Placebo

Placebo GIUSTIFICABILE
come controllo se:





mancanza di “comprovati metodi di prevenzione, diagnosi o terapia”
(Dichiarazione di Helsinki 2000, 29) o di terapia “consolidata” (Codice
italiano di deontologia medica 1998, art. 46)
la terapia standard non ha mostrato un’efficacia superiore a quella del
placebo o è essa stessa un placebo
nuovi dati sollevano dubbi riguardo al presunto “vantaggio terapeutico
netto” (considerando il rapporto rischi/benefici) del trattamento
standard
il trattamento considerato di efficacia relativa non è disponibile a
motivo di alti costi o per altro (?)
la durata della sperimentazione è breve, endpoints soggettivi, non si
ritarda l'accesso a terapie più efficaci che dovessero rendersi
disponibili o l’uso compassionevole
D. Sacchini – Ist. Di bioetica – Un. Cattolica - Roma
Placebo NON GIUSTIFICABILE
come controllo se:




non tiene conto di dati già noti e consolidati sul farmaco (inutile
ripetizione di sperimentazione)
priva i pazienti di terapia della cui efficacia vi sia già adeguata
evidenza, esponendoli al rischio di danno alla salute o peggioramento
della condizione morbosa (v. malattie croniche come ipertensione
arteriosa e artrite reumatoide)
si deve sospendere un trattamento già efficace e accettato dal
soggetto (lo stesso vale per i periodi di run-in e di wash-out troppo
prolungati)
la via di somministrazione è “invasiva” (parenterale, soprattutto se di
lunga durata nel tempo) o costringe il paziente a ingiustificati fastidi
(ospedalizzazione, esami diagnostici invasivi, stress, ecc.)
D. Sacchini – Ist. Di bioetica – Un. Cattolica - Roma
Placebo GIUSTIFICABILITA’ DUBBIA
come controllo se:


End points della sperimentazione: la sopravvivenza o la prevenzione
di grave menomazione (partecipando alla sperimentazione il soggetto
potrebbe venire escluso dalla possibilità di terapie per uso
compassionevole)
la terapia standard è ampiamente consolidata nella pratica anche se
priva di chiara evidenza di efficacia (modifica di protocolli terapeutici
standard della struttura solo per includere il paziente nella
sperimentazione con placebo)
D. Sacchini – Ist. Di bioetica – Un. Cattolica - Roma
11 studi sull’uomo
Dolore cronico “benigno”/ persistente 7/11
Studio
Tipo di dolore
intervento
via
n°
paz
Ter. Base
e/o
rescue
misure
Wilson JA et al.
Pain 2008;135:108-18
dolore persistente
post amputazione
Ketamina + bupivacaina
vs placebo + bupivacaina
peridurale
48-72 h
24+29
Si
VAS fino a 12
mesi
Oosterhof J et al.
Pain 2008;135:11-20
dolore cronico
Tens vs placebo
transcutanea
10 gg
81+82
Si
Soddisfazione
- VAS
Vranken JH et al.
Pain 2008 ;136:150-7
dolore neuropatico
centrale
Pregabalin vs placebo
Per os
4 sett
20+20
Si
VAS –
Disability –
Quality of life
Russell IJ et al.
Pain 2008;136:432-44
fibromialgia
Duloxetina vs placebo
Per os
3 - 6 mesi
520
Si
Dolore: BPI
Ayesh EE et al.
Pain 2008;137:286-94
artralgia
temporomandibolare
Ketamina vs placebo
18
(No)
(cross-over, >1 settimana)
Intraarticolare
single
Gordh TE et al. Pain
2008;138:255-66
dolore neuropatico
post traumatico
Gabapentin vs placebo
(cross over)
Per os
15 sett.
120
Si
VAS
Otto M et al. Pain.
2008;139:275-83
polineuropatia
dolorosa
Escitalopram vs
placebo (cross over)
Per os
5 + 5 sett
92
Si
VAS - QoLife
MDI (Depress.)
4 gruppi
Miglioramento:
PGI-I
Dolore fino a
24 h
11 studi sull’uomo
Studio
Tipo di
dolore
intervento
via
n° paz
Ter. Base
e/o rescue
misure
Dolore nocicettivo 2/11
Jokela R et al.
Pain 2008;134:106-12
Srbely JZ et al.
dolore
postoperatorio
Pregabalin vs diazepam
(placebo attivo)
Per os
(Prean. + 12 h)
29 +27
+29
Si
(3 gruppi)
(PCA
oxycodone)
Consumo di
ossicodone
Eff. collaterali
dolore
miofasciale
Ultrasuoni vs placebo
stimolazione di
trigger points
25 + 25
(No)
Gottschling S et al.
Pain 2008;137:405-12
emicrania nei
bambini
(12,3  2,6 aa)
Laser agopuntura vs
placebo
agopuntura
22 + 21
No ?!
N° cefalee,
durata e VAS
in 4 mesi
Wienecke T et al. Pain
2008;139:106-16
induzione
dell’emicrania
Prostaciclina vs placebo
(Cross over)
Infusione i.v.
12
soggetti
sani
(No)
VAS; Doppler
trans cranico
Pain 2008;139:260-6
Soglia del
dolore
Cefalea 2/11


For many parents the regular use of rescue medication for
headache and even more the prophylactic treatment with a drug
seems to be more or less unacceptable for their children [47].
Moreover a couple of drugs like, e.g. some triptans are not
licensed for children and therefore a large amount of pediatric
headache sufferers does not receive an adequate headache
prevention or therapy leading to further pain chronification.
Unfortunately, we were not able to look for longterm effects
because we had to stop blinding 16 weeks after randomization
due to a demand of the Human Ethics Committee of the Saarland
University.
Gottschling S. Pain 137 (2008) 405–412
Gottschling S. Pain 137 (2008) 405–412
Colloca L. et al.
PAIN 136 (2008) 211-218
The role of learning in nocebo and
placebo effects
The nocebo effect consist in delivering verbal suggestions of
negative outcomes so that the subject expects clinical worsering.

Subjects: 116

Condition Group
1
2
3
4
healthy volunteers
n
Procedure
1
14
Nocebo Verbal Suggestion
2
15
N V Suggestion after pre-conditioning
3
14
Nocebo verbal suggestion
4
15
N V Suggestion after pre-conditioning
5
14
Nocebo verbal suggestion
6
15
N V Suggestion after pre-conditioning
7
14
Placebo verbal suggestion
8
15
P V Suggestion after pre-conditioning
Intensity of
stimulation
T-4
T-2
1.5 T
2T
Domanda a F. Benedetti
(ma non solo)

L’informazione può essere una
“c0ntaminazione psicologica” con
effetto Placebo o Nocebo
Colloca L. et al.
PAIN 136 (2008) 211-218
The role of learning in nocebo and
placebo effects
Fig. 3. Average of the responses in each
group. It can be seen that the mean
response in the groups that received
verbal suggestions alone (1, 3, 5) was
not different from those in the groups
that underwent conditioning (2, 4, 6) in
the three nocebo conditions.
By contrast, in the placebo condition,
Group 7 (verbal suggestions) did not
show significant responses whereas
Group
8
(conditioning)
showed
substantial
placebo responses.
Pain perception:
Numerical Rating Scale from 0 = tactile to 10 = maximum imaginable pain
summary of the protocol
These studies suggest the placebo response persists even after revelation of a personal
placebo response and placebo use does not appear to cause adverse effects on mood and
other attitude variables assessed.
Multiple types of controlled trials include
explanatory (placebo-controlled) trials and
pragmatic (pratical clinical) trials.
Explanatory trials test whether an intervention is efficacious; that is whether
it can have a beneficial effect in an ideal situation.
Pragmatic trials measure effectiveness; that is they measure the degree of
beneficial effect in real clinical practice.
The explanatory trial seeks to maximize the internal validity by issuing
rigorous control of all variables other than the intervention.
The pragmatic trial seeks to maximize external validity to ensure that the
results can be generalized.
Manchikanti L. et al.
Pain Physician 2008; 11:6:717-773
Adapted and modified from MacPherson H. Pragmatic clinical trials.
Complement Ther Med 2004; 12:136-140 (185).