VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA
E PLICATURA ASSOCIATA AL BENDAGGIO
Enrico Mozzi
Università di Milano
Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico
XXI Congresso Nazionale SICOB
Cagliari, 25-27 aprile 2013
Vantaggi della plicatura gastrica
Assenza di resezioni gastriche
Reversibile
Bassi costi di esecuzione
Può essere eseguita da sola o
associazione con il bendaggio gastrico
in
Storia (recente…) della plicatura gastrica
2007. Talebpour: primo report di plicatura gastrica laparoscopica
(J Laparoendosc Adv Surg Tech 17,793) inizialmente anteriore, poi lungo la
grande curvatura gastrica
2010. Ramos pubblica uno studio sulla plicatura lungo la grande curvatura
gastrica su 42 pazienti (Obes Surg 20,7 913)
2011. Brethauer pubblica uno studio (SOARD,7,15) che paragona la
plicatura anteriore (9 pazienti) a quella lungo la grande curvatura (6 pazienti)
2011. Skrekas pubblica i risultati della plicatura su 135 pazienti, effettuando
una tecnica di plicatura doppia e filo riassorbibile nel primo strato
2012. Huang pubblica due studi sulla plicatura associata a bendaggio
gastrico
2013. review della letteratura sulla plicatura gastrica: 7 studi clinici pubblicati
(escludendo gli Abstract) (Obes Surg, 22,1633)
Studi clinici pubblicati
%EWL
6 mesi
1 anno 2 anni
3 anni
Talebpour (2007)
54%
61%
57%
Brethauer (2010) (GGP)
(AP)
49.9%
28%
53%
23%
Ramos (2010)
48%
60%
Skrekas (2011)
51%
67%
65%
Fried (2012)
31,8%
Niazi (2012)
54,2%
70,2%
74,4%
Atlas (2013)
57%
50,7%
Studi clinici pubblicati
Complicanze
Nausea e vomito nei primi 10 giorni
80%
Complicanze totali
8%
Che hanno richiesto una revisione chirurgica:
4,6%
per ostruzione gastrica:
2.5%
per perforazioni gastriche:
1.6%
VARIANTI TECNICHE
DELLA PLICATURA GASTRICA
Tipi di plicatura gastrica:
Plicatura anteriore:
Eseguita sulla faccia anteriore dello stomaco, senza dissezione della grande
curva. Pochi casi effettuati (Talebpour, Brethauer). I risultati a 6 mesi sono
decisamente inferiori a quelli della plicatura sulla grande curvatura
Plicatura del fondo gastrico: è una plicatura anteriore limitata al solo fondo
gastrico ed eseguita in associazione al bendaggio gastrico
Plicatura della grande curvatura gastrica:
Attualmente la più eseguita, richiede liberazione con dissettore a ultrasuoni
o a radiofrequenza della grande curvatura e del fondo gastrico.
I risultati a 1-2 anni sovrapponibili a quelli della sleeve gastrectomy
VARIANTI TECNICHE
DELLA PLICATURA GASTRICA
Utilizzo di 4 o 5 trocars
Diversi metodi di calibrazione endogastrica:
Sonda da 32-F
Sonda da 36-F
Endoscopio
VARIANTI TECNICHE
DELLA PLICATURA GASTRICA
Gastrolisi della grande curvatura
gastrica
inizia
a 4-5 cm dal piloro
Dissezione
del
legamento
gastrofrenico fino a 1-2 cm dall’ angolo
di His
Almeno
1 cm dal margine dello
stomaco
Liberazione
delle aderenze posteriori
tra stomaco e pancreas
VARIANTI TECNICHE
DELLA PLICATURA GASTRICA
Sutura:
- monofilamento non riassorbibile
- intrecciato non riassorbibile
- riassorbibile solo nella prima fila (Skrekas)
- punti staccati
- continua
- distanza tra i punti: 1-2 cm
- 2 o 3 linee di sutura sovrapposte
Non esiste attualmente
tecnica standardizzata
una
Plicatura gastrica associata a bendaggio
Limiti del bendaggio gastrico
Il
bendaggio gastrico è uno degli interventi bariatrici più eseguiti. I
risultati sul calo ponderale sono compresi tra il 40% e il 60% di EWL
Richiede
uno stretto follow-up nel primo anno, con regolazioni ripetute
Nel
15-20% dei pazienti Il calo ponderale a lungo termine può essere
insufficiente o inferiore alle aspettative
I
risultati sono generalmente meno buoni nei pazienti con BMI elevato
(>50), diabete grave, sweet eaters
Plicatura associata a bendaggio
casistica
19 pazienti portatori di bendaggio gastrico con calo ponderale
ridotto sono stati sottoposti ad intervento aggiuntivo di plicatura
gastrica, dall’ Ottobre 2010
Sesso: 15 F, 4 M
Età media: 43 anni
Tempo medio tra il bendaggio e la plicatura: 60 mesi
BMI medio pre-LAGB: 45,9 ± 9,6
BMI medio pre-GP: 38,2 ± 6,7
Tecnica chirurgica
Dissezione completa della grande curvatura gastrica
e del legamento gastrofrenico
La plicatura gastrica inizia dall’angolo di His,
includendo il fondo e la grande curvatura con almeno
due serie di punti non riassorbibili (prolene). La
capacità gastrica è calibrata su un bougie (32 Fr)
Test al blu di Metilene
Drenaggio in sede di plicatura
Follow up
Follow up medio: 18 mesi (range 1 – 30)
Nausea e vomito solo nelle prime 2 settimane
Assenza di sintomi di disfagia o reflusso
Risultati sulla %EWL
70
60
64
61
57.7
54
50
40
37
30
20
10
0
pre-plica
3° mese
6° mese
12° mese
18° mese
Risultati sul BMI
50
45.9
45
38.2
40
33.84
35
30.63
30.41
31.1
30
25
20
15
10
5
0
pre-bg
pre-plica
3° mese
6° mese
12° mese
18° mese
2 Complicanze
Perforazione gastrica anteriore, che ha richiesto la
sutura laparoscopica in 1° giornata
Erniazione di parte del fondo gastrico tra i punti della
plicatura dopo 8 mesi, che ha richiesto la rimozione
della plicatura
EGDS di controllo a 1 anno
Eseguita finora in 5 pazienti
Mantenimento del calibro della plicatura
Mucosa regolare lungo il tubulo gastrico
Biopsie delle pliche gastriche: assenza o modeste
alterazioni infiammatorie
Studio pilota su bendaggio gastrico
e plicatura della grande curvatura
6 Pz con BMI> 40
3 pazienti già operati (1 da un anno, 2 da un mese)
Valutazione dell’ outcome sul calo ponderale e comorbilità a 1
anno, e sulla frequenza delle regolazioni del bendaggio gastrico
Conclusioni
La nostra esperienza mostra che la plicatura gastrica può essere
utilizzata come intervento di “salvataggio” dopo un bendaggio gastrico
con scarso calo ponderale
La prima regolazione del bendaggio può essere effettuata da 3 a 12
mesi dall’intervento di plicatura o associato
L’associazione bendaggio-plicatura come primo intervento sembra
essere promettente ma è necessario un follow-up più lungo e uno
studio di confronto con altre procedure bariatriche nei pazienti con BMI
elevato
