appropriatezza e linee guida in diagnostica per

APPROPRIATEZZA E LINEE
GUIDA IN DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI
Piergiorgio Quadri
Savona, 25 ottobre 2008
APPROPRIATEZZA: SIGNIFICATO
APPROPRIATO, ADEGUATO, CONVENIENTE (DEVOTO OLI)
APPROPRIATEZZA CLINICA
CLINICA O
O SPECIFICA
SPECIFICA
♥♥ APPROPRIATEZZA
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
ORGANIZZATIVA
♥♥ APPROPRIATEZZA
APPROPRIATEZZA SCIENTIFICA
SCIENTIFICA
♥♥ APPROPRIATEZZA
APPROPRIATEZZA ETICA,
ETICA, DEONTOLOGICA,
DEONTOLOGICA, ECC
ECC …
…
♥♥ APPROPRIATEZZA
APPROPRIATEZZA
UNA PRESTAZIONE PUO’ ESSERE
DEFINITA APPROPRIATA QUANDO
VIENE EROGATA AL PAZIENTE
GIUSTO, AL MOMENTO GIUSTO NELLA
GIUSTA QUANTITA’, AL LIVELLO
ORGANIZZATIVO OTTIMALE
APPROPRIATEZZA SPECIFICA O
( diagnostica o terapeutica)
CLINICA
esprime la misura in cui un particolare intervento è
sia efficace sia indicato per la persona che lo riceve
RAPPORTO
qualità-prezzo
costo-beneficio
paziente-società
EFFICACIA
capacità dello strumento di raggiungere lo scopo: influenzare il ragionamento
diagnostico, la terapia e la prognosi
APPROPRIATEZZA
LINEE GUIDA
Raccomandazioni di corretto comportamento
clinico-diagnostico formulate in base a studi
critici di revisione della letteratura con
valutazione dell’efficacia.
Appropriatezza : diagnostica per
immagini
Tener presente…..
Test sempre più accurati non
necessariamente migliorano il
trattamento e che esistono molti metodi
diversi per formulare raccomandazioni
sui percorsi diagnostici, non tutti ben
validati
Appropriatezza : diagnostica per
immagini….
► Lo scopo di qualsiasi procedura diagnostica è di guidare le
decisioni terapeutiche migliorando la prognosi del paziente
►I test diagnostici dovrebbero essere valutati rigorosamente
con gli stessi strumenti con i quali valutiamo gli interventi
terapeutici
MA….
►A differenza di quanto accade per le procedure
terapeutiche la metodologia della ricerca in diagnostica è
molto meno ben strutturata di quella in ambito terapeutico
►I finanziamenti molto raramente sono relativi a studi di
diagnosi…
Criteri valutazione test diagnostici
1.
2.
3.
4.
5.
6.
FATTIBILITA’ TECNICA ED OTTIMIZZAZIONE - capacità
di produrre risultati affidabili.
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA - sensibilità e
specificità.
IMPATTO SUL RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO quante volte la diagnosi clinica pre-test si è modificata
dopo il test.
IMPATTO SULLA SCELTA TERAPEUTICA - quante volte
il trattamento pianificato prima del test è stato
modificato dopo il test.
IMPATTO SULLA PROGNOSI DEL PZ. - quanti pz. Sono
migliorati dopo la diagnosi in rapporto a coloro che non
sono stati sottoposti al test.
IMPATTO SULLA SOCIETA’ - analisi costo-efficacia.
FATTORI DI INTERFERENZA A LIVELLO
DIAGNOSTICO-CLINICO
TRUISMO (una frase nella quale si collega a una verità
lapalissiana una affermazione di cui non si fornisce
spiegazione). Lombalgia da discartrosi.
ICONOLATRIA E MISTICISMO (convinzione quasi
religiosa che ciò che si vede in una indagine radiografica, o non si
“visualizza” per accettazione del solo referto, sia certamente la causa
della sindrome dolorosa).
INTOSSICAZIONI DA IMMAGINI (numero
spropositato di indagini per la medesima situazione clinica, follow up
inutili...)
SCARSO SENSO CRITICO DEL RADIOLOGO
(chiari segni di spondiloartrosi, ernie di Schmorl etc)
APPROPRIATEZZA
• Il costante incremento della spesa
sanitaria spinge le società a perseguire
una “politica del contenimento” intesa
in una riduzione dei costi inutili e
inappropriati individuando una serie di
percorsi virtuosi tesi ad ottimizzare
l’intervento medico.
CODICE DEONTOLOGICO
Art. 13
۩ La prescrizione di un accertamento
diagnostico…non può che far seguito
a una diagnosi circostanziata o,
quantomeno, a un fondato sospetto
diagnostico.
RIFERIMENTI LEGISLATIVI
DECRETO
LEGISLATIVO 26
MAGGIO 2000, N. 187
Attuazione della direttiva
97/43/EURATOM
PROTEZIONE SANITARIA DELLE
PERSONE CONTRO I PERICOLI
DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI
CONNESSE AD ESPOSIZIONI
MEDICHE
LA COMUNICAZIONE
è problematica……
‰Gran parte dei medici sottostima o
ignora del tutto gli effetti
radiobiologici dei RX
‰ I pazienti percepiscono in modo
inappropriato i reali pericoli per cui
sottovalutano comportamenti certamente
rischiosi (fumo, sedentarietà,
tossicodipendenze…ecc.) enfatizzando
invece rischi assai meno certi allo stato
attuale delle conoscenze (influenza aviaria,
ogm, elettrosmog…ecc.)
Da A. Mangiagalli- Il punto di vista del M.di M.G.
Radiazioni ionizzanti
EFFETTI DANNOSI SULLA SALUTE
STOCASTICI
Probabilistici
No valore soglia
Dose dipendenti
Gravità indip. dose
DETERMINISTICI
Si valore soglia
Eritema, ulcere cutanee
Leucopenia, les. cristallino
Morte fetale, anomalie
crescita e sviluppo
DOSE
DOSE EFFICACE
EFFICACE (mSv)
(mSv)
Stima del rischio complessivo di effetti
stocastici
¾ Si basa sulla diversa radiosensibilità
dei tessuti
¾ Consente il confronto del rischio
legato all’utilizzo di altre indagini od
altri tipi di esposizioni
¾
COSA ACCADREBBE
ACCADREBBE SE…
SE…
COSA
I radiologi indicassero nel referto dell’esame
radiologico eseguito
sia esso TC o di radiologia convenzionale la “dose
equivalente”
alla “lastra” del torace!
D. LGS. 187/00
Art. 3
V Principio di giustificazione
“ E’ vietata l’esposizione non giustificata.
“
“
Efficacia: rapporto fra potenziali vantaggi
complessivi ed il danno considerando le tecniche
alternative.
Giustificazione preliminare in rapporto agli obiettivi
specifici valutata per il singolo individuo.
D. LGS. 187/00
Art. 3
Principio di giustificazione
“ Riferimento a indagini precedenti per valutare
se non contengano già le informazioni
necessarie.
“ Particolare attenzione a indagini a scopo
medico-legale
D. LGS. 187/00
Art. 5
Responsabilità
Le esposizioni mediche sono effettuate dallo
specialista su richiesta motivata del
prescrivente. La scelta delle metodologie e
tecniche idonee ad ottenere il maggior
beneficio clinico con il minimo detrimento
individuale e la valutazione sulla possibilità di
utilizzare tecniche sostitutive non basate su
radiazioni ionizzanti compete allo specialista
D. LGS. 187/00
Art.10
Gravidanza
Corresponsabilità di prescrivente e
specialista nell’individuare stato di
gravidanza.
Art. 14
Apparato sanzionatorio
Arresto fino a tre mesi e ammenda da 5 a
20 milioni.
GIUSTIFICAZIONE
LA RICHIESTA
Non è possibile valutare l’appropriatezza e
quindi giustificare l’indagine senza
l’espressione del quesito diagnostico
Inoltre l’esplicitazione del preciso quesito
permette:
►Di rispondere effettivamente ad ogni domanda
del prescrivente
►Condurre un’indagine tecnicamente mirata
LA RICHIESTA
Non confondere notizie cliniche con ipotesi
diagnostica, ad esempio:
,Algie ipocondrio destro è la
segnalazione di una sintomatologia mentre
)Sospetta colecistite acuta è un’ipotesi
diagnostica
LA RICHIESTA
False diagnosi
♠
♠
♠
♠
Controllo
Controllo salute
Accertamenti
D.n.d.d.
Follow-up “inutile”
0Cisti epatica
0Angioma stabilizzato
0“Artrosi”
METODOLOGIA
☻Anamnesi
☻Esame obiettivo
☻Formulazione di sospetto/ipotesi
diagnostica
☻Prescrizione di indagine adeguata o di
algoritmo diagnostico
LA RICHIESTA
Numerosi lavori scientifici hanno messo in
evidenza l’altissima percentuale di incompleta o
erronea compilazione della richiesta, soprattutto
per:
# Mancanza di giustificazione-espressione
di ipotesi diagnostica
# Mancanza di qualunque notizia clinica
# Inadeguatezza dell’indagine richiesta
assoluta o relativa
REFERTO RADIOLOGICO
☺Eventuale trascrizione quesito diagnostico.
☺Descrizione sintetica metodologia indagine.
☺Descrizione reperti, molto sintetica per la
normalità.
☺Descrizione dettagliata del reperto patologico.
☺Corrispondenza con eventuali reperti obiettivi.
☺Confronto con eventuali precedenti.
☺Conclusioni.
☺Eventuale prosecuzione diagnostica.
REFERTO RADIOLOGICO
No!
0Referto solo descrittivo
0Referto senza misurazioni ripetibili
0Referto senza risposta specifica
0Invariato rispetto alle indagini
precedenti.
Con l’accordo Stato-Regioni
del 22/11/2001 sono stati
demandati alle Regioni i criteri
e le modalità per contenere il
ricorso e l’erogazione delle
prestazioni che non
soddisfano il principio di
appropriatezza organizzativa
e di economicità nell’utilizzo
delle risorse
In base agli indirizzi espressi nella
delibera del 19/6/2003 della
Conferenza Unificata, che individua
come uno degli impegni prioritari
l’elaborazione di linee guida ed
organizzative per contenere il ricorso
e l’erogazione di prestazioni ,
l’ A.S.S.R. ha costituito un Gruppo di
lavoro che, seguendo specifiche
indicazioni, ha elaborato il testo
“Linee guida in diagnostica per
immagini”
Le linee guida elaborate dal gruppo
di lavoro presso l’ASSR e costituito
da rappresentanti delle Società
Scientifiche interessate, dalla FISM,
dall’Istituto Superiore di Sanità e dal
Ministero della Salute, dopo le
necessarie verifiche con i tecnici
nominati dalle Regioni sono state
approvate dalla Conferenza StatoRegioni il 28 ottobre 2004.
Gli obiettivi
fondamentali sono:
* giustificazione delle
indagini (appropriatezza)
* radioprotezione
* contenimento della spesa
Obiettivo primario
Riduzione degli esami radiologici
inappropriatamente richiesti ed
eseguiti in quanto:
¾ non aggiungono valore al sospetto
diagnostico del clinico né lo
correggono
¾ non sono utili a modificare la
gestione clinica del paziente
Questi esami comportano:
*Spreco di risorse già limitate
* Allungamento dei tempi di
attesa
*Indebita irradiazione del
paziente
con aumento della dose
collettiva alla popolazione
Grado
Grado di
di evidenza
evidenza
« A) studi a controllo random, metaanalisi, rassegne sistematiche
« B) studi sperimentali ed
osservazionali
« C) altre evidenze per le quali il
parere si basa sull’osservazione di
esperti con l’approvazione di autorità
riconosciute
Le
Le linee
linee guida
guida non
non
devono
devono essere
essere
considerate
considerate regole
regole
inflessibili
inflessibili ee non
non hanno
hanno lo
lo
scopo
scopo di
di stabilire
stabilire uno
uno
standard
standard legale
legale di
di
riferimento
riferimento né
né vanno
vanno
usate
usate aa tal
tal fine
fine
Le linee guida si
propongono di fornire ai
medici prescriventi ed ai
medici specialisti in
radiologia e MN uno
strumento formativo per
assicurare ai pazienti
appropriate ed adeguate
prestazioni di diagnostica
per immagini
Il giudizio finale riguardante
l’appropriatezza di qualunque
indagine radiologica e medico
nucleare spetta infatti allo
specialista medico radiologo o
medico nucleare che possono
prendere provvedimenti difformi dalle
linee guida quando vi siano precise e
particolari motivazioni
RACCOMANDAZIONI
• Indagine indicata: opportuna in quanto
contribuisce con grande probabilità alla diagnosi
clinica e alla gestione del paziente
• Indagine specialistica: di norma complessa o
costosa, eseguita su richiesta di medici esperti
che ne valutano i risultati ed agiscono di
conseguenza
• Indagine inizialmente non indicata: quando
l’esperienza dimostra che il problema clinico di
solito si risolve con il tempo
• Indagine non indicata di routine:
richiesta soddisfatta solo quando il medico
la motivi in modo incontrovertibile
• Indagine non indicata: assenza della
base logica all’esecuzione dell’indagine
Grazie per l’attenzione
LA BUONA PRATICA
CLINICA
L’invadenza della tecnologia rischia di
impoverire sempre più la cultura clinica
dei medici e soprattutto inaridire la
relazione umana tra medico e paziente.
Ecco spiegato il successo delle medicine non
convenzionali che si riaffidano spesso al
“buon senso” clinico
Da A. Mangiagalli- Il punto di vista del M.di M.G.
Grazie per l’attenzione
PRESCRIVENTE RADIOLOGO
Il radiologo è medico specialista e, come
tale, ha il diritto/dovere di prescrivere.
Quando?
Indagine più appropriata
Indagine che nasce dalla precedente
come approfondimento
Indagine non eseguibile subito o nella
struttura
SINDROME DEL PIRIFORME
¾
¾
¾
M . faccia ant. sacro
trocantere
Dolore alla natica che si irradia all’anca e
alla coscia.
Aterazione miofasciale con coseguente
irritazione del n. sciatico che passa
profondamente
DIAGNOSI CLINICA
CLINICA
DIAGNOSI
Doloreprovocato
provocatodalla
dallamanovra
manovradi
di
Dolore
abduzione/rotazioneesterna
esternacontro
contro
abduzione/rotazione
resistenzaooadduzione/rotazione
adduzione/rotazione
resistenza
internapassiva
passiva
interna
CODICE DEONTOLOGICO
Art. 6
Il medico agisce secondo il principio di
efficacia delle cure…tenendo conto
dell’uso appropriato delle risorse
APPROPRIATEZZA
Efficacia
Rapporto costi/benefici paziente/società
Qualità/prezzo
EBM
Concetto relativamente nuovo che tiene
conto di fattori individuali e sociali
E’ sempre un rapporto
Le
Le linee
linee guida
guida non
non
devono
devono essere
essere
considerate
considerate regole
regole
inflessibili
inflessibili ee non
non hanno
hanno lo
lo
scopo
scopo di
di stabilire
stabilire uno
uno
standard
standard legale
legale di
di
riferimento
riferimento né
né vanno
vanno
usate
usate aa tal
tal fine
fine
Le linee guida si
propongono di fornire ai
medici prescriventi ed ai
medici specialisti in
radiologia uno strumento
formativo per assicurare ai
pazienti appropriate ed
adeguate prestazioni di
diagnostica per immagini
Obiettivo secondario
• Contribuire a migliorare e
incrementare i contatti tra medico
curante e specialista in Diagnostica
per Immagini
• Ottimizzazione dei percorsi
diagnostici
• Migliore utilizzazione delle risorse
con rilevante beneficio per la salute
individuale e per i costi sostenuti
dal SSN