23.02.2016
Contenuto della presentazione
1) CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI
DELL’APPENDICE, WHO 2010
2) MUCOCELE
TUMORI MUCINOSI DELL’APPENDICE
PSEUDOMYXOMA PERITONEI
3) 2 CASI CLINICI
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La nomenclatura e la classificazione
di neoplasie mucinose dell’appendice
nonché di pseudomyxoma peritonei
è da sempre controversa e soggetta
frequenti a modifiche.
Tumori epiteliali dell’appendice
WHO 2010 (1)
•
BENIGNI:
Polipo iperplastico
Polipo dentellato sessile
Adenoma tubulare/tubulo-villoso/villoso (cf. cistadenoma mucinoso)
•
MALIGNI:
Neoplasia Mucinosa Appendicolare di Basso grado (=LAMN)
Adenocarcinoma ev. mucinoso (se > 50% del volume) (ev. cist-)
Adenocarcinoma con cellule ad anello con castone
Carcinoma indifferenziato
Termine cist- non più raccomandato perché non indica categoria a parte
(solo descrittivo)
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Tumori epiteliali dell’appendice
WHO 2010 (2)
NEOPLASIE NEUROENDOCRINE:
•
Tumore neuroendocrino (NET): G1 (carcinoide) o G2
Carcinoma neuroendocrino (NEC): a piccole o a grandi cellule
Carcinoide « goblet cell »*
Cacinoma misto adenoneuroendocrino (progressione di *)
Carcinoide tubulare (DD adenocarcinoma metastatico)
Tumori non epiteliali dell’appendice
WHO 2010 (3)
•
ALTRO:
GIST
Lipoma, neuroma
Sarcoma di Kaposi, leiomiosarcoma
Linfomi
Metastasi
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Mucocele
Mucocele = appendice dilatata con accumulo di materiale mucoide nel lume
diagnosi clinica/radiologia/macroscopica, ma NON istologica
Eziologia:
•
Infiammazione : - iperplasia epiteliale o polipo iperplastico
- ostruzione p. es. da fecaloma o da endometriosi
•
Neoplasie
Classificazione neoplasie mucinose dell’appendice
(WHO 2010)
mucocele
•
Adenoma (mucinoso) con displasia di basso o di alto grado
•
•
•
•
•
Neoplasia Mucinosa di Basso grado dell’Appendice (LAMN)
•
•
•
•
•
•
muscularis mucosae intatta
limitato alla mucosa
MAI muco alla superficie sierosa!
« benigno! »
Adenocarcinoma (ev. mucinoso)
•
•
muscularis mucosae sorpassata
crescita « invasiva » espansiva, senza
desmoplasia
atrofia/fibrosi della s-m o della muscolare
ev. muco disseca la parete
ev. muco alla superficie sierosa,
con o senza cellule epiteliali
crescita invasiva infiltrativa, con
desmoplasia
ev. muco alla superficie sierosa,
con o senza cellule epiteliali
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Pseudomyxoma peritonei
Etiologia
Adenoma?
Adenocarcinoma?
LAMN
Low-grade Appendiceal Mucinous Neoplasm
Termine per evitare di utilizzare la parola « adenoma »
per lesioni ben differenziate che possono originare
malattia diffusa
= lesione di basso grado/potenziale di malignità
non metastasi (VS carcinoma)
ev. pseudomyxoma peritonei
Il rischio è stadio dipendente
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Pseudomixoma peritonei
Accumulazione macroscopica di muco nella cavità peritoneale
associata ad epiteli mucinosi
Adenoma
LAMN
mucinoso appendice
Adenocarcinoma
mucinoso appendice
Altro:
adenoCA mucinoso
pancreas, stomaco,
colo-retto, vie biliari,
polmone, seno, tube,
uraco
LAMN e adenocarcinoma
•
6a-7a decade
•
Clinica: - dolori addominali (DD appendicite)
- massa addominale a volte ovarica (metastasi!*)
- reperto incidentale
*Tumore mucinoso borderline o adenocarcinoma mucinoso dell’ovaia
devono sempre in primo luogo far escludere una metastasi
(primitivo: appendice, endocervice, stomaco, pancreas, …)
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LAMN e adenocarcinoma
•
Incidenza 0.1 - 0.2%
delle appendicectomie
(cf. NET/NEC 0.3-0.9%)
•
M > F (USA)
F > M (Olanda)
possono recidivare sottoforma di pseudomyxoma peritonei
LAMN e adenocarcinoma
Alla superficie peritoneale dell’appendice:
rischio di recidiva/
pseudomixoma
prognosi
Né muco né cellule neoplastiche
Muco acellulato
(campionamento?) 4-8%
Muco e cellule neopl. con displasia di basso grado:
30-75%
*
Muco e cellule neopl. con displasia di alto grado
*sopravvivenza a 5 anni: 75%
sopravvivenza a 10 anni: 50%
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Prognostic Significance of Localized Extra-Appendiceal
Mucin Deposition in Appendiceal Mucinous Neoplasms
Yantiss RK1, Shia J, Klimstra DS, Hahn HP, Odze RD, Misdraji J.
Am J Surg Pathol. 2009 Feb;33(2):248-55
65 pazienti con tumori appendicolari mucinosi e depositi di mucina periappendicolari
50 (77%) senza cellule tumorali nel muco periappendicolare
2 (4%) recidiva come pseudomyxoma peritonei
possibilità che le cellule tumorali non siano state campionate (non in toto)
15 (23%) con rare cellule tumorali (1-12 aggregati) nel muco periappendicolare
5 (33%) con recidive (p=0.03) come ascite mucinosa; 1 decesso per la malattia
Follow up (media 48 mesi)
Pseudomyxoma peritonei
DEFINIZIONE = sindrome/malattia neoplastica caratterizzata da
disseminazione progressiva di tumore mucinoso e di ascite mucinosa
nell’addome e nella pelvi, con origine essenzialmente appendicolare
•
raro: incidenza 1-2 su un milione
•
malattia « orfana » ed enigmatica
•
età : >40 anni, media 53
•
clinica: segni e sintomi aspecifici
•
dg sovente a stadi avanzati
•
decorso indolente ma fatale senza terapia
•
recidive frequenti
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Pseudomixoma peritonei
classificazione (WHO 2010)
• con displasia di basso grado (più frequente):
LAMN
cellule epiteliali nel muco: rare
lembi, piccoli nidi o papille
atipie blande (quasi aspetto benigno!), mitosi rare
ev. muco nel citoplasma
• con displasia di alto grado (meno frequente):
adenocarcinoma
mucinoso
cellule epiteliali nel muco: numerose
formano lembi, piccoli nidi o strutture cribriformi
invasione estensiva di organi sotto giacenti
atipie moderate a importanti (almeno focalemente), ev. mitosi
ev. muco nel citoplasma o cellule ad anello con castone
Pseudomyxoma peritonei
distribuzione delle cellule tumorali
Le cellule tumorali si localizzano
in siti specifici
riassorbimento ascite
(omento, emidiaframma dx)
stasi di fluido (pelvi)
immobilità (legameto di
Treitz, meso-sigmoide)
Alcuni siti sono relativamente
risparmiati
mesentere intestino tenue
(verosimilmente in ragione
della continua peristalsi)
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Trattamento
pseudomyxoma peritonei
•
Prima a scopo « palliativo »
debulking ripetitivo
+/- CT iv o intraperitoneale (in adiuvante o se recidiva)
•
Attualmente trattamento agressivo « curativo »: centro di esperienza
peritoneal stripping (scopo: citoriduzione completa)
resezione organi coinvolti
CT ipertemica intraperitoneale
+/- ulteriori cicli di CT intraaddominale e sistemica
Fattori che influenzano positivamenete
l’outcome dell’intervento chirurgico
•
Selezione dei pazienti
•
tumori low grade
•
intestino tenue risparmiato (favorisce resezione completa)
•
Pazienti senza anteriorità chirurgiche addominali
•
Possibilità di ottenere citoriduzione completa
•
Esperienza del centro
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With multidisciplinary approach :
- median survival 16.3 years
- median progression-free survival rate 8.2 years
- 10- and 15-year survival rates 63% and 59%, respectively
Secreted mucin: MUC2, MUC5AC e MUC5B
interest for development of mucin-targeted therapies
promising avenue for futre research
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LAMN
HAMN
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Caso clinico (1):
Signor C. F., 24.07.1969
Agosto 2014
Appendicectomia per diagnosi
clinica di appendicite acuta
MACRO
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foto
foto
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Diagnosi caso clinico (1)
(B14-19138)
Appendicectomia:
neoplasia mucinosa di basso grado dell’appendice (LAMN), condizionante
mucocele;
presenza di muco acellulato nella sottomucosa;
margine di resezione indenne;
appendicite acuta con periviscerite fibrino-suppurativa.
Nei numerosi prelievi analizzati, assenza di muco e di epiteli neoplastici in sede
extra-appendicolare. Assenza di crescita invasiva.
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Caso clinico (2) :
Signora M. W., 20.09.1961
Giugno 2014
Resezione del colon destro per diagnosi clinica di
appendicite perforata coperta, diagnosticata 3
settimane prima
Recidiva dei sintomi dopo terapia antibiotica
Alla laparoscopia: - fuoriuscita di muco e pus
- ovaie senza particolarità
Mucocele? Tumore mucinoso?
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Diagnosi caso clinico (2)
(B14-14293)
Resezione colo destro:
•
adenocarcinoma ben differenziato (G1) insorto in adenoma
tubulovilloso dell’appendice ;
•
infiltrazione della tonaca muscolare;
•
mucocele condizionante perforazione e peritonite ;
•
presenza di muco associato ad epiteli neoplastici alla
superfice sierosa;
•
assenza di angioinvasione o di infiltrazione perineurale;
•
“budding” tumorale assente;
•
margini di resezione indenni;
•
15 linfonodi senza metastasi (0/15).
Diagnosi caso clinico (2)
(B14-14293)
La definizione dello stadio in situazioni di questo tipo è
controversa : pT2 o pT4?
Favoriamo uno stadio pT2 e consideriamo la presenza di muco
associato ad epiteli neoplastici sulla sierosa riconducibile a
perforazione di mucocele.
Stadio: pT2, pN0, V0, Pn0, G1
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Follow-up
Febbraio 2015
Notizia clinica di carcinosi peritoneale
da biopsiare?
DD - pseudomyxoma peritonei con displasia basso/alto grado
- adenocarcinoma invasivo
Colonoscopia di controllo alla ricerca di recidiva locale:
“polipo” del mocone colico
biopsie/exeresi monconi colico e ileale:
diagnosi (B15-03849): assenza di
tessuto neoplastico
Follow-up
Agosto 2015
Esami immunoistochimici:
MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6 : espressione presente
Analisi di patologia molecolare (B15-16010)
per ricerca di instabilità dei microsatelliti
il tumore è classificato STABILE
Gli adenocarcinomi dell’appendice (mucinosi o non mucinosi) hanno quasi sempre
microsatelliti stabili.
Solo rari casi (2 pubblicati) con miscrosatelliti instabili.
Mutazioni frequentemente trovate in adenomi e adenocarcinomi dell’appendice:
BRAF, KRAS, APC
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Follow-up
Agosto 2015
Analisi di patologia molecolare (B15-16011)
BRAF, KRAS e PIK3CA: assenza di mutazioni
Caso bonus
Biopsie peritoneali (F, 84 anni) con « carcinosi peritoneale »
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Diagnosi:
neoplasia mucinosa di basso grado
condizionante pseudomyxoma
peritonei.
Si consideri in primo luogo
un’origine appendicolare
MSH6
Conclusione:
informazioni del referto istologico in caso di
neoplasie mucinose dell’appendice
Tipo di lesione:
- assenza di invasione
- crescita “pushing”
- crescita invasiva (pT…)
ADENOMA
LAMN
ADENOCARCINOMA
Margine di resezione
PER LAMN E ADENOCARCINOMA:
Presenza o no di mucina alla superfice peritoneale
se sì con o senza cellule epiteliali neoplastiche associate
se sì con displasia di basso o di alto grado
Appendice deve essere inclusa in toto
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Grazie per la vostra attenzione!
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