La proposta SIEC per il
miglioramento
dell’appropriatezza
diagnostica prescrittiva,
liste di attesa, costi
Napoli 14-16 aprile 2011
Sara Mandorla
ASL1 Regione Umbria
Prestazioni sanitarie
Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti
complessivamente a ben oltre 1 miliardo
300 mila prestazioni sanitarie, 21,66 procapite. L'enormità di prestazioni è
generata dal fenomeno emergente del
consumismo sanitario... Alcuni fattori
determinano questa enormità di
prestazioni: la medicina difensiva, il
ricorso alla specialistica per almeno il 50%
dei casi, infine la totale "gratuità" delle
prestazioni (FederAnziani).
Costo della Diagnostica
La sanità è la terza industria italiana.
Diagnostica inutile: 4-10 miliardi di
euro/anno.
Recuperando il 50% di quello speso
possiamo finanziare la sanità di due
anni dell’Umbria o di un anno
Umbria-Marche.
Liste di attesa
• Il fenomeno delle liste di attesa è presente
in tutti gli Stati dove insiste un sistema
sanitario universalistico e che offra un
livello di assistenza avanzato.
• Il fenomeno delle liste d’attesa
rappresenta uno dei punti più critici dei
moderni sistemi sanitari, in quanto
compromette l’accessibilità e la fruibilità
delle prestazioni da erogare.
Prestazioni sanitarie
Quando si fa un esame sono
tutti contenti. Paziente,
medico, venditori di
apparecchiatura, ospedale ecc.
Test Diagnostici
Appro
Utilità
– Ergometria
27% (39%) 49%
– Ecocardiogramma 43% (43%) 48%
– ECG Holter
39% (60%) 39%
– Eco vascolare
44%
44%
A distanza di 5 anni l’appropriatezza globale è
scesa da 45% a 37%
Lattanzi F, Ital Heart J Suppl 2002; 3: 613-618
Orsini E, G. Ital. Cardiol., 2007; 8:359-366
ESAMI Ecocardio 2005
TTE
Ecostress
ETE
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007. ANMCO 2005
1.830.850
62.066
61.061
SIEC 2005-2007
COMMISSIONE
APPROPRIATEZZA
Sara Mandorla, Mara Baldassi,
Margherita De Cristoforo,
Paolo Trambaiolo
Appropriatezza
Appropriatezza
Documento
Screening nella popolazione generale
Patologia valvolare cardiaca
Endocardite infettiva
Scompenso cardiaco, cardiomiopatie, trapianto cardiaco
Ecocardiogramma in Pronto Soccorso
Ecocardiogramma in UTIC/TIPOC
Cardiopatia ischemica dopo SCA o cronica
La malattia cardioembolica e la sincope
Patologia pericardica
Aritmie/ fibrillazione atriale
Cardiopatie congenite
Cardiopatico operato
Paziente traumatizzato
Ipertensione arteriosa
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Documento
Patologie non CV che
necessitano di un controllo ecocardiografico
• Vascolare
• Nefropatie
• Stratificazione del rischio cardiaco pre
operatorio nella chirurgia non cardiaca
• Patologia oncologica
• Connettivopatie
• Endocrinopatie - Diabete mellito
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Obiettivi
• Definire l’appropriatezza.
• Definire i tempi di attesa su
criteri di priorità clinica.
• Definire il controllo delle
patologie croniche e della loro
evoluzione.
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Stenosi di
valvola
nativa
Stress
Diagnosi e valutazione della severità
della valvulopatia, in assenza di sintomi,
con valutazione del ventricolo sinistro
e/o destro
R
B
I
/
Diagnosi e valutazione della severità
della valvulopatia, in presenza di sintomi
NU
A
I
/
Rivalutazione di pazienti con
valvulopatia nota il cui quadro clinico si
sia modificato
NU
A
I
/
Valutazione delle variazioni
emodinamiche e dello stato di
compenso del paziente con stenosi
valvolare durante gravidanza, in
assenza di sintomi
R
B
I
/
Rivalutazione di pazienti asintomatici
con stenosi aortica severa
R
C
I
ogni 12 mesi
Rivalutazione di pazienti asintomatici
con stenosi aortica moderata
R
C
I
ogni 1-2 anni
Rivalutazione di pazienti asintomatici
con stenosi aortica lieve
R
C
I
ogni 3-5 anni
Rivalutazione di pazienti con stenosi
aortica lieve-moderata e disfunzione
ventricolare sinistra
R
C
IIa
ogni 6-12 mesi
Eco.dobutamina per la valutazione di
pazienti con stenosi aortica a basso
gradiente e disfunzione ventricolare
sinistra
R
C
IIa
ASINTOMATICI
14%
IPERTENSIONE
22%
MALATTIE POLMONARI
1%
PALPITAZIONI
MALATTIE DEL
5%
PERICARDIO
1%
CARDIOPATIA
ISCHEMICA
12%
ISCHEMIA CEREBRALE
2%
DOLORE TORACICO
5%
SCOMPENSO
17%
SINCOPE
2%
CARDIOMIOPATIE
SOFFIO
5%
VALVULOPATIE
11%
3%
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Orsini, G. Ital. Cardiol., 2007
Il Follow up
L’entità della richiesta dell’esame
prescritto nel dubbio diagnostico
non è così rilevante; è rilevante
invece è il follow up della
patologia cronica, fonte reale di
inappropriatezza e di gestione
critica delle liste di attesa.
Strumenti
♪ PNGLA 2010-12 (riferito alla 1° visita)
Monitorare prestazioni diagnostiche
Individuare aree prioritarie
Dare mandato alle regioni per adozione PNGLA entro i
termini definiti
CUP regionale /nazionale, CUP del Ministero, che per la
prima volta mettono in rete tutti i CUP, cioè i centri unici
di prenotazione regionali (Gov Clinico Piano Nazionale
2010-12)
Monitoraggio WEB
♪ Documento della Conferenza Stato-Regioni (2006)
per le prestazioni ambulatoriali programmabili
♪ RAO
Aree prioritarie
Il PNGLA identifica aree prioritarie le
aree Cardiovascolare ed Oncologica
per lo sviluppo di percorsi diagnostico
terapeutici (PDT) e fissa i relativi tempi
massimi di attesa a garanzia della
tempestività della diagnosi e del
trattamento. Sono escluse le visite
successive e quelle inserite in PDT già
definiti.
Strumenti di controllo
Siti Web esplorati
Siti Web con
presenza dati
su tempi e liste d’attesa
2005
2007
2009
355
367
347
82
79
118
23%
22%
34%
Ministero della Salute, 2010
Strumenti di controllo
L’ottimizzazione del numero di
prestazioni specialistiche
(esclusa la diagnostica di
laboratorio) fissato in
una media di 4/ ab.
QS 20.0211 Veneto: giro di vite su farmaci e ricoveri
Cliniche convenzionate
Soggetti pubblici e privati accreditati
che, avendo sottoscritto accordi
contrattuali, erogano prestazioni a
carico del SSN. Sebbene la legge
124/98 si riferisca alle strutture
pubbliche, è evidente che
tutti i vincoli e gli adempimenti
vadano riferiti all’universo degli
erogatori e dunque anche ai soggetti
privati accreditati.
Cliniche convenzionate
Eccezione a tutto questo le
cliniche convenzionate. Allora
bisogna pagare l’appropriatezza
non i volumi.
Diagnostica Imaging
Confrontata con le nitide immagini
apportate dagli ultrasuoni, dalla
risonanza magnetica, dalla tomografia
computerizzata, dalla endoscopia e
dall’angiografia, l’anamnesi del
paziente diventa vaga, confusa,
soggettivamente ed apparentemente
irrilevante.
Bernard Lown. The Lost Art of Healing
Diagnostica Imaging
I Medici sono il prodotto di una
cultura che consuma tecnologie e la
loro tendenza ad affidarsi a esse è
accresciuta dall’assurda caccia a
ogni possibile anomalia o stranezza
diagnostica.
Bernard Lown. The Lost Art of Healing
Diagnostica Imaging
I pazienti sono spesso complici
consenzienti dell’ingranaggio che
vede il medico irretito nell’immenso
complesso medico industriale. Inquieti
e desiderosi di rassicurazioni, si
prestano senza battere ciglio ad analisi
e visite specialistiche senza fine…
Bernard Lown. The Lost Art of Healing
Appropriatezza
Implementare cultura ed
appropriatezza un compito dei medici.
IERI era una scelta OGGI è una
necessità ed una nostra irrepetibile
opportunità.
Conclusioni
ABPM
Coro
Ecocardio
Conclusioni
cardiologia
Onco
DEU
Commissione Appropriatezza SIEC
2006/2007
Strumenti di controllo
Costo informatico/spesa sanitaria
0.59%
A fronte di 1.14% di una azienda del settore
manifatturiero, 0.80% nel settore commerciale
2% in Europa, 1.68-2.92% negli USA
Costo informatico sanità/spesa
Informatica italiana
2.59%
A fronte del 29% nell’industria, 8% trasporti, 9%
Commercio, 24% finanza
Mondo digitale, settembre 2004
Costo Metodiche di Imaging
Ecocardiografia
non è solo del cardiologo,
non è localizzata all’interno della
cardiologia,
non è la sola immagine di riferimento
