Università degli Studi di
Trieste
Facoltà di Psicologia
Corso di Psichiatria
Sociale a.a. 2010/2011
Epidemiologia dei
disturbi mentali.
24/05/11
1
Alcune definizioni
Epidemiologia: Studio della frequenza
e della distribuzione delle malattie
in una popolazione, in rapporto
all'ambiente e al tipo di vita, allo
scopo di individuare le cause
determinanti l'insorgenza, il ritmo e
l'intensità con cui queste si
manifestano, le condizioni che le
favoriscono o le prevengono.
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2
Epidemiologia: il termine
epidemiologia ha come significato
originario quello di strumento,
metodo per narrare la storia delle
persone e delle popolazioni quando
incontrano le “violazioni” al loro
diritto, capacità di fruire delle
autonomie della vita. Le malattie
sono solo una di queste violazioni.
In ambito psichiatrico la ricerca
epidemiologica non raggiunge il grado
di oggettività raggiunto dalla ricerca
sulle malattie somatiche
Confine tra salute e malattia
Formazione/cutura esaminatore
Tolleranza sociale
Capacità dei soggetti a tollerare o
evidenziare la malattia.
“studio sulla gente”
“studio dell’aspetto di massa delle
malattie”
“studio nel tempo e nello spazio della
distribuzione delle malattie nella
popolazione”
Unità di studio: popolazione o gruppo
Obiettivi:
stabilire se esistono differenze nella
frequenza di comparsa di un disturbo o di
una malattia tra due o più popolazioni
saggiare ipotesi relative a fattori che
sono ritenuti importanti per l’insorgenza o
il decorso di un disturbo o di una malattia
possono esservi diversi approcci di studio
(descrittivo, analitico, sperimentale,
teoretico)
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6
Primi studi
epidemiologici in
psichiatria
Ospedale di “Bethlem” a Londra
Tabelle di ricoveri in ospedale
psichiatrico e dimissioni dal 1684 al
1787
3.403 pazienti trattati di cui curati 924
(1:3)
1850 Edward Jarvis USA: “Legge di
Jarvis” correlazione negativa tra
distanza geografica dall’ospedale
psichiatrico ed uso dell’ospedale da
parte della popolazione residente
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7
Alcune definizioni
Morbilità psichiatrica: somma dei disturbi e
del disagio mentale grave di una popolazione
Si misura in percentuale
Prevalenza: percentuale di persone con un
certo disturbo in un dato momento
Incidenza: numero di nuovi casi
diagnosticati in un periodo in una
popolazione
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8
Tasso: numero di persone affette da un
disturbo o che presentano una determinata
caratteristica, per unità di popolazione,
per unità di tempo (es. anno o mese o
giorno)
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9
Fattori di rischio
fattori associati con le variazioni
dei tassi nel tempo, nello stesso
luogo o in luoghi diversi
caratteristiche condizioni che
sembrano aumentare la probabilità di
comparsa, presente o futura, di un
disturbo psichiatrico
Il fattore di rischio può essere:
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causale
correlato con la presenza di un altro fattore di
rischio
sequela del disturbo
10
l’esistenza di una associazione
statisticamente significativa tra
disturbo e fattore di rischio non ha
necessariamente un valore eziologico
Es. schizofrenia e bassa classe
sociale, relazioni disturbate nella
famiglia e malattia mentale
Occorre chiarire la direzione
dell’associazione
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11
5 criteri per decidere se una
relazione statistica possa
avere significato causale
1) Il criterio della sequenza temporale degli
eventi.
Per
essere
causale
la
variabile
indipendente deve precedere quella dipendente, per
cui nella ricerca eziologica in psichiatria è
essenziale identificare con una certa precisione il
momento della prima comparsa dei sintomi e della
malattia.
2) Il criterio della costanza e della replicabilità
delle associazioni in tempi ed in luoghi diversi.
La mancanza di questo criterio è decisamente un
elemento a sfavore del nesso causale, anche se la
sua presenza non è sufficiente a stabilire in modo
chiaro e definitivo tale nesso.
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12
5 criteri per decidere se una
relazione statistica possa
avere significato causale
3) Il criterio della intensità dell’associazione, da
non confondere con il livello di significatività
statistica. Esempio esistenza di una relazione tipo
dose-risposta tra esposizione (dose) e disturbo o
malattia (risposta).
4) Il criterio della specificità dell’associazione;
esso è importante, ma la mancanza di specificità non
esclude la caratteristica causale dell’associazione,
anche perché in psichiatria i fattori causali
veramente specifici, cioè quelli unici, necessari e
sufficienti a determinare la malattia sono veramente
rari.
5) Il criterio della plausibilità e della coerenza.
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13
I sistemi di
classificazione dei
disturbi mentali
ICD – 10
DSM – IV
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14
ICD - 10
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15
ICD-10
SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI
F00 -F09 Sindromi e disturbi psichici di natura organica,
compresi quelli sintomatici
F10 - F19 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti
all’uso di sostanze psicoattive
F20 - F29 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi
deliranti
F30 - F39 Sindromi affettive (distrurbi dell’umore)
F50 - F59 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad
alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici
F60 - F69 Disturbi della personalità e del comportamento
F70 - F79 Ritardo mentale
F80 - F89 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico
F90 - F98 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con
esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza
F99 - Disturbo mentale non specificato
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16
ICD-10
SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI
F20-F29 SCHIZOFRENIA, SINDROME SCHIZOTIPICA E
SINDROMI DELIRANTI
F20 Schizofrenia
F21 Sindrome schizotipica
F22 Sindromi deliranti
persistenti
F24 Sindrome delirante indotta
F25 Sindromi schizoaffettive
F29 Psicosi non organica non
specificata
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17
ICD-10
SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI
F30-F39 SINDROMI AFFETTIVE (DISTRURBI DELL’UMORE)
F30 Episodio maniacale
F31 Sindrome affettiva bipolare
F32 Episodio depressivo
F33 Sindrome depressiva
ricorrente
F34 Sindromi affettive
persistenti
F38 Altre sindromi affettive
F39 Sindrome affettiva non
specificata
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18
ICD-10
SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI
F40-F48 SINDROMI FOBICHE, LEGATE A STRESS E
SOMATOFORMI
F40 Sindromi fobiche
F41 Altre sindromi ansiose
F42 Sindrome ossessivocompulsiva
F43 Reazioni a gravi stress e
sindromi da disadattamento
F44 Sindromi dissociative (da
conversione)
F45 Sindromi somatoformi
F48 Altre sindromi nevrotiche
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19
ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI
F60-F69 DISTURBI DELLA PERSONALITÀ E DEL COMPORTAMENTO
NELL’ADULTO
F60 Disturbi di personalità specifici
F61 Altri disturbi di personalità e forme miste
F62 Modificazioni durature della personalità non
attribuibili a danno o malattia cerebrale
F63 Disturbi delle abitudini e degli impulsi
F64 Disturbi dell’identità sessuale
F65 Disturbi della preferenza sessuale
F66 Disturbi psicologici e comportamentali associali
con lo sviluppo e l’orientamento sessuale
F68 Altri disturbi della personalità e del
comportamento nell’adulto
F69 Disturbo non specificato della personalità e del
comportamento nell’adulto
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20
DSM - IV
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21
DSM-IV classi diagnostiche
principali
8. Disturbi Somatoformi
1. Disturbi diagnosticati
per nell’Infanzia, nella
fanciullezza,adolescenza
2. Delirium, Demenza e
Disturbi Amnestici e
altri Disturbi Cognitivi
3. Disturbi Mentali
Dovuti a una Condizione
Medica Generale;
4. Disturbi Correlati a
Sostanze
5. Schizofrenia e altri
Disturbi Psicotici
6. Disturbi dell’Umore
7. Disturbi d’Ansia
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9. Disturbi Fittizi
10. Disturbi Dissociativi
11. Disturbi Sessuali e
dell’Identità di Genere
12. Disturbi
dell’Alimentazione
13. Disturbi del Sonno
14. Disturbi del Controllo
degli impulsi non
classificati altrove
15. Disturbi dell’Adattamento
16. Disturbi di Personalità
17. Altre condizioni che
possono essere oggetto di
attenzione clinica
22
Dati O.M.S.
Popolazione mondiale circa 6,2 miliardi di persone
1.550 milioni di persone soffrono di disturbi
neuropsichiatrici (includendo in essi:
disturbi
mentali, comportamentali e abuso di sostanze) = 25%
popolazione mondiale
Tra i disturbi mentali:
400 milioni di persone di disturbi ansiosi (
attacchi di panico, fobie, disturbi ossessivi,
compulsivi, disturbi da stress) = 6,67%
340 milioni di persone soffrono di depressione
(disturbi dell’umore) = 5,67%
45 milioni di persone sono affette da schizofrenia
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23
Epidemiologia della
schizofrenia
Prevalenza:
Incidenza annuale:
Italia (57 mil di abitanti)
Prevalenza:
500.000 casi
Incidenza annuale:
+ 15.000 casi
0,75% (45 milioni di persone
nel mondo)
0,2- 0,7 x 1000 (+ 2 milioni)
Trieste ( 240.000 abitanti)
Prevalenza:
2000 casi
Incidenza annuale:
+ 75 casi
24/05/11
24
Risultati degli studi
epidemiologici degli ultimi
300 anni
– la prevalenza delle malattie mentali trattate è
andata gradualmente aumentando
– tale aumento appare associato al miglioramento dei
servizi
– la povertà risulta un fattore correlato ad una
maggiore prevalenza
– i disturbi mentali sono più comuni tra coloro che
vivono nelle aree urbane rispetto agli abitanti delle
aree rurali
– il trattamento e le cure ricevuti dai meno abbienti
(quando essi ricevono cure) sono di gran lunga
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inferiori a quelli ricevuti da coloro che hanno più 25
mezzi
Situazione attuale ed
attese per il futuro
– i disturbi psichici, senza alcun dubbio, a più
cause: sono cioè multifattoriali;
– gli studi epidemiologici hanno dimostrato, nella
maggior parte dei disturbi psichici, l’importanza di
variabili come il sesso, l’età, la classe sociale,
ecc., ma non hanno chiarito il meccanismo attraverso
il quale esse esercitano la loro influenza;
– è essenziale integrare le ricerche sui fattori di
rischio, tra i quali bisogna includere la storia
familiare, fattore finora ampiamente trascurato,
così come è necessaria una maggior integrazione tra
ricerca epidemiologica e pratica clinica.
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26
Sottostima del
fenomeno
suicidario
Atteggiamento generale di riprovazione
verso il suicidio
Spesso circostanze poco chiare (es.
overdose, incidenti stradali, ecc.)
Problemi di ordine legale-assicurativo
Clarke-Finnigan e Fahy (1983): Galway
(Irlanda).
Esame di referti relativi a 430
accertamenti di morte.
Tasso 13,1 vs tasso ufficiale di 5,8
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27
•Il monitoraggio del
suicidio
Stima del
fenomeno
24/05/11
Stima O.M.S.: 1 milione di
suicidi/anno
nel
mondo
Entro 2020:
1,5 milioni di suicidi/anno
1 suicidio ogni 21 secondi
10 milioni di tentati
suicidi
1 tentativo ogni 3 secondi
29
24/05/11
30
Stima del
fenomeno
Paesi Occidentali:
suicidio: 1% di tutti i decessi
adolescenti: 2° - 3° causa di morte
anziani: 9° - 10° causa di morte
In molti paesi le morti per suicidio pari o
superiori a decessi per incidenti stradali
Per ogni suicidio almeno 10 parasuicidi che
implicano:
- cure mediche
- disabilità
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31
Europa
24/05/11
Tasso variabile da 11 a 36 per
100.000
L’Ungheria è stato, negli
ultimi anni, il paese con il
più alto tasso suicidario.
Attualmente i tassi ungheresi
sono stati superati da quelli
delle repubbliche della ex
Unione Sovietica (Federazione
Russa, Lituania, Estonia,
ecc.)
32
Tassi dei paesi
dell’ex
U.R.S.S.
24/05/11
Lituania 44 x 100.000
abitanti
Russia 39 x 100.000
abitanti
Estonia 33 x 100.000
abitanti
Lettonia 34 x 100.000
abitanti
Ungheria 32 x 100.000
abitanti
33
Italia
Tasso nazionale: 7,1 x 100.000
Nord Centro: 8,4
Mezzogiorno: 4,7
24/05/11
Valle d’Aosta 14,1
FVG 11,7
Trentino Alto Adige 11,5
Calabria 4,6
Puglia 4,2
Campania 4,0
34
Italia
24/05/11
5,6 Tasso italiano :per
100.000
tendenza all’aumento tra
15-24 anni
(dato ISTAT relativo al 2004)
Suicidio più frequente tra gli
anziani oltre i 65 anni
(fattori di rischio:solitudine
e malattie che limitano
l’autonomia personale).
35
Tassi di suicidio maggiori al Nord rispetto
che al Sud, in particolare nel Friuli
Venezia Giulia.
REGIONI
Friuli-Venezia Giulia
Liguria
Valle d'Aosta
Sardegna
Trentino-Alto Adige
Piemonte
Emilia-Romagna
Veneto
Umbria
Molise
24/05/11
N.
Per 100.000
abitanti
(a)
118
146
11
147
84
336
321
352
61
21
9,8
9,3
9,0
8,9
8,7
7,9
7,9
7,6
7,2
6,5
36
Numero di suicidi accertati dalla Polizia di Stato e dai carabinieri per
provincia nell'anno 2004
92
100
80
60
40
20
0
57
56
34
1 Genova
2 Cuneo
3 Udine
29
29
4 Savona 5 Trieste 6 Sondrio
28
25
23
23
7 Nuoro
8 Biella
9
VerbanoCusioOssola
10
Belluno
Tassi di suicidio accertati dalla Polizia di Stato e dai carabinieri per
provincia nell'anno 2004
20
16,3
15
14,3
13,3
12,2
12,1
10,9
10,7
10,6
7 Udine
8 Nuoro
10,6
10,1
10
5
0
1 Sondrio
24/05/11
2
VerbanoCusioOssola
3 Biella
4 Savona
5 Trieste 6 Belluno
9 Genova 10 Cuneo
37
Variazioni del
fenomeno
Non è un fenomeno statico
Incidenza subisce notevoli
fluttuazioni nel tempo
A volte si possono
individuare fattori legati
all’incidenza del fenomeno
24/05/11
Es. riduzione suicidi in
Gran Bretagna nel periodo
1962-1970 in concomitanza
con la detossificazione
38
del gas domestico.
Cambiamento nella
distribuzione dell’età
tra il 1950 ed il 1998
24/05/11
39
Elevati tassi dei
suicidi
a Trieste
Nel decennio 1985 - 1995
600 casi di suicidio
(tasso del 21,6 per 100.000 abitanti)
tasso nazionale italiano 8 per 100.000
gli
elevati
tassi
di
suicidio
di
Trieste
sono
sovrapponibili a quelli dei paesi dell’Impero AustroUngarico
Austria 1997 - 20/100.000
Ungheria 1997 - 32/100.000
Slovenia 1996 - 30/100.000
24/05/11
WHO - Ginevra
40
La situazione a
Trieste
6 comuni
240.332 abitanti (209.310 in città)
Forte presenza anziani (26.7% > 65
Calo demografico
anni)
(- 40.000 abitanti negli ultimi 20 anni)
24/05/11
41
Il monitoraggio dei
suicidi
Enti coinvolti:
Caratteristiche:
24/05/11
Dipartimento
di
Salute
Mentale
Clinica
Psichiatrica
Universitaria
Unità Clinica Operativa di
Medicina
Legale
e
delle
Assicurazioni
Uffici
Anagrafici
dei
6
comuni della provincia,
Polizia di Stato
Procura della Repubblica
Territorialità
Mancanza di limiti temporali
42
Attività
medico-legale a
Trieste
In 10 anni (1/1/1995-31/1/2005) in provincia
si sono registrati 471 suicidi (332 maschi e
139 femmine), con età media di 57 anni.
40 autopsie pari all’8,5%
388 sopralluoghi pari all’82,4%.
Nella maggior parte dei casi il sopralluogo ha
permesso di chiarire la dinamica dei fatti
risolvendo le problematiche giudiziarie.
Ha permesso di raccogliere informazioni che,
valutate
da
esperti
psichiatri,
ha
poi
consentito di cercare di valutare i rischi e
di iniziare un programma di prevenzione con
ottimi risultati.
24/05/11
43
Rapporto
suicidioomicidio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Suicidio.
Suicidio in comune.
Omicidio del consenziente-suicidio.
Omicidio-suicidio.
Suicidio dopo omicidio.
Partecipazione all’altrui suicidio.
Omicidio del consenziente (suicidio
indiretto).
Omicidio
24/05/11
44
Da rammentare
Non esiste una spiegazione comune né una
causa specifica per tutti i suicidi per cui
NON
è
possibile
fare
una
ipotesi
di
prevenzione assoluta.
A Trieste:
24/05/11
non suicidi di minorenni
rari i suicidi “allargati” (uccisione delle
persone più care)
rari i suicidi in carcere ed in ospedale
(anziani)
45
Il monitoraggio
dei suicidi
a Trieste
Tassi di suicidio nella provincia di Trieste negli ultimi 19 anni
50
40
MASCHI
30
FEMMINE
20
TOTALE
10
24/05/11
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
0
46
Momento della giornata: ore del mattino
Modalità
Impiccagione (30%)
Precipitazione (20%)
Armi da fuoco (quasi esclusivamente
uomini)
Avvelenamento
Gas
Investimento
Corrado Crusiz
24/05/11
USA (vendita libera armi da fuoco): 60%
Uomini usano
suicidi con questo metodo
modalità +
violente.
Ridimensionare
l’opinione comu
47
sui barbiturici.
Indice di
Contatto con il
DSM
Indice di Contatto 2000:
0.45
Indice di Contatto 2006: 10/26= 0.38
24/05/11
21/47=
48
È possibile prevedere
la condotta suicidaria?
24/05/11
Allo stato attuale delle
ricerche non esiste nessun
sistema che, in un singolo
caso, possa predire con
certezza un suicidio
È difficile prevedere
anche per persone che
hanno molti fattori di
rischio se alla fine
compiranno questo gesto
49
POPOLAZIONE
Sensibilizzazione/info
rmazione
•Conoscenza
•Consapevolezza
•Attivazione mass
media
AREE SOCIALI A
RISCHIO
•Scuole
•Caserme
•Ospedali/case di
riposo
AREE ISTITUZIONALI
SOCIO SANITARIE
•Medici ospedalieri/di famiglia
•Psicologi consultori
•Servizi sociali di base
24/05/11
AREE ISTITUZIONALI
SANITARIE
•Psichiatria
•Pronto soccorso
•118
50
Enti coinvolti
nel progetto
Comune di Trieste, Azienda per i
Servizi
Sanitari n. 1 Triestina,
Televita S.p.A.
Un Progetto di prevenzione unico,
con due servizi distinti ma
integrati:
24/05/11
51
Aspetti operativi
che accomunano i due
servizi:
Due numeri verdi attivi 24 ore su 24,
gratuiti, gestiti da due Centrali
Operative messe a disposizione da Televita
S.p.A.
Amalia 800 – 846079
Telefono Speciale 800 – 510510
- Struttura Organizzativa in gruppi di
lavoro
- Gruppo di lavoro trasversale
dedicato alla comunicazione sociale
- Formazione permanente degli operatori
24/05/11
52
-
Sintesi dei risultati
conseguiti
da Amalia – Telefono
Speciale
24/05/11
Azione di monitoraggio sistematica
sul fenomeno dei suicidi
Mappatura degli anziani soli, a rischio
di isolamento, solitudine e quindi
morte solitaria
Significativi segnali di riduzione del
numero di suicidi e di morti solitarie
Minor rassegnazione, più collaborazione
tra i cittadini e i Servizi su temi
così difficili e delicati
Maggior coesione di operatori,
volontari e servizi diversi
53
Punti di forza di
Amalia
e Telefono Speciale:
24/05/11
Integrazione pubblico - privato
Avere come scopo un cambiamento
culturale, ridare “senso della
speranza e della possibilità”
Promuovere azioni di prevenzione,
educazione sanitaria e
comunicazione sociale ad ampio
raggio
54
ANNO
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
24/05/11
TASSO
30,54
24,08
33,53
23,43
20,19
22,52
24,14
18,13
22,89
17,27
19,03
17,92
17,22
17,71
11,61
10,77
MEDIA
25,49
Tassi di
suicidio nella
provincia di
Trieste negli
anni
1990-1996
1997-2005
16,95
Tassi di
suicidio in
nove anni di
attività
del Progetto
di prevenzione
55
La stampa
“Trieste, un triste record nei suicidi” (Piccolo
11/1/1993)
“La nostra città …detiene il triste record europeo
dei suicidi” (Piccolo 22/1/1994)
“Il rifiuto della vita, triste primato di Trieste”
(Piccolo 27/11/1994)
“Suicidi quotidiani: record nazionale” (Piccolo
4/11/1999)
“Suicidi in calo, il 2002 cancella il record
negativo” (Piccolo 25 febbraio 2003)
“Trieste ha perso il triste primato dei suicidi …
in 7 anni salvate 120 vite …” (Piccolo 29/1/2004)
“Straordinario
calo
dei
suicidi”
(comunicato stampa gennaio 2005).
24/05/11
56
“Un battito d’ali di una
farfalla a Pechino oggi, può
scatenare, tra un mese un
temporale a New York.”
“Accanto a ognuno di noi vive
una persona anziana.
Non lasciamola sola.”
24/05/11
57
