Infezioni genitali (incluse le malattie a trasmissione sessuale) C. Mengoli aa 2007/8 MST • Molte delle infezioni del tratto genitale vengono trasmesse per contatti sessuali – MST, malattie sessualmente trasmesse • Gli organismi responsabili sono generalmente patogeni specifici per l'uomo e sopravvivono raramente al di fuori dell'ospite. • Le malattie a trasmissione sessuale sono una causa importante di morbosità e mortalità – l'incidenza è in aumento • In alcune nazioni sviluppate l'incidenza di alcune MST (es. la sifilide) è diminuita grazie a programmi di intervento. MST HBV Epatite B HIV AIDS HPV Condiloma, cancro cervicale HSV-2, -1 Herpes genitalis Treponema pallidum sifilide Neisseria gonorrhoeae Gonorrea o blenorragia Haemophilus ducreyi Ulcera molle o cancroide Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 Linfogranuloma venero o m. di Nicolas-Favre Chlamydia trachomatis D-K Clamidiasi genitale, salpingite Calymmatobacterium granulomatis Granuloma inguinale Gardnerella vaginalis e altri agenti vaginosi Micoplasmi Infezioni genitali da micoplasmi Candida albicans, tropicalis… Candidiasi Trichomonas vaginalis Tricomoniasi Sarcoptes scabiei Scabbia Phthirus pubis Pediculosi del pube, ftiriasi GONORREA Etiologia ed epidemiologia • Questa malattia è causata da Neisseria gonorrhoeae, un diplococco Gram-negativo, patogeno obbligato umano • Le donne asintomatiche sono il serbatoio principale • Poiché questo batterio muore rapidamente nell'ambiente esterno, per la trasmissione è necessario il contatto diretto • La diffusione avviene attraverso il contatto sessuale o verticalmente da madre a neonato al momento della nascita • La gonorrea è una MST a diffusione mondiale, sebbene l'incidenza sia diminuita in molti paesi sviluppati Caratteristiche cliniche • Il periodo di incubazione è approssimativamente di 2 giorni. • Le manifestazioni cliniche nel maschio sono: – uretrite: secrezione uretrale purulenta e disuria; – infiammazione rettale: tipica degli omosessuali, la maggior parte dei casi sono asintomatici; – congiuntivite – faringite: associata ai rapporti oro-genitali; – complicazioni: prostatite; epididimo-orchite; batteriemia con artrite e lesioni cutanee (pustole) – Altre infezioni disseminate: endocardite, meningite. Nella donna • Le manifestazioni cliniche nella donna sono: • infezioni dell'endocervice, uretra e retto – ma i sintomi (disuria, secrezione vaginale) possono essere lievi o assenti • complicazioni: – bartolinite (infezione delle ghiandole di Bartolini) – malattia infiammatoria pelvica (infezioni delle salpingi con dolore addominale acuto e piressia) – batteriemia con artrite e lesioni cutanee Nel neonato • Oftalmia neonatale nei bambini nati da madre infetta – Profilassi con collirio contenente un antibiotico attivo Diagnosi di laboratorio • Esame microscopico diretto – La clinica nel maschio è suggestiva (essudato purulento) ma non distingue con sicurezza la gonorrea da una uretrite da clamidia – Il riconoscimento di cocchi Gram-negativi intracellulari nello striscio di essudato è un test sensibile e specifico nel maschio • Coltura: pus, sangue o liquido articolare su ThayerMartin antibiotato (terreno selettivo) o su agar cioccolato (non selettivo), pre-riscaldati a 37°C • Tests molecolari: kits con sonde specifiche • Sierologia: non ha importanza pratica Trattamento • Dosi elevate di penicillina intramuscolare; ceppi beta-Iattamasi produttori possono essere trattati con – spectinomicina, – cefalosporine (es. ceftriaxone) o – fluorochinoloni. • Dovrebbero essere visitati e curati i partners Infezioni da clamidia Etiologia ed epidemiologia • Chlamydia trachomatis; sierotipi D-K • Viene trasmessa durante il rapporto sessuale • Trasmissione verticale al neonato al momento del parto Clinica Manifestazioni morbose • Negli uomini: uretrite; nelle donne: cervicite, uretrite; – L’infezione può essere asintomatica sia negli uomini sia nelle donne • Complicanze – Uomini: prostatite, epididimite, sindrome di Reiter (uretrite, artrite, congiuntivite) – Donne: bartolinite, PID • Neonati: congiuntivite, polmonite interstiziale Diagnosi di laboratorio • Si effettua mediante rilevamento diretto nei campioni uretrali, cervicali o delle urine mediante colorazione con anticorpi monoclonali marcati – fluorescenti o coniugati con enzimi = ELISA • Coltura in monostrato di cellule McCoy: microcolonie intracellulari iodofile • Metodi molecolari: NAAT per C. trachomatis e N. gonorrhoeae nelle urine, nel tampone cervicale o uretrale Terapia • I betalattamici sono inefficaci • Attivi sono tetracicline, macrolidi (azitromicina) e fluorochinoloni • E’ bene ricordare che le MST sono spesso concomitanti! • Nel caso di uretrite o cervicite è spesso indicato un trattamento capace di coprire sia il gonococco, sia la clamidia Trichomonas vaginalis Etiologia ed epidemiologia • T. vaginalis, un protozoo , trasmesso durante il rapporto sessuale. • Caratteristiche cliniche – Donne: vaginiti con secrezioni maleodoranti copiose – Uomini: generalmente asintomatici, possono agire come serbatoio di infezione; possono sviluppare uretriti Diagnosi di laboratorio • L'osservazione al microscopio a fresco di uno strato sottile di secrezione vaginale mostra protozoi mobili • E’ possibile l’esame colturale su terreni specifici • Trattamento. Il trattamento è effettuato con metronidazolo; dovrebbe essere esteso anche al partner SIFILIDE Etiologia ed epidemiologia • Questa malattia è causata da Treponema pallidum, una spirocheta ed un patogeno umano obbligato. • La sifilide ha diffusione mondiale, ma è adesso meno comune in molti paesi sviluppati <1000 casi/anno in UK). • La trasmissione avviene per contatto sessuale e diffusione verticale al feto attraverso la placenta. Caratteristiche cliniche • Il periodo di incubazione è normalmente di 14/21 giorni (variazione 10-90 giorni). • Sono stati riconosciuti vari stadi clinici di sifilide non curata. • Sifilide primaria: un'ulcera indolore (sifiloma primario o “cancro”) si sviluppa nei genitali, nell'area perianale o, occasionalmente, in altre parti. I treponemi si moltiplicano nella sede della lesione e nei linfonodi regionali che si ingrossano. Le lesioni guariscono dopo 2-10 settimane Sifilide secondaria • Sopraggiunge 1-3 mesi dopo il primo stadio • Le eruzioni cutanee compaiono solitamente tra 6 e 12 settimane dopo l'infezione e raggiungono la fase più florida dopo 3-4 mesi. • Circa il 25% dei pazienti presenta sifilomi primari residui. • Le lesioni possono essere transitorie o possono persistere per mesi. • I sintomi e segni principali consistono in piressia, malessere, gola infiammata, eruzione maculo-papulare diffusa e linfoadenopatia • Possono manifestarsi – lesioni simili a verruche (condilomi lati) nelle aree di giunzione mucocutanea e nelle aree cutanee umide, perianale, vulvare o scrotale – ulcere orali e faringee. Stadio latente • Questo stadio durare 3-30 anni o per l'intera vita del soggetto. • Nel periodo latente precoce (< 2 anni dopo l'infezione) possono verificarsi le recidive mucocutanee infettive, ma dopo 2 anni tale evento è raro e il paziente appare normale. • Circa 1/3 delle persone non trattate sviluppa la sifilide tardiva anche se non prima di diversi anni dall'infezione iniziale. • Nei pazienti che hanno ricevuto terapie antibiotiche per altre patologie, la sifilide terziaria può guarire, evenienza questa che può spiegare la rarità della sifilide terziaria nei paesi industrializzati. Sifilide tardiva o terziaria • Le manifestazioni cliniche si possono distinguere in: • (1) sifilide terziaria benigna di cute, ossa e visceri; • (2) sifilide cardiovascolare; • (3) neurosifilide. Sifilide terziaria benigna • • • Le lesioni si sviluppano abitualmente entro 3-10 anni dall'infezione, ma sono praticamente scomparse dopo l'avvento degli antibiotici. La lesione tipica è rappresentata dalla gomma luetica, una massa infiammatoria che evolve nella necrosi e nella fibrosi, spesso localizzata, ma talvolta diffusamente infiltrante organi e tessuti. Le lesioni localizzate sono formate da un'area di necrosi centrale circondata da tessuto di granulazione. Le gomme non danno dolore, crescono lentamente, guariscono con gradualità e lasciano cicatrici. Esse possono svilupparsi sulla cute, dove producono eruzioni nodulari, ulcerative o squamose. Nel sottocutaneo, esse provocano ulcere a stampo con sfaldamento necrotico e basi dall'aspetto di cuoio lavato. Le ulcere una volta guarite lasciano cicatrici atrofiche (a “carta igienica”). Le gomme spesso si verificano nei tessuti sottomucosi (specialmente su palato, setto nasale, faringe e laringe) e portano a perforazione del palato o del setto nasale. Anche se sono più frequenti sulle gambe, nella porzione superiore del tronco, sul volto e sul cuoio capelluto, possono svilupparsi praticamente in qualsiasi zona del corpo. La sifilide terziaria benigna delle ossa produce o una periostite con neoformazione ossea o un'osteite con lesioni erosive che causano un dolore sordo e incessante che peggiora durante la notte. È possibile palpare un rigonfiamento o una protuberanza. Sifilide cardiovascolare • Aneurisma dell‘arco aortico, spesso accompagnato dal restringimento degli ostii coronarici o dall’insufficienza delle valvole aortiche • Compare abitualmente da 10 a 25 anni dopo l'infezione iniziale Neurosilifide • Una forma asintomatica di neurosifilide precede in genere la neurosiflide sintomatica e si riscontra nel 15% circa dei soggetti cui in origine era stata diagnosticata una sifilide latente, nel 12% dei soggetti con sifilide cardiovascolare e nel 5% dei soggetti con sifilide terziaria benigna. Possono esserci alterazioni del LCR • La neurosifilide sintomatica produce varie sindromi cliniche nel 5% circa delle infezioni non trattate. Neurosifilide meningovascolare • L'interessamento cerebrale si manifesta con cefalea, vertigini, scarsa capacità di concentrazione, stanchezza, insonnia, rigidità del collo e visione offuscata. Possono manifestarsi anche confusione mentale, attacchi epilettiformi, edema della papilla, afasia e mono- o emiplegia. • Paralisi dei nervi cranici e anomalie della pupilla di solito indicano una meningite basilare. La pupilla di Argyll Robertson, che si osserva quasi esclusivamente nella neurosifilide, è una pupilla piccola e irregolare che accomoda normalmente con la convergenza, ma non reagisce alla luce. • L'interessamento del midollo spinale può produrre sintomi bulbari, debolezza e deperimento dei muscoli del cinto scapolare e delle braccia, paraplegia spastica a lenta progressione con sintomi vescicali e, in rari casi, mielite trasversa con paraplegia flaccida improvvisa e perdita del controllo degli sfinteri. Neurosifilide parenchimatosa • Detta anche paresi generalizzata o demenza paralitica, colpisce in genere pazienti di 40-50 anni e si manifesta con deterioramento comportamentale progressivo e può simulare una malattia psichiatrica o il morbo di Alzheimer. Possono essere presenti convulsioni, afasia o emiparesi transitorie, ma sono più comuni irritabilità, difficoltà di concentrazione, deterioramento della memoria, errori di valutazione, cefalee, insonnia o spossatezza. L'igiene e l'aspetto generale del soggetto si deteriorano. Possono anche verificarsi instabilità emotiva, astenia, depressione e manie di grandezza con perdita dell'introspezione. • I segni fisici comprendono tremori della bocca, della lingua, mani iperestese, tremori in tutto il corpo; anomalie pupillari, disartria, riflessi tendinei vivaci e, in alcuni casi, risposte plantari estensorie. La calligrafia è spesso tremula e illegibile. Le lesioni dei cordoni posteriori del midollo spinale causa la tabe dorsale con dolore, atassia, alterazioni della sensibilità e perdita dei riflessi tendinei. Sifilide congenita • La diffusione attraverso la via transplacentare può concludersi con morte intrauterina o malattie associate a malformazioni congenite alla nascita o alcuni anni dopo. • Tipiche sono le lesioni cutanee, linfoadenopatia, ridotto accrescimento, deficienza mentale, "denti a piolo" (incisivi di Hutchinson) e distruzione delle ossa e della cartilagine, osteoperiostite ("naso a sella, tibie a sciabola"). Diagnosi di laboratorio • Microscopia in campo oscuro dell'essudato raccolto dalle lesioni • Sierologia Trattamento e prevenzione • Il trattamento viene effettuato con la penicillina (normalmente una singola iniezione a formulazione di lunga durata) o con la tetracicline nei pazienti allergici alla penicillina. • La prevenzione dipende da un trattamento adeguato, sesso sicuro, ricerca dei contatti, screening e trattamento rivolti anche al partner. La sifilide congenita può essere prevenuta per mezzo di uno screening sierologico effettuato all'inizio della gravidanza. VAGINOSI NON SPECIFICA (NSV) • La NSV è una infezione vaginale con agente etiologico aspecifico. • Segni caratteristici comprendono: secrezione acquosa maleodorante (assenza delle cellule del pus); assenza di prurito e dolore. • L'osservazione al microscopio mostra la presenza di un ampio numero di bastoncelli gram negativi che spesso aderiscono alle cellule epiteliali vaginali (clue cells). • Un certo numero di batteri sono associati alla NSV, incluse Gardnerella vaginalis e Prevotella. Il trattamento è effettuato con metronidazolo. CANDIDOSI • Le vulvovaginiti (mughetto vaginale) sono causate da Candida spp. • Un basso numero di organismi sono presenti nella flora vaginale in alcune donne; fattori come terapia antibiotica, terapia con steroidi (inclusa la pillola contraccettiva), gravidanza ed immunosoppressione possono disturbare la normale flora e sfociare in una crescita eccessiva di C. albicans. • I segni clinici comprendono prurito e secrezione vaginale. Maschio • Gli uomini possono essere contagiati attraverso contatti sessuali con donne infette; l'infezione che ne deriva coinvolge il glande (balanite) con infiammazione e placche bianche Diagnosi e terapia • La diagnosi di laboratorio è effettuata tramite microscopia e coltura di appropriati campioni • Il trattamento include antifungini topici (es. nistatina) o fluconazolo orale GRANULOMA INGUINALE • Questa infezione genitale è causata da Calymmatobacterium granulomatis e normalmente si trova ai tropici. • La trasmissione sessuale può giocare un ruolo determinante nella diffusione. • Le manifestazioni cliniche includono papule ed ulcere sui genitali. • La diagnosi si effettua con microscopia degli strisci colorati o delle biopsie delle lesioni. • Il trattamento è effettuato con doxiciclina, cotrimossazolo, FQ, oppure eritromicina (per 3 settimane o fino guarigione delle lesioni). CANCROIDE • Questa è un'infezione genitale caratterizzata da ulcere dolorose con linfoadenopatia, causata da Haemophilus ducreyi. • Ha distribuzione mondiale, ma predilige le regioni tropicali. • La diagnosi si effettua mediante microscopia di strisci colorati al Gram di aspirati di ulcere o di Iinfonodi. • La coltura richiede terreni arricchiti ed incubazione prolungata. • Il trattamento è con eritromicina, azitromicina, fluorochinoloni o ceftriaxone. LlNFOGRANULOMA VENEREO • Infezione caratterizzata da ulcere genitali con tumefazione e suppurazione di linfonodi inguinali. È causata da Chlamydia trachomatis (sierotipi L 1, L2 e L3) ed ha una diffusione mondiale, sebbene sia maggiormente diffusa nei paesi tropicali. • La disseminazione dell'organismo può dare origine a complicazioni, per es. proctite, epatite, artrite e meningoencefalite. L'infezione cronica può sfociare in fenomeni cicatriziali e ostruttivi dei genitali e dei vasi linfatici, con conseguente linfedema ed elefantiasi genitale. • La diagnosi è data dalla sierologia ed il trattamento può essere effettuato con tetraciclina o eritromicina per 14-21 giorni. HERPES GENITALE • Etiologia ed epidemiologia. È una malattia a trasmissione sessuale causata dal virus dell'Herpes simplex (HSV) tipo 2; ceppi del tipo 1 possono qualche volta essere coinvolti • Ha diffusione mondiale Clinica • La malattia ha un periodo di incubazione di 3-7 giorni. gruppi di vescicole appaiono sui genitali, trasformandosi in ulcere superficiali e dolenti. • C'è una linfoadenopatia locale. • La risoluzione avviene in circa 10 giorni, ma HSV diventa latente nei gangli spinali; vari stimoli (es. sbalzi ormonali) possono dar vita ad una riattivazione del virus ed a lesioni ricorrenti ("piaghe genitali fredde"). In gravidanza, l'infezione da HSV può causare la trasmissione al neonato, con infezione da HSV invasiva (encefalite). Diagnosi e terapia • Diagnosi di laboratorio. Fluido vescicolare o tamponi prelevati dall'ulcera sono presi per l'isolamento del virus o per la ricerca diretta del virus con tecniche di immunofluorescenza o ELISA • Trattamento. Aciclovir (topico o sistemico) riduce sintomi e contagiosità VERRUCHE GENITALI • È una infezione a trasmissione sessuale (causata da papilloma virus umani, HPV) • In seguito ad un periodo di incubazione di vari mesi, le verruche appaiono sui genitali, in particolare nelle giunzioni mucocutanee • È associata al carcinoma cervicale Diagnosi • Colposcopia: – specifica (ma non in tutti i gruppi di pazienti, ad esempio meno specifica in presenza di altre MST) – meno sensibile della ricerca virologica condotta con metodi adeguati Pap test Pap test abnormal Microscopia • Coilociti: cellule con alone chiaro perinucleare e aumento della densità periferica • Anomalie dimensionali e morfologiche delle cellule • Alterazioni della cheratinizzazione Altri metodi diretti • Immunocitochimica: eseguita con anticorpi indotti dal papillomavirus di Shope, poco sensibile • Microscopia elettronica: costosa, complessa e poco sensibile; non distingue il genotipo virale Metodi molecolari • Ibridazione con DNA (Southern blot, dot blot, saggi sandwich, ibridazione in situ) • PCR • PCR seguita RFLP • Sequencing dell’amplificato Terapia • Il trattamento delle verruche esterne è effettuato con podofillina, imiquimod o con laser. • Le lesioni alla cervice uterina sono rimosse con procedimenti ablativi: conizzazione delle lesioni localizzate, isterectomia in caso di cancro invasivo