Disturbo post

Applicazioni cliniche dell’Adult
Attachment Interview
Anna Maria Speranza
Sapienza, Università di Roma
• Modelli di attaccamento nell’Adult Attachment
Interview
• Attaccamento e psicopatologia
– Disorganizzazione e disturbi dissociativi e borderline
• Adult Attachment Interview e lavoro clinico
– Valutazione diagnostica
– Approccio clinico al paziente
– Valutazione del processo e degli esiti in psicoterapia
Studio dell’assetto rappresentazionale
• “Valutazione della sicurezza nella prima infanzia, nella
seconda infanzia e nell’età adulta: il passaggio al livello
rappresentazionale” (Main, Kaplan e Cassidy, 1985)
• Adult Attachment Interview: valutazione dello stato
mentale dell’adulto nei confronti dell’attaccamento
– Diverse organizzazioni linguistiche che si esprimono in
strutture discorsive differenziate in relazione ai diversi
pattern di attaccamento
– Non in relazione alla competenza linguistica
– Non in relazione semplice con la storia raccontata
– Spostamento dal contenuto alla coerenza narrativa
Adult Attachment Interview
• Valutazione dei Modelli Operativi Interni (stato della
mente attuale nei confronti dell’attaccamento)
• Obiettivo è “sorprendere l’inconscio”
– Agli intervistati vengono chiesti 5 aggettivi per descrivere
la relazione precoce con entrambi i genitori
– E in seguito viene chiesto di descrivere gli eventi che hanno
portato alla scelta degli aggettivi
• Ampie opportunità di esprimere contraddizioni
durante l’intervista
• Agli intervistati viene chiesto sia di descrivere che di
valutare gli effetti della propria storia di vita
Esempi di domande dell’AAI
• Puoi descrivermi con 5 aggettivi la relazione con tua
madre durante l’infanzia?
• Ti vengono in mente degli episodi o dei ricordi che mi
facciano capire in che modo la relazione era… ?
• Quando eri turbato da bambino, cosa facevi?
• Quando ti facevi male? Quando stavi male?
• Qual è stata la prima volta che ti sei separato dai tuoi
genitori? Come ti sei sentito? E loro come hanno
reagito?
Esempi di domande dell’AAI
• Ti sei mai sentito rifiutato?
• I tuoi genitori ti minacciavano, anche solo per
disciplina?
• Pensi che le esperienze con i tuoi genitori abbiano
influenzato il tuo modo di essere?
• Perché pensi che i tuoi genitori si siano comportati così
durante la tua infanzia?
• Ci sono stati lutti nella tua famiglia quando eri piccolo?
• Ci sono stati cambiamenti nel rapporto con i tuoi
genitori dall’infanzia ad ora?
Scale dell’AAI (a 9 punti)
• Scale della probabile esperienza (per madre e padre)
–
–
–
–
–
Affetto
Rifiuto
Trascuratezza
Pressione a riuscire
Coinvolgimento/inversione di ruolo
Scale dell’AAI (a 9 punti)
• Scale dello stato della mente
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Idealizzazione
Rabbia
Svalutazione
Insistenza sulla mancanza di ricordi
Passività dei processi di pensiero
Paura della perdita
Processi metacognitivi
Mancata risoluzione del lutto o del trauma
Coerenza del trascritto
Coerenza della mente
Stato della mente Sicuro/Autonomo (F)
• Discorso coerente e collaborativo
• Valutazione positiva dell’attaccamento, pur mantenendo
obiettività rispetto a qualsiasi evento/relazione
• La descrizione delle esperienze di attaccamento è coerente sia
che esse siano state positive sia che abbiano incluso forme di
rifiuto, inversione di ruolo, ecc. (“earned secure”)
Scale rilevanti:
– Coerenza del trascritto (alta)
– Monitoraggio metacognitivo
– [Funzione riflessiva]
• Il discorso non viola in maniera grave nessuna delle massime di
Grice
• Diversi sottotipi [F1, F2, F3, F4, F5]
Coerenza del trascritto
• Specifica caratteristica e capacità del soggetto di presentare e
valutare le esperienze passate e la loro influenza sul presente
in modo chiaro, conciso ed esauriente e in modo
comprensibile per il lettore
• La coerenza del trascritto fa trasparire una sensazione di
sincerità, una elaborazione personale della propria storia,
indipendentemente dalla sua drammaticità, un congruo
esame di realtà senza atteggiamenti difensivi
• Per la definizione della coerenza Main e Goldwyn (1989)
hanno fatto riferimento alle massime di Grice che
consentono il ricorso al “principio di cooperazione” negli
scambi conversazionali
Funzione riflessiva
• Funzione riflessiva o mentalizzazione: processi psicologici che
riguardano la capacità di compiere riflessioni sul proprio e
altrui comportamento, tali da vedere e capire se stessi e gli altri
in termini di stati mentali, cioè in termini di sentimenti,
convinzioni, intenzioni e desideri
• Questa capacità, che è connessa alla capacità di dare significato
alla propria esperienza, può dare un contributo decisivo alla
regolazione affettiva, al controllo degli impulsi,
all’automonitoraggio e all’esperienza di sé come oggetto
agente (Fonagy e Target, 1997)
Valutazione della funzione riflessiva
• Capacità di andare oltre una spiegazione puramente
fenomenologica e descrittiva degli accadimenti
relazionali per arrivare al tentativo di interpretarli in
termini di intenzioni, convinzioni, desideri, ecc.
 Attenzione a non confondere la funzione riflessiva
con l’uso del gergo psicologico che, invece di
fornire “comprensioni probabili”, fornisce delle
“certezze di comprensione”
Valutazione della funzione riflessiva
1.
Riferimenti alla consapevolezza della natura degli stati
mentali (es. opacità degli stati mentali, limiti delle proprie
capacità di capire, capacità di mascherare gli stati mentali,
l’eventuale natura difensiva degli stati mentali)
2.
Comprensione di un comportamento, proprio o altrui, alla
luce di un possibile stato mentale sotteso (es. prospettive
diverse su uno stesso evento, comportamento non sempre
espressione di uno stesso stato mentale)
3.
Riconoscimento della natura evolutiva degli stati mentali
(prospettiva intergenerazionale, evoluzione, ecc.)
4.
Riferimenti all’impatto che i propri stati mentali possono
avere sull’altro
Stato della mente Distanziante (Ds)
• Normalizzazione, con rappresentazioni generalizzate della
storia non sostenute o attivamente contraddette dagli episodi
ricordati
• Distanziamento o svalutazione delle esperienze e delle relazioni
di attaccamento, inibizione degli stati affettivi negativi, pseudoindipendenza
Scale rilevanti:
• Idealizzazione o limitata influenza dell’attaccamento [Ds1 o
Ds3]
• Insistenza sulla mancanza di ricordi
• Svalutazione delle figure di attaccamento o delle esperienze
relative all’attaccamento [Ds2]
• Paura della perdita [Ds4]
Stato della mente Preoccupato (E)
• Preoccupato dalle relazioni/esperienze di attaccamento del
passato
• Forte dipendenza dalla propria famiglia di origine e scarso
senso di identità personale (assenza di confini psicologici)
• Le frasi sono spesso lunghe, senza citazioni dirette,
grammaticalmente confuse oppure piene di parole dall’uso
vago (“dadadada”, “questo e quello”) o pseudo-psicologico,
che violano le massime di modo e di relazione.
• L’intervistato può apparire arrabbiato [E2], passivo [E1] o
ancora spaventato da eventi traumatici [E3]
• Scale rilevanti:
– Rabbia coinvolgente
– Passività dei processi di pensiero
Stato della mente
Irrisolto/disorganizzato (U)
• Significativi lapsus nel monitoraggio del
ragionamento o del discorso durante la discussione
di esperienze di perdita o di abuso
• Questi lapsus possono essere molto brevi e
l’intervistato può per il resto sembrare Sicuro,
Distanziante o Preoccupato
Lapsus nel monitoraggio del
ragionamento o del discorso
Del ragionamento:
• “E’ morta perché non ho pensato a lei”
• “Dovrebbe continuare ad essere morto così io potrei
continuare a fare la mia vita”
• Affermazioni contraddittorie sulla persona morta (es.
parlarne al presente)
Del discorso:
• Rimanere in silenzio per 90 secondi discutendo la morte di
una persona o l’abuso
• Improvviso e prolungato uso di un linguaggio eulogistico
• Estrema attenzione ai dettagli e alle circostanze della perdita
o intense immagini visivo-sensoriali dell’esperienza di
abuso
Cannot Classify (CC)
• Modelli mentali contraddittori
Non si tratta di un crollo della strategia in un’area
isolata del discorso ma di una rottura più
generalizzata che rivela estrema contraddizione o
incapacità di mantenere una posizione organizzata
• Cambiamento dello stato mentale a metà
dell’intervista
• Stati mentali completamente differenti nel
descrivere diverse persone (E2 per il padre, Ds1
per la madre)
Attaccamento e psicopatologia in età adulta
L’attaccamento insicuro è un fattore importante ma aspecifico per l’aumento del
rischio di numerose forme di psicopatologia nei campioni ad alto rischio
psicosociale
Pochi studi longitudinali dall’infanzia all’età adulta (Carlson, 1998; Warren et al.,
1997). Diversi studi che hanno valutato lo stato mentale relativo
all’attaccamento in popolazioni cliniche
• L’attaccamento Distanziante predisporrebbe a:
–
–
–
–
Disturbi della condotta
Disturbi di personalità antisociale
Disturbo da abuso di sostanze
Disturbi alimentari (sottotipo restrittivo)
• L’attaccamento Preoccupato predisporrebbe a:
– Disturbi d’ansia
– Forme internalizzanti di depressione
– Disturbi di personalità borderline
Disorganizzazione in età adulta
Comportamento disorganizzato/controllante
Rappresentazioni disorganizzate
Modelli: Spaventato da passati eventi traumatici (E3), Irrisolto nei
confronti di lutti o traumi (U), alle prese con Modelli mentali
contraddittori (CC), identificato con un caregiver Helpless/Hostile
(HH)
Modelli multipli, conflittuali, non integrati
Vulnerabilità ad alterazioni della coscienza
Inibizione della capacità di mentalizzare
Disorganizzazione e psicopatologia
• Predisposizione allo sviluppo di disturbi dissociativi
Processi dissociativi: segno di una rottura primaria nei processi
intersoggettivi che normalmente generano un senso di sé coerente
e integrato => costruzione del sé patologico
Studio di Ogawa et al. (1997): D => più punteggi di dissociazione
Studio longitudinale di Carlson (1998):
Attaccamento disorganizzato nella prima infanzia
Sintomi dissociativi in età scolare e nell’adolescenza
Traumi
successivi
Disturbi dissociativi
Difficoltà di mentalizzazione
• I bambini disorganizzati possono essere ipervigili nei
confronti del comportamento del caregiver e
acutamente sensibili al suo stato mentale ma non
riescono a generalizzarlo in un proprio stato mentale
(organizzazione del sé) che rimane privo di
regolazione e incoerente.
• Rappresentazione degli stati mentali dell’altro che
minaccia il sé.
• Poco capaci di esplorare i propri stati mentali.
• Stati intensi di paura e disorganizzazione che non
sono monitorati
Disorganizzazione e psicopatologia
Predisposizione allo sviluppo del disturbo borderline
 Esperienze di attaccamento caratterizzate da abusi (fisici e
sessuali), maltrattamento e abbandoni => attaccamento
disorganizzato
 Caratteristiche del disturbo borderline alla luce della
disorganizzazione dell’attaccamento
– Molteplice e contraddittoria rappresentazione del sé e dell’altro (modelli
operativi multipli)
– Carente funzione di modulazione delle emozioni dolorose (rabbia e
disforia) e deficit nel monitoraggio metacognitivo e nella funzione
riflessiva
– Abnorme risposta affettiva agli eventi separativi e traumatici (la minaccia
di abbandono è potenzialmente devastante)
– Rapide e imprevedibili oscillazioni tra invischiamento e rifiuto, intensa
idealizzazione e caustica svalutazione
Disorganizzazione e psicopatologia
Predisposizione allo sviluppo del disturbo borderline
Ricerche di Fonagy et al. (1996), di Patrick et al. (1994), di Barone
(2003)
• 75-100% classificati come Preoccupati (E3) [3 categorie]
• 75-89% classificati come Irrisolti rispetto al trauma (U) [4 categ]
• Deficit nei processi di mentalizzazione e assenza e/o distorsione
della funzione riflessiva => strategia difensiva rispetto al dolore
psichico: rifiuto di concepire il contenuto della mente del genitore
abusante e la sua intenzione malevola
Disturbo borderline e mentalizzazione
• Il bambino perde l’opportunità di interiorizzare una
rappresentazione del suo stato mentale. La vicinanza è
mantenuta a prezzo di una compromissione della
funzione riflessiva
• Nella patologia borderline le difese primitive e il
pensiero concreto sono correlati all’incapacità di
comprendere la mente dell’altro e di attribuire
all’altro uno stato mentale (assenza di funzione
riflessiva)
Attaccamento e lavoro clinico
• Teoria dell’attaccamento: teoria della regolazione affettiva
• Strategie di attaccamento e meccanismi difensivi contro
l’angoscia e il dolore definiscono le modalità attraverso le
quali gli individui regolano il loro senso di sicurezza
• Le modalità attraverso cui un paziente intraprende e porta
avanti una terapia (modalità relazionali che si manifestano
nel transfert) possono essere segnate dalla sua specifica
strategia di attaccamento (al di là delle associazioni tra
modelli di attaccamento e particolari sindromi
psicopatologiche)
Attaccamento e lavoro clinico
• Le rappresentazioni mentali dell’attaccamento
(MOI) che si attivano nell’ambito di una relazione
terapeutica sono costituite da un insieme di
aspettative, pattern di regolazione emozionale e
processi mnestici che guidano il soggetto nella
gestione dei legami significativi
Applicazioni cliniche dell’AAI
• Necessaria una familiarità con le domande dell’AAI e con
il sistema di codifica
• Uso dell’AAI all’inizio del lavoro terapeutico non solo per
“valutare” lo stato mentale dell’attaccamento ma anche per
segnalare al paziente alcune cose importanti
• Diverso uso dell’AAI se a somministrarla è lo stesso
clinico o un’altra persona (ricerca test-retest; necessità che
alcune informazioni cliniche vengano fuori con i tempi del
paziente)
• Facilita l’alleanza terapeutica e la risposta alla terapia
Possibili usi clinici dell’AAI
1. Può aiutare a definire alcuni obiettivi terapeutici
Le domande dell’AAI possono segnalare al paziente che i problemi
attuali di cui soffre possono essere legati alle esperienze
infantili.
Le domande dell’AAI segnalano al paziente che per il terapeuta è
significativo cosa è accaduto nell’infanzia quando si era turbati,
malati, ci si era fatti male fisicamente o si sperimentavano
separazioni, eventi che tutti hanno vissuto nell’infanzia
Le domande dell’AAI segnalano al paziente che le relazioni sono
importanti – quelle all’interno della propria famiglia di origine
come quelle attuali
Una AAI somministrata all’inizio della relazione terapeutica può
aiutare a definire gli obiettivi per un lavoro clinico significativo
(Steele & Steele, 2008)
Possibili usi clinici dell’AAI
2. Identificare le modalità che dai pattern di relazione
precoce portano ad un comportamento e ad uno stato
mentale adulto
MOI: includono aspetti della percezione, della memoria e degli affetti
che aiutano ad interpretare i comportamenti degli altri, a definire
il proprio senso del sé e contribuiscono a determinare le
modalità difensive con cui escludere informazioni dolorose dalla
coscienza
L’AAI fornisce una finestra sul mondo interno del paziente che può
essere significativa per il terapeuta e per il paziente per
conoscere come alcuni comportamenti estremamente negativi e
distruttivi nel presente possono essere compresi come una
ripetizione dei precoci pattern di attaccamento
Riattivazione dei MOI nell’ambito di una relazione terapeutica
[Caso madre]
Possibili usi clinici dell’AAI
3. Identifica le modalità e la misura in cui il paziente si
affida ai processi difensivi
Idealizzazione => Stato mentale distanziante rispetto all’attaccamento
[maggiore facilità di individuare stati mentali ansiosipreoccupati => es. ricerca sulle adozioni]
Distanziamento/svalutazione => rabbia esplosiva, attribuzioni
negative e ostili [indicazioni per gli effetti sulla relazione
terapeutica]
Rabbia/passività => difese come spostamento, proiezione,
identificazione proiettiva – inversione di ruolo e richieste al
terapeuta
Preoccupati timorosi (E3): fallimento dell’esclusione difensiva
rispetto ai ricordi del trauma
Attaccamento e transfert
Pazienti con attaccamento distanziante:
• Minimizzano l’importanza delle esperienze affettive
• Hanno un’espressione estremamente ridotta di affetti e una
struttura altamente rigida e organizzata per regolarli
• Possono saltare le sedute senza dare a questo alcun significato
o mettere in atto un atteggiamento iperrazionale ed
emotivamente distaccato
• Non danno importanza ai commenti del terapeuta e negano
qualsiasi sentimento negativo rispetto alle separazioni (come
protezione dalla possibilità che il terapeuta sia indisponibile)
• Tendono a riferire meno sintomi
 Controtransfert: sentimenti di inutilità e sconforto, sfiducia nel
cambiamento => interruzione precoce della terapia o
interpretazione troppo precoce delle resistenze
Attaccamento e transfert
Pazienti con attaccamento preoccupato:
• Iperattivazione e scarsa regolazione degli affetti
• Sembrano sviluppare un forte attaccamento nei confronti della
terapia e del terapeuta, ma sono costantemente preoccupati da
questo legame e alternano una forte rabbia ad una implorazione
altrettanto intensa di aiuto (il terapeuta viene comunque percepito
come poco disponibile)
• Possono manifestare le loro richieste in maniera incessante, anche
fuori dal setting terapeutico
• Tendono a presentare più sintomi
• Riconoscono le difficoltà delle precedenti relazioni, ma ne sono
completamente catturati. La rabbia ha spesso un carattere
ruminativo e ripetitivo
 Controtransfert: sentimenti di frustrazione ma al contempo di
preoccupazione; sentimenti di sopraffazione, ma anche sensazioni
di noia e confusione
Possibili usi clinici dell’AAI
4. Può aiutare a scoprire esperienze traumatiche e lutti
importanti
Il modo in cui le esperienze traumatiche, inclusi i lutti, vengono
discussi nell’AAI o nel contesto terapeutico può essere
altamente significativo dello stato della mente del paziente e dei
progressi che possono essere raggiunti con un lavoro terapeutico
adeguato
Classificazioni U/d spesso associate in maniera significativa ad
un’ampia gamma di espressioni psicopatologiche
Le risposte all’AAI forniscono al terapeuta delle informazioni
importanti sulla presenza nella vita del paziente di esperienze di
lutto e separazione che possono aver inciso sul funzionamento
psichico del paziente e possono aver costituito una disposizione
verso un disturbo mentale.
La situazione terapeutica può essere significativamente considerata
un’opportunità per promuovere la riorganizzazione e la
risoluzione di questi eventi.
Attaccamento e transfert
Pazienti con attaccamento disorganizzato:
• Manifestazioni transferali complesse: stili relazionali
apparentemente incompatibili possono presentarsi in rapida
successione
• Oscillazioni tra stati di coscienza molto diversi tra loro
(“triangolo drammatico” di Liotti)
• Spesso presentano numerosi sintomi, hanno ricevuto varie
diagnosi, a volte anche ricoveri
• Distinzione tra traumi non elaborati con processi dissociativi
settoriali, dove è possibile rintracciare una strategia regolativa
di base (E3, U) e stati mentali non integrati (CC o HH)
 Necessità di trattare l’area traumatica
 Controtransfert: Intensa preoccupazione e confusione, frequenti
interventi “sulla crisi”
Possibili usi clinici dell’AAI
5. L’AAI permette un’osservazione attendibile della
funzione riflessiva
Funzione riflessiva (FR): definita come (1) consapevolezza della
natura degli stati mentali in se stessi e negli altri, (2) reciproca
influenza tra stati mentali e comportamento, (3) necessità di
assumere una prospettiva evolutiva. => attenzione al contesto
conversazionale attuale (Fonagy et al., 1998; Steele & Steele,
2008)
La validità della FR è basata sulla sua codifica all’AAI
Il trattamento basato sulla mentalizzazione considera questo aspetto
come centrale per il lavoro clinico
(Steele & Steele, 2008)
Possibili usi clinici dell’AAI
6. Consente una valutazione dell’esito terapeutico (e del
processo)
Modificazione dello stato della mente
Aumento della coerenza narrativa
Aumento della funzione riflessiva
(Steele & Steele, 2008)