Timbro data arrivo

Timbro data arrivo
Prot. Speciale
Prot. Generale
data ....................................
SETTORE VIGILANZA
Prot. n° ..............................
ESENTE DA BOLLO
MARCA DA
BOLLO
oppure
AL SIG. SINDACO
del Comune di
Forlimpopoli
ai sensi dellArt. ________
della Legge ___________
_____________________
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER PUBBLICITA’ TEMPORANEA
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
reso edotto delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti
falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la propria personale responsabilità dichiara, ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000
di essere nato/a ___________________________________________ il _____________________
C.F. / P.I. (obbligatorio) _____________________ e residente in __________________________
C.A.P. __________ via/p.zza _____________________________________________ n° ________
tel. ____________________________
in qualità di:
 diretto interessato (persona fisica/impresa individuale)
 legale rappresentante della ditta (persona giuridica)
Ragione sociale _____________________________________________________________(oppure timbro della ditta)
Sede legale __________________________________________________________________________________
 altro (specificare) .............................................................................................................................
CHIEDE
che gli venga rilasciato provvedimento di autorizzazione per:
a)  Pubblicità sonora
Periodo richiesto dal _____________ al ___________ oppure nelle seguenti giornate
dettagliatamente le giornate di pubblicità)
(indicare
________________________________________________
denominazione e sede del committente ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
strade interessate dalla pubblicità:
 fuori centro storico  interno centro storico
b)  Vetrofanie adesive
(le vetrofanie oggetto della presente richiesta non dovranno contenere elementi quali logo
della ditta e/o denominazione della stessa. In questo ultimo caso vengono assimilate ad insegne e dovranno conseguire apposita
autorizzazione da parte del Servizio Urbanistica ed Edilizia del Comune di Forlì);
c)  Pubblicità da effettuarsi in forma ambulante
(es: distribuzioni di volantini a mano)
periodo richiesto dal _____________ al ____________ oppure nelle seguenti giornate
( indicare
dettagliatamente le giornate di pubblicità ) ___________________________________________________________________
generalità e residenza del committente ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ambito territoriale interessato alla pubblicità:  fuori centro storico
 interno centro storico
(allegare alla richiesta copia del volantino)
d) Esposizione di locandine, cartoncini e simili

Locandine da apporre sulle vetrine dei negozi
 Cartoncini pubblicitari vari
e) Cartelli pubblicitari in genere, precari ( pvc – metallo – ecc. )
f) Striscioni pubblicitari
( elemento bidimensionale, privo di rigidezza, mancante di superficie d’appoggio o
comunque non aderente alla stessa, da collocarsi ad una altezza minima di m.5,10 da terra )
g) Stendardi
(elemento bidimensionale, privo di rigidezza, mancante di superficie d’appoggio o comunque non aderente
alla stessa, da collocarsi ad una altezza minima di m. 3,00 dal marciapiede )
h) Teli e pannelli monofacciali
( a copertura di ponteggi in opera per la costruzione o ristrutturazione di
immobili, previo progetto approvato dal Comune di Forlì)
i) Altre forme pubblicitarie ( Specificare dettagliatamente)
________________________________________________________________________________
compilare sempre nei casi b), d), e), f), g), h), i),
trattasi di n° ______________ mezzi pubblicitari aventi le seguenti dimensioni:
lunghezza metri ________________ larghezza metri________________
lunghezza metri ________________ larghezza metri________________
lunghezza metri ________________ larghezza metri________________
e che verranno collocati in area
 privata
 pubblica,  fuori centro abitato
 interno centro abitato in
via _______________________________________________________ n° ______
via _______________________________________________________ n° ______
via _______________________________________________________ n° ______
dal giorno _______________ al giorno _________________
dicitura messaggio pubblicitario ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Il richiedente dichiara di accettare e rispettare tutte le condizioni e/o prescrizioni che verranno impartite
all’atto del rilascio del provvedimento richiesto.
Annotazioni:
1) Lo scrivente è a conoscenza che la presente richiesta non costituisce titolo autorizzatorio e che
quest’ultimo va obbligatoriamente ritirato prima di dare corso alla forma pubblicitaria assolvendo a
qualsiasi onere di carattere amministrativo (bolli e diritti).
2) La mancanza di dati necessari ed obbligatori non consentirà l’emissione dei provvedimenti di cui alla
presente richiesta.
3) L’autorizzazione è a carattere precario e temporaneo e comunque non superiore all’anno solare.
Allegati:
-
-
-
-
Autodichiarazione con la quale si attesta che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato, realizzato e
sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la
stabilità (D.P.R. 445/2000);
Planimetria della zona;
Disegni di progetto con l’indicazione dei materiali e dei colori che si intendono utilizzare;
Fotografie della zona con riportato (a penna) il manufatto da apporre.
Data ………………….
In fede
…………………………………………….
INFORMATIVA ART. 13 D.Lgs. 196/2003 (PRIVACY)
La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni
istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è
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mediante indicazione dell’amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi
obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dare corso alla richiesta. Il
titolare del trattamento dei dati da Lei sopra riportati è il Dirigente del Servizio Vigilanza.
Le rammento, infine, che lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.
(La presente modulistica è conforme al D.Lgs. 196/2003)
Vedere, sul retro,
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lo spazio per il disegno illustrativo obbligatorio
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Spazio per Disegno Illustrativo ( obbligatorio )