La ricostruzione mammaria
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www.scuolaocr.com La Ricostruzione Mammaria Scuola di Oncologia Chirurgica Ricostruttiva INDICE Introduzione Pag. 3 Prime utili informazioni Il tempo della ricostruzione La mammella ricostruita Le protesi mammarie Durata di una protesi Pag. 4 Pag. 4 Pag. 4 Pag. 6 Ricostruzione mammaria con protesi permanente Pag. 7 Ricostruzione mammaria con protesi ad espansione Pag. 8 Ricostruzione mammaria con lembo mio cutaneo Pag. 9 Ricostruzione mammaria con il muscolo gran dorsale Pag.10 Ricostruzione mammaria con il muscolo retto addominale Pag.11 Ricostruzione mammaria con lembo D.I.E.P. Pag.13 Modellamento in caso di quadrantectomia Pag.14 Come ottenere la simmetria finale delle mammelle Pag.16 Lipofilling Pag.17 Ricostruzione del capezzolo e dell’areola Pag.18 Radioterapia e ricostruzione mammaria Esiti acuti e cronici Radioterapia dopo chirurgia conservativa Radioterapia e ricostruzione con protesi Pag.19 Pag.19 Pag.19 Conclusione Pag.20 Chirurgia Oncoplastica Pag.21 Note Pag.22 Indice Pag.23 23 NOTE ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… La ricostruzione della mammella, in qualunque modo sia programmata, non modifica la storia oncologica mammaria. 22 LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA INTRODUZIONE Grazie ai progressi compiuti in campo chirurgico oggi è possibile ottenere un buon risultato estetico anche quando si renda necessario rimuovere la ghiandola mammaria. La decisione oncologica di asportare tutta la mammella è legata alla localizzazione anatomica, alle dimensioni del nodulo tumorale ed al volume della mammella. Con la totalità della ghiandola possono essere asportati la cute sovrastante, l’areola, il capezzolo e raramente i muscoli pettorali. Sul torace può residuare così una cicatrice -obliqua od orizzontaleo un minimo esito cicatriziale con la mancanza della ghiandola. La chirurgia ricostruttiva ha la finalità di riempire questo vuoto e permette di ottenere un risultato il più vicino possibile alle dimensioni della mammella sana. Il tipo di tecnica chirurgica scelto per raggiungere una buona simmetria dipende da vari fattori: dalla quantità di tessuto ghiandolare, muscolare e cutaneo asportato, dalla presenza di altre cicatrici, dal volume e dalla forma della mammella residua; dalle terapie oncologiche che vengono associate alla chirurgia (chemioterapia e soprattutto radioterapia); dalla storia clinica e dalle condizioni generali individuali; dal- la dinamica posturale, funzionale e gestuale; dalla motivazione e dalla decisione personale di volersi sottoporre alla ricostruzione, una volta comprese le specifiche tecniche, i materiali protesici eventualmente usati, le sequele post-chirurgiche e le strategie per evitarle o ridurle. Alcuni interventi ricostruttivi sono semplici e rapidi e non richiedono grossi sacrifici individuali; altri necessitano di tempi operatori più lunghi e degenze più impegnative. Oggi, ogni donna che è stata sottoposta ad un intervento di asportazione parziale o totale della mammella, può richiedere l’intervento ricostruttivo per cercare di raggiungere una buona simmetria e rimodellare le sue mammelle secondo i suoi desideri. Una volta sentito il parere congiunto degli specialisti, prima di sottoporsi a qualsiasi manovra chirurgica, dovrà comunque essere ben informata e fortemente motivata. 3 PRIME UTILI INFORMAZIONI Il tempo della ricostruzione Nella maggior parte dei casi è possibile iniziare la ricostruzione contestualmente all’asportazione della ghiandola. Raramente chi si sottopone all’asportazione totale della ghiandola necessita di un trattamento radioterapico, ma se ciò dovesse essere programmato è bene sapere che questo può compromettere i risultati della ricostruzione immediata in un caso su due e che questa probabilità permane nel tempo perché il danno della radioterapia è permanente. Per quanto riguarda la chemioterapia, questa in linea di massima non comporta controindicazioni. Particolari farmaci e la loro prescrizione a dosaggi elevati creano la necessità di un monitoraggio dei globuli bianchi per prevenire eventuali infezioni. La ricostruzione a distanza di tempo dall’intervento chirurgico oncologico (ricostruzione differita) è indicata nei casi in cui le condizioni generali, le decisioni personali, lo stato posturale e dinamico, le situazioni organizzative sanitarie non siano ottimali. È possibile programmare l’intervento ricostruttivo già sei mesi dopo quello oncologico, tuttavia è meglio aspettare che i trattamenti complementari vengano terminati e che si sia 4 raggiunto un buon recupero psicofisico. La possibilità di ricostruire la mammella è offerta a tutte le donne che lo desiderino La mammella ricostruita I progressi della chirurgia plastica ricostruttiva e gli studi condotti sulle protesi mammarie consentono un soddisfacente risultato estetico con sequele post-operatorie e tardive accettabili. Queste possono essere ridotte da una preparazione psicofisica adeguata, seguita -dopo l’intervento- da un programma specifico di riorganizzazione posturale e percettivo. In questo modo potrà anche essere meglio accettata la mammella ricostruita con la sua diversa consistenza, mobilità e sensibilità rispetto alla mammella normale. Le protesi mammarie Le protesi mammarie sono state introdotte per la prima volta nel 1963. L’involucro esterno delle LA CHIRURGIA ONCOPLASTICA La crescente incidenza dei tumori della mammella ha provocato una grande richiesta di prestazioni qualificate, a livello sia diagnostico sia terapeutico. In questi ultimi anni i progressi dell’oncologia chirurgica ricostruttiva hanno consentito di effettuare con successo trattamenti chirurgici un tempo impensabili, permettendo di ottenere oltre alla radicalità chirurgica e ad una probabilità di guarigione più alta, anche il ripristino delle funzionalità perdute e risultati estetici che hanno garantito una qualità di vita migliore. È oggi improponibile, e sempre meno accettato dalle pazienti, trattare chirurgicamente un tumore della mammella senza la collaborazione di un chirurgo plastico con esperienza soprattutto ricostruttiva, proprio perché il risultato estetico è parte integrante del trattamento chirurgico. L’oncoplastica è in altre parole un modello di approccio, “integrato” ab initio, del chirurgo senologo e del chirurgo plastico, alla paziente affetta da neoplasia mammaria, attraverso la costituzione di una ‘task force’ che segua la paziente dal suo primo accesso nella struttura. Questo deve consentire di ottenere i seguenti risultati: • Maggiore radicalità negli interventi conservativi: la presenza del chi- • • • • • • rurgo plastico permette al chirurgo senologo di pianificare l’asportazione di tutto il tessuto mammario ed allo stesso tempo di ottenere un risultato cosmetico simile alla chirurgia estetica. Pianificazione dell’intervento demolitivo, individualizzato per ogni singola paziente. In caso di mastectomia, scelta condivisa del tipo di incisione e del tipo di intervento (classico, skin sparing, nipple sparing, etc) finalizzata al conseguimento del miglior risultato estetico ricostruttivo; Miglior risultato estetico; Migliore qualità della vita per le pazienti operate: se è vero che oggi l’80% circa delle pazienti operate supera la malattia, e che la possibilità di programmare ed eseguire una ricostruzione immediata offre un miglioramento scientificamente dimostrato dello stato psicologico delle pazienti, un approccio ‘oncoplastico’ assume una importanza notevole. Valutazione dell’utilizzo di tecniche di chirurgia ricostruttiva dopo chirurgia “di salvataggio”, nell’ottica di una migliore qualità della vita anche in casi un tempo considerati ‘oltre i limiti’. Collaborazione stretta con Radioterapisti ed Oncologi medici. 21 per l’impianto della protesi, e aumentano il rischio di complicanze fino ad un tasso del 70%, pertanto per la ricostruzione mammaria si rende necessario l’utilizzo di lembi autologhi. 2) se la Radioterapia viene programmata quale parte integrante dell’iter terapeutico della paziente, si preferisce soprassedere alla ricostruzione immediata con espansore per l’elevato rischio di complicanze: la RT potrebbe non consentire una buona espansione, e la mammella ricostruita risultare con una forma non naturale e insoddisfacente. 3) se l’indicazione alla Radioterapia viene posta dopo l’intervento di mastectomia e ricostruzione immediata con protesi ad espansione, si può procedere alla sostituzione dell’espansore con protesi permanente prima dell’inizio della Radioterapia, riducendo così la percentuale di complicazione. CONCLUSIONE Nella maggior parte dei casi oggi è possibile ricostruire la mammella o rimodellarla nella stessa seduta operatoria di eliminazione del nodulo tumorale. Quando questo non sia possibile per uno stato generale non perfetto, per l’indicazione di una migliore preparazione biomeccanica all’intervento, per una indecisione personale o per l’urgenza di fare l’intervento oncologico e la contemporanea indisponibilità della sala operatoria o dello specialista, la ricostruzione può essere programmata a partire dal sesto mese dopo l’intervento e meglio ancora dopo la fine delle terapie complementari (radioterapia e chemioterapia). In base alle caratteristiche individuali e al tipo di intervento scelto (protesi permanente, protesi ad espansio20 ne, rotazione dei lembi miocutanei con gran dorsale o retto addominale, ricostruzione del capezzolo e dell’areola, rimodellamento della mammella controlaterale), varierà il numero di interventi ai quali una persona dovrà sottoporsi per ottenere un buon risultato cosmetico. Nel tempo la simmetria raggiunta potrà essere meno precisa, soprattutto se la ricostruzione è avvenuta con l’inserimento di protesi, a causa del naturale modificarsi della forma della mammella sana. Per questo potranno essere programmati nel lungo tempo ulteriori piccoli riaggiustamenti plastici ricostruttivi. È bene sottolineare che la ricostruzione della mammella -in qualunque modo la si programmi- non modifica la storia oncologica mammaria. vante e nei farmaci. Tutti gli studi clinici condotti sino ad oggi Tutti gli studi clinici condotti sino dai maggiori centri di ricerca negli Stati Uniti ad oggi dai maggiori centri di ed in Europa conferricerca negli Stati Uniti ed in mano che le protesi al silicone non sono periEuropa confermano che le colose, in particolare protesi mammarie al silicone non non sono cancerogene, né stimolano la sono pericolose, in particolare comparsa di malattie non sono cancerogene né autoimmuni. L’efficacia stimolano la comparsa di e la sicurezza delle protesi mammarie è malattie autoimmuni garantita dalla casa produttrice che sottostà alle leggi vigenti in Italia e alle raccomandazioni presenti in Euprotesi mammarie è formato da ropa. Il gel di silicone -ritenuto siuno o più strati di silicone solido. Il no a pochi anni or sono pericoloso contenuto interno è costituito da per la possibilità di migrare- è stagel di silicone. Il silicone proviene to oggi sostituito da gel coesivi dal silicio che si trova abbondan- che riducono tale possibilità anche temente in natura nella sabbia, nel in caso di rottura accidentale della quarzo e nelle rocce. A seconda protesi. L’unico problema ancora delle sue combinazioni con l’ossi- presente con l’utilizzo di protesi geno, il carbonio e l’idrogeno as- mammarie al silicone non riguarsume lo stato di polvere, gel, olio, da la ricostruzione della mamgomma. Il silicone è presente in mella, ma l’utilizzo delle stesse un gran numero di oggetti di uso in mammelle parzialmente opecorrente: ricopre gli aghi chirurgici, rate o rimodellate. La radioopal’interno delle siringhe, si trova cità alla mammografia, causata nelle lenti a contatto, nelle protesi dal silicone, può impedire una usate in ortopedia ed in chirurgia corretta diagnosi, ma non quando vascolare, nelle tettarelle per neo- viene eseguita una ricostruzione nati, nelle creme per le mani, nei mammaria dopo mastectomia deodoranti, nelle soluzioni solari, radicale. Per ovviare a questo in alcuni alimenti come conser- problema sono allo studio nuove 5 soluzioni e materiali di riempimento alternativi. La superficie della protesi oggi si presenta rugosa (in gergo si dice testurizzata). È un artificio studiato per ridurre la reazione fibrosa intorno alla protesi, una complicanza abbastanza comune con l’uso delle protesi a superficie liscia. Questa reazione compare generalmente entro l’anno dall’inserimento protesico e provoca un indurimento della mammella ricostruita causando a volte dolore. L’uso delle protesi testurizzate ha ridotto la percentuale della reazione capsulare periprotesica a circa l’1-2% in estetica ed al 15-20% in chirurgia ricostruttiva. 6 Durata di una protesi La vita di una protesi mammaria dipende dalla sua possibile rottura e dal cambiamento della sua forma. Oggi assistiamo alla rottura di protesi impiantate 10 o 15 anni fa, costruite con materiali e modalità completamente differenti rispetto alle attuali; l’attesa di durata per le protesi di nuova fabbricazione è quindi alta. La rottura di una protesi non è da considerarsi un evento drammatico: una protesi contenente soluzione fisiologica perderà il suo volume, mentre una contenente gel di silicone cambierà di forma ma senza arrecare danni all’organismo. Un intervento chirurgico di facile esecuzione con sostituzione della protesi, rimedierà all’accaduto senza ulteriori conseguenze per la paziente. RADIOTERAPIA E RICOSTRUZIONE MAMMARIA Esiti acuti e cronici Cute - L’arrossamento e l’infiammazione nella fase terminale del trattamento sono eventi frequenti, ma solitamente rapidamente e facilmente recuperabili con adeguato trattamento topico e con la conclusione della terapia. Raramente l’effetto acuto della radioterapia sulla cute raggiunge un grado elevato (aree di disepitelizzazione o di ulcerazioni) che obbligano ad una interruzione del trattamento. Talora in fase tardiva possono comparire zone di teleangectasia, soprattutto nella sede del sovradosaggio. Tessuto connettivo - è fuori dubbio che la RT a livello dermico determini linfedema, sclerosi, riduzione delle fibre elastiche, trombosi dei vasi di piccoli calibro, unitamente ad una ipotrofia e fibrosi del muscolo pettorale sottostante. Il binomio Radioterapia e ricostruzione mammaria non è esente da problematiche: il trattamento radiante di donne con carcinoma della mammella, potrebbe compromettere il risultato cosmetico dell’intervento. conservativo è ben visibile ai controlli mammografici, che evidenziano ispessimento del rivestimento cutaneo, retrazioni cicatriziali e distorsioni del parenchima mammario, calcificazioni ghiandolari. Tali modificazioni sono clinicamente importanti soprattutto perché possono ostacolare un rimodellamento della ghiandola mammaria causando un Radioterapia dopo chirurgia con- aumento di percentuale di complicanze locali. servativa Il trattamento radioterapico del carcinoma mammario comporta comu- Radioterapia e ricostruzione con nemente l’insorgenza di una fibrosi protesi dopo mastectomia tissutale più o meno marcata a cari- 1) Qualora la radioterapia preceda co dei tessuti compresi nel volume l’intervento di chirurgia ricostruttiva, i di irradiazione. La fibrosi del sotto- danni fibrotici derivanti dal trattacute e della porzione di ghiandola mento radiante rendono difficoltosa mammaria residuata all’intervento l’espansione dei tessuti, necessaria 19 mesi dall’infiltrazione (riassorbimento spontaneo). Questo procedimento può essere ripetuto fino a quando le correzioni desiderate non siano raggiunte. I pazienti possono riprendere le loro normali attività in breve tempo dopo avere effettuato l’impianto. Il post operatorio di un intervento di lipofilling è caratterizzato da un eventuale gonfiore nella sede del trattamento che scompare nell’arco di 2-3 giorni, e da pressoché totale assenza di dolore. In alcuni casi possono verificarsi delle aree di ec- chimosi che tendono a scomparire rapidamente. Le indicazioni sono: radionecrosi, necrosi tessutali da stravaso di chemioterapici, necrosi tessutali complicanze di interventi chirurgici, esiti cicatriziali da traumi o interventi chirurgici o ustione (correzione delle cicatrici retraenti e deformanti), modellamento dopo chirurgia conservativa mammaria, riempimento di aree atrofiche o depresse, anche cicatriziali a seguito di ricostruzione mammaria dopo mastectomia, piaghe da decubito. RICOSTRUZIONE DEL CAPEZZOLO E DELL’AREOLA È l’atto finale della ricostruzione mammaria. Può essere fatto nel corso di altri interventi correttivi, oppure quando le mammelle hanno raggiunto la loro forma definitiva. Gli interventi di ricostruzione del capezzolo e dell’areola possono essere eseguiti ambulatorialmente in anestesia locale. Sono interventi semplici e non dolorosi e permettono di dare un completo aspetto alla mammella ricostruita. Per ricostruire il capezzolo vengono creati piccoli lembi di cute sollevati e suturati tra loro. In presenza di un capezzolo controlaterale molto grande, si esegue un’asportazione parziale dello stesso ed 18 un impianto sulla mammella ricostruita. L’areola è tatuata con coloranti particolari che mimano l’areola contro laterale. RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON PROTESI PERMANENTE Vantaggi: tecnica semplice, assenza di cicatrici supplementari, unico intervento chirurgico. La ricostruzione con protesi è la tecnica chirurgica più semplice per ricostruire una mammella. È possibile solo se: la pelle risulta soffice, elastica ed abbondante; il muscolo grande pettorale è trofico nella sua totalità; la mammella controlaterale è di piccola dimensione. Se l’intervento è programmato “in differita” l’incisione chirurgica segue generalmente la cicatrice già esistente della mastectomia. Si procede quindi scollando il muscolo grande pettorale dalla parete toracica e preparando una tasca atta a ricevere la protesi. Le suture sono effettuate con materiali riassorbibili e senza punti esterni. Questo intervento dura circa 45 minuti e la degenza raramente supera i quattro giorni. Un drenaggio in aspirazione permane per qualche giorno. Le protesi utilizzate sono generalmente preriempite con il gel di silicone coesivo ed hanno una forma anatomica. Svantaggi: si possono ricostruire solo mammelle piccole e d’aspetto giovanile, il solco sottomammario è poco definito, è difficile raggiungere una perfezione di forma e simmetria. La reazione capsulare periprotesica è più frequente se paragonata alla ricostruzione con una protesi ad espansione. È sconsigliata nei casi, in cui dopo l’intervento oncologico venga prescritta la radioterapia, oppure quando la radioterapia sia stata eseguita precedentemente all’intervento. (Vedi Lipofilling) In alcuni casi, quando possono essere adottate tecniche di mastectomia particolari con possibilità di risparmio del complesso areolacapezzolo (quali la Skin Reducing Mastectomy o la Nac Sparing Mastectomy), è possibile eseguire una ricostruzione mammaria, con una protesi anatomica, in un unico tempo con risultati paragonabili alla ricostruzione in due tempi operatori. La forma, la dimensione ed il volume della mammella sono elementi determinanti per queste indicazioni chirurgiche. 7 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON PROTESI AD ESPANSIONE TEMPORANEA Se si deve ricostruire una mammella di medie o grandi dimensioni si ricorre all’uso di un espansore che sfrutta la possibilità della pelle di distendersi progressivamente, come avviene ad esempio nell’addome durante la gravidanza. Questa tecnica necessita di due tempi chirurgici, ma permette di ricostruire le mammelle di buone dimensioni con risultati finali ottimi, ridefinisce il solco sottomammario e la fisiologica caduta (ptosi) della mammella. Se la protesi ad espansione viene introdotta in un tempo successivo alla mastectomia, si sfrutta la cicatrice già presente e si procede scollando pelle e muscolo grande pettorale per ottenere lo spazio dove collocarla. Come la protesi definitiva, anche la protesi ad espansio8 ne ha una superficie testurizzata (ruvida). All’inizio si presenta come un palloncino sgonfio. Progressivamente nel tempo viene riempita con soluzione fisiologica attraverso una valvola interna. Generalmente questa protesi viene inserita già riempita al 50% ed i rifornimenti successivi, sempre effettuati con soluzione fisiologica, avvengono ogni 10-14 giorni. Nel giro di 4-6 settimane si raggiunge il volume finale desiderato. La manovra è semplice ed indolore ed è utilizzato un ago a farfalla di piccole dimensioni. Nel periodo di riempimento la pelle va massaggiata con creme idratanti ed emollienti. Sarà utile attendere almeno sei mesi dall’ultima espansione prima di procedere con il secondo tempo chirurgico al fine di evitare una retrazione secondaria della pelle. Dopo questo tempo la protesi ad espansione viene rimossa e sostituita da una protesi anatomica di volume lievemente inferiore. È anche possibile, senza cicatrici aggiunte, ricostruire il solco sottomammario e simulare una naturale ca- Mastoplastica Additiva LIPOFILLING L’intervento di lipofilling consiste nel prelevare del grasso autologo, ovvero dalla paziente stessa, ed iniettarlo come riempitivo o correttivo in altre zone del corpo. Mediante la tecnica della liposuzione, il tessuto adiposo viene prelevato dal sottocu- te di una zona lontana - fianchi, addome, ginocchio, glutei - mediante una cannula sottile. Quanto prelevato con una siringa viene fatto sedimentare e poi centrifugato per ottenere solo tessuto adiposo puro. Viene quindi effettuato il reimpianto di tale tessuto attraverso una cannula sottilissima nella zona che si intende trattare. Il trasferimento del grasso è eseguito ambulatorialmente. L’area da cui viene prelevato il grasso è sottoposta ad una anestesia locale. Tale procedura è sicura, naturale e non allergizzante dal momento che viene praticata utilizzando le cellule di grasso del proprio corpo, pertanto, sarà impossibile avere una qualsiasi forma di rigetto. Trattandosi di tessuto appartenente alla paziente stessa, una certa percentuale tende sempre a riassorbirsi entro alcuni 17 COME OTTENERE LA SIMMETRIA FINALE DELLE MAMMELLE Lo scopo della ricostruzione mammaria è quello di ottenere una mammella d’aspetto naturale, di forma e di volume il più vicino possibile a quello controlaterale. Purtroppo questo non è sempre possibile. La forma ottenuta è per lo più vicina ad una mammella giovanile e non in tutti i casi è possibile ottenere la normale caduta (ptosi) legata alla storia naturale della mammella. Si rende quindi a volte necessario ritoccare la mammella sana con interventi che sono utilizzati in chirurgia estetica. Generalmente la correzione della mammella sana è fatta in un secondo tempo chirurgico, ad esempio quando si rimuove la protesi ad espansione per introdurre quella permanente, oppure simultaneamente quando si opta per una ricostruzione con il lembo addominale. Gli interventi più utilizzati sono quelli di mastoplastica riduttiva, cioè di riduzione della mammella, altre volte di mastopessi, cioè si rialza e si ridà forma alla mammella senza togliere tessuto ghiandolare, o ancora si esegue una mastoplastica additiva, inserendo 16 una protesi, per aumentare le dimensioni della mammella. Il tipo d’intervento plastico sulla mammella controlaterale va deciso all’inizio del programma ricostruttivo dopo una attenta valutazione dello stato clinico, oncologico, biomeccanico e “psicologico”. L’atto chirurgico sulla mammella sana non influenza la storia oncologica -né locale né generale- e non aggrava con ulteriori esami clinici e strumentali la normale routine di controllo oncologico. duta della mammella. In una percentuale di casi è necessario ritoccare la mammella controlaterale con tecniche tipiche della chirurgia estetica per migliorare la simmetria. In caso di Radioterapia precedentemente eseguita, Vantaggi: possibilità di ricostruire qualsiasi tipo di mammella senza cicatrici supplementari; possibilità di ritocchi e miglioramenti durante il secondo tempo chirurgico. l’uso della protesi può essere Svantaggi: si rende necessario un secondo tempo operatorio. È sconsigliata quando la sede di mastectomia è stata irradiata. cellule adipose. preso in considerazione se vengono eseguiti trattamenti con l’utilizzo del trapianto di RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO MIOCUTANEO Quando la pelle residua è molto sottile, tesa o sede di radioterapia, oppure quando parte del muscolo grande pettorale è stato sacrificato, è necessario ricorrere all’utilizzo di un lembo muscolare o mu- scolocutaneo. I muscoli utilizzati più frequentemente sono il grande dorsale ed il retto addominale, (T.R.A.M.). Quest’ultimo può anche essere microchirurgico ed è chiamato D.I.E.P. Gli interventi di ricostruzione possono essere schematicamente suddivisi in quelli che utilizzano le protesi al silicone, quelli che utilizzano tessuti trasporti del proprio corpo e quelli che associano entrambe queste tecniche. Mastoplastica Riduttiva 9 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON IL MUSCOLO GRAN DORSALE Il muscolo grande dorsale è un muscolo sottile adagiato sul dorso e rivestito da pelle che, anche se di colore diverso da quello della mammella, ben si offre per la ricostruzione della stessa. Il lembo costituito dal muscolo e dalla pelle può essere facilmente ruotato anteriormente a sostituire il muscolo pettorale perso ed a rimpiazzare la cute mancante. La pelle prelevata posteriormente ha la forma di un rombo ed è generalmente utilizzata per ricostruire la parte inferiore della mammella. La cicatrice del dorso può essere orizzontale od obliqua, ma generalmente facilmente nascondibile sotto gli indumenti. Nella maggior parte dei casi bisogna ricorrere ad una protesi, per raggiungere il volume desiderato. Raramente, e solo di fronte ad una mammella piccola ed ad un dorso ricco di tessuto adiposo, si può evitare di inserire una protesi. La durata dell’intervento è di circa due ore e nel post operatorio il dolore è tollerabile ed è limitato alla 10 sede dell’intervento. La degenza media è di 5-6 giorni. La complicanza più comune è la formazione di siero al dorso, facilmente drenabile. Prima dell’intervento si rende indispensabile la valutazione biomeccanica in statica e in dinamica per stabilire il programma di preparazione e di riorganizzazione posturale dopo l’intervento. Vantaggi: è una tecnica semplice ed, in mani esperte, poco impegnativa e poco dolorosa. Svantaggi: residua una cicatrice sul dorso che spesso si infossa con fibrosi e si fissa a livello cutaneo; si utilizza un muscolo togliendolo dalla sua sede naturale; questo si contrae a livello della mammella ricostruita; la pelle del dorso Alcuni esempi di rimodellamento immediato della mammella dopo quadrantectomia vento oncologico, avrà il vantaggio di considerare le modificazioni morfologiche provocate dalla radioterapia, ma lo svantaggio di operare su un tessuto la cui vascolarizzazione è stata compromessa dalla terapia radiante. La correzione in genere consiste nel ricostruire il cono mammario con un semplice avvicinamento della ghiandola mammaria; o con la mobilizzazione di parte della ghiandola scollata dal piano muscolare e avanzata nella zona mancante. Questi accorgimenti portano ad un buon risultato estetico soprattutto quando sono interessati i quadranti supero-esterni. Nelle quadrantectomie centrali ed inferiori, e, a volte, in quelle superiori mediali, le tecniche usuali non sono in grado di evitare gravi alterazioni della forma. In parti- colare la “chiusura” di un’exeresi centrale provoca un’amputazione dell’apice del cono mammario, con un caratteristico appiattimento della mammella; la “chiusura” di un’ampia resezione di un quadrante inferiore provoca una dislocazione verso il basso del capezzolo e dell’areola. Le tecniche chirurgiche utilizzate sfruttano in questi casi l’esperienza maturata nella chirurgia estetica della mammella, avvalendosi di lembi dermoghiandolari e sfruttando incisioni cutanee tipiche delle mastoplastiche riduttive. Il rimodellamento della ghiandola dopo asportazione parziale deve essere sempre fatto contestualmente alla demolizione ed è altrettanto sconsigliato l’utilizzo di protesi. 15 prezzo da pagare della durata maggiore della sala operatoria (2-4 ore in più). Per sottoporsi a questo intervento è fondamentale, oltre al consulto col Chirurgo Plastico, una specifica valutazione biomeccanica ed una valutazione (mediante ecografia superficiale) dei vasi della parete addominale. Vantaggi: risultato finale buono e duraturo, buon risultato estetico dell’addome (la pancia si modella e si appiattisce). Nessun danno funzionale addominale. Svantaggi: lungo tempo operatorio, 5-6 giorni circa di degenza postoperatoria, periodo di convalescenza maggiore rispetto alla ricostruzione con protesi ma minore rispetto al TRAM, possibilità nel 25% dei casi di sofferenza della cute o del tessuto grasso del lembo. Pazienti fumatrici devo smettere di fumare almeno 6 mesi prima dell’intervento. Pazienti obese devono essere attentamente valutate. MODELLAMENTO IN CASO DI QUADRANTECTOMIA Problemi particolari nell’ambito delle tecniche chirurgiche pongono gli interventi conservativi. Circa il 40-50% dei trattamenti conservativi per carcinoma mammario esitano in risultati definiti scarsi dal punto di vista cosmetico. La gravità del deficit estetico è conseguente all’ampiezza della exeresi chirurgica, alla posizione del nodulo tumorale ed agli effetti della radioterapia che sempre viene associata alla chirurgia conservativa. Gli effetti della radioterapia consistono in una retrazione fibrosa di tutto il parenchima, con un’ulteriore riduzione del volume della mammella, diminuzione della ptosi (caduta) e aumento della consistenza della mammella resi14 dua. L’asportazione chirurgica stessa crea un’alterazione mammaria ed è chiaro che, quando questa è molto ampia, ne risulterà una marcata asimmetria. Uno dei fattori più importanti nel determinare l’entità del danno estetico è la posizione del nodulo tumorale. Mentre la maggioranza delle quadrantectomie supero-esterne producono risultati estetici accettabili, l’asportazione di medesime quantità di tessuto nei quadranti inferiori o mediali crea una importante difetto estetico. È utile correggere il difetto con tecniche adeguate durante il tempo chirurgico dell’asportazione del quadrante. Una correzione attuata in un tempo differito, cioè dopo mesi dall’inter- ha un colore diverso da quello del torace; esitano varie cicatrici; nella maggior parte dei casi è necessario l’inserimento di una protesi con la possibilità delle reazioni precedentemente descritte. Va prevista una valutazione e una preparazione biomeccanica prima dell’intervento e un programma specifico percettivomotorio dopo l’intervento per ritrovare l’equilibrio coordinativo, evitare limitazioni e dolore all’arto superiore e prevenire le fibrosi a livello della cicatrice dorsale. RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON IL MUSCOLO RETTO ADDOMINALE (TRAM) L’originalità di questa tecnica chirurgica consiste nel poter ricostruire la mammella senza servirsi della protesi. In genere viene consigliata a persone che hanno una mammella di medie e grosse dimensioni e che presentino abbondante cute e tessuto adiposo a livello della porzione addominale inferiore e sempre in esiti di radioterapia. Il muscolo retto addominale, composto da due parti una a destra e l’altra a sinistra, si estende dal torace al pube e partecipa alla conformazione della parete addominale. Nell’intervento di ricostruzione viene resecato alla sua inserzione inferiore ed utilizzato nella sua totalità. A volte è possibile utilizzare il retto addominale di un lato; altre volte è necessario utilizzare entrambi i muscoli. L’insieme dei tessuti è fatto scivolare sotto la pelle 11 attraverso un tunnel sino all’area della mastectomia. Per riparare il difetto residuo della parete addominale a pieno spessore, raramente è necessario utilizzare una rete di rinforzo, come per le ernie. La sutura della cute a livello dell’addome esita in una lunga cicatrice orizzontale posizionata in regione sovrapubica; cicatrice simile a quella che vediamo dopo una “addominoplastica” eseguita per estetica. A livello della mammella il lembo muscolo cutaneo è modellato in modo di ricreare per volume e forma la mammella sana. Si raggiunge un aspetto molto naturale. L’intervento ha una durata tra le tre e le quattro ore ed una degenza media di circa otto giorni; è previsto un allettamento di circa 1– 2 giorni, con una terapia infusionale e antidolorifica adeguata. Nell’immediato post-operatorio si rende necessaria una posizione leggermente flessa per non danneggiare la ferita addominale. In questo periodo viene fatta indossare una pancera protettiva e contenitiva. È altrettanto necessaria una specifica valutazione ed una preparazione biomeccanica e posturale preopera12 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO D.I.E.P. toria ed un programma postoperatorio di rinforzo e di riequilibrio coordinativo. Vantaggi: risultato finale buono e duraturo, buon risultato estetico all’addome (la pancia si modella e si appiattisce), variazioni della taglia e della figura del tronco. Svantaggi: lungo tempo operatorio, lunga degenza post operatoria e lungo periodo di convalescenza, necessaria valutazione e preparazione biomeccanica ed un programma postoperatorio di riorganizzazione percettivo-motoria. Possibilità, nel 15% di casi, di sofferenza parziale della cute o del tessuto grasso del lembo, comunque recuperabili con un secondo intervento. Fumatrici, obese e persone che hanno la colonna lombare in iperlordosi devono essere attentamente valutate e seguite nel periodo pre e post-operatorio. Rappresenta la più moderna tecnica di ricostruzione mammaria, permette di ottenere il miglior risultato ricostruttivo legato al minor danno del sito donatore (il grasso e la pelle della pancia). Da quasi dieci anni all’estero questo intervento è la tecnica standard di ricostruzione per le pazienti che hanno eseguito radioterapia. Nell’intervento di lembo Deep Inferior Epigastric Perforator il seno viene ricostruito senza utilizzare alcuna protesi e viene consigliato a donne con abbondante cute e tessuto adiposo a livello addominale inferiore e sempre in esiti di radioterapia. A differenza della ricostruzione con muscolo retto addominale (TRAM) la muscolatura della pancia non viene asportata né danneggiata, la cicatrice addominale che risulterà è identica a quella di un intervento di “addominoplastica” estetica. Solamente il grasso e la cute vengono prelevati, insieme con i loro vasi, dalla regione addominale. Contestualmente viene rimosso un piccolo tassello di cartilagine dalla regione mammaria dove è stato asportato il seno. Attraverso l’uso del microscopio operatorio la cute ed il grasso addominale vengono riposizionati in regione mammaria e rimodellati a formare una nuova mammella. Tramite l’intervento di lembo DIEP la paziente riduce notevolmente le possibili complicanze quali le ernie addominali e la diminuzione della forza muscolare del tronco. In genere i pazienti operati col DIEP hanno un tempo di ricovero in ospedale più corto, riprendono la loro attività in un tempo notevolmente più breve a quelli sottoposti ad intervento TRAM e senza nessuna conseguenza funzionale addominale. Il corpo umano tollera molto meglio una chirurgia superficiale (senza muscolo) con l'unico 13 attraverso un tunnel sino all’area della mastectomia. Per riparare il difetto residuo della parete addominale a pieno spessore, raramente è necessario utilizzare una rete di rinforzo, come per le ernie. La sutura della cute a livello dell’addome esita in una lunga cicatrice orizzontale posizionata in regione sovrapubica; cicatrice simile a quella che vediamo dopo una “addominoplastica” eseguita per estetica. A livello della mammella il lembo muscolo cutaneo è modellato in modo di ricreare per volume e forma la mammella sana. Si raggiunge un aspetto molto naturale. L’intervento ha una durata tra le tre e le quattro ore ed una degenza media di circa otto giorni; è previsto un allettamento di circa 1– 2 giorni, con una terapia infusionale e antidolorifica adeguata. Nell’immediato post-operatorio si rende necessaria una posizione leggermente flessa per non danneggiare la ferita addominale. In questo periodo viene fatta indossare una pancera protettiva e contenitiva. È altrettanto necessaria una specifica valutazione ed una preparazione biomeccanica e posturale preopera12 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO D.I.E.P. toria ed un programma postoperatorio di rinforzo e di riequilibrio coordinativo. Vantaggi: risultato finale buono e duraturo, buon risultato estetico all’addome (la pancia si modella e si appiattisce), variazioni della taglia e della figura del tronco. Svantaggi: lungo tempo operatorio, lunga degenza post operatoria e lungo periodo di convalescenza, necessaria valutazione e preparazione biomeccanica ed un programma postoperatorio di riorganizzazione percettivo-motoria. Possibilità, nel 15% di casi, di sofferenza parziale della cute o del tessuto grasso del lembo, comunque recuperabili con un secondo intervento. Fumatrici, obese e persone che hanno la colonna lombare in iperlordosi devono essere attentamente valutate e seguite nel periodo pre e post-operatorio. Rappresenta la più moderna tecnica di ricostruzione mammaria, permette di ottenere il miglior risultato ricostruttivo legato al minor danno del sito donatore (il grasso e la pelle della pancia). Da quasi dieci anni all’estero questo intervento è la tecnica standard di ricostruzione per le pazienti che hanno eseguito radioterapia. Nell’intervento di lembo Deep Inferior Epigastric Perforator il seno viene ricostruito senza utilizzare alcuna protesi e viene consigliato a donne con abbondante cute e tessuto adiposo a livello addominale inferiore e sempre in esiti di radioterapia. A differenza della ricostruzione con muscolo retto addominale (TRAM) la muscolatura della pancia non viene asportata né danneggiata, la cicatrice addominale che risulterà è identica a quella di un intervento di “addominoplastica” estetica. Solamente il grasso e la cute vengono prelevati, insieme con i loro vasi, dalla regione addominale. Contestualmente viene rimosso un piccolo tassello di cartilagine dalla regione mammaria dove è stato asportato il seno. Attraverso l’uso del microscopio operatorio la cute ed il grasso addominale vengono riposizionati in regione mammaria e rimodellati a formare una nuova mammella. Tramite l’intervento di lembo DIEP la paziente riduce notevolmente le possibili complicanze quali le ernie addominali e la diminuzione della forza muscolare del tronco. In genere i pazienti operati col DIEP hanno un tempo di ricovero in ospedale più corto, riprendono la loro attività in un tempo notevolmente più breve a quelli sottoposti ad intervento TRAM e senza nessuna conseguenza funzionale addominale. Il corpo umano tollera molto meglio una chirurgia superficiale (senza muscolo) con l'unico 13 prezzo da pagare della durata maggiore della sala operatoria (2-4 ore in più). Per sottoporsi a questo intervento è fondamentale, oltre al consulto col Chirurgo Plastico, una specifica valutazione biomeccanica ed una valutazione (mediante ecografia superficiale) dei vasi della parete addominale. Vantaggi: risultato finale buono e duraturo, buon risultato estetico dell’addome (la pancia si modella e si appiattisce). Nessun danno funzionale addominale. Svantaggi: lungo tempo operatorio, 5-6 giorni circa di degenza postoperatoria, periodo di convalescenza maggiore rispetto alla ricostruzione con protesi ma minore rispetto al TRAM, possibilità nel 25% dei casi di sofferenza della cute o del tessuto grasso del lembo. Pazienti fumatrici devo smettere di fumare almeno 6 mesi prima dell’intervento. Pazienti obese devono essere attentamente valutate. MODELLAMENTO IN CASO DI QUADRANTECTOMIA Problemi particolari nell’ambito delle tecniche chirurgiche pongono gli interventi conservativi. Circa il 40-50% dei trattamenti conservativi per carcinoma mammario esitano in risultati definiti scarsi dal punto di vista cosmetico. La gravità del deficit estetico è conseguente all’ampiezza della exeresi chirurgica, alla posizione del nodulo tumorale ed agli effetti della radioterapia che sempre viene associata alla chirurgia conservativa. Gli effetti della radioterapia consistono in una retrazione fibrosa di tutto il parenchima, con un’ulteriore riduzione del volume della mammella, diminuzione della ptosi (caduta) e aumento della consistenza della mammella resi14 dua. L’asportazione chirurgica stessa crea un’alterazione mammaria ed è chiaro che, quando questa è molto ampia, ne risulterà una marcata asimmetria. Uno dei fattori più importanti nel determinare l’entità del danno estetico è la posizione del nodulo tumorale. Mentre la maggioranza delle quadrantectomie supero-esterne producono risultati estetici accettabili, l’asportazione di medesime quantità di tessuto nei quadranti inferiori o mediali crea una importante difetto estetico. È utile correggere il difetto con tecniche adeguate durante il tempo chirurgico dell’asportazione del quadrante. Una correzione attuata in un tempo differito, cioè dopo mesi dall’inter- ha un colore diverso da quello del torace; esitano varie cicatrici; nella maggior parte dei casi è necessario l’inserimento di una protesi con la possibilità delle reazioni precedentemente descritte. Va prevista una valutazione e una preparazione biomeccanica prima dell’intervento e un programma specifico percettivomotorio dopo l’intervento per ritrovare l’equilibrio coordinativo, evitare limitazioni e dolore all’arto superiore e prevenire le fibrosi a livello della cicatrice dorsale. RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON IL MUSCOLO RETTO ADDOMINALE (TRAM) L’originalità di questa tecnica chirurgica consiste nel poter ricostruire la mammella senza servirsi della protesi. In genere viene consigliata a persone che hanno una mammella di medie e grosse dimensioni e che presentino abbondante cute e tessuto adiposo a livello della porzione addominale inferiore e sempre in esiti di radioterapia. Il muscolo retto addominale, composto da due parti una a destra e l’altra a sinistra, si estende dal torace al pube e partecipa alla conformazione della parete addominale. Nell’intervento di ricostruzione viene resecato alla sua inserzione inferiore ed utilizzato nella sua totalità. A volte è possibile utilizzare il retto addominale di un lato; altre volte è necessario utilizzare entrambi i muscoli. L’insieme dei tessuti è fatto scivolare sotto la pelle 11 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON IL MUSCOLO GRAN DORSALE Il muscolo grande dorsale è un muscolo sottile adagiato sul dorso e rivestito da pelle che, anche se di colore diverso da quello della mammella, ben si offre per la ricostruzione della stessa. Il lembo costituito dal muscolo e dalla pelle può essere facilmente ruotato anteriormente a sostituire il muscolo pettorale perso ed a rimpiazzare la cute mancante. La pelle prelevata posteriormente ha la forma di un rombo ed è generalmente utilizzata per ricostruire la parte inferiore della mammella. La cicatrice del dorso può essere orizzontale od obliqua, ma generalmente facilmente nascondibile sotto gli indumenti. Nella maggior parte dei casi bisogna ricorrere ad una protesi, per raggiungere il volume desiderato. Raramente, e solo di fronte ad una mammella piccola ed ad un dorso ricco di tessuto adiposo, si può evitare di inserire una protesi. La durata dell’intervento è di circa due ore e nel post operatorio il dolore è tollerabile ed è limitato alla 10 sede dell’intervento. La degenza media è di 5-6 giorni. La complicanza più comune è la formazione di siero al dorso, facilmente drenabile. Prima dell’intervento si rende indispensabile la valutazione biomeccanica in statica e in dinamica per stabilire il programma di preparazione e di riorganizzazione posturale dopo l’intervento. Vantaggi: è una tecnica semplice ed, in mani esperte, poco impegnativa e poco dolorosa. Svantaggi: residua una cicatrice sul dorso che spesso si infossa con fibrosi e si fissa a livello cutaneo; si utilizza un muscolo togliendolo dalla sua sede naturale; questo si contrae a livello della mammella ricostruita; la pelle del dorso Alcuni esempi di rimodellamento immediato della mammella dopo quadrantectomia vento oncologico, avrà il vantaggio di considerare le modificazioni morfologiche provocate dalla radioterapia, ma lo svantaggio di operare su un tessuto la cui vascolarizzazione è stata compromessa dalla terapia radiante. La correzione in genere consiste nel ricostruire il cono mammario con un semplice avvicinamento della ghiandola mammaria; o con la mobilizzazione di parte della ghiandola scollata dal piano muscolare e avanzata nella zona mancante. Questi accorgimenti portano ad un buon risultato estetico soprattutto quando sono interessati i quadranti supero-esterni. Nelle quadrantectomie centrali ed inferiori, e, a volte, in quelle superiori mediali, le tecniche usuali non sono in grado di evitare gravi alterazioni della forma. In parti- colare la “chiusura” di un’exeresi centrale provoca un’amputazione dell’apice del cono mammario, con un caratteristico appiattimento della mammella; la “chiusura” di un’ampia resezione di un quadrante inferiore provoca una dislocazione verso il basso del capezzolo e dell’areola. Le tecniche chirurgiche utilizzate sfruttano in questi casi l’esperienza maturata nella chirurgia estetica della mammella, avvalendosi di lembi dermoghiandolari e sfruttando incisioni cutanee tipiche delle mastoplastiche riduttive. Il rimodellamento della ghiandola dopo asportazione parziale deve essere sempre fatto contestualmente alla demolizione ed è altrettanto sconsigliato l’utilizzo di protesi. 15 COME OTTENERE LA SIMMETRIA FINALE DELLE MAMMELLE Lo scopo della ricostruzione mammaria è quello di ottenere una mammella d’aspetto naturale, di forma e di volume il più vicino possibile a quello controlaterale. Purtroppo questo non è sempre possibile. La forma ottenuta è per lo più vicina ad una mammella giovanile e non in tutti i casi è possibile ottenere la normale caduta (ptosi) legata alla storia naturale della mammella. Si rende quindi a volte necessario ritoccare la mammella sana con interventi che sono utilizzati in chirurgia estetica. Generalmente la correzione della mammella sana è fatta in un secondo tempo chirurgico, ad esempio quando si rimuove la protesi ad espansione per introdurre quella permanente, oppure simultaneamente quando si opta per una ricostruzione con il lembo addominale. Gli interventi più utilizzati sono quelli di mastoplastica riduttiva, cioè di riduzione della mammella, altre volte di mastopessi, cioè si rialza e si ridà forma alla mammella senza togliere tessuto ghiandolare, o ancora si esegue una mastoplastica additiva, inserendo 16 una protesi, per aumentare le dimensioni della mammella. Il tipo d’intervento plastico sulla mammella controlaterale va deciso all’inizio del programma ricostruttivo dopo una attenta valutazione dello stato clinico, oncologico, biomeccanico e “psicologico”. L’atto chirurgico sulla mammella sana non influenza la storia oncologica -né locale né generale- e non aggrava con ulteriori esami clinici e strumentali la normale routine di controllo oncologico. duta della mammella. In una percentuale di casi è necessario ritoccare la mammella controlaterale con tecniche tipiche della chirurgia estetica per migliorare la simmetria. In caso di Radioterapia precedentemente eseguita, Vantaggi: possibilità di ricostruire qualsiasi tipo di mammella senza cicatrici supplementari; possibilità di ritocchi e miglioramenti durante il secondo tempo chirurgico. l’uso della protesi può essere Svantaggi: si rende necessario un secondo tempo operatorio. È sconsigliata quando la sede di mastectomia è stata irradiata. cellule adipose. preso in considerazione se vengono eseguiti trattamenti con l’utilizzo del trapianto di RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO MIOCUTANEO Quando la pelle residua è molto sottile, tesa o sede di radioterapia, oppure quando parte del muscolo grande pettorale è stato sacrificato, è necessario ricorrere all’utilizzo di un lembo muscolare o mu- scolocutaneo. I muscoli utilizzati più frequentemente sono il grande dorsale ed il retto addominale, (T.R.A.M.). Quest’ultimo può anche essere microchirurgico ed è chiamato D.I.E.P. Gli interventi di ricostruzione possono essere schematicamente suddivisi in quelli che utilizzano le protesi al silicone, quelli che utilizzano tessuti trasporti del proprio corpo e quelli che associano entrambe queste tecniche. Mastoplastica Riduttiva 9 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON PROTESI AD ESPANSIONE TEMPORANEA Se si deve ricostruire una mammella di medie o grandi dimensioni si ricorre all’uso di un espansore che sfrutta la possibilità della pelle di distendersi progressivamente, come avviene ad esempio nell’addome durante la gravidanza. Questa tecnica necessita di due tempi chirurgici, ma permette di ricostruire le mammelle di buone dimensioni con risultati finali ottimi, ridefinisce il solco sottomammario e la fisiologica caduta (ptosi) della mammella. Se la protesi ad espansione viene introdotta in un tempo successivo alla mastectomia, si sfrutta la cicatrice già presente e si procede scollando pelle e muscolo grande pettorale per ottenere lo spazio dove collocarla. Come la protesi definitiva, anche la protesi ad espansio8 ne ha una superficie testurizzata (ruvida). All’inizio si presenta come un palloncino sgonfio. Progressivamente nel tempo viene riempita con soluzione fisiologica attraverso una valvola interna. Generalmente questa protesi viene inserita già riempita al 50% ed i rifornimenti successivi, sempre effettuati con soluzione fisiologica, avvengono ogni 10-14 giorni. Nel giro di 4-6 settimane si raggiunge il volume finale desiderato. La manovra è semplice ed indolore ed è utilizzato un ago a farfalla di piccole dimensioni. Nel periodo di riempimento la pelle va massaggiata con creme idratanti ed emollienti. Sarà utile attendere almeno sei mesi dall’ultima espansione prima di procedere con il secondo tempo chirurgico al fine di evitare una retrazione secondaria della pelle. Dopo questo tempo la protesi ad espansione viene rimossa e sostituita da una protesi anatomica di volume lievemente inferiore. È anche possibile, senza cicatrici aggiunte, ricostruire il solco sottomammario e simulare una naturale ca- Mastoplastica Additiva LIPOFILLING L’intervento di lipofilling consiste nel prelevare del grasso autologo, ovvero dalla paziente stessa, ed iniettarlo come riempitivo o correttivo in altre zone del corpo. Mediante la tecnica della liposuzione, il tessuto adiposo viene prelevato dal sottocu- te di una zona lontana - fianchi, addome, ginocchio, glutei - mediante una cannula sottile. Quanto prelevato con una siringa viene fatto sedimentare e poi centrifugato per ottenere solo tessuto adiposo puro. Viene quindi effettuato il reimpianto di tale tessuto attraverso una cannula sottilissima nella zona che si intende trattare. Il trasferimento del grasso è eseguito ambulatorialmente. L’area da cui viene prelevato il grasso è sottoposta ad una anestesia locale. Tale procedura è sicura, naturale e non allergizzante dal momento che viene praticata utilizzando le cellule di grasso del proprio corpo, pertanto, sarà impossibile avere una qualsiasi forma di rigetto. Trattandosi di tessuto appartenente alla paziente stessa, una certa percentuale tende sempre a riassorbirsi entro alcuni 17 mesi dall’infiltrazione (riassorbimento spontaneo). Questo procedimento può essere ripetuto fino a quando le correzioni desiderate non siano raggiunte. I pazienti possono riprendere le loro normali attività in breve tempo dopo avere effettuato l’impianto. Il post operatorio di un intervento di lipofilling è caratterizzato da un eventuale gonfiore nella sede del trattamento che scompare nell’arco di 2-3 giorni, e da pressoché totale assenza di dolore. In alcuni casi possono verificarsi delle aree di ec- chimosi che tendono a scomparire rapidamente. Le indicazioni sono: radionecrosi, necrosi tessutali da stravaso di chemioterapici, necrosi tessutali complicanze di interventi chirurgici, esiti cicatriziali da traumi o interventi chirurgici o ustione (correzione delle cicatrici retraenti e deformanti), modellamento dopo chirurgia conservativa mammaria, riempimento di aree atrofiche o depresse, anche cicatriziali a seguito di ricostruzione mammaria dopo mastectomia, piaghe da decubito. RICOSTRUZIONE DEL CAPEZZOLO E DELL’AREOLA È l’atto finale della ricostruzione mammaria. Può essere fatto nel corso di altri interventi correttivi, oppure quando le mammelle hanno raggiunto la loro forma definitiva. Gli interventi di ricostruzione del capezzolo e dell’areola possono essere eseguiti ambulatorialmente in anestesia locale. Sono interventi semplici e non dolorosi e permettono di dare un completo aspetto alla mammella ricostruita. Per ricostruire il capezzolo vengono creati piccoli lembi di cute sollevati e suturati tra loro. In presenza di un capezzolo controlaterale molto grande, si esegue un’asportazione parziale dello stesso ed 18 un impianto sulla mammella ricostruita. L’areola è tatuata con coloranti particolari che mimano l’areola contro laterale. RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON PROTESI PERMANENTE Vantaggi: tecnica semplice, assenza di cicatrici supplementari, unico intervento chirurgico. La ricostruzione con protesi è la tecnica chirurgica più semplice per ricostruire una mammella. È possibile solo se: la pelle risulta soffice, elastica ed abbondante; il muscolo grande pettorale è trofico nella sua totalità; la mammella controlaterale è di piccola dimensione. Se l’intervento è programmato “in differita” l’incisione chirurgica segue generalmente la cicatrice già esistente della mastectomia. Si procede quindi scollando il muscolo grande pettorale dalla parete toracica e preparando una tasca atta a ricevere la protesi. Le suture sono effettuate con materiali riassorbibili e senza punti esterni. Questo intervento dura circa 45 minuti e la degenza raramente supera i quattro giorni. Un drenaggio in aspirazione permane per qualche giorno. Le protesi utilizzate sono generalmente preriempite con il gel di silicone coesivo ed hanno una forma anatomica. Svantaggi: si possono ricostruire solo mammelle piccole e d’aspetto giovanile, il solco sottomammario è poco definito, è difficile raggiungere una perfezione di forma e simmetria. La reazione capsulare periprotesica è più frequente se paragonata alla ricostruzione con una protesi ad espansione. È sconsigliata nei casi, in cui dopo l’intervento oncologico venga prescritta la radioterapia, oppure quando la radioterapia sia stata eseguita precedentemente all’intervento. (Vedi Lipofilling) In alcuni casi, quando possono essere adottate tecniche di mastectomia particolari con possibilità di risparmio del complesso areolacapezzolo (quali la Skin Reducing Mastectomy o la Nac Sparing Mastectomy), è possibile eseguire una ricostruzione mammaria, con una protesi anatomica, in un unico tempo con risultati paragonabili alla ricostruzione in due tempi operatori. La forma, la dimensione ed il volume della mammella sono elementi determinanti per queste indicazioni chirurgiche. 7 soluzioni e materiali di riempimento alternativi. La superficie della protesi oggi si presenta rugosa (in gergo si dice testurizzata). È un artificio studiato per ridurre la reazione fibrosa intorno alla protesi, una complicanza abbastanza comune con l’uso delle protesi a superficie liscia. Questa reazione compare generalmente entro l’anno dall’inserimento protesico e provoca un indurimento della mammella ricostruita causando a volte dolore. L’uso delle protesi testurizzate ha ridotto la percentuale della reazione capsulare periprotesica a circa l’1-2% in estetica ed al 15-20% in chirurgia ricostruttiva. 6 Durata di una protesi La vita di una protesi mammaria dipende dalla sua possibile rottura e dal cambiamento della sua forma. Oggi assistiamo alla rottura di protesi impiantate 10 o 15 anni fa, costruite con materiali e modalità completamente differenti rispetto alle attuali; l’attesa di durata per le protesi di nuova fabbricazione è quindi alta. La rottura di una protesi non è da considerarsi un evento drammatico: una protesi contenente soluzione fisiologica perderà il suo volume, mentre una contenente gel di silicone cambierà di forma ma senza arrecare danni all’organismo. Un intervento chirurgico di facile esecuzione con sostituzione della protesi, rimedierà all’accaduto senza ulteriori conseguenze per la paziente. RADIOTERAPIA E RICOSTRUZIONE MAMMARIA Esiti acuti e cronici Cute - L’arrossamento e l’infiammazione nella fase terminale del trattamento sono eventi frequenti, ma solitamente rapidamente e facilmente recuperabili con adeguato trattamento topico e con la conclusione della terapia. Raramente l’effetto acuto della radioterapia sulla cute raggiunge un grado elevato (aree di disepitelizzazione o di ulcerazioni) che obbligano ad una interruzione del trattamento. Talora in fase tardiva possono comparire zone di teleangectasia, soprattutto nella sede del sovradosaggio. Tessuto connettivo - è fuori dubbio che la RT a livello dermico determini linfedema, sclerosi, riduzione delle fibre elastiche, trombosi dei vasi di piccoli calibro, unitamente ad una ipotrofia e fibrosi del muscolo pettorale sottostante. Il binomio Radioterapia e ricostruzione mammaria non è esente da problematiche: il trattamento radiante di donne con carcinoma della mammella, potrebbe compromettere il risultato cosmetico dell’intervento. conservativo è ben visibile ai controlli mammografici, che evidenziano ispessimento del rivestimento cutaneo, retrazioni cicatriziali e distorsioni del parenchima mammario, calcificazioni ghiandolari. Tali modificazioni sono clinicamente importanti soprattutto perché possono ostacolare un rimodellamento della ghiandola mammaria causando un Radioterapia dopo chirurgia con- aumento di percentuale di complicanze locali. servativa Il trattamento radioterapico del carcinoma mammario comporta comu- Radioterapia e ricostruzione con nemente l’insorgenza di una fibrosi protesi dopo mastectomia tissutale più o meno marcata a cari- 1) Qualora la radioterapia preceda co dei tessuti compresi nel volume l’intervento di chirurgia ricostruttiva, i di irradiazione. La fibrosi del sotto- danni fibrotici derivanti dal trattacute e della porzione di ghiandola mento radiante rendono difficoltosa mammaria residuata all’intervento l’espansione dei tessuti, necessaria 19 per l’impianto della protesi, e aumentano il rischio di complicanze fino ad un tasso del 70%, pertanto per la ricostruzione mammaria si rende necessario l’utilizzo di lembi autologhi. 2) se la Radioterapia viene programmata quale parte integrante dell’iter terapeutico della paziente, si preferisce soprassedere alla ricostruzione immediata con espansore per l’elevato rischio di complicanze: la RT potrebbe non consentire una buona espansione, e la mammella ricostruita risultare con una forma non naturale e insoddisfacente. 3) se l’indicazione alla Radioterapia viene posta dopo l’intervento di mastectomia e ricostruzione immediata con protesi ad espansione, si può procedere alla sostituzione dell’espansore con protesi permanente prima dell’inizio della Radioterapia, riducendo così la percentuale di complicazione. CONCLUSIONE Nella maggior parte dei casi oggi è possibile ricostruire la mammella o rimodellarla nella stessa seduta operatoria di eliminazione del nodulo tumorale. Quando questo non sia possibile per uno stato generale non perfetto, per l’indicazione di una migliore preparazione biomeccanica all’intervento, per una indecisione personale o per l’urgenza di fare l’intervento oncologico e la contemporanea indisponibilità della sala operatoria o dello specialista, la ricostruzione può essere programmata a partire dal sesto mese dopo l’intervento e meglio ancora dopo la fine delle terapie complementari (radioterapia e chemioterapia). In base alle caratteristiche individuali e al tipo di intervento scelto (protesi permanente, protesi ad espansio20 ne, rotazione dei lembi miocutanei con gran dorsale o retto addominale, ricostruzione del capezzolo e dell’areola, rimodellamento della mammella controlaterale), varierà il numero di interventi ai quali una persona dovrà sottoporsi per ottenere un buon risultato cosmetico. Nel tempo la simmetria raggiunta potrà essere meno precisa, soprattutto se la ricostruzione è avvenuta con l’inserimento di protesi, a causa del naturale modificarsi della forma della mammella sana. Per questo potranno essere programmati nel lungo tempo ulteriori piccoli riaggiustamenti plastici ricostruttivi. È bene sottolineare che la ricostruzione della mammella -in qualunque modo la si programmi- non modifica la storia oncologica mammaria. vante e nei farmaci. Tutti gli studi clinici condotti sino ad oggi Tutti gli studi clinici condotti sino dai maggiori centri di ricerca negli Stati Uniti ad oggi dai maggiori centri di ed in Europa conferricerca negli Stati Uniti ed in mano che le protesi al silicone non sono periEuropa confermano che le colose, in particolare protesi mammarie al silicone non non sono cancerogene, né stimolano la sono pericolose, in particolare comparsa di malattie non sono cancerogene né autoimmuni. L’efficacia stimolano la comparsa di e la sicurezza delle protesi mammarie è malattie autoimmuni garantita dalla casa produttrice che sottostà alle leggi vigenti in Italia e alle raccomandazioni presenti in Euprotesi mammarie è formato da ropa. Il gel di silicone -ritenuto siuno o più strati di silicone solido. Il no a pochi anni or sono pericoloso contenuto interno è costituito da per la possibilità di migrare- è stagel di silicone. Il silicone proviene to oggi sostituito da gel coesivi dal silicio che si trova abbondan- che riducono tale possibilità anche temente in natura nella sabbia, nel in caso di rottura accidentale della quarzo e nelle rocce. A seconda protesi. L’unico problema ancora delle sue combinazioni con l’ossi- presente con l’utilizzo di protesi geno, il carbonio e l’idrogeno as- mammarie al silicone non riguarsume lo stato di polvere, gel, olio, da la ricostruzione della mamgomma. Il silicone è presente in mella, ma l’utilizzo delle stesse un gran numero di oggetti di uso in mammelle parzialmente opecorrente: ricopre gli aghi chirurgici, rate o rimodellate. La radioopal’interno delle siringhe, si trova cità alla mammografia, causata nelle lenti a contatto, nelle protesi dal silicone, può impedire una usate in ortopedia ed in chirurgia corretta diagnosi, ma non quando vascolare, nelle tettarelle per neo- viene eseguita una ricostruzione nati, nelle creme per le mani, nei mammaria dopo mastectomia deodoranti, nelle soluzioni solari, radicale. Per ovviare a questo in alcuni alimenti come conser- problema sono allo studio nuove 5 PRIME UTILI INFORMAZIONI Il tempo della ricostruzione Nella maggior parte dei casi è possibile iniziare la ricostruzione contestualmente all’asportazione della ghiandola. Raramente chi si sottopone all’asportazione totale della ghiandola necessita di un trattamento radioterapico, ma se ciò dovesse essere programmato è bene sapere che questo può compromettere i risultati della ricostruzione immediata in un caso su due e che questa probabilità permane nel tempo perché il danno della radioterapia è permanente. Per quanto riguarda la chemioterapia, questa in linea di massima non comporta controindicazioni. Particolari farmaci e la loro prescrizione a dosaggi elevati creano la necessità di un monitoraggio dei globuli bianchi per prevenire eventuali infezioni. La ricostruzione a distanza di tempo dall’intervento chirurgico oncologico (ricostruzione differita) è indicata nei casi in cui le condizioni generali, le decisioni personali, lo stato posturale e dinamico, le situazioni organizzative sanitarie non siano ottimali. È possibile programmare l’intervento ricostruttivo già sei mesi dopo quello oncologico, tuttavia è meglio aspettare che i trattamenti complementari vengano terminati e che si sia 4 raggiunto un buon recupero psicofisico. La possibilità di ricostruire la mammella è offerta a tutte le donne che lo desiderino La mammella ricostruita I progressi della chirurgia plastica ricostruttiva e gli studi condotti sulle protesi mammarie consentono un soddisfacente risultato estetico con sequele post-operatorie e tardive accettabili. Queste possono essere ridotte da una preparazione psicofisica adeguata, seguita -dopo l’intervento- da un programma specifico di riorganizzazione posturale e percettivo. In questo modo potrà anche essere meglio accettata la mammella ricostruita con la sua diversa consistenza, mobilità e sensibilità rispetto alla mammella normale. Le protesi mammarie Le protesi mammarie sono state introdotte per la prima volta nel 1963. L’involucro esterno delle LA CHIRURGIA ONCOPLASTICA La crescente incidenza dei tumori della mammella ha provocato una grande richiesta di prestazioni qualificate, a livello sia diagnostico sia terapeutico. In questi ultimi anni i progressi dell’oncologia chirurgica ricostruttiva hanno consentito di effettuare con successo trattamenti chirurgici un tempo impensabili, permettendo di ottenere oltre alla radicalità chirurgica e ad una probabilità di guarigione più alta, anche il ripristino delle funzionalità perdute e risultati estetici che hanno garantito una qualità di vita migliore. È oggi improponibile, e sempre meno accettato dalle pazienti, trattare chirurgicamente un tumore della mammella senza la collaborazione di un chirurgo plastico con esperienza soprattutto ricostruttiva, proprio perché il risultato estetico è parte integrante del trattamento chirurgico. L’oncoplastica è in altre parole un modello di approccio, “integrato” ab initio, del chirurgo senologo e del chirurgo plastico, alla paziente affetta da neoplasia mammaria, attraverso la costituzione di una ‘task force’ che segua la paziente dal suo primo accesso nella struttura. Questo deve consentire di ottenere i seguenti risultati: • Maggiore radicalità negli interventi conservativi: la presenza del chi- • • • • • • rurgo plastico permette al chirurgo senologo di pianificare l’asportazione di tutto il tessuto mammario ed allo stesso tempo di ottenere un risultato cosmetico simile alla chirurgia estetica. Pianificazione dell’intervento demolitivo, individualizzato per ogni singola paziente. In caso di mastectomia, scelta condivisa del tipo di incisione e del tipo di intervento (classico, skin sparing, nipple sparing, etc) finalizzata al conseguimento del miglior risultato estetico ricostruttivo; Miglior risultato estetico; Migliore qualità della vita per le pazienti operate: se è vero che oggi l’80% circa delle pazienti operate supera la malattia, e che la possibilità di programmare ed eseguire una ricostruzione immediata offre un miglioramento scientificamente dimostrato dello stato psicologico delle pazienti, un approccio ‘oncoplastico’ assume una importanza notevole. Valutazione dell’utilizzo di tecniche di chirurgia ricostruttiva dopo chirurgia “di salvataggio”, nell’ottica di una migliore qualità della vita anche in casi un tempo considerati ‘oltre i limiti’. Collaborazione stretta con Radioterapisti ed Oncologi medici. 21 NOTE ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… La ricostruzione della mammella, in qualunque modo sia programmata, non modifica la storia oncologica mammaria. 22 LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA INTRODUZIONE Grazie ai progressi compiuti in campo chirurgico oggi è possibile ottenere un buon risultato estetico anche quando si renda necessario rimuovere la ghiandola mammaria. La decisione oncologica di asportare tutta la mammella è legata alla localizzazione anatomica, alle dimensioni del nodulo tumorale ed al volume della mammella. Con la totalità della ghiandola possono essere asportati la cute sovrastante, l’areola, il capezzolo e raramente i muscoli pettorali. Sul torace può residuare così una cicatrice -obliqua od orizzontaleo un minimo esito cicatriziale con la mancanza della ghiandola. La chirurgia ricostruttiva ha la finalità di riempire questo vuoto e permette di ottenere un risultato il più vicino possibile alle dimensioni della mammella sana. Il tipo di tecnica chirurgica scelto per raggiungere una buona simmetria dipende da vari fattori: dalla quantità di tessuto ghiandolare, muscolare e cutaneo asportato, dalla presenza di altre cicatrici, dal volume e dalla forma della mammella residua; dalle terapie oncologiche che vengono associate alla chirurgia (chemioterapia e soprattutto radioterapia); dalla storia clinica e dalle condizioni generali individuali; dal- la dinamica posturale, funzionale e gestuale; dalla motivazione e dalla decisione personale di volersi sottoporre alla ricostruzione, una volta comprese le specifiche tecniche, i materiali protesici eventualmente usati, le sequele post-chirurgiche e le strategie per evitarle o ridurle. Alcuni interventi ricostruttivi sono semplici e rapidi e non richiedono grossi sacrifici individuali; altri necessitano di tempi operatori più lunghi e degenze più impegnative. Oggi, ogni donna che è stata sottoposta ad un intervento di asportazione parziale o totale della mammella, può richiedere l’intervento ricostruttivo per cercare di raggiungere una buona simmetria e rimodellare le sue mammelle secondo i suoi desideri. Una volta sentito il parere congiunto degli specialisti, prima di sottoporsi a qualsiasi manovra chirurgica, dovrà comunque essere ben informata e fortemente motivata. 3 INDICE Introduzione Pag. 3 Prime utili informazioni Il tempo della ricostruzione La mammella ricostruita Le protesi mammarie Durata di una protesi Pag. 4 Pag. 4 Pag. 4 Pag. 6 Ricostruzione mammaria con protesi permanente Pag. 7 Ricostruzione mammaria con protesi ad espansione Pag. 8 Ricostruzione mammaria con lembo mio cutaneo Pag. 9 Ricostruzione mammaria con il muscolo gran dorsale Pag.10 Ricostruzione mammaria con il muscolo retto addominale Pag.11 Ricostruzione mammaria con lembo D.I.E.P. Pag.13 Modellamento in caso di quadrantectomia Pag.14 Come ottenere la simmetria finale delle mammelle Pag.16 Lipofilling Pag.17 Ricostruzione del capezzolo e dell’areola Pag.18 Radioterapia e ricostruzione mammaria Esiti acuti e cronici Radioterapia dopo chirurgia conservativa Radioterapia e ricostruzione con protesi Pag.19 Pag.19 Pag.19 Conclusione Pag.20 Chirurgia Oncoplastica Pag.21 Note Pag.22 Indice Pag.23 23 www.scuolaocr.com stampato nel mese di marzo 2013 La Ricostruzione Mammaria Scuola di Oncologia Chirurgica Ricostruttiva
