APPROPRIATO:
●
Adatto,
Conveniente,
adeguato,
consono,
opportuno,
acconcio
● Che risponde esattamente all’idea che si
vuole
esprimere;
calzante,
preciso
Devoto, Oli. Vocabolario della Lingua
Italiana (ed. 2007)
APPROPRIATO:
●Participio
passato di appropriare: adattare;
applicare convenientemente
Treccani: Dizionario Enciclopedico
(ed. 2004)
APPROPRIATEZZA:
141.000 pagine in Italiano contenenti il termine:
APPROPRIATEZZA
Tutte le volte utilizzato in termini di programmazione, pianificazione,
erogazione e gestione dei servizi sanitari
www.google.it
• APPROPRIATEZZA
Non esiste su Wikipedia
GIMBE: Gruppo italiano per la medicina
basata sulle evidenze
• Ne fa uno dei suoi HOT TOPICS
Definizione
• Un servizio, una prestazione, un intervento
possono essere erogati con appropriatezza
secondo due prospettive, tra di loro
complementari:
PROFESSIONALE: se è di efficacia provata, viene
prescritto per le indicazioni cliniche riconosciute ed ha
effetti sfavorevoli “accettabili” rispetto all’ efficacia
(benefici)
ORGANIZZATIVA: se l’intervento viene erogato in
condizioni tali (setting) da “consumare” una giusta
(appropriata) quantità di risorse
DALLA DEFINIZIONE EMERGONO
CRITICITA’
• Non tutti gli interventi sono dotati di robuste prove di
efficacia
• Profilo beneficio (efficacia) - rischio generalmente
sovrastimato:
Dalle evidenze disponibili (per la tendenza a non pubblicare studi
negativi o a minimizzare gli effetti sfavorevoli)
Dalle percezioni professionali (spesso distorte da conflitti di
interesse)
Da criteri larghi per autorizzare il marketing delle tecnologie
Da spinte di mercato che influenzano la domanda di servizi e
prestazioni da parte degli utenti
Efficacia, costo-efficacia ed efficienza delle modalità organizzative
dell’assistenza hanno a supporto prove di efficacia limitate e
difficilmente trasferibili nei vari contesti
Ne
consegue
che
appropriatezza
(di
servizi,
interventi e prestazioni sanitarie
che congestionano il mercato
della salute) si articoli in una
scala di grigi dove non è facile
tracciare delimitazioni nette
Oggetti di valutazioni di appropriatezza:
Interventi sanitari
Trattamenti………Preventivi, terapeutici, riabilitativi
Test diagnostici e di screening
Interventi educazionali
Timing
Tempestività dell’intervento rispetto alla storia naturale della malattia
Continuità terapeutica
Setting
Territorio: MMG/PLS/Continuità assistenziale, ADI, Ambulatori dei
distretti, RSA/case protette, Hospice.
Day Care: Day hospital e Day surgery
Degenza ordinaria: Dipartimenti di degenza, Terapia sub-intensiva,
Terapia intensiva
• Le 4 categorie principali di questi oggetti,
luoghi, procedure e tempi riportano alle
definizioni di appropriatezza professionale
ed organizzativa
Possibili altre classificazioni?
Appropriatezza generica vs
appropriatezza specifica
Spesso considerati sinonimi di appropriatezza organizzativa e
professionale sono invece due livelli di dettaglio della dimensione
professionale.
Es.: migliori evidenze dicono che in intervento per protesi d’anca è
appropriato fare profilassi con eparina a basso peso. Se su 100 operati 98
sono trattati con tale farmaco l’APPROPRIATEZZA GENERICA è del 98 %.
Ma se il 15% ha ricevuto dosaggio errato in base al peso, o se la profilassi
non è iniziata tra le 6 e le 12 ore prima dell’intervento, o se il farmaco è
sospeso precocemente o tardivamente, si devono calcolare le percentuali
di INAPPROPRIATEZZA SPECIFICA
Possibilità di valutare indicatori di
appropriatezza specifica è strettamente
legata
alla
qualità
(completezza,
accuratezza,
riproducibilità)
della
documentazione
clinica
e
della
disponibilità di data base clinici.
ALTRA POSSIBILE CLASSIFICAZIONE
Appropriatezza per il paziente individuale
VS appropriatezza dell’assistenza
sanitaria
Secondo Muir Gray
• “Nell’esercizio della pratica clinica
qualunque giudizio di appropriatezza
dovrebbe
considerare
anche
le
preferenze e le aspettative del paziente,
senza peraltro essere influenzato dai
costi”
Questa necessità di non considerare
eccessivamente i costi per una
prestazione o servizio sul paziente
singolo potrebbe sembrare un
paradosso, ma così non è!
Integrare gli elementi di costo efficacia nelle
decisioni cliniche può interferire nel rapporto
medico paziente oltre a ostacolare un
processo decisionale già particolarmente
complesso.
Invece, per gruppi di pazienti o intere
popolazioni, il giudizio di appropriatezza deve
necessariamente considerare gli aspetti
economici
Il mercato delle innumerevoli tecnologie
sanitarie non ha filtri particolarmente
rigorosi : quindi le organizzazioni
periferiche devono approntare strumenti
integrativi (prontuari locali, technology
assessment, implementazione di linee di
guida) per evitare che le scelte dei
professionisti naufraghino in un
mercato seducente dove l’entità
dell’offerta rende ingovernabile la
domanda da parte degli utenti
Inoltre, guardando ai diversi modelli di politica sanitaria
regionale emersi con la riforma del Titolo V della costituzione
(devolution) vale la pena riprendere Donabedian:
all’aumentare delle risorse disponibili (private, pubbliche assicurative,
ecc.) è possibile offrire servizi sanitari ad un sempre maggior numero
di utenti.
Questa strategia incrementa l’inappropriatezza ed enfatizza le
disuguaglianze tra i vario livelli socio economici ma, in più (e la cosa è
importante) ha effetti collaterali gravi.
Infatti all’aumento delle risorse investite i benefici tendono
progressivamente a raggiungere un plateau ma i rischi aumentano in
modo esponenziale
Appropriatezza, quindi, rappresenta una modalità per fronteggiare
cronica carenza di risorse pubbliche, attraverso una loro
ottimizzazione.
Il risvolto della medaglia è rappresentato dalla giustificazione che
gli operatori sanitari e soprattutto gli amministratori hanno una
visione
strabica
del
concetto:
riconoscono
solo
le
inappropriatezze in eccesso e la cui riduzione offre boccate di
ossigeno alle casse delle aziende o delle organizzazioni.
Ma esistono interventi di provata efficacia troppo
sottoutilizzati e la cui necessaria implementazione
determina almeno nel breve periodo un
incremento di costi……………
…..ed
anche
questa
inappropriatezza !!!!!!
sottoutilizzazione
è
Fare con appropriatezza:
duplice revisione di posizioni spesso
conflittuali
• I professionisti devono riconoscere che
numerosi interventi da loro erogati
sono inappropriati: ciò comporta che
non
bisogna
inquadrare
l’appropriatezza nella strategia dei tagli
incondizionati ma valorizzarla come
importante
risorsa
di
qualità
professionale
• Il decisore pubblico deve accettare che
fare appropriatezza non serve a ridurre
i costi ma ad ottimizzare l’impiego di
risorse, mettendo necessariamente a
fuoco anche l’inappropriatezza per
difetto e non solo quella per eccesso
Le strategie
• Utilizzate molte metodologie nel tempo:
Consensus conference
Metodo RAND
Metodo Delphi
Metodo del gruppo nominale
Oggi abbandonate per rivolgersi agli
strumenti del governo clinico
• Enfasi sulla necessità di riferirsi
esplicitamente alle migliori evidenze
disponibili, adeguatamente pesate per
la loro metodologia e rilevanza clinica.
• Le linee guida cliniche ed organizzative
prodotte con metodologia evidence –
based ed adattate al contesto locale
con
metodologia
trasparente
ed
esplicita (AGREE) rappresentano lo
strumento di riferimento ed i processi
di consenso formale sono lo strumento
integrativo da utilizzare nelle aree
grigie nelle quali le evidenze disponibili
non forniscono adeguate certezze
• Inoltre
l’audit
clinico,
anche
in
considerazione della limitatezza espositiva
e comunicativa dei sistemi di data – base,
diventa
uno
degli
strumenti
che
permettono di monitorare continuamente
ed in maniera sistematica vari indicatori
sia di qualità sia di appropriatezza
• Percorso duro, scomodo, difficile,
faticoso e spesso produttore di scontro
e terreno di scontro
• Una considerazione personale
Chi fa questo percorso?
Questo patto?
Una coppia di contraenti!!!
Dove sta l’intrigo?
• Siamo in una situazione diversa: MMG e
Specialisti sono come una coppia che da
20 anni si vede… in pantofole.
• E’ difficile far nascere il desiderio……..
Alla felicità della quantità…………………
• Si può ovviare con la felicità della
QUALITA’
Che per definizione è più faticosa da
raggiungere perché va pensata tutti i
giorni, costruita, manutenuta!!!!
