Infezioni genitali (incluse le malattie a trasmissione

Infezioni genitali (incluse le
malattie a trasmissione
sessuale)
C. Mengoli aa 2007/8
MST
• Molte delle infezioni del tratto genitale vengono
trasmesse per contatti sessuali
– MST, malattie sessualmente trasmesse
• Gli organismi responsabili sono generalmente
patogeni specifici per l'uomo e sopravvivono
raramente al di fuori dell'ospite.
• Le malattie a trasmissione sessuale sono una
causa importante di morbosità e mortalità
– l'incidenza è in aumento
• In alcune nazioni sviluppate l'incidenza di alcune
MST (es. la sifilide) è diminuita grazie a
programmi di intervento.
MST
HBV
Epatite B
HIV
AIDS
HPV
Condiloma, cancro cervicale
HSV-2, -1
Herpes genitalis
Treponema pallidum
sifilide
Neisseria gonorrhoeae
Gonorrea o blenorragia
Haemophilus ducreyi
Ulcera molle o cancroide
Chlamydia trachomatis L1, L2, L3
Linfogranuloma venero o m. di Nicolas-Favre
Chlamydia trachomatis D-K
Clamidiasi genitale, salpingite
Calymmatobacterium granulomatis
Granuloma inguinale
Gardnerella vaginalis e altri agenti
vaginosi
Micoplasmi
Infezioni genitali da micoplasmi
Candida albicans, tropicalis…
Candidiasi
Trichomonas vaginalis
Tricomoniasi
Sarcoptes scabiei
Scabbia
Phthirus pubis
Pediculosi del pube, ftiriasi
GONORREA
Etiologia ed epidemiologia
• Questa malattia è causata da Neisseria gonorrhoeae, un
diplococco Gram-negativo, patogeno obbligato umano
• Le donne asintomatiche sono il serbatoio principale
• Poiché questo batterio muore rapidamente nell'ambiente
esterno, per la trasmissione è necessario il contatto
diretto
• La diffusione avviene attraverso il contatto sessuale o
verticalmente da madre a neonato al momento della
nascita
• La gonorrea è una MST a diffusione mondiale, sebbene
l'incidenza sia diminuita in molti paesi sviluppati
Caratteristiche cliniche
• Il periodo di incubazione è approssimativamente
di 2 giorni.
• Le manifestazioni cliniche nel maschio sono:
– uretrite: secrezione uretrale purulenta e disuria;
– infiammazione rettale: tipica degli omosessuali, la
maggior parte dei casi sono asintomatici;
– congiuntivite
– faringite: associata ai rapporti oro-genitali;
– complicazioni: prostatite; epididimo-orchite;
batteriemia con artrite e lesioni cutanee (pustole)
– Altre infezioni disseminate: endocardite, meningite.
Nella donna
• Le manifestazioni cliniche nella donna sono:
• infezioni dell'endocervice, uretra e retto
– ma i sintomi (disuria, secrezione vaginale) possono
essere lievi o assenti
• complicazioni:
– bartolinite (infezione delle ghiandole di Bartolini)
– malattia infiammatoria pelvica (infezioni delle salpingi
con dolore addominale acuto e piressia)
– batteriemia con artrite e lesioni cutanee
Nel neonato
• Oftalmia neonatale nei bambini nati da
madre infetta
– Profilassi con collirio contenente un antibiotico
attivo
Diagnosi di laboratorio
• Esame microscopico diretto
– La clinica nel maschio è suggestiva (essudato purulento) ma non
distingue con sicurezza la gonorrea da una uretrite da clamidia
– Il riconoscimento di cocchi Gram-negativi intracellulari nello
striscio di essudato è un test sensibile e specifico nel maschio
• Coltura: pus, sangue o liquido articolare su ThayerMartin antibiotato (terreno selettivo) o su agar cioccolato
(non selettivo), pre-riscaldati a 37°C
• Tests molecolari: kits con sonde specifiche
• Sierologia: non ha importanza pratica
Trattamento
• Dosi elevate di penicillina intramuscolare;
ceppi beta-Iattamasi produttori possono
essere trattati con
– spectinomicina,
– cefalosporine (es. ceftriaxone) o
– fluorochinoloni.
• Dovrebbero essere visitati e curati i
partners
Infezioni da clamidia
Etiologia ed epidemiologia
• Chlamydia trachomatis; sierotipi D-K
• Viene trasmessa durante il rapporto
sessuale
• Trasmissione verticale al neonato al
momento del parto
Clinica
Manifestazioni morbose
• Negli uomini: uretrite; nelle donne: cervicite,
uretrite;
– L’infezione può essere asintomatica sia negli uomini
sia nelle donne
• Complicanze
– Uomini: prostatite, epididimite, sindrome di Reiter
(uretrite, artrite, congiuntivite)
– Donne: bartolinite, PID
• Neonati: congiuntivite, polmonite interstiziale
Diagnosi di laboratorio
• Si effettua mediante rilevamento diretto nei
campioni uretrali, cervicali o delle urine
mediante colorazione con anticorpi monoclonali
marcati
– fluorescenti o coniugati con enzimi = ELISA
• Coltura in monostrato di cellule McCoy:
microcolonie intracellulari iodofile
• Metodi molecolari: NAAT per C. trachomatis e N.
gonorrhoeae nelle urine, nel tampone cervicale
o uretrale
Terapia
• I betalattamici sono inefficaci
• Attivi sono tetracicline, macrolidi
(azitromicina) e fluorochinoloni
• E’ bene ricordare che le MST sono spesso
concomitanti!
• Nel caso di uretrite o cervicite è spesso
indicato un trattamento capace di coprire
sia il gonococco, sia la clamidia
Trichomonas vaginalis
Etiologia ed epidemiologia
• T. vaginalis, un protozoo , trasmesso
durante il rapporto sessuale.
• Caratteristiche cliniche
– Donne: vaginiti con secrezioni maleodoranti
copiose
– Uomini: generalmente asintomatici, possono
agire come serbatoio di infezione; possono
sviluppare uretriti
Diagnosi di laboratorio
• L'osservazione al microscopio a fresco di
uno strato sottile di secrezione vaginale
mostra protozoi mobili
• E’ possibile l’esame colturale su terreni
specifici
• Trattamento. Il trattamento è effettuato con
metronidazolo; dovrebbe essere esteso
anche al partner
SIFILIDE
Etiologia ed epidemiologia
• Questa malattia è causata da Treponema
pallidum, una spirocheta ed un patogeno
umano obbligato.
• La sifilide ha diffusione mondiale, ma è
adesso meno comune in molti paesi
sviluppati <1000 casi/anno in UK).
• La trasmissione avviene per contatto
sessuale e diffusione verticale al feto
attraverso la placenta.
Caratteristiche cliniche
• Il periodo di incubazione è normalmente di 14/21
giorni (variazione 10-90 giorni).
• Sono stati riconosciuti vari stadi clinici di sifilide
non curata.
• Sifilide primaria: un'ulcera indolore (sifiloma
primario o “cancro”) si sviluppa nei genitali,
nell'area perianale o, occasionalmente, in altre
parti. I treponemi si moltiplicano nella sede della
lesione e nei linfonodi regionali che si
ingrossano. Le lesioni guariscono dopo 2-10
settimane
Sifilide secondaria
• Sopraggiunge 1-3 mesi dopo il primo stadio
• Le eruzioni cutanee compaiono solitamente tra 6 e
12 settimane dopo l'infezione e raggiungono la fase più
florida dopo 3-4 mesi.
• Circa il 25% dei pazienti presenta sifilomi primari residui.
• Le lesioni possono essere transitorie o possono
persistere per mesi.
• I sintomi e segni principali consistono in piressia,
malessere, gola infiammata, eruzione maculo-papulare
diffusa e linfoadenopatia
• Possono manifestarsi
– lesioni simili a verruche (condilomi lati) nelle aree di giunzione mucocutanea e nelle aree cutanee umide, perianale, vulvare o scrotale
– ulcere orali e faringee.
Stadio latente
• Questo stadio durare 3-30 anni o per l'intera vita del
soggetto.
• Nel periodo latente precoce (< 2 anni dopo l'infezione)
possono verificarsi le recidive mucocutanee infettive, ma
dopo 2 anni tale evento è raro e il paziente appare
normale.
• Circa 1/3 delle persone non trattate sviluppa la sifilide
tardiva anche se non prima di diversi anni dall'infezione
iniziale.
• Nei pazienti che hanno ricevuto terapie antibiotiche per
altre patologie, la sifilide terziaria può guarire, evenienza
questa che può spiegare la rarità della sifilide terziaria
nei paesi industrializzati.
Sifilide tardiva o terziaria
• Le manifestazioni cliniche si possono
distinguere in:
• (1) sifilide terziaria benigna di cute, ossa e
visceri;
• (2) sifilide cardiovascolare;
• (3) neurosifilide.
Sifilide terziaria benigna
•
•
•
Le lesioni si sviluppano abitualmente entro 3-10 anni dall'infezione, ma sono
praticamente scomparse dopo l'avvento degli antibiotici.
La lesione tipica è rappresentata dalla gomma luetica, una massa
infiammatoria che evolve nella necrosi e nella fibrosi, spesso localizzata,
ma talvolta diffusamente infiltrante organi e tessuti. Le lesioni localizzate
sono formate da un'area di necrosi centrale circondata da tessuto di
granulazione. Le gomme non danno dolore, crescono lentamente,
guariscono con gradualità e lasciano cicatrici. Esse possono svilupparsi
sulla cute, dove producono eruzioni nodulari, ulcerative o squamose. Nel
sottocutaneo, esse provocano ulcere a stampo con sfaldamento necrotico e
basi dall'aspetto di cuoio lavato. Le ulcere una volta guarite lasciano cicatrici
atrofiche (a “carta igienica”). Le gomme spesso si verificano nei tessuti
sottomucosi (specialmente su palato, setto nasale, faringe e laringe) e
portano a perforazione del palato o del setto nasale. Anche se sono più
frequenti sulle gambe, nella porzione superiore del tronco, sul volto e sul
cuoio capelluto, possono svilupparsi praticamente in qualsiasi zona del
corpo.
La sifilide terziaria benigna delle ossa produce o una periostite con
neoformazione ossea o un'osteite con lesioni erosive che causano un
dolore sordo e incessante che peggiora durante la notte. È possibile
palpare un rigonfiamento o una protuberanza.
Sifilide cardiovascolare
• Aneurisma dell‘arco aortico, spesso
accompagnato dal restringimento degli
ostii coronarici o dall’insufficienza delle
valvole aortiche
• Compare abitualmente da 10 a 25 anni
dopo l'infezione iniziale
Neurosilifide
• Una forma asintomatica di neurosifilide precede in genere la
neurosiflide sintomatica e si riscontra nel 15% circa dei soggetti cui
in origine era stata diagnosticata una sifilide latente, nel 12% dei
soggetti con sifilide cardiovascolare e nel 5% dei soggetti con sifilide
terziaria benigna. Possono esserci alterazioni del LCR
• La neurosifilide sintomatica produce varie sindromi cliniche
nel 5% circa delle infezioni non trattate.
Neurosifilide meningovascolare
• L'interessamento cerebrale si manifesta con cefalea, vertigini,
scarsa capacità di concentrazione, stanchezza, insonnia, rigidità
del collo e visione offuscata. Possono manifestarsi anche
confusione mentale, attacchi epilettiformi, edema della papilla,
afasia e mono- o emiplegia.
• Paralisi dei nervi cranici e anomalie della pupilla di solito indicano
una meningite basilare. La pupilla di Argyll Robertson, che si
osserva quasi esclusivamente nella neurosifilide, è una pupilla
piccola e irregolare che accomoda normalmente con la
convergenza, ma non reagisce alla luce.
• L'interessamento del midollo spinale può produrre sintomi
bulbari, debolezza e deperimento dei muscoli del cinto scapolare
e delle braccia, paraplegia spastica a lenta progressione con
sintomi vescicali e, in rari casi, mielite trasversa con paraplegia
flaccida improvvisa e perdita del controllo degli sfinteri.
Neurosifilide parenchimatosa
• Detta anche paresi generalizzata o demenza paralitica, colpisce in
genere pazienti di 40-50 anni e si manifesta con deterioramento
comportamentale progressivo e può simulare una malattia
psichiatrica o il morbo di Alzheimer. Possono essere presenti
convulsioni, afasia o emiparesi transitorie, ma sono più comuni
irritabilità, difficoltà di concentrazione, deterioramento della
memoria, errori di valutazione, cefalee, insonnia o spossatezza.
L'igiene e l'aspetto generale del soggetto si deteriorano. Possono
anche verificarsi instabilità emotiva, astenia, depressione e manie di
grandezza con perdita dell'introspezione.
• I segni fisici comprendono tremori della bocca, della lingua, mani
iperestese, tremori in tutto il corpo; anomalie pupillari, disartria,
riflessi tendinei vivaci e, in alcuni casi, risposte plantari estensorie.
La calligrafia è spesso tremula e illegibile. Le lesioni dei cordoni
posteriori del midollo spinale causa la tabe dorsale con dolore,
atassia, alterazioni della sensibilità e perdita dei riflessi tendinei.
Sifilide congenita
• La diffusione attraverso la via transplacentare
può concludersi con morte intrauterina o
malattie associate a malformazioni congenite
alla nascita o alcuni anni dopo.
• Tipiche sono le lesioni cutanee, linfoadenopatia,
ridotto accrescimento, deficienza mentale, "denti
a piolo" (incisivi di Hutchinson) e distruzione
delle ossa e della cartilagine, osteoperiostite
("naso a sella, tibie a sciabola").
Diagnosi di laboratorio
• Microscopia in campo oscuro
dell'essudato raccolto dalle lesioni
• Sierologia
Trattamento e prevenzione
• Il trattamento viene effettuato con la penicillina
(normalmente una singola iniezione a
formulazione di lunga durata) o con la
tetracicline nei pazienti allergici alla penicillina.
• La prevenzione dipende da un trattamento
adeguato, sesso sicuro, ricerca dei contatti,
screening e trattamento rivolti anche al partner.
La sifilide congenita può essere prevenuta per
mezzo di uno screening sierologico effettuato
all'inizio della gravidanza.
VAGINOSI NON SPECIFICA
(NSV)
• La NSV è una infezione vaginale con agente
etiologico aspecifico.
• Segni caratteristici comprendono: secrezione
acquosa maleodorante (assenza delle cellule
del pus); assenza di prurito e dolore.
• L'osservazione al microscopio mostra la
presenza di un ampio numero di bastoncelli
gram negativi che spesso aderiscono alle cellule
epiteliali vaginali (clue cells).
• Un certo numero di batteri sono associati alla
NSV, incluse Gardnerella vaginalis e Prevotella.
Il trattamento è effettuato con metronidazolo.
CANDIDOSI
• Le vulvovaginiti (mughetto vaginale) sono
causate da Candida spp.
• Un basso numero di organismi sono presenti
nella flora vaginale in alcune donne; fattori come
terapia antibiotica, terapia con steroidi (inclusa
la pillola contraccettiva), gravidanza ed
immunosoppressione possono disturbare la
normale flora e sfociare in una crescita
eccessiva di C. albicans.
• I segni clinici comprendono prurito e secrezione
vaginale.
Maschio
• Gli uomini possono essere contagiati
attraverso contatti sessuali con donne
infette; l'infezione che ne deriva coinvolge
il glande (balanite) con infiammazione e
placche bianche
Diagnosi e terapia
• La diagnosi di laboratorio è effettuata
tramite microscopia e coltura di appropriati
campioni
• Il trattamento include antifungini topici (es.
nistatina) o fluconazolo orale
GRANULOMA INGUINALE
• Questa infezione genitale è causata da
Calymmatobacterium granulomatis e normalmente si
trova ai tropici.
• La trasmissione sessuale può giocare un ruolo
determinante nella diffusione.
• Le manifestazioni cliniche includono papule ed ulcere sui
genitali.
• La diagnosi si effettua con microscopia degli strisci
colorati o delle biopsie delle lesioni.
• Il trattamento è effettuato con doxiciclina,
cotrimossazolo, FQ, oppure eritromicina (per 3 settimane
o fino guarigione delle lesioni).
CANCROIDE
• Questa è un'infezione genitale caratterizzata da ulcere
dolorose con linfoadenopatia, causata da Haemophilus
ducreyi.
• Ha distribuzione mondiale, ma predilige le regioni
tropicali.
• La diagnosi si effettua mediante microscopia di strisci
colorati al Gram di aspirati di ulcere o di Iinfonodi.
• La coltura richiede terreni arricchiti ed incubazione
prolungata.
• Il trattamento è con eritromicina, azitromicina,
fluorochinoloni o ceftriaxone.
LlNFOGRANULOMA VENEREO
• Infezione caratterizzata da ulcere genitali con
tumefazione e suppurazione di linfonodi inguinali. È
causata da Chlamydia trachomatis (sierotipi L 1, L2 e
L3) ed ha una diffusione mondiale, sebbene sia
maggiormente diffusa nei paesi tropicali.
• La disseminazione dell'organismo può dare origine a
complicazioni, per es. proctite, epatite, artrite e meningoencefalite. L'infezione cronica può sfociare in fenomeni
cicatriziali e ostruttivi dei genitali e dei vasi linfatici, con
conseguente linfedema ed elefantiasi genitale.
• La diagnosi è data dalla sierologia ed il trattamento può
essere effettuato con tetraciclina o eritromicina per 14-21
giorni.
HERPES GENITALE
• Etiologia ed epidemiologia. È una malattia
a trasmissione sessuale causata dal virus
dell'Herpes simplex (HSV) tipo 2; ceppi del
tipo 1 possono qualche volta essere
coinvolti
• Ha diffusione mondiale
Clinica
• La malattia ha un periodo di incubazione di 3-7
giorni. gruppi di vescicole appaiono sui genitali,
trasformandosi in ulcere superficiali e dolenti.
• C'è una linfoadenopatia locale.
• La risoluzione avviene in circa 10 giorni, ma
HSV diventa latente nei gangli spinali; vari
stimoli (es. sbalzi ormonali) possono dar vita ad
una riattivazione del virus ed a lesioni ricorrenti
("piaghe genitali fredde"). In gravidanza,
l'infezione da HSV può causare la trasmissione
al neonato, con infezione da HSV invasiva
(encefalite).
Diagnosi e terapia
• Diagnosi di laboratorio. Fluido vescicolare
o tamponi prelevati dall'ulcera sono presi
per l'isolamento del virus o per la ricerca
diretta del virus con tecniche di
immunofluorescenza o ELISA
• Trattamento. Aciclovir (topico o sistemico)
riduce sintomi e contagiosità
VERRUCHE GENITALI
• È una infezione a trasmissione sessuale
(causata da papilloma virus umani, HPV)
• In seguito ad un periodo di incubazione di
vari mesi, le verruche appaiono sui
genitali, in particolare nelle giunzioni
mucocutanee
• È associata al carcinoma cervicale
Diagnosi
• Colposcopia:
– specifica (ma non in tutti i gruppi di pazienti,
ad esempio meno specifica in presenza di
altre MST)
– meno sensibile della ricerca virologica
condotta con metodi adeguati
Pap test
Pap test
abnormal
Microscopia
• Coilociti: cellule con alone chiaro
perinucleare e aumento della densità
periferica
• Anomalie dimensionali e morfologiche
delle cellule
• Alterazioni della cheratinizzazione
Altri metodi diretti
• Immunocitochimica: eseguita con
anticorpi indotti dal papillomavirus di
Shope, poco sensibile
• Microscopia elettronica: costosa,
complessa e poco sensibile; non distingue
il genotipo virale
Metodi molecolari
• Ibridazione con DNA (Southern blot,
dot blot, saggi sandwich, ibridazione in
situ)
• PCR
• PCR seguita RFLP
• Sequencing dell’amplificato
Terapia
• Il trattamento delle verruche esterne è
effettuato con podofillina, imiquimod o con
laser.
• Le lesioni alla cervice uterina sono
rimosse con procedimenti ablativi:
conizzazione delle lesioni localizzate,
isterectomia in caso di cancro invasivo