linfomi non-Hodgkin - CircolodegliUniversitari

LINFOMI NON - HODGKIN
EPIDEMIOLOGIA
 L’incidenza dei linfomi non-Hodgkin nell’adulto è in aumento
in tutto il mondo
 L’incidenza più elevata è stata riscontrata negli Stati Uniti, in
Europa ed in Australia mentre l’incidenza più bassa è stata
riscontrata in Asia
 Si manifesta tra la V e la VI decade, colpendo prevalentemente
il sesso maschile
 Il linfoma linfoblastico a cellule convolute ed il linfoma di
Burkitt si manifestano generalmente prima dei 15 anni
 La mortalità, seppur in misura minore rispetto l’incidenza, è
aumentata nelle ultime quattro decadi
 Il linfoma di Burkitt è endemico nell’Africa Tropicale ed in
Nuova Guinea
 I linfomi gastrici hanno un’alta incidenza nel Nord dell’Italia
 I linfomi del piccolo intestino sono più frequenti in Medio
Oriente
 I linfomi di tipo nasale a cellule T sono più comuni in Asia ed
in Perù
 I linfomi dell’adulto a cellule T sono più frequenti in Giappone
e nei Caraibi
FATTORI PREDISPONENTI E CAUSALI
Immunodeficienze congenite
o Atassia-teleangectasia
o Sindrome di Wisckott-Aldrich
o Sindrome proliferativa Xlinked
Immunodeficienze acquisite
• Trapianti allogenici d’organo
• AIDS
Malattie autoimmuni
Artrite reumatoide
Sindrome di Sjögren
Tiroidite di Hashimoto
Agenti infettivi
Helicobacter pylori
Virus di Epstein Barr
HTLV-1
Agenti chimici e fisici
 Pesticidi (es. fenossierbicidi)
 Solventi (es.benzene)
 Polveri di legno e di cotone
 Tinture per capelli
 Fumo di tabacco
 Dieta (es. nitriti)
 Difenildantoina
Classificazione
correlata al quadro clinico
 A BASSO GRADO DI AGGRESSIVITA’
 AD ALTO GRADO DI AGGRESSIVITA’
PRINCIPALI CARATTERISTICHE CLINICO-PATOLOGICHE
DEI LINFOMI AD ALTO E BASSO GRADO DI
AGGRESSIVITA’
•
•
•
•
•
•
•
Alto Grado
Frequente nei pz giovani
Frequente presentazione
extranodale
Decorso clinico aggressivo
Sopravvivenza di breve
durata se la terapia non è
efficace
Possibilità di guarigione con
poliCT intensiva
Quadro istologico
distruttivo
Presenza di atipia /
anaplasia cellulare
o
o
o
o
Basso Grado
Raro nei pz < 30 anni
Frequentemente
generalizzato
Decorso clinico indolente
Sopravvivenza
relativamente lunga
o Non guaribile con la poliCT
o Quadro istologico non
distruttivo
o Assenza di atipia cellulare
QUADRO CLINICO
o
Il 60-80% dei linfomi non-Hodgkin esordisce con una linfoadenomegalia,
unica o multipla, tipicamente periferica ( stazioni ascellari, epitrocleari,
inguinali, iliache, mesenteriche)
o
Il rimanente 20-40% esordisce con una localizzazione extranodale ( linfomi
della regione cervicofacciale, gastrointetinali, cutanei)
o
Alla diagnosi l’ epato e la splenomegalia sono presenti nel 20% dei casi,
mentre la compromissione midollare nel 10-40% dei casi
o
La sintomatologia sistemica è più comune nelle forme aggressive e/o in
stadio avanzato ed è meno frequente rispetto alla malattia di Hodgkin
o
I pz con rischio maggiore di coinvolgimento meningeo sono coloro con
patologia cutanea, testicolare, dei seni paranasali ed oculare
o
I sintomi ed i segni con cui le neoplasie linfoidi si manifestano sono
correlati alla sede
o
La sindrome mediastinica è molto meno frequente rispetto al linfoma di
Hodgkin ed è spesso correlata alla presenza di un linfoma linfoblastico a
cellule T
o
Frequenti sono le manifestazioni cliniche con ascite ed edema a carico
degli arti inferiori secondarie ad ostruzione cavale da linfopatia
retroperitoneale
o
Le complicanze più frequenti sono : le ulcerazioni, i sanguinamenti le
stenosi e/o occlusioni del tratto GI; le alterazioni del bilancio
idroelettrolitico, l’ematuria, l’oliguria da compromissione dell’emuntorio
renale; i versamenti sierosi; i segni di compromissione meningea
ITER DIAGNOSTICO
 Anamnesi
 Esame obiettivo
 Esami laboratoristici : emocromo con formula, azotemia,
creatinemia, uricemia, bilirubina tot e fraz, AST, ALT, ALP,
γGT, sodio, potassio, calcio, QPE, VES, LDH, β2microglobulina, striscio del sangue periferico
 Biopsia con ago sottile o escissionale per le localizzazioni
nodali e cutanee ; per le localizzazioni extranodali si eseguono
esami radiologici ed endoscopici al fine di evidenziarne la sede
di malattia e prelievi bioptici per la definizione istologica
STADIAZIONE
ESAMI OBBLIGATORI
 TC total body con e senza mdc comprensiva di cranio e collo
ESAMI IN CIRCSTANZE PARTICOLARI
 Linfografia dal dorso del piede
 Ecotomografia addominale
 RMN
 PET con 18-FDG
 Scansione con gallio (soprattutto per il mediastino )
 Scansione con tecnezio (soprattutto per lo scheletro )
 Biopsia osteomidollare ( creste iliache posterior-superiori )
 Rachicentesi
Classificazione in stadi secondo Ann Arbor
Stadio I
Compromissione di una singola regione linfonodale (I)
o di un singolo organo o di una sede extralinfonodale (E)
Stadio II
Compromissione di due o più regioni linfonodali dallo
stesso lato del diaframma (II) o interessamento
localizzato di un organo o di una sede extralinfonodale
associata ad una o più regioni linfonodali dallo stesso lato
del diaframma (II E).Il numero delle regioni linfonodali
compromesse deve essere possibilmente segnalato.
Stadio III Compromissione di una o più regioni linfonodali
sopra e sottodiaframmatiche (III) che possono essere
associate ad un interessamento localizzato di un
organo o di una sede extralinfonodale (III E) o ad
interessamento della milza (III S) o di entrambi (III ES)
Stadio IV Compromissione diffusa o disseminata di uno o più
organi o tessuti extralinfonodali con o senza
contemporaneo interessamento di stazioni linfonodali.
La sede di compromissione extralinfonodale deve
essere ulteriormente definita da simboli
Tutti gli stadi vengono sottoclassificati come A o B per indicare l’assenza o la
presenza di segni sistemici ( febbre > 38 °C, sudorazione notturna,perdita di
peso > 10% del peso corporeo nei 6 mesi precedenti la diagnosi). Il pruritoda
solo non viene considerato un segno sistemico.
International Prognostic Index :fattori con
significato prognostico sfavorevole indipendente
Pazienti di tutte le età
Pazienti di età < 60 anni
•
Età > 60 anni
•
Stadio III o IV
•
Stadio III e IV
•
Stadio di validità > 1 sec ECOG
•
Stadio di validità > 2 sec ECOG
•
Valori di LDH superiori alla
norma
•
Valori di LDH
•
Sedi extralinfonodali interessate
>1
Terapia
Strategia Generale
 La strategia terapeutica mira alla guarigione nei linfomi diffusi
e aggressivi in quanto in questi gruppi di neoplasie è oggi
possibile ottenere un’elevata percentuale di remissioni
complete durature utilizzando i moderni schemi di poliCT
intensiva, compreso il trattamento ad alte dosi con supporto di
precursori emopoietici circolanti
 Nei linfomi a presentazione indolente non sembra attualmente
possibile ottenere una guarigione, probabilmente a causa di
uno degli oncogeni della farmacoresistenza (bcl-2) ; pertanto il
trattamento mira ad un lungo controllo della malattia mediante
terapie poco aggressive che in casi selezionati possono essere
precedute da periodi di semplice controllo della malattia
Linfomi Indolenti
STADIO I
◊ Radioterapia
◊ Attesa vigile
◊ CT combinata alla RT
◊ Radioterapia estesa (regionale) come trattamento preventivo
sui linfonodi adiacenti
◊ Rituximab, un anticorpo monoclonale contro il recettore
CD20, da solo o in combinazionecon la CT
◊ Altri trattamenti come quelli per i pazienti con patologia
avanzata
Linfomi Indolenti
STADIO II, III, IV
 Per i pazienti asintomatici attenta valutazione con terapia
differita
 Rituximab può essere considerato come I linea di trattamento :
L’anticorpo da solo
R-F: rituximab + fludarabine.
R-CVP: rituximab + cyclophosphamide + vincristine +
prednisone.
R-CHOP: rituximab + cyclophosphamide + doxorubicin +
vincristine + prednisone
R-FM: rituximab + fludarabine + mitoxantrone.
R-FCM: rituximab + fludarabine + cyclophosphamide +
mitoxantrone.
 Analoghi delle purine :
Fludarabine
2-chlorodeoxyadenosine
 Agenti alchilanti orali ( con o senza steroidi ) :
Cyclophosphamide
Chlorambucil
 PoliCT :
CVP: cyclophosphamide + vincristine + prednisone
C(M)OPP: cyclophosphamide + vincristine + procarbazide +
prednisone
CHOP: cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine +
prednisone
FND: fludarabine + mitoxantrone ± dexamethasone
 In corso di valutazione clinica : terapia intensiva con CT con o
senza RT ; alte dosi di Radioimmunoterapia seguite da trapianto
di midollo autologo allogenico o di cellule periferiche
 Studi di fase III che confrontano la CT da sola versus la CT
seguita da un vaccino antiidiotipo
 Radioterapia estesa (solo negli stadi III)
Linfomi Aggressivi
STADIO I
 CT in combinazione con la RT
 CT
CHOP
Linfomi Aggressivi
STADIO II,III e IV
PoliCT
o ACVBP: doxorubicin + cyclophosphamide + vindesine + bleomycin
+ prednisone.
o CHOP: cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine +
prednisone.
o CNOP: cyclophosphamide + mitoxantrone + vincristine +
prednisone.
o m-BACOD: methotrexate + bleomycin + doxorubicin +
cyclophosphamide + vincristine + dexamethasone + leucovorin.
.
o MACOP-B: methotrexate + doxorubicin + cyclophosphamide
+ vincristine + prednisone fixed dose + bleomycin +
leucovorin.
o ProMACE CytaBOM: prednisone + doxorubicin +
cyclophosphamide + etoposide + cytarabine + bleomycin +
vincristine + methotrexate + leucovorin.
o R-CHOP: Rituximab, an anti-CD20 monoclonal antibody, +
cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + prednisone