamine liposolubili; vitamina B
12 a cicli, soluzioni saline
Se NPT, vitamine, minerali
Complicanze
Encefalopatia da lattato
Pazienti in nutrizione enterale
possono andare incontro ad
alterazioni dello status mentale
perché permane il malassorbimento
di carboidrati, perproduzione di Dlattato (ACIDOSI) ed altri anioni
organici a livello colico;
I pazienti con sindrome da
intestino
corto
hanno
un
incrementato
rischio
di
nefrolitiasi (da ossalato di calcio)
e di colelitiasi
Terapia: periodica interruzione della
terapia
enterale,
dall’uso
di
antibiotici e/o tiamina.
Dopo asportazione della valvola ileo-cecale la crescita batterica a livello dell’intestino residuo può
contribuire a difettoso assorbimento degli acidi grassi e dei grassi; ricorrere ad antibioticoterapia
(tetracicline, trimetoprim-sulfametossazolo, metronidazolo, ampicillina).
Nei pazienti sottoposti a resezione degli ultimi 50 cm di ileo, il malassorbimento degli acidi biliari
è frequente; in tali casi la somministrarzione di colestiramina può risultare efficace.
L’octreotide per ridurre la diarrea (rallentando il tempo di transito e riducendo le secrezioni
intestinali); non utile nei soggetti in NPT
La terapia
Prodotti per NE specifici:
Dieta monomerica/olimerica con peptidi facilmente
assorbibili
Associati a soluzioni con minerali
Calcio, vitamine lipo/idrosolubili (B12)
Bicarbonato di sodio
Antibiotici
Antidiarroici (Loperamide, codeina)
Dieta semplice
La chirurgia è indicata per i pazienti che, dopo 6 mesi dalla resezione
non rispondono alla NPT / NE
Scopo: incremento del tempo di transito (confezionamento di valvole
intestinali, interposizione di segmenti anti-peristaltici, interposizione
colica, “loop” di ricircolo, elettrostimolazione intestinale), oppure
incrementare la superficie assorbente (enteroplastica tubulare,
crescita di neomucosa, trapianto intestinale)
Sindrome da rapido svuotamento
Gastrico: Dumping Syndrome
Si manifesta temporaneamente ( 3-12 mesi) ma talvolta permanentemente
dopo gastrectomia. Caratterizzata da segni e sintomi subito dopo aver
consumato il pasto. Sindrome da rapido svuotamento gastrico o da transito
accelerato, è causata dal rapido passaggio del cibo e dei liquidi nel piccolo
intestino.
E’ caratterizzata da 2 fasi :
fase precoce insorge 15 -30 minuti dopo il pasto ed è caratterizzata da
sintomatologia gastrointestinale (sintomi osmotici)
fase tardiva, 2- 4 ore dopo il pasto, si associa ad altri sintomi legati a possibile
ipoglicemia. (sintomi ipoglicemici)
Sintomi vasomotori e Gastrointestinali
vertigine
ipotensione
pallore
palpitazioni o tachicardia
sudore
nausea e vomito
debolezza
diarrea
Si associa a :
malassorbimento dovuto alll’accelerato transito
intestinale, alla proliferazione batteria
nell’intestino, e all’incoordinazione fra secrezione
biliare e pancreatica e transito del bolo (ferro,
calcio, vitamine liposolubili).
reflusso biliare dal tenue verso la porzione residua
di stomaco o nell’esofago , generando dispepsia
(cattiva digestione)
Sintomi precoci: Persa la funzione di reservoire da parte dello
stomaco
Fase precoce dovuta al passaggio di materiale
osmoticamente attivo rapidamente nel tenue, che provoca
richiamo/spostamento dei fluidi dal compartimento
intravascolare
Si riduce improvvisamente il volume circolante con
conseguente ipotensione e vertigini (aumenta rilascio di VIP
polipeptide vasoattivo intestinale)
Sintomi tardivi: L’improvviso carico glicemico fa aumentare la
glicemia e insulinemia, con conseguente ipoglicemia reattiva
Trattamento Dietetico
Dumping syndrome
Precoce
Pasti piccoli (riduzione effetti osmotici) e frequenti
(6 -7)
Assumere alimenti solidi lontano dalle bevande
liquide, di circa 40 minuti, per rallentare il passaggio
Aumentare l'assunzione di proteine
Tardiva
Evitare zuccheri semplici (minore rialzo insulina) e
alcol,
Anticipare la cena (pericolo ipoglicemia notturna)
La dieta
Ridurre l’assunzione di liquidi durante i pasti. per ritardare lo
svuotamento gastrico dei cibi solidi; per portata (mezzo bicchiere
d’acqua)
consumare piccoli pasti e spuntini più volte nell’arco della giornata, 6
pasti al giorno, privilegiando soprattutto cibi con più alto valore
nutritivo.
Limitare l’introduzione di zuccheri semplici come zucchero, marmellata,
miele, bevande zuccherate e preferire carboidrati complessi come
pane, pasta, cracker integrali, fette biscottate.
Preferire grassi e proteine al posto dei carboidrati semplici.
L’aggiunta di panna, burro, margarina e grassi in genere può essere utile
per aumentare le calorie assunte;
evitare cibi troppo caldi o troppo freddi;
evitare bevande gassate o alcoliche.
masticare a lungo e lentamente. Sarà utile evitare di coricarsi nella
prima ora dopo i pasti per evitare il reflusso
i cibi con gran quantità di fibra (legumi, pane e pasta integrali),
dovranno essere consumati dapprima in piccole quantità, poi aumentate
gradualmente
Diarrea nella DS
Eliminare inizialmente il latte e reintrodurlo
gradualmente in base alla tollerabilità
Evitare bevande ipertonici
Curare l'idratazione dell'organismo
assicurando un introito di liquidi sufficiente
Dieta ipolipidica in caso di steatorrea
Evitare Fibre insolubili che aumenterebbero
il transito fecale (legumi, frutta fresca,
crusca)
Consigliare Fibre Solubili riducono
assorbimento di carboidrati (cereali integrali,
frutta secca, verdura a foglia verde)
LA CELIACHIA
La celiachia o malattia celiaca è un’intolleranza permanente al
glutine, complesso proteico contenuto in: grano tenero, grano duro,
farro, segale, kamut, orzo e altri cereali minori.
positività agli anticorpi Anti transglutamminasi; (anti-gliadina AGA ed
agli anticorpi anti-endomisio EMA non più necessari)
1/100 è celiaco, in Italia 100 mila diagnosticati
Tra i cereali che non contengono glutine ci sono il mais e il riso.
Molto usato nell'industria alimentare perché aiuta a dare elasticità e
consistenza al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione degli
impasti.
L’ingestione di glutine, nei pazienti affetti, provoca un grave
danneggiamento dei villi della mucosa intestinale con un
conseguente malassorbimento che può portare a carenze e
determinare altre patologie.
L’unica terapia consiste in una dieta rigorosamente priva di glutine da
seguire per tutta la vita.
LA CELIACHIA
L’unica terapia attualmente disponibile per la malattia celiaca è l’esclusione
totale e permanente dei cereali contenenti glutine dalla dieta. Tra i
principali: grano tenero, grano duro, segale ed orzo. Per quanto riguarda
l’avena, le evidenze sperimentali indicano che la stragrande maggioranza
dei celiaci può tollerarla, tuttavia per precauzione è bene non includerla
nella dieta priva di glutine soprattutto per il rischio di contaminazione.
Per i celiaci il rispetto della dieta priva di alimenti contenenti glutine è
indispensabile al fine di ottenere la remissione dei segni e sintomi della
malattia: il titolo anticorpale si riduce sino a scomparire e l’intestino tenue
riacquista la sua normale morfologia e funzione assorbente.
COMPLICANZE
La stretta osservanza della dieta, è determinante per prevenire lo sviluppo di
possibili complicanze connesse con i deficit nutrizionali o con lo stato di
infiammazione cronica del sistema immunitario intestinale.
Complicanze: osteoporosi, bassa statura, anemia sideropenica, dermatide
erpetiforme, afte, alterazioni smalto dei denti
La terapia dietetica è quindi necessaria, ma difficile da seguire a causa della
diffusione dei cereali contenenti glutine nell’alimentazione quotidiana.
La qualità di vita dei consumatori celiaci può risultare condizionata in modo
importante dalla dieta, che ne limita anche la vita sociale (si pensi alla difficoltà di
consumare pasti fuori casa). Il glutine si lo si può trovare anche in molti prodotti
alimentari non contenenti cereali, ma a cui è stato aggiunto nel corso dei processi
produttivi industriali.
Rischio oncologico: linfoma intestinale
IL GLUTINE NASCOSTO
Coloro che sono affetti da celiacha possono consumare tranquillamente
molti alimenti: tutti i tipi di carne, formaggi , frutta, grano saraceno, latte e
derivati, legumi e verdure, miglio, mais, olio di oliva, di arachide, di girasole
e di mais; pesce, polenta, patate, riso sesamo, soia, tapioca, uova.
Oorre attenzione a quanto riportato sulle etichette dei prodotti infatti, molto
spesso, alcuni alimenti permessi nella dieta del celiaco per motivi industriali
sono prodotti e confezionati con il glutine.
E' bene porre attenzione anche ai surgelati: nell' acquisto di prodotti
consentiti come il pesce, controllare sempre la presenza di eventuali
panature ricordando che l'infarinatura è consentita solo con le farine
permesse.
E' importante infine non acquistare prodotti di cui non se ne conosce
l'esatta composizione.
ALIMENTI CONSENTITI
Sono consentiti:
o tutti i tipi di carne e pesce;
o uova;
o prosciutto crudo;
o latte, formaggi freschi e stagionati;
o yogurt naturale;
o panna fresca e UHT; burro;
o tutti i tipi di verdura;
o tutti i legumi freschi e secchi;
o tutti i tipi di frutta fresca, frutta sciroppata, frutta oleosa con guscio, nettari e succhi di
frutta;
o tutti gli olii, ad eccezione dell’olio di germe di grano e dell’olio di semi vari;
o prodotti sott’olio di oli ben specificati (es: olio di oliva, arachide, girasole, ecc.);
o passata di pomodoro, pomodori pelati;
o spezie ed erbe aromatiche;
o miele e zucchero (non a velo).
ALIMENTI CON GLUTINE
Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, triticale, monococco
Farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati
Paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi alla romana, pizzoccheri preparati
con i cereali vietati
Pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker,
fette biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte, crepes preparati con i cereali vietati
Germe di grano
Couscous (da cereali vietati),
Crusca dei cereali vietati
Malto dei cereali vietati
Muesli
ALLERGIE ALIMENTARI E INTOLLERANZE
Gli alimenti che più frequentemente danno reazioni
allergiche sono: uova, latte vaccino, crostacei, pesce,
nocciole e arachidi, kiwi, pesche, mele, pere, prugne,
ciliegie, albicocche, sedano, carne di maiale, soia.
L’allergia al latte e all’albume d’uovo è molto frequente
nei bambini (incidenza fino al 5-6%): già a 3-6 mesi di
età, per poi scomparire
Negli adulti rare (incidenza del 2-4%)
Elenco alimenti che possono causare forme allergiche
(elenchi aggiornati sul sito dell’International union of
immunological societies) ed esistono sostanze-test ma
non per tutti
LEGISLAZIONE
In Italia, con il recepimento della Direttiva 2003/89/Ce, i produttori
hanno l’obbligo di indicare in etichetta i seguenti ingredienti e
sostanze da essi derivate, responsabili di allergie e intolleranze
alimentari: cereali contenenti glutine, crostacei, uova, pesce,
arachidi, soia, latte, frutta con guscio, sedano, senape, semi di
sesamo, anidride solforosa.
La dichiarazione in etichetta è obbligatoria, indipendentemente dalla
loro quantità, ad eccezione dell’anidride solforosa per la quale è
fissato un limite di 10 mg/kg.
Esistono test per rilevare la presenza di allergeni in determinati
prodotti alimentari sono oggi molto sensibili e sono in grado di
rintracciarli anche in piccole dosi (della proteina allergica e
sull’analisi del dna)
SEGNI E SINTOMI
sintomi modesti, di difficile interpretazione
coliche addominali
Cefalea
febbre,
Eczema/dermatite.
Le intolleranze da deficit enzimatici sono quelle che producono sintomi più
importanti.
Tra le più diffuse deficit da enzima lattasi, che determina intolleranza al
lattosio, lo zucchero contenuto nel latte.
In caso di carenza il lattosio non viene trasformato in zuccheri semplici e
assorbibili (glucosio e galattosio) e rimane nell’intestino, dove fermenta per
azione dei batteri, provocando flatulenza, dolore addominale e diarrea; solo
raramente è tanto grave da impedire l’assorbimento di altre sostanze
nutritive.
La carenza di lattasi può essere presente fin dalla nascita o instaurarsi nel
corso degli anni
Funzioni del lattosio
il lattosio aumenta l’assorbimento di minerali come
calcio, magnesio e zinco.
Esso favorisce anche lo sviluppo di Bifidobacterium
nel colon
Da esso deriva il galattosio che è un nutriente
essenziale per la formazione dei galattolipidi
cerebrali.
