Alberto Matteelli Clinica di Malattie infettive e tropicali Spedali civili di Brescia Sifilide e HIV: implicazioni cliniche pratiche Seminari Nadir – Roma, 4 Aprile 2008 Italia (1955-2005) Andamento semisecolare tasso sifilide infettiva x 100.000 Notifiche in Italia dal 1955 al 2005 (fonte: ISTAT) 20,00 15,00 10,00 max 1983: 6,29 5,00 min 1999: 0,56 0,00 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 2004 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 Described Outbreaks of primary & secondary syphilis in European countries (2000-2002) Halson AM IJSTDAIDS 2002; 13:370-372 Oslo Stolte IG, Sex Trans Infect 2001; 77: 184-186 Higgins SP Lancet 2000 355: 1466 Manchester Cook PA, 2001; 4: 253-8 Londra Poulton M, SexTran Dis 2001 Dupin N AIDS 2001; 6:814-815 Amsterdam Grgic-Vitek M, 2002 IJSTDAIDS 13: 2-4 Brighton Parigi Ljubljana Sofia Dencheva R, IJSTDAIDS 2000; 12:819-22 Notifiche di sifilide per anno e regione. (ISTAT, Italia. 1999-2005) Piemonte Bolzano Friuli VG Toscana Lazio Campania Calabria Valle D'Aosta Trento Liguria Umbria Abruzzo Puglia Sicilia Lombardia Veneto Emilia Rom Marche Molise Basilicata Sardegna 450 400 n. casi 350 Lombardia 300 Lazio 250 200 150 100 50 0 1999 Totali per anno 321 2000 351 2001 451 2002 793 2003 1084 2004 1345 2005 1403 Andamenti delle IST curabili in Italia per anno di diagnosi. Sistema Sorveglianza MST-ISS Rete 2000 (12 centri, 77.662 casi segnalati dal 1991 al 2005) 800 700 Uretriti 600 500 Sifilide latente 400 Gonorrea 300 200 Infezione Clamidia Infezione Trichomonas 100 Sifilide IeII 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 20 00 19 99 19 98 19 97 19 96 19 95 19 94 19 93 19 92 19 91 19 90 0 * * dati incompleti Sifilide primaria e secondaria per orientamento sessuale Sistema Sorveglianza MST - Istituto Superiore di Sanità (Italia, Rete Sorvegl. MST 2000, 12 centri, 2348 casi dal 1991 – 2004) casi 400 Omosessuali 300 200 Eterosessuali 100 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Infectious syphilis in high income countries ….. Syphilis in Western Europe and USA is characterised by low level endemicity with concentration among population subgroups with high rate of partner change, poor access to halth services, social marginalisation, or low socioeconomic status. Fenton KA et al. Lancet Infect Dis 2008; 8: 244 Prevalenza ed incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV – Brescia • Popolazione: 1905 soggetti • Tempo di analisi: gennaio 2001-luglio 2007 • Prevalenza della sifilide nella coorte: 18,6% (238/1280 soggetti). • Incidenza di sifilide nella coorte: 43,8 casi/1000 persone/anno Matteelli A. et al. ECCMID 2008 Analisi univariata dei fattori di rischio associati ad un incremento del rischio di sieroconversione per sifilide Parametro Sesso (M) Età (≥35 vs <35) Nazionalità (Italia vs altri Paesi) Trasmissione (sessuale vs altre) Trasmissione (omo-bisex vs altre) OR 5.2 IC (95%) 1.8 – 14.8 p 0.001 0.9 0.5 – 1.7 0.822 0.7 0.3 – 1.4 0.368 2.8 1.2 – 6.7 0.020 6.2 3.3 - 11.7 <0.005 Matteelli A. et al. ECCMID 2008 Analisi univariata (regressione di Cox) per rischio di sieroconversione per sifilide La modalità di trasmissione omobisessuale è risultata indipendentemente associata al rischio di sieroconversione per sifilide (HR 4.4, IC 95% 2.3 - 8.3, p< 0,005). Matteelli A. et al. ECCMID 2008 Incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV – Coorte ICONA • Popolazione: 1744 soggetti • Tempo di analisi: 1997- 2006 • Incidenza di sifilide nella coorte: 23,4 casi/1000 persone/anno • Incremento dell’incidenza negli anni: 11,3 casi/1000 persone/anno nel 1997 21,3 casi/1000 persone/anno nel 1998-2000 27,2 casi/1000 persone/anno dal 2000- 2006 Cicconi P. et al. Infection 2008; 36: 46 Sifilide terziaria 5-10 anni dopo l’infezione primaria Manifestazioni superficiali cutaneo mucose: gomme ossee e articolari cardio aortiche neurologiche nodulari tibia a “lama di sciabola” aneurisma aortico, aortite paralisi generalizzata tabe meningite cronica encefalite Sifilide oftalmica • Può insorgere anche in corso di sifilide II con gravi conseguenze per il danno vasculitico • Il coinvolgimento oculare in pazienti HIV+ trattati è più frequente (3% vs1%) rispetto all’era pre-HIV • Il danno oculare non si correla alla conta dei CD4 : la ricostituzione del s.immunitario non è protettiva come per il CMV • Il titolo del test non treponemico indica l’intensità della risposta anticorpale ma non la gravità del danno oculare • Il coinvolgimento dell’occhio nel paziente HIV+ è più frequente, più grave e spesso atipico (bilaterale) • L’atrofia del nervo ottico con pupilla di Argyll-Robertson è un segno tardivo Balba GP. Ocular syphilis in HIV –positive patients receiving HAART. A J Med 2006;119:448. Neurosifilide: spettro clinico Scheld WM, 2002 Diagnosi sierologica di sifilide • Test treponemici: – certezza dell’infezione • Test non treponemici: – stato di attività dell’infezione Indicazioni all’esecuzione della rachicentesi nel soggetto HIV positivo con diagnosi di sifilide HIV+ con diagnosi di lue Segni/sintomi di interessamento del SNC Stadio sifilide Primaria/secondaria/latente precoce rachicentesi si rachicentesi Tardiva/di durata indeterminata Titolo RPR ≥1:32 no rachicentesi CD4+ < 1:32 ≥350 No rachicentesi <350 rachicentesi Coinfezione e contagiosità • La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV: ulcere come porte d’ingresso • La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV dal rapporto orale considerato safe-sex • La sifilide non facilita la progressione dell’infezione da HIV • L’HIV aumenta il rischio di trasmettere la sifilide: per fattori comportamentali e biologici (ulcere più numerose e più durature) *Sadig ST. The effects of early syphilis on CD4 count and HIV-1 RNA in blood and semen. STI 2005;81:213-6 CONCLUSIONI • La sifilide è in fase microepidemica in soggetti omosessuali maschi HIV positivi • Un intervento sulla microepidemia richiede: – Interventi di sensibilizzazione sulla popolazione target – Il rafforzamento dello screening clinico e sierologico della sifilide in soggetti HIV positivi • Non vi sono significative differenze tra presentazione clinica, affidabilità diagnostica e standard terapeutici nel soggetto con infezione da HIV rispeto al sieronegativo • L’indicazione alla puntura lombare sistematica nei soggetti con infezione d HIV e sifilide è dibattuta