Introduzione storica al concetto di
psicosi e nascita della Schizofrenia
come entità nosografica
Dr. Pasquale Parise, Ipra, Roma
For as long as psychiatry remains a
’descriptive’ discipline (i.e. one in
which the capture of clinical data
depends on the recognition and
naming of behavioural forms), it will
be essential to understand how its
language came to be formed.
Berrios
La Follia prima della Psicosi
INSANITY
Termine di oriini antiche ridefinito nella sua struttura
psicologica da J. Locke nel 1690, con una accezione
totalizzante, caratterizzata da una totale
compromissione della soggettività
Tutte le forme di stati deliranti accompagnati da
disorganizzazione del comportamento e della
personalità
Insanity Parziale
-
Intensità dell’affezione
facoltà mentali coinvolte
deliri e loro contenuti
grado di coinvolgimento comportamentale
La Follia prima della Psicosi
ALIENATION
Termine legale (Francia 1838)
Dal 1860 in poi fu adottato
dall’Inglese
medico per indicare
“malattie della mente (mind)” vs.
“malattie del cervello (brain)”
La Dementia
“...una paralisi dello spirito risultante dalla perdita
della facoltà di ragionare..gli individui che si trovano in
questa condizione mostrano un comportamento
insensato, non riescono a capire ciò che gli viene detto,
non hanno capacità di giudizio e appaiono indolenti e
rallentati…”
D’Aumont, “Enciclopedie Francaise” 1754
“la demenza è un’affezione cerebrale, ordinariamente
senza febbre e cronica, caratterizzata dall’indebolimento
della sensibilità, dell’intelligenza e della volontà:
l’incoerenza delle idee, la mancanza di spontaneità
intellettuale e morale, sono i segni di questa affezione.
L’uomo che cade in demenza ha perduto la facoltà di
percepire gli oggetti, di cogliere i rapporti, di confrontarli,
di conservarne il ricordo completo: donde risulta
l’impossibilità di un giusto ragionare…l’uomo in stato di
demenza è privato dei beni di cui (Esquirol,
godeva 1838)
una volta; è un
La Dementia
Importanti disturbi cognitivi
Colpiva ogni gruppo d’età
Determinava incompetenza comportamentale
Decorso cronico (ma non necessariamente
irreversibile)
Spesso secondaria a danni cerebrali o “insanity”
cronica
Poteva essere congenita o acquisita
Il termine “psicosi”
Il termine “psicosi” fu introdotto solo
intorno alla metà del XIX sec in
contrapposizione a quello di “nevrosi”. Il
termine comparve per la prima volta in un
“Manuale di Psicologia Medica” del 1845 di
E. Freiher von Feuchtersleben, preside della
facoltà di Medicina di Vienna: “…’psicosi’ è
l’equivalente degli elementi mentali e
psichici in un processo psicofisico, così
come ‘nevrosi’ si riferisce a quegli aspetti di
un processo che appartengono al sistema
Il termine “nevrosi”
Il termine “nevrosi” era stato coniato
da Cullen alla fine del XVIII sec per
indicare una classe di malattie del
sistema nervoso caratterizzate
dall’assenza di febbre e dal
coinvolgimento dell’apparato sensitivo
e/o motorio Il termine quindi
comprendeva una enorme classe di
malattie includenti tutte le forme di
“insanities”, la maggior parte delle
malattie neurologiche e molti altri
In this place I propose to
comprehend, under the title
neuroses, all those preternatural
affections of sense and motion,
which are without pyrexia as part of
the primary disease; and all those
which do not depend upon a topical
affection of the nervous system...
[but] on a more general affection of
the nervous system.
(Cullen
Le nevrosi di W.Cullen
NEUROSES
Comata (stroke,…)
Adynamiae (ipocondria,…)
Spasmi (epilessia, asma, aritmie, coliche, isteria)
Vesaniae :
amentia
melancholia
mania
somnolence
Quindi il termine “nevrosi”
inizialmente comprendeva la
maggior parte delle patologie
neuro-psichiatriche, mentre il
termine “psicosi” si riferiva più
limitatamente a stati psicologici
ed esperenziali.
I due termini andarono incontro a
grandi cambiamenti nel corso del XIX
sec. Dalla fine dell’800 in poi la classe
delle nevrosi fu drasticamente ridotta
e le poche patologie rimaste in questa
classe furono ridefinite come disturbi di
tipo psicologico. Al contrario il termine
psicosi iniziò a comprendere una
sempre crescente classe di disturbi il
cui comune denominatore era quello di
avere un quadro psicopatologico più
grave e una più probabile, ma non
Inversione semantica dei termini
Nevrosi e Psicosi durante il secolo XIX
Prima metà del secolo XIX
Nevrosi
Patologia di tipo organico
Cullen (1784) classe eterogenea di malattie
del SistemaNervoso caratterizzate da:
assenza di febbre
alterazione dell’ apparato sensitivo e/o
motorio
Psicosi
Il termine si riferiva a stati psicologici
ed esperenziali
Inversione semantica dei termini
Nevrosi e Psicosi durante il secolo XIX
Dal 1900 in poi
Nevrosi
Psicosi
Disturbi di tipo psicologico
Disturbi caratterizzati da:
quadro psicopatologico più
grave
più probabile natura organica
Cosa avviene nel secolo XIX?
Sviluppo di una concezione
anatamo-clinica della medicina
le malattie cominciano ad essere
definite in termini di
- clusters di sintomi
- lesoni
- storia naturale
Superamento del paradigma
linneiano
“..è necessario che tutte le malattie
siano ricondotte a delle specie
definite, con la identica cura che
hanno i botanici per la loro
classificazione. La natura della
produzione delle malattie è uniforme
è costante, così che per la stessa
malattia nelle stesse persone i
sintomi sono in gran parte gli stessi;
e quest’identità di fenomeni voi la
Thomas
Sydenham
ritroverete in un Socrate
come
in(1624-89)
uno
Cosa avviene nel secolo XIX?
Sviluppo di una concezione anatomoclinica della malattia mentale
Bisogno di un’accurata descrizione di raggruppamento di
sintomi, da cui si svilupperà una psicopatologia descrittiva
(Pinel, Esquirol)
Introduzione del concetto di ‘decorso’ (Kahlbaum)
Adattamento di concetti presi dalla fisiologia medica (come
irritazione o inibizione) o dalla psicologia (es. perdita delle
associazioni) per cercare un razionale fisiopatologico
Cosa avviene nel XIX secolo?
Cambiamenti nella metodologia della
descrizione dei sintomi
I sintomi furono ridefiniti in maniera autonoma e
indipendente rispetto alla malattia che si supponeva
caratterizzare
Questo nuovo approccio metodologico portò, dalla
seconda metà del secolo in poi, alla costituzione di
una “semeiotica” della patologia psichiatrica, alla
nascita di una psicopatologia descrittiva
Da ciò venne fuori che i sintomi caratteristici e
distintivi delle psicosi erano pochi: deliri,
allucinazioni, disorganizzazione del comportamento
Cosa avviene nel XIX secolo?
Diffusione di due opposte
concezioni sulla natura della
malattia mentale
Concezione unitaria
Concezione classificatoria
Concezione Unitaria
Locke
La mente umana era intesa come unità
indivisibile, come l’anima, e quindi incapace di
soffrire di un disturbo solo parziale
Griesinger → “Einheitpsychose” (1860)
Tutte le forme di follia erano essenzialmente le stesse,
variando solo nella modalità d’esordio e nella severità dei
sintomi
Neumann → “Manuale di Psichiatria”
(1869”)
“Non potremmo mai credere che la psichiatria farà un
passo avanti finchè non getteremo via con coraggio ogni
tipo di classificazione…”
Concezione Classificatoria
Kant → Le attività della mente umana potevano
essere considerate sotto categorie distinte: quelle
dei sentimenti (filling), del pensiero (thinking),
della volontà (willing)
Identificazione
di Insanity
parziale
“Folie raisonante”
(Pinel, 1801)
“Monomania” (Esquirol, 1838)
Identificazione
forme 1881)
con buona prognosi
“Ipomania”di(Mendel,
“Ciclotimia” (Kahlbaum, 1882)
Cosa avviene nel XIX secolo?
La
posizione
dello
psichiatra si
va sempre
più
definendo e
sembra
andare in
cerca di una
sua
legittimazion
e
Charles Luis Muller “Pinel libera gli alienati dalle catene”
“…è difficile evitare la conclusione
che una delle principali funzioni dei
sistemi di classificazione fosse
convincere i medici e il pubblico
della complessità della follia e della
conoscenza precisa e specialistica
necessaria per il suo trattamento.”
Boyle
Mary
Cosa avviene nel XIX secolo?
Il termine “psicosi” si diffonde
sempre più in ambito psichiatrico
è probabile che il carico semantico del
termine (enfatizzando gli aspetti
psicologici della malattia mentale) offrisse
un ponte tra l’organicismo ad oltranza di
quel periodo e il fatto che la
sintomatologia della follia era ancora
basata totalmente su materiale
esperenziale
In the 6th edition of Psychiatrie of 1899,
Kraepelin reordered the psychiatric universe for
the next century by grouping most of the
insanities into two large categories, dementia
precox and manic-depresive illness. They were
distinguished by the following characteristics:
(1) dementia praecox was primarily a disorder of
intellectual functioning, manic-depressive illness
was primarily a disorder of affects or mood; (2)
dementia praecox had a uniformly deteriorating
course and a poor prognosis, manic-depressive
insanity had a course of acute exacerbations
followed by complete remissions with no lasting
deterioration of intellectual functioning; and (3)
there were no recoveries from dememtia
praecox, whereas in manic-depressive illness
there were many complete recoveries
Berrios
Classificazione Kraepeliniana
Dementia Praecox (1899 VI ediz.)
Ebefrenia di Hecker
Catatonia di Kahlbaum
Demenza paranoide di Morel
Psicosi Maniaco-Depressiva
Criteri Classificatori Kraepeliniani
Raggruppamento
di sintomi
Decorso della
psicopatologia
Predittività
prognostica
The Schizophreniac, The Manic Depressant and
the BiPolar (Glenn Brady)
Limiti del modello kraepeliniano
Non era frequente una distinzione così
evidente tra forma clinica ed evoluzione della
malattia
La periodicità del decorso era considerata una
caratteristica generale della malattia mentale
Numerose osservazioni cliniche contrastarono
fin dall’inizio la rigida divisione binaria delle
psicosi
“..sta diventando sempre più chiaro che non possiamo fare una
soddisfacente distinzione tra queste due malattie, e questo ci fa
nascere il sospetto che la nostra formulazione del concetto
possa essere scorretta” (E.Kraepelin, 1920)
Le Schizofrenie di Bleuler
Sottolineava gli aspetti psicologici del
disturbo
Modello teoretico-patogenetico
Gruppo di sintomi descrittivo
Sintomi fondamentali
Sintomi accessori
Gruppo di sintomi eziopatogenetico
Sintomi primari
Sintomi secondari
“Quando Eugen Bleuler ha introdotto il
termine di schizofrenia, sostituendolo a
quello di dementia praecox, ha spostato
radicalmente e vertiginosamente l'asse
della conoscenza e della denominazione
della forma morbosa dal piano di una
esperienza psicotica, che si riconosca e si
costituisca utilizzando criteri clinici, a una
esperienza psicotica che si abbia a definire
e a diagnosticare mediante criteri non
clinici (comportamentali ed esteriori) ma,
appunto, psicopatologici (interiori(E.e Borgna)
immedesimativi).”
Le Schizofrenie di Bleuler
Sintomi fondamentali
Autismo
Ambivalenza
Alterazioni delle Associazioni
Alterazione dell’Affettività
Sintomi accessori
Deliri
Allucinazioni
Comportamenti catatonici
Disturbi del comportamento
Sintomi primari: alterazioni delle
associazioni
Sintomi secondari: tutti gli altri
Le Schizofrenie di Bleuler
Forma Simplex
Chiusura autistica, appiattimento dell’affettività,
mancanza d’interessi e d’iniziative
Forma Ebefrenica
Appiattimento affettivo, giovane età, dissociazione
ideoaffettiva
Forma Catatonica
Manifestazioni catatoniche (stupor, flexibilità cerea,
negativismo)
Forma Paranoidea
Produttività delirante, Allucinazioni
stupor catatonico: grado estremo di assenza di
consapevolezza
negativismo catatonico: resistenza attiva ai comandi
o ai tentativi di mobilizzazione
rigidità catatonica: postura rigida e resistenza
passiva agli sforzi di mobilizzazione
Catalessia: rigidità muscolare per cui il paziente
mantiene a lungo la stessa posizione, a volte
anche scomoda, ed è quasi impossibile
dall’esterno modificarla:
•
“segno del cuscino”: mantenere da sdraiati la testa di
poco sollevata dal piano
Flessibilità cerea: quando si tenta di sollevare un
arto del malato, si apprezza durante il
movimento passivo imposto una certa resistenza
I Sintomi di Primo Rango di
Schneider
Kurt Schneider dedicò tutto il suo lavoro alla
ricerca di segni di stato clinicamente sicuri per la
diagnosi di schizofrenia, cercando di renderla
autonoma dai vincoli del decorso ( “Per noi la
diagnosi psichiatrica si basa fondamentalmente
sui quadri di stato e non di decorso”); cercò
quindi d’individuare quei sintomi che da soli
permettevano di porre diagnosi di schizofrenia
isolando i famosi sintomi di primo-rango (FirstRank Symptoms) che sono a tutt’oggi alla base
degli attuali manuali nosografici della psichiatria.
La modestia epistemica di Schneider sta alla base
dell’enfasi data ad un approccio “ateoretico”, che
dopo di lui diventerà il cavallo di battaglia dei vari
sistemi nosografici (“Questa valutazione, quindi,
si riferisce solo alla diagnosi. Ma con ciò non viene
detto nulla riguardo alla teoria della
schizofrenia”).
I First-Rank Symptoms
Diffusione del pensiero
L’esperienza del paziente è che i propri pensieri, una volta
insorti, escano dalla propria testa e si diffondano nel mondo
esterno. Questa esperienza è spesso associata con un’idea
delirante come la telepatia, la sorveglianza elettronica ecc
Esperienze di alienazione (Estraneità)
(Esperienze di estraneità di sentimenti, impulsi, pensieri, atti di
volontà)
L’esperienza del pz è che i suoi sentimenti, impulsi, pensieri,
azioni non siano propri, non gli appartengano, ma provengano
da forze esterne. Spesso idee deliranti spiegano la natura di
queste forze esterne.
Percezione delirante
Questa inizia da una normale percezione che improvvisamente
assume un significato speciale e privato per il pz
I First-Rank Symptoms
Esperienze d’influenzamento (di controllo)
L’esperienza del pz è che le sensazioni del suo corpo, gli
impulsi, i pensieri, le azioni gli sono imposte da forze
esterne (ciò viene generalmente espresso con la
convinzione di “essere controllato”), e che lui deve
passivamente sottomettersi a queste esperienze.
Allucinazioni uditive
Queste allucinazioni insorgono a coscienza integra come
voci chiaramente udibili provenienti dall’esterno della testa.
Queste voci commentano in maniera continua le azioni del
pz, discutono tra loro sul pz, o ripetono i pensieri del pz.
Non andrebbero considerate schizofreniche le allucinazioni
descritte come provenienti dall’interno della propria testa
(“come se” o “voci interiori”), che sono difficilmente udibili
(sussurri, mormori, rumori, suoni, fenomeni ipnagocici o
ipnopompici), o che sono composti da uno o due parole
(tipo “puttana”, “fallito” ecc)
Schneider’s Symptom
Deliri
Percezione delirante
Allucinazioni uditive
Eco del pensiero
Voci che discutono o litigano
Voci che commentano le
azioni del paziente
Disturbi del pensiero:
passività del pensiero
Furto del pensiero
Inserimento del pensiero
Trasmissione (diffusione) del
pensiero
Esperienze di
passività: deliri di
controllo
Passività
Passività
Passività
Passività
affettiva
degli impulsi
della volontà
somatica
A) La presenza persistente di due o più dei sintomi che seguono,
per un periodo significativo che si considera di almeno un mese
(si osserva che la durata può essere inferiore se il sintomo
recede a seguito di trattamento):
deliri
allucinazioni
disorganizzazione del discorso verbale (es: perdere il
filo, incoerenza, divagazione e espressione troppo
astratta)
grave disorganizzazione del comportamento (es. nel
vestiario, nel abitudini diurne, disturbi sonno,
disforia, piangere o ridere frequentemente e
inappropriatamente), oppure stato gravemente
catatonico
presenza di sintomi negativi, cioè che trasmettono un
forte senso di disinteresse, lontananza o assenza del
soggetto: appiattimento affettivo (mancanza o forte
diminuzione di risposte emozionali), alogia (assenza
di discorso), avolizione (mancanza di motivazione),
disturbi dell'attenzione e delle capacità intellettive,
assenza di contatto visivo
SISTEMI NOSOGRAFICI ATTUALI
Modestia epistemologica
(caratterizzata da pretese finalità
essenzialmente operative, rifiutando ogni
responsabilità di carattere ontologico)
Aspirazioni essenzialiste e
oggettiviste (sforzi di carattere
scientifico, culturale, economico per la
ricerca di markers biologici, genetici,
neurofisiologici della schizofrenia)
Una tale nosografia descrittiva e
statica ha avuto il vantaggio della
massima condivisione all’interno del
mondo scientifico privando però di
significato e di storicità la sofferenza
individuale, che viene vista in
maniera impersonale, senza
mostrare molto interesse per il
contenuto di questa sofferenza, dove
deliri e allucinazioni sono visti solo
come “rami secchi” da potare
farmacologicamente.
PROSPETTIVA EMPIRISTA
Esiste un ordine univoco della realtà in cui è già
contenuto il significato delle cose, che può essere
desunto se l’osservatore si situa in una posizione
metodologica particolare, cioè quella dell’OSSERVATORE
PRIVILEGIATO
PROSPETTIVA COSTRUTTIVISTA
Di fatto, l’ORDINE ESPERENZIALE non è qualcosa che ci
viene dato dall’esterno, ma è un prodotto delle costruzioni
del nostro interagire con l’ambiente. Le nostre esperienze e
le nostre conoscenze sono sempre COESISTENTI alla
nostra costruzione di Mondo
I sintomi vanno pertanto ricondotti in
un contesto storico di significato
dell’individuo e la psicopatologia
dovrebbe essere organizzata su
costrutti generatori di senso
piuttosto che di diagnosi.
La Schizofrenia
Realtà sindromica cui poter arrivare da
più direzioni caratterizzata da una
mutazione profonda dell’esperienza, in
cui viene definitivamente persa la
certezza preriflessiva nelle
caratteristiche del mondo e della
realtà, che determina quindi
l’impossibilità a partecipare ad una
prassi condivisa di senso con la perdita
di quello sfondo di “evidenza naturale”,
di “common sense” che ci permette di
“sostare indisturbati vicino le cose”
Il ‘Senso
Comune’
“..la sempre presente e sempre
dimenticata cornice
dell’esperienza…che dà continuità
storica al Sé e costituisce A.ilTatossian
flusso
dell’intersoggettività”
Psicosi Non Schizofreniche
Nelle forme di scompenso psicotico (non
schizofreniche) è più evidente una
amplificazione di temi basici di
significato senza che però venga messa
in discussione la struttura stessa della
realtà, e in cui non si assiste alla
completa rottura della cooperazione e del
consenso nella comunicabilità
dell’esperienza.
(G. Arciero)
In questi casi “il congedo dalla funzione del reale” è solo temporaneo.
Esperienza e Narrazione
Esistono costantemente, per ognuno di
noi, due livelli dell’esperienza, irriducibili,
rappresentati dal continuo accadere della
propria vita (sotto forma di un’esperienza
antepredicativa e preintenzionale) e della
sua riconfigurazione narrativa attraverso
il linguaggio (quindi attraverso significati
condivisi che ne permettano un suo
riordinamento stabile).
Esperienza e Narrazione
La nostra ‘esperienza del vivere’
prende continuamente forma
attraverso uno “sforzo di
appropriazione” del senso, mediato
dalla ricomposizione simbolica del
linguaggio.
Identità Narrativa
Prende forma dalla continua dinamica
circolare tra il livello dell’esperienza e della
sua riconfigurazione narrativa attraverso il
linguaggio
- articola i temi emotivi, a cui è ancorata
- integra le emozioni discordanti e gli
eventi inaspettati in un senso di unicità e
unitarietà
Identità Narrativa
Questo implica che più efficacemente si
riesce ad
articolare l’esperienza, riuscendo a darle
un significato personalmente riconoscibile,
più si riesce a
modulare oscillazioni emotive perturbanti e
integrarle in un proprio senso di continuità
personale.
Le due dimensioni dell’esperienza
soggettiva
Da un lato abbiamo il percepire una
continuità e una persistenza nelle
propria esperienza del vivere, il
sentirsi sempre sé stesso, e questa
dimensione è rappresentata dalla
Medesimezza, che si struttura su
tratti emotivi ricorrenti e a sua
volta dà forma alla propria
dimensione emotiva
Le due dimensioni dell’esperienza
soggettiva
Dall’altro lato abbiamo il senso
dell’accadere, della discontinuità
dell’accadere rappresentato dalla
Ipseità, legato agli avvenimenti e
agli eventi emotivi, espressione
dell’immediatezza situazionale e
che dà forma ai momenti di
attivazione emotiva improvvisa
Medesimezza
Senso di
continuità
Permanenza
nel tempo
Tratti emotivi
Modo di
essere
distaccato da
ciò che
accade
Ipseità
• Discontinuità
dell’accadere
• Costanza nel
tempo
• Stati emotivi
• Espressione
dell’immediatezza
situazionale
L’Identità Narrativa unifica in maniera
dinamica, per mezzo di una trama,
gli aspetti ricorrenti del Self con il
Self situazionale. Crea una continua
dialettica tra i fattori che permettono
all’individuo di essere certo di essere
sempre sé stesso, di essere sempre
la stessa persona nel tempo
(sameness) e la variabilità, instabilità
e discontinuità dell’esperienza del
vivere (ipseità).
Dimensione Inward
Pazienti prevalentemente inward, più
orientati sulla medesimezza, tenderanno a
dar forma all’Identità Narrativa attraverso la
sedimentazione di stati emotivi basici
ricorrenti. Questo fa sì che nella costituzione
della propria identità personale sia primario il
mantenimento della trama narrativa, dove le
principali possibilità di regolazione
emozionale sono date dalla modulazione
dell’attivazione dell’intensità emotiva. Da ciò
deriva un carattere molto più stabile nel
tempo, con un senso molto più netto di
demarcazione dagli altri. Questo implica un
primato ontologico assegnato al Sé a spese
Dimensione Outward
Pazienti prevalentemente outward, più orientati
sulla ipseità, saranno caratterizzati da un
maggior ancoramento al Mondo/Altro nella
costituzione della propria Identità Narrativa,
che si costituirà soprattutto attraverso
l’adesione ad un contesto esterno di
riferimento: questo farà sì che stati emotivi
interni possono passare inosservati o
selettivamente esclusi, senza riuscire a dar
forma a delle esperienze emotive
corrispondenti. Il mantenimento di un senso di
stabilità personale può essere dato dal
cambiamento della prospettiva, del punto di
vista con il quale interpretare l’evento: questo
porta ad un continuo prendere il punto di vista
dell’altro, spesso come modalità definitoria di
sé. In questi casi la trama narrativa viene
Nello stile INWARD la medesimezza
orienta la costruzione del racconto di
Sé
nello stile OUTWARD l’identità
narrativa è orientata dalla
corrispondenza a frame esterni di
referenza.
Caratteristiche della riconfigurazione
dell’esperienza negli scompensi psicotici
Negli scompensi psicotici il paziente
spesso perde la capacità di riconoscere
come propria l’esperienza, e la sua
riconfigurazione
narrativa
viene
avvertita come un dato del livello
esperenziale.
È inoltre evidente la difficoltà di
integrazione dell’esperienza, cioè la
capacità di mantenere una narrazione
sequenzialmente
unica,
stabile,
cronologica, in cui sia rigidamente
diviso l’interno dall’esterno.
Scompensi psicotici in INWARD ed OUTWARD
INWARD
OUTWARD
Amplificazio
ne dei tratti
emotivi
basici
difficoltà di regolazione
dell’attivazione emotiva
dell’intensità emotiva con
incremento dei processi di
mantenimento
Amplificazione
della
dipendenza
dal contesto di
referenza
difficoltà di gestire il
contesto esterno di lettura,
interruzione del senso di
continuità, con incapacità a
riordinare la propria
esperienza in una trama
narrativa consistente
“Quando una persona autorevole
propone una descrizione del
mondo nella quale chi ascolta non
è presente, si verifica un momento
di scompenso psichico, come se si
guardasse dentro uno specchio
senza vedere niente.”
Adrianne Rich
