Presentazione di PowerPoint

Società Europea di Cardiologia
Task Force Report
Linee Guida sulla Gestione
(Diagnosi e Trattamento)
della Sincope
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Società Europea di Cardiologia
Task Force Report
Linee Guida sulla Gestione (Diagnosi e
Trattamento) della Sincope
Testo completo: Brignole et al. Eur Heart J 2001; 22, 1256-1306
Sommario esecutivo: Brignole et al. Europace 2001;3;253-268
Il testo completo può essere scaricato da: www.escardio.org
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Linee Guida sulla Gestione della Sincope
Contenuti:
• Obiettivi
• Presupposti
• Classificazione, epidemiologia e prognosi
• Diagnosi
• Trattamento
• Considerazioni particolari
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Parte I:
Obiettivi delle Linee Guida
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Obiettivi
Identificare:
• Quando una diagnosi può essere considerata
probabile
• Il percorso diagnostico più appropriato
• La stratificazione del rischio dei pazienti con
sincope
• Quando i pazienti con sincope devono essere
ospedalizzati
• Quali trattamenti sono probabilmente efficaci
nel prevenire le recidive sincopali
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Parte II:
Presupposti
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Presupposti
• La sincope è un sintomo transitorio e non
una patologia.
• La valutazione diagnostica e la definizione di
una specifica causa di sincope sono difficili.
• C’è una necessità internazionale di:
– Criteri specifici per fare una diagnosi
– Linee guida chiare per la scelta dei test
diagnostici
– Come valutare ed utilizzare i risultati dei
test per stabilire una causa di sincope.
– Brevi raccomandazioni per il tarttamento
.
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Ruolo della Task Force
• Sviluppare un quadro completo delle
informazioni che devono essere fornite.
• Revisionare la letteratura inerente e
sviluppare quadri riassuntivi.
• Classificare le evidenze e sviluppare
raccomandazioni condivisibili.
• Fornire raccomandazioni specifiche per la
diagnosi e la gestione della sincope.
.
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Parte III:
Classificazione, Epidemiologia
e Prognosi della Sincope
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Definizione
La sincope è un sintomo, le cui caratteristiche
cliniche che la definiscono sono:
• transitorio
• fine spontanea
• porta a caduta
• insorgenza relativamente rapida
• recupero sponataneo, completo e
generalmente veloce.
Il meccanisco sottostante è una ipoperfusione
cerebrale globale transitoria
.
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Classificazione della Sincope
• La sincope deve essere differenziata
da altre condizioni “non - sincopali”
che possono portare a perdita di
coscienza transitoria.
• La classificazione fisiopatologica si
fonda sulle principali cause che
determinano una perdita di
coscienza transitoria.
.
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Classificazione della
Perdita di Coscienza Transitoria
Perdita di coscienza transitoria apparente o reale
Sincope:
•
•
•
•
•
Eventi non sincopali:
Sindromi sincopali riflesse
neuromediate.
Ortostatica
Aritmie cardiache come
causa primaria
Patologie strutturali
cardiache e cardiopolmonari
Cerebrovascolari
.
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• Con perdita di coscienza
• Senza perdita di coscienza
Cause di Sincope
1.
Sindromi sincopali riflesse neuromediate
–
–
–
Sincope vasovagale (svenimento comune)
Sincope seno carotidea
Sincopi situazionale:
•
•
•
•
•
•
–
Emorragia acuta
Tosse, starnuto
Stimolazione gastrointestinale (deglutizione,
defecazione, dolore viscerale)
Minzione (post-minzionale)
Dopo esercizio fisico
Altro (es. suono di strumenti a fiato, sollevamento pesi,
post-prandiale)
Nevralgia glossofaringea e trigeminale
.
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Cause di Sincope (cont.)
2. Ortostatica
–
Alterazione del sistema nervoso autonomo (SNA)
•
•
•
–
Sindromi da alterazioni del SNA primarie (es. alterazioni
autonomiche pure, atrofie multisitemiche, malattia di
Parkinson con alterazioni autonomiche)
Sindromi da alterazioni del SNA secondarie (es.
neuropatia diabetica, neuropatia da amiloidosi)
Farmaci e alcool
Deplezione di volume
•
Emorragia, diarrea, malattia di Addison
.
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Cause di Sincope (cont.)
3. Aritmie cardiache come causa primaria
–
–
–
–
–
Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome
bradi/tachi)
Patologie del sistema di conduzione atrioventricolare
Tachicardie sopraventricolari e ventricolari
parossistiche
Patologie ereditarie (es. Sindrome QT lungo,
sindrome di Brugada)
Malfunzionamento di dispositivi impiantabili
(pacemaker, ICD) o aritmie indotte da farmaci
.
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Cause of Sincope (cont.)
4.
Patologie strutturali cardiache e cardiopolmonari
– Cardiopatie valvolari
– Infarto miocardico acuto/ischemia
– Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
– Mixoma atriale
– Dissezione aortica acuta
– Patologie pericardiche/tamponamento
– Embolia polmonare/ Ipertensione polmonare
5. Cerebrovascolari
– Sindromi da furto vascolare
.
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Cause di Attacchi non-sincopali
(Comunemente diagnosticati come Sincope)
1.
Patologie associate ad alterazione o perdita di
coscienza
–
–
–
–
2.
Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia,
iperventilazione con ipocapnia
Epilessia
Intossicazione
Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare (TIA)
Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza
–
–
–
–
Catalessia
Drop attack
‘Sincopi’ psicogene (patologie da somatizzazione)
TIA di origine carotidea
.
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Epidemiologia della Sincope
•
Lo studio Framingham riporta una
incidenza di 7.2 per 1000 persone-anno in
un ampio campione di popolazione.
• Assumendo un’ incidenza costante nel
tempo, lo studio Framingham stima una
incidenza cumulativa in 10 anni del 6%
• In popolazioni selezionate, come gli anziani,
l’incidenza annuale può essere più alta del
6%, con un tasso di recidive del 30%.
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Sincope: Frequenze Riportate
• Soggetti <18 anni
15%
• Soggetti 17-45 anni
20-25%
• Soggetti 40-59 anni*
16-19%
• Soggetti >70 anni*
*durante un periodo di 10 anni
.
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23%
Cause di Perdita di
Coscienza
•
•
In un sostanziale numero di casi, la causa
di sincope rimane indeterminata, pur in
presenza di un completo percorso
diagnostico.
In molti studi la causa non potè essere
determinata nel 18-36% dei casi di
sincope
.
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Cause di Perdita di
Coscienza
• Dati raccolti da 6 studi di
popolazione eseguiti
negli anni ’80
• N = 1499 pazienti
• La causa era
indeterminata nel 34%
dei casi di sincope
• Tra quelle di causa
cardiaca (n=245), la
maggioranza (n=195) era
secondaria ad aritmie
.
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Cause di PDC
35%
10%
38%
17%
NM & Ortostatiche
Cardiache
Neuro-psichiatriche
Ignote
Cause di Perdita di
Coscienza
• Dati raccolti da
popolazione selezionata
(3 Sincope Unit) nel 2001
• N = 342 pazienti
• La causa era
indeterminata nel 18%
delle sincopi
• Tra quelle di causa
cardiaca (n=78), la
maggioranza (n=68) era
secondaria ad aritmie
.
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Cause di PDC
18%
1%
23%
58%
NM & Ortostatiche
Cardiache
Neuro-psichiatriche
Ignote
Impatto della Sincope
• Recidive nel ≈ 35% dei pazienti a 3 anni
• Se la causa è cardiaca, si riscontra un
incremento di mortalità
• La sincope può determinare danni fisici al
paziente (es. fratture ossee) o ad altri (es.
dovuti ad incidenti stradali)
• La recidiva di sincope ha un significativo
impatto negativo sulla qualità di vita.
• Le recidive esitano spesso in ricoveri
ospedalieri e test diagnostici costosi, con
importanti implicazioni economiche.
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Stratificazione Prognostica
Una patologia cardiaca strutturale è il
più importante fattore predittivo di
mortalità totale e morte improvvisa nei
pazienti con sincope.
.
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Stratificazione Prognostica
Prognosi scadente:
• Patologia cardiaca strutturale
(indipendentemente dalla causa di sincope)
Prognosi eccellente:
• Giovani sani con ECG normale
• Sincope neuromediata
• Ipotensione ortostatica
• Sincope indeterminata
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Stratificazione Prognostica
Stratificazione del rischio:
• età >45
• anamnesi di scompenso cardiaco
• anamnesi di aritmie ventricolari
• ECG patologico
Aritmie o morte entro un anno :
dal 4-7% dei pazienti con 0 fattori
al 58-80% in pazienti con 3 fattori
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Parte IV:
Diagnosi
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Strategia di Valutazione
Strategia di gestione
• Valutazione iniziale
(anamnesi, esame obiettivo,
ECG, pressione arteriosa in clino e ortostatismo)
• Indagini diagnostiche guidate dalla
valutazione iniziale
• Rivalutazione
• Trattamento
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Sincope
Anamnesi, Es. Obiettivo, PAS in clino/ortostatismo, ECG
Diagnosi certa o
sospetta
Valutazione iniziale
Sincope indeterminata
Patologia strutturale
cardiaca/ECG patologico
Non patologia cardiaca
ECG normale
Valutare/confermare
patologia/disordine
No
Diagnosi
Valutazione cardiaca
+
+
Trattamento
Trattamento
Frequente
o severa
Isolata/rara
Valutazione
SNA
Non altre
valutazioni
-
Trattamento Rivalutazione
Diagnosi
Valutazione Iniziale
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Valutazione Iniziale
3 domande chiave:
Domanda #1
• Sincope o attacco non sincopale ?
Domanda #2
• E’ presente o assente patologia cardiaca ?
Domanda #3
• Com’è l’anamnesi riguardante la sincope ?
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Valutazione Iniziale
Caratteristiche anamnestiche importanti
1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento
• Posizione (supina, seduta o in piedi)
• Attività (supina, durante o dopo esercizio)
• Situazione (minzione, defecazione, tosse o deglutizione)
• Fattori predisponenti (es.luoghi caldi e affollati, posizione
ortostatica prolungata, periodo post-prandiale)
• Eventi precipitanti (paura,dolore intenso,movimenti del collo)
2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento
• Nausea, vomito, sensazione di freddo, sudorazione, aura,
dolore alla testa o alle spalle
3 – Domande riguardanti l’evento (testimoni)
• Colore della cute (pallore,cianosi)
• Durata della perdita di coscienza
• Movimenti (tonico-clonici, ecc)
• Morsicatura della lingua;
.
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Valutazione Iniziale
Importanti caratteristiche anamnestiche
5 - Domande riguardanti la fine dell’evento
• Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo,
confusione, dolori muscolari, colore della cute, ferite
6 - Domande riguardanti il background
• Numero e durata delle sincopi
• Storia familiare di patologia aritmica
• Presenza di patologia cardiaca
• Anamnesi neurologica(M.di Parkinson, epilessia, narcolessia)
• Anamnesi internistica (diabete, ecc.)
• Farmaci (farmaci antiipertensivi o antidepressivi)
.
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Valutazione Iniziale
Criteri diagnostici
• Sincope_vasovagale: viene diagnosticata se
eventi precipitanti come paura, intenso dolore,
stress emotivo, ortostatismo prolungato si
associano ai tipici sintomi prodromici.
• Sincope situazionale viene diagnosticata se la
sincope intercorre durante o immediatamente dopo
minzione, defecazione, tosse o deglutizione.
• Sincope ortostatica viene diagnosticata quando
c’è documentazione di ipotensione ortostatica
associata a sincope e presincope
.
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Valutazione Iniziale
Criteri diagnostici ECG
Sincope dovuta ad aritmie cardiache viene
diagnosticata in caso di:
• Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm
o blocchi senoatriali ripetitivi o
pause sinusali >3 s
• Blocco atrioventricolare 2° Mobitz II o 3° grado
• Blocco di branca destro e sinistro alternante
• Tachicardia sopraventricolare e ventricolare
parossistica rapida
• Malfunzionamento del pacemaker con pause
.
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Valutazione Iniziale
Criteri diagnostici ECG
Sincope dovuta ad ischemia cardiaca
Viene diagnosticata quando i sintomi sono
presenti con una evidenza ECG di ischemia
miocardica acuta con o senza infarto
miocardico, indipendentemente dal suo
meccanismo(*)
* Il meccanismo può essere cardiaco (bassa gittata o
aritmia) o riflesso (riflesso di Bezold-Jarish), ma il
trattamento è essenzialmente quello dell’ischemia.
.
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Caratteristiche Cliniche ed ECG che
Suggeriscono una Sincope Cardiaca
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sincope durante esercizio fisico o supina
Palpitazioni al momento della sincope
Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)
Blocco di branca
BAV II grado Mobitz 1
Bradicardia sinusale <50 bpm
WPW
QT lungo
Displasia aritmogena VDx o S. Brugada
.
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Caratteristiche Cliniche ed ECG che
Suggeriscono una Sincope Neuromediata
• Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati
e sgradevoli,.
• Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati
• Nausea, vomito associati a sincope
• Entro un’ora da un pasto (post-prandiale)
• Dopo esercizio fisico
• Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia
glossofaringea o trigeminale)
• Con rotazione della testa, pressione sui seni
carotidei (sincope seno carotidea spontanea)
.
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Diagnosi
Indagini Diagnostiche
.
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Indagini Diagnostiche
Patologia cardiaca certa o sospetta
si
no
Valutazione cardiaca
-Ecocardiografia
-Monitoraggio ECG
-Test ergometrico
-Studio elettrofisiologico
-Impianto loop-recorder
.
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Valutazione SNA
-Massaggio seni carotidei
-Tilt test
-test ATP
-Impianto loop-recorder
Indagini Diagnostiche
Utili
(quando indicate)
Massaggio del seno carotideo
Tilt test
Ecocardiografia
Holter
Studio elettrofisiologico
Test ergometrico
Loop recorder impiantabile
Generalmente non utili EEG
.
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TAC & RMN
Ecografia TSA
Potenziali tardivi
Coronarografia
Scintigrafia polmonare
Diagnosi
Rivalutazione
.
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Rivalutazione
• Ottenere dati dall’anamnesi
• Effettuare test sul SNA in pazienti
con patologia cardiaca
• Effettuare una valutazione cardiaca
in pazienti senza patologia cardiaca
• Effettuare una valutazione
neuropsichiatrica
.
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Resa Diagnostica
Valutazione iniziale
Test diagnostici
Non determinata
52%
14%
34%
Dati raccolti da 7 studi di popolazione negli
anni ’80 (N = 1607)
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Resa Diagnostica
Valutazione iniziale
26%
Test diagnostici
Non determinata
56%
18%
Dati raccolti da Syncope Units (N = 342)
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Resa Diagnostica
APPROPRIATI
DIAGNOSTICI
NND
Anamnesi/E.obiett/
PA clino-orto
Ecg
Ecocardiografia
Monitoraggio ECG
308 (100%)
47 (15%)
7
241 (78%)
103 (33%)
82 (27%)
25 (10%)
3 (3%)
13 (16%)
10
34
6
Test ergometrico
MSC
Tilt test
Test ATP
22 (7%)
177 (57%)
161 (52%)
47 (15%)
1 (5%)
44 (24%)
94 (58%)
7 (15%)
22
4
2
7
51 (17%)
14 (27%)
4
Test
SEF
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Numero di test diagnostici necessari per una diagnosi
(oltre alla valutazione iniziale)
Indeterminata
18%
>3 test
23%
0 test
(valutazione
iniziale)
16%
21%
21%
1 test
2 test
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Europace 2002; 4: 351-356
Cause di perdita di coscienza in pazienti
che afferiscono a centri della sincope
Neuro
mediate
1
•Vasovagale
•Seno
Carotidea
•Situazionale
 Tosse
 Minzione
 Defecazione
 Deglutizione
 Altre
Ortostatiche
2
• Indotte da
farmaci
• Alterazioni
del SNA
56%
Primarie
Secondarie
2%
Aritmiche
3
• Bradicardia
Mal. NSA
Blocchi AV
• Tachicardia
TV*
TSV
• Ereditarie
Strutturali
Cardiopolmonari
4
• IMA
• Stenosi
aortica
• CMPI ostrutt
• Ipertensione
polmonare
• Altre
5
• Sindromi da
furto
• Epilessia
• Somatizzazio
ne
• TIA
• Altre
3%
1%
20%
Cause non note = 18%
.
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JACC 2001; 37: 1921-1928
Cerebrovasc
Psichiatriche
Parte V:
Trattamento
.
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Trattamento della Sincope:
•
•
•
•
•
•
•
Principi generali
Sincopi riflesse neuromediate
Ipotensione ortostatica
Aritmie cardiache come causa principale
Patologia strutturale cardiaca o cardiopolmonare
Sindromi da furto vascolare
Alterazioni metaboliche
.
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Classificazione della Task Force
Raccomandazioni
La forza delle raccomandazioni:
Classe I:
Evidenze e/o accordo generale sul
fatto che la procedura o il
trattamento
sono efficaci.
Classe II: Efficacia della procedura o del
trattamento meno chiara, o divergenza
di opinione tra i membri della Task Force.
Classe III: La procedura o il trattamento non sono
efficaci e in alcuni casi possono essere
dannosi.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306.
Livelli di Evidenza
La forza delle evidenze :
Livello A = Dati derivati da trial clinici multipli
randomizzati o da metanalisi.
Livello B = Dati derivati da trial randomizzati
singoli o da studi multipli non
randomizzati.
Livello C = Opinione comune di esperti
.
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Trattamento della Sincope:
Principi Generali
• Principali obiettivi del trattamento
– Prevenire recidive
– Ridurre il rischio di mortalità
• Ulteriori obiettivi :
– Prevenire traumi secondari alle recidive
– Migliorare la qualità di vita
.
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Trattamento delle Sincopi Riflesse
Neuromediate
Raccomandazioni di classe I:
•
•
•
•
•
Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la
prognosi (livello C)
Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate a
interrompere l’episodio (livello C)
Evitare eventi scatenanti quando possibili causa di
sincope situazionale (livello C)
Modificazione o interruzione di farmaci antipertensivi
a causa di motivi concomitanti (livello B)
Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome
senocarotidea cardioinibitoria o mista (livello B).
.
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Trattamento delle Sincopi
Riflesse Neuromediate (cont.)
Raccomandazioni di classe II:
•
•
•
Espansione di volume mediante supplementazione di
sale, programma di esercizio fisico o sollevamento
della testa (> 10°) durante il sonno nella sincope
posturale (Livello B).
Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope
vasovagale cardioinibitoria con una frequenza > 5
eventi all’anno o severo danno fisico o incidente ed
età > 40 (Livello B).
‘Tilt training’ in pazienti con sincope vasovagale
(Livello B).
.
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Trattamento delle Sincopi Riflesse
Neuromediate (cont.)
Raccomandazioni di classe III:
•
Le evidenze non dimostrano l’efficacia dei farmaci
beta-bloccanti. I beta-bloccanti possono aggravare la
bradicardia di alcuni casi di sincope cardioinibitoria
(Livello A).
.
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Trattamento dell’Ipotensione
Ortostatica
•
Obiettivi del trattamento :
– Prevenzione della recidiva dei sintomi e dei
traumi associati
– Miglioramento della qualità di vita
– Ricerca della diagnosi sottostante
.
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Trattamento dell’Ipotensione
Ortostatica (cont.)
CAUSA
TRATTAMENTO
Alterazioni del
SNA da farmaci
Alterazioni del
SNA primitive e
secondarie
Eliminare l’agente
responsabile
Modificazione dei fattori
fisici che influenzano la
pressione arteriosa
sistemica*
.
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Trattamento dell’Ipotensione
Ortostatica (cont.)
Raccomandazioni di classe I:
•
La sincope secondaria a ipotensione ortostatica
deve essere trattata in tutti i pazienti. In molti casi il
trattamento consiste solamente nella
modificazione di un trattamento farmacologico per
situazioni concomitanti.
.
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Trattamento di Aritmie Cardiache
come Causa Primaria
• Obiettivi del trattamento:
– Prevenzione della recidiva dei sintomi
– Miglioramento della qualità di vita
– Riduzione del rischio di mortalità
.
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Trattamento di Aritmie Cardiache
come Causa Primaria (cont.)
Raccomandazioni di classe I:
•
La sincope da aritmia cardiaca deve ricevere un
trattamento appropriato alla causa in tutti I pazienti
in cui sussiste pericolo di vita e quando vi è un
elevato rischio di trauma.
.
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Trattamento di Aritmie Cardiache
come Causa Primaria (cont.)
Raccomandazioni di classe II:
• Potrebbe essere attuato un trattamento quando
l’aritmia responsabile non è stata identificata e la
diagnosi di aritmia complessa è derivata da dati
secondari.
• Potrebbe essere attuato un trattamento quando la
aritmia responsabile è stata identificata ma non
mette in pericolo di vita o non determina un elevato
rischio di trauma.
.
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Trattamento di Aritmie Cardiache
come Causa Primaria (cont.)
•
•
•
•
Disfunzione del nodo del seno
(inclusa la sindrome bradi/tachi)
É indicata la stimolazione cardiaca e si è dimostrata
altamente efficace se la bradiaritmia è stata documentata
come causa della sincope (Classe I, Livello B).
Una stimolazione fisiologica (atriale o bicamerale) è
superiore al pacing VVI (Classe I, Livello A)
Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di
eliminare I farmaci che possono aumentare la
suscettibilità alla bradicardia (Livello C)
L’ablazione transcatetere per il controllo delle artitmie
atriali potrebbe avere un ruolo in selezionati pazienti con
sindrome bradi-tachi (Livello C)
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Trattamento di Aritmie Cardiache
come Causa Primaria (cont.)
Patologie del sistema di conduzione AV
•
•
•
•
La stimolazione cardiaca è la terapia di prima linea per il
trattamento della sincope nel blocco AV sintomatico
(Classe I, Livello B)
La stimolazione cardiaca migliora la sopravvivenza e
previene le ricorrenze sincopali in pazienti con blocco
cardiaco (Livello B).
La stimolazione può essere salvavita in pazienti con
blocco di branca e sincope (se il meccanismo sospettato
è un blocco AV intermittente (Livello C).
Considerare una TV o FV come posibile causa di sincope
in pazienti con alterazioni della funzione sistolica
.
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Trattamento di Aritmie Cardiache
come Causa Primaria (cont.)
TV e TSV parossistiche
•
•
•
•
Le TSV non sono una causa comune di sincope
La sincope dovuta a torsione di punta (TdP) secondaria
all’utilizzo di farmaci non è rara. Il farmaco responsabile
deve essere immediatamente sospeso.
Nella sincope da TV l’amiodarone potrebbe essere
efficace in assenza di cardiopatia. Se la funzione
ventricolare sinistra è depressa è consigliato l’ICD.
Le TV da tratto di efflusso del VDx e da rientro brancabranca potrebbero essere candidate ad ablazione
transcatetere. (L’ICD è inoltre indicato in caso di
disfunzione del VSx.)
.
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Indicazioni per Terapia con ICD
Raccomandazioni di classe I:
• TV o FV documentata (Livello A)
• Sincope non documentata, pregresso IM e TVS
inducibili (Livello B)
Raccomandazioni di classe II:
• Sincope inspiegata e funzione ventricolare depressa
(Livello B)
• Sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada, displasia
aritmogena del VDx, CMPI ostruttiva con storia
familiare di morte improvvisa (Livello C)
• Sindrome di Brugada, displasia aritmogena del VDx e
TV/FV inducibili. (Livello C)
.
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Trattamento di Aritmie Cardiache
come Causa Primaria (cont.)
Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (PM,ICD)
•
I sistemi di stimolazione impiantabili sono raramente
causa di sincope o presincope.
•
Se la sincope è attribuibile al dispositivo impiantabile:
– Indicazione a sostituzione in caso di documentato
malfunzionamento dell’elettrodo o malfunzionamento/
esaurimento della batteria
– Riprogrammazione o sostituzione del dispositivo in
caso di sindrome da pacemaker
– Nel caso in cui l’ICD non riconosca e/o tratti l’aritmia,
generalmente la riprogrammazione è risolutiva
.
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Trattamento delle Sindromi da
Furto Vascolari
• Una sincope associata a esercizio delle estremità
•
superiori nell’ambito di una sindrome da furto della
suclavia potrebbe consigliare un intervento
chirurgico o un angioplastica.
L’angioplastica diretta o la chirurgia sono
generalmente attuabili ed efficaci (Classe I, livello C).
.
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Disordini Metabolici:
Iperventilazione
• L’iperventilazione che determina ipocapnia e
•
•
•
transitoria alcalosi può essere responsabile di
stati confusionali e disturbi del comportamento
Una chiara distinzione tra tali sintomi e una
sincope può essere difficoltosa
É frequentemente associata ad episodi ansiosi
e/o attacchi di panico
Frequenti svenimenti associati a iperventilazione
possono giustificare una consulenza psichiatrica.
.
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Parte VI:
Considerazioni Particolari
nella Valutazione di Pazienti
con Sincope
.
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Quando Ospedalizzare un Paziente
con Sincope (per la Diagnosi)
• Patologia cardiaca importante, sospetta o
nota.
• Anomalie ECG che suggeriscono un’aritmia
• Sincope durante esercizio fisico.
• Sincope che avviene in posizione supina
• Sincope che causa severo trauma
• Storia familiare di morte improvvisa
• Insorgenza improvvisa di palpitazioni in
assenza di patologia cardiaca
• Episodi frequenti e ricorrenti
.
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Quando Ospedalizzare un Paziente
con Sincope (per il Trattamento)
• Aritmie cardiache come causa di sincope
• Sincope dovuta a ischemia miocardica
• Sincope secondaria a patologie strutturali
cardiache o cardiopolmonari
• ‘Stroke’ o patologie neurologiche focali
• Sincope neuromediata cardioinibitoria,
quando è previsto un impianto di pacemaker
.
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Sincope nell’Adulto Anziano:
Presupposti
•
•
•
•
Incidenza > 6 % per anno
Prevalenza 10%
Recidive a due anni 30%
Le principali cause di sincope:
– Ipotensione ortostatica (20-30% dei pazienti)
– Ipersensibilità senocarotidea (fino al 20% dei
pazienti)
– Sincope neuromediata (fino al 15%)
– Aritmie cardiache (fino al 20%)
.
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Sincope nell’Adulto Anziano:
Valutazione Diagnostica
•
•
•
Sentire il racconto di testimoni quando possibile
Nell’anamnesi includere:
– Circostanze sociali, eventi traumatici, impatto degli
eventi sulla autostima, autonomia nella vita quotidiana
Determinare i tempi dell’occorrenza:
– L’ipotensione ortostatica avviene al mattino
– Associazion con il pasto, farmaci, minzione notturna
ecc.
• Dettagliata anamnesi sull’assunzione di farmaci
• Comorbidità (specialmente Parkinson, diabete,
anemia, ipertensione, cardiopatia ischemica,
scompenso cardiaco)
.
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Sincope nell’Adulto Anziano:
Esame Obiettivo
• Valutazione del sistema nervoso e locomotore
– Inclusa l’osservazione dell’andatura e
l’equilibrio da fermo (ad occhi aperti e chiusi)
• Verificare se sono presenti alterazioni cognitive
(mini-mental test)
.
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Sincope nell’Adulto Anziano:
Esami Diagnostici
• La valutazione diagnostica dovrebbe includere le
stesse componenti di base degli adulti giovani
•
Fa eccezione il massaggio dei seni carotidei in clino
e ortostatismo.
• Sono raccomandate ripetute misurazioni mattutine
al fine di determinare se esiste ipotensione
ortostatica
•
Il monitoraggio pressorio nelle 24 ore può essere
utile se si sospetta responsabilità di farmaci o pasti
•
Se la sintomatologia persiste, o è sospettata più di
una causa, sono indicate ulteriori valutazioni
.
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Sincope nell’Adulto Anziano:
Valutazione Diagnostica
•
Il rigore della valutazione dovrebbe dipendere
dalla compliance ai test e dalla prognosi
•
In pazienti con difficoltà alla stazione eretta, il tilt
test può essere utilizzato per valutare Ie
modificazioni ortostatiche.
•
La decisione clinica riguardante il valore della
valutazione della sincope dovrebbe essere fatta
per ciascun paziente basandosi individualmente
sui benefici
.
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Sincope nell’Adulto Anziano:
Conclusioni
Raccomandazioni di classe I:
•
•
•
La misurazione mattutina della pressione
arteriosa in ortostatismo e il massaggio dei seni
carotidei in clino e ortostatismo sono parte
integrante della valutazione iniziale, se non
controindicati
La valutazione dell’anziano autosufficiente e
cognitivamente integro è uguale a quella dei
giovani adulti.
Nell’anziano fragile la valutazione dovrebbe
essere modificata tenendo conto della prognosi
.
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Sincope in Pazienti Pediatrici
Presupposti
•
Fino al 15% dei bambini può avere almeno un
episodio di sincope prima dei 18 anni di età.
•
Le più comuni cause di sincope:
– Sincopi neuromediate (61-71%)
– Sincopi cerebrovascolari e psicogene (11-19%)
– Sincope cardiaca (6%)
.
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Sincope in Pazienti Pediatrici
Diagnosi Differenziale
•
•
Attenta anamnesi personale e familiare
– Svenimenti di parenti di primo grado?
– Storia di: S. QT lungo, S. Brugada, S. KearnsSayre, FA, WPW, TV polimorfe adrenergiche,
displasia aritmogena VDx, patologia cardiaca
congenita operata, CMPI ostruttiva, anomalie
anatomiche coronariche, ipertensione
polmonare, miocardite
Dovrebbe essere sopsettata un’eziologia
cardiaca:
– In presenza di patologia cardiaca congenita,
funzionale e strutturale.
– Sincope durante esercizio fisico
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Sincope in Pazienti Pediatrici
Percorso Diagnostico
• Esame obiettivo e ECG
• Il tilt test può essere differito fino ad un secondo
•
•
•
•
episodio riferibile a sincope neuromediata
La durata del tilt test dovrebbe essere più breve
nei giovani rispetto agli adulti (< 10 min)
L’Holter della 24 ore o il loop-recorder
dovrebbero essere utilizzati per sincopi con
palpitazioni
Ecocardiografia in caso di soffio cardiaco
L’EEG è indicato per prolungate perdite di
coscienza, mioclonie, e letargia/confusione nella
fase seguente l’evento.
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Sincope in Pazienti Pediatrici
Terapia
• Sincope neuromediata: modificazioni comportamentali,
assunzione di sale e incremento dell’apporto idrico
•
La terapia farmacologica è riservata alla persistenza dei
sintomi pur avendo attauto le modificazioni
comportamentali
•
La stimolazione cardiaca deve essere evitata ogni
qualvolta sia possibile.
•
Brevi periodi di apnea non richiedono terapia se non
sono presenti asistolie prolungate (potenzialmente
dannose per il sistema nervoso centarle)
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Sincope e guida
‘ESC Task Force report’ sulla guida e la patologia
cardiaca (1998)*
• Gruppo 1:
– Motocicli, automobili e piccoli veicoli con o
senza rimorchio
• Gruppo 2:
– Veicoli con stazza >3.5 tonnellate, veicoli per
più di nove passeggeri
• Intermedio:
– Taxi, piccole ambulanze, e altri veicoli
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
* Eur Heart J 1998; 19: 1165-77
Raccomandazioni per la guida:
gruppo 1
Diagnosi
Criteri di esclusione
Aritmie cardiache
Qualsiasi ritmo cardiaco che può
determinare sincope
Impianto di pacemaker, ablazione
efficace
La prima settimana successiva
all’impianto
Impianto di ICD
I primi sei mesi senza recidive, non
sintomi invalidanti durante la scarica
dell’ICD.
Sincopi situazionali neuromediate Nessuna restrizione
SVV&SSC- Singolo episodio lieve
Nessuna restrizione
SVV&SSC- Sintomi severi
Fino al controllo dei sintomi
Sincope da causa indeterminata
Fino all’identificazione se severe; almeno
tre mesi senza sintomi
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Raccomandazioni per la guida:
gruppo 2
Diagnosi
Criteri di esclusione
Aritmie cardiache
Qualsiasi ritmo cardiaco che può
determinare sincope
Impianto di pacemaker, ablazione
efficace
Qualsiasi sintomo persistente
Riammettere dopo 6 settimane senza sintomi
Impianto di ICD
Restrizione permanente
Sincopi situazionali neuromediate Nessuna restrizione
SSC- Singolo episodio lieve
Nessuna restrizione
SVV- Singolo episodio lieve
Valutazione specialistica/visita neurologica
SVV&SSC- Sintomi severi
Fino al controllo dei sintomi
Sincope da causa indeterminata
Restrizione annullata dopo 3 mesi solo dopo
parere positivo specialistico/neurologico
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Glossario per Termini Incerti:
Consigli del Panel
•
•
•
•
•
Non utilizzare sincope convulsiva – aumenta il rischio di
confusione tra sincope ed epilessia
L’utilizzo di drop attacks dovrebbe essre ristretto a
caduta sulle ginocchia senza perdita di coscienza
L’utilizzo del termine disautonomia dovrebbe essere
riservato alla sindrome di Riley-Day
Non è noto se l’ iperventilazione possa causare perdita
di coscienza
Pre-sincope è un termine impreciso per tutte le
sensazioni che precedono la sincope
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306
Glossario per Termini Incerti:
Consigli del Panel
• Sincope neuromediata è un sininimo di sincope
•
•
•
•
‘riflessa’.
Sincope neurocardiogena dovrebbe essere utilizzato
strettamente per la sincope riflessa il cui trigger
origina nel cuore
Sincope vasodepressiva dovrebbe essere utilizzata
strettamente per la sincope in cui il riflesso
vasodepressivo sia documentato in assenza di
bradicardia riflessa
Sincope neurogena è una alternativa superflua per
‘sincope riflessa’
Intolleranza ortostatica dovrebbe essere ristretta a
riassumere la sintomatologia descritta del paziente.
.
European Heart Journal. 2001;22:1256-1306