La ricostruzione mammaria

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La Ricostruzione Mammaria
Scuola di
Oncologia Chirurgica Ricostruttiva
INDICE
Introduzione
Pag. 3
Prime utili informazioni
Il tempo della ricostruzione
La mammella ricostruita
Le protesi mammarie
Durata di una protesi
Pag. 4
Pag. 4
Pag. 4
Pag. 6
Ricostruzione mammaria con protesi permanente
Pag. 7
Ricostruzione mammaria con protesi ad espansione
Pag. 8
Ricostruzione mammaria con lembo mio cutaneo
Pag. 9
Ricostruzione mammaria con il muscolo gran dorsale
Pag.10
Ricostruzione mammaria con il muscolo retto addominale
Pag.11
Ricostruzione mammaria con lembo D.I.E.P.
Pag.13
Modellamento in caso di quadrantectomia
Pag.14
Come ottenere la simmetria finale delle mammelle
Pag.16
Lipofilling
Pag.17
Ricostruzione del capezzolo e dell’areola
Pag.18
Radioterapia e ricostruzione mammaria
Esiti acuti e cronici
Radioterapia dopo chirurgia conservativa
Radioterapia e ricostruzione con protesi
Pag.19
Pag.19
Pag.19
Conclusione
Pag.20
Chirurgia Oncoplastica
Pag.21
Note
Pag.22
Indice
Pag.23
23
NOTE
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La ricostruzione della mammella, in qualunque
modo sia programmata, non modifica la storia
oncologica mammaria.
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LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA
INTRODUZIONE
Grazie ai progressi compiuti in
campo chirurgico oggi è possibile
ottenere un buon risultato estetico
anche quando si renda necessario
rimuovere la ghiandola mammaria. La decisione oncologica di
asportare tutta la mammella è legata alla localizzazione anatomica, alle dimensioni del nodulo tumorale ed al volume della mammella. Con la totalità della ghiandola possono essere asportati la
cute sovrastante, l’areola, il capezzolo e raramente i muscoli pettorali. Sul torace può residuare così
una cicatrice -obliqua od orizzontaleo un minimo esito cicatriziale con la
mancanza della ghiandola. La chirurgia ricostruttiva ha la finalità di
riempire questo vuoto e permette
di ottenere un risultato il più vicino
possibile alle dimensioni della
mammella sana. Il tipo di tecnica
chirurgica scelto per raggiungere
una buona simmetria dipende da
vari fattori: dalla quantità di tessuto ghiandolare, muscolare e cutaneo asportato, dalla presenza di
altre cicatrici, dal volume e dalla
forma della mammella residua;
dalle terapie oncologiche che vengono associate alla chirurgia
(chemioterapia e soprattutto radioterapia); dalla storia clinica e dalle
condizioni generali individuali; dal-
la dinamica posturale, funzionale
e gestuale; dalla motivazione e
dalla decisione personale di volersi sottoporre alla ricostruzione,
una volta comprese le specifiche
tecniche, i materiali protesici eventualmente usati, le sequele
post-chirurgiche e le strategie per
evitarle o ridurle. Alcuni interventi
ricostruttivi sono semplici e rapidi
e non richiedono grossi sacrifici
individuali; altri necessitano di
tempi operatori più lunghi e degenze più impegnative. Oggi, ogni
donna che è stata sottoposta ad
un intervento di asportazione parziale o totale della mammella, può
richiedere l’intervento ricostruttivo
per cercare di raggiungere una buona simmetria e rimodellare le sue
mammelle secondo i suoi desideri.
Una volta sentito il parere congiunto
degli specialisti, prima di sottoporsi
a qualsiasi manovra chirurgica, dovrà comunque essere ben informata
e fortemente motivata.
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PRIME UTILI INFORMAZIONI
Il tempo della ricostruzione
Nella maggior parte dei casi è
possibile iniziare la ricostruzione
contestualmente all’asportazione
della ghiandola. Raramente chi si
sottopone all’asportazione totale
della ghiandola necessita di un
trattamento radioterapico, ma se
ciò dovesse essere programmato
è bene sapere che questo può
compromettere i risultati della ricostruzione immediata in un caso su
due e che questa probabilità permane nel tempo perché il danno
della radioterapia è permanente.
Per quanto riguarda la chemioterapia, questa in linea di massima
non comporta controindicazioni.
Particolari farmaci e la loro prescrizione a dosaggi elevati creano la
necessità di un monitoraggio dei
globuli bianchi per prevenire eventuali infezioni. La ricostruzione a
distanza di tempo dall’intervento
chirurgico oncologico (ricostruzione
differita) è indicata nei casi in cui le
condizioni generali, le decisioni personali, lo stato posturale e dinamico, le situazioni organizzative sanitarie non siano ottimali. È possibile
programmare l’intervento ricostruttivo già sei mesi dopo quello oncologico, tuttavia è meglio aspettare che i trattamenti complementari vengano terminati e che si sia
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raggiunto un buon recupero psicofisico.
La possibilità di
ricostruire la mammella
è offerta a tutte le
donne che lo desiderino
La mammella ricostruita
I progressi della chirurgia plastica
ricostruttiva e gli studi condotti
sulle protesi mammarie consentono un soddisfacente risultato estetico con sequele post-operatorie e
tardive accettabili. Queste possono essere ridotte da una preparazione psicofisica adeguata, seguita -dopo l’intervento- da un programma specifico di riorganizzazione posturale e percettivo. In
questo modo potrà anche essere
meglio accettata la mammella ricostruita con la sua diversa consistenza, mobilità e sensibilità rispetto alla mammella normale.
Le protesi mammarie
Le protesi mammarie sono state
introdotte per la prima volta nel
1963. L’involucro esterno delle
LA CHIRURGIA ONCOPLASTICA
La crescente incidenza dei tumori
della mammella ha provocato una
grande richiesta di prestazioni qualificate, a livello sia diagnostico sia
terapeutico. In questi ultimi anni i
progressi dell’oncologia chirurgica
ricostruttiva hanno consentito di effettuare con successo trattamenti
chirurgici un tempo impensabili, permettendo di ottenere oltre alla radicalità chirurgica e ad una probabilità
di guarigione più alta, anche il ripristino delle funzionalità perdute e
risultati estetici che hanno garantito
una qualità di vita migliore. È oggi
improponibile, e sempre meno accettato dalle pazienti, trattare chirurgicamente un tumore della mammella senza la collaborazione di un
chirurgo plastico con esperienza
soprattutto ricostruttiva, proprio perché il risultato estetico è parte integrante del trattamento chirurgico.
L’oncoplastica è in altre parole un
modello di approccio, “integrato” ab
initio, del chirurgo senologo e del
chirurgo plastico, alla paziente affetta da neoplasia mammaria, attraverso la costituzione di una ‘task force’
che segua la paziente dal suo primo
accesso nella struttura. Questo deve consentire di ottenere i seguenti
risultati:
• Maggiore radicalità negli interventi
conservativi: la presenza del chi-
•
•
•
•
•
•
rurgo plastico permette al chirurgo
senologo di pianificare l’asportazione di tutto il tessuto mammario
ed allo stesso tempo di ottenere
un risultato cosmetico simile alla
chirurgia estetica.
Pianificazione dell’intervento demolitivo, individualizzato per ogni
singola paziente.
In caso di mastectomia, scelta
condivisa del tipo di incisione e del
tipo di intervento (classico, skin
sparing, nipple sparing, etc) finalizzata al conseguimento del miglior risultato estetico ricostruttivo;
Miglior risultato estetico;
Migliore qualità della vita per le
pazienti operate: se è vero che
oggi l’80% circa delle pazienti operate supera la malattia, e che la
possibilità di programmare ed eseguire una ricostruzione immediata offre un miglioramento
scientificamente dimostrato dello
stato psicologico delle pazienti, un
approccio ‘oncoplastico’ assume
una importanza notevole.
Valutazione dell’utilizzo di tecniche di chirurgia ricostruttiva dopo chirurgia “di salvataggio”, nell’ottica di una migliore qualità
della vita anche in casi un tempo
considerati ‘oltre i limiti’.
Collaborazione stretta con Radioterapisti ed Oncologi medici.
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per l’impianto della protesi, e aumentano il rischio di complicanze fino ad
un tasso del 70%, pertanto per la ricostruzione mammaria si rende necessario l’utilizzo di lembi autologhi.
2) se la Radioterapia viene programmata quale parte integrante
dell’iter terapeutico della paziente, si
preferisce soprassedere alla ricostruzione immediata con espansore
per l’elevato rischio di complicanze:
la RT potrebbe non consentire una
buona espansione, e la mammella
ricostruita risultare con una forma
non naturale e insoddisfacente.
3) se l’indicazione alla Radioterapia viene posta dopo l’intervento
di mastectomia e ricostruzione
immediata con protesi ad espansione, si può procedere alla sostituzione dell’espansore con protesi
permanente prima dell’inizio della
Radioterapia, riducendo così la
percentuale di complicazione.
CONCLUSIONE
Nella maggior parte dei casi oggi
è possibile ricostruire la mammella o rimodellarla nella stessa seduta operatoria di eliminazione del
nodulo tumorale. Quando questo
non sia possibile per uno stato
generale non perfetto, per l’indicazione di una migliore preparazione
biomeccanica all’intervento, per
una indecisione personale o per
l’urgenza di fare l’intervento oncologico e la contemporanea indisponibilità della sala operatoria o
dello specialista, la ricostruzione
può essere programmata a partire
dal sesto mese dopo l’intervento e
meglio ancora dopo la fine delle
terapie complementari (radioterapia e chemioterapia). In base
alle caratteristiche individuali e al
tipo di intervento scelto (protesi
permanente, protesi ad espansio20
ne, rotazione dei lembi miocutanei
con gran dorsale o retto addominale, ricostruzione del capezzolo
e dell’areola, rimodellamento della
mammella controlaterale), varierà
il numero di interventi ai quali una
persona dovrà sottoporsi per ottenere un buon risultato cosmetico.
Nel tempo la simmetria raggiunta
potrà essere meno precisa, soprattutto se la ricostruzione è avvenuta con l’inserimento di protesi, a causa del naturale modificarsi della forma della mammella sana. Per questo potranno essere
programmati nel lungo tempo ulteriori piccoli riaggiustamenti plastici
ricostruttivi. È bene sottolineare
che la ricostruzione della mammella -in qualunque modo la si
programmi- non modifica la storia
oncologica mammaria.
vante e nei farmaci.
Tutti gli studi clinici
condotti sino ad oggi
Tutti gli studi clinici condotti sino dai maggiori centri di
ricerca negli Stati Uniti
ad oggi dai maggiori centri di
ed in Europa conferricerca negli Stati Uniti ed in
mano che le protesi al
silicone non sono periEuropa confermano che le
colose, in particolare
protesi mammarie al silicone non non sono cancerogene, né stimolano la
sono pericolose, in particolare
comparsa di malattie
non sono cancerogene né
autoimmuni. L’efficacia
stimolano la comparsa di
e la sicurezza delle
protesi mammarie è
malattie autoimmuni
garantita dalla casa
produttrice che sottostà alle leggi vigenti in
Italia e alle raccomandazioni presenti in Euprotesi mammarie è formato da ropa. Il gel di silicone -ritenuto siuno o più strati di silicone solido. Il no a pochi anni or sono pericoloso
contenuto interno è costituito da per la possibilità di migrare- è stagel di silicone. Il silicone proviene to oggi sostituito da gel coesivi
dal silicio che si trova abbondan- che riducono tale possibilità anche
temente in natura nella sabbia, nel in caso di rottura accidentale della
quarzo e nelle rocce. A seconda protesi. L’unico problema ancora
delle sue combinazioni con l’ossi- presente con l’utilizzo di protesi
geno, il carbonio e l’idrogeno as- mammarie al silicone non riguarsume lo stato di polvere, gel, olio, da la ricostruzione della mamgomma. Il silicone è presente in mella, ma l’utilizzo delle stesse
un gran numero di oggetti di uso in mammelle parzialmente opecorrente: ricopre gli aghi chirurgici, rate o rimodellate. La radioopal’interno delle siringhe, si trova cità alla mammografia, causata
nelle lenti a contatto, nelle protesi dal silicone, può impedire una
usate in ortopedia ed in chirurgia corretta diagnosi, ma non quando
vascolare, nelle tettarelle per neo- viene eseguita una ricostruzione
nati, nelle creme per le mani, nei mammaria dopo mastectomia
deodoranti, nelle soluzioni solari, radicale. Per ovviare a questo
in alcuni alimenti come conser- problema sono allo studio nuove
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soluzioni e materiali di riempimento alternativi. La superficie
della protesi oggi si presenta
rugosa (in gergo si dice testurizzata). È un artificio studiato per
ridurre la reazione fibrosa intorno alla protesi, una complicanza
abbastanza comune con l’uso
delle protesi a superficie liscia.
Questa reazione compare generalmente entro l’anno dall’inserimento protesico e provoca un
indurimento della mammella ricostruita causando a volte dolore. L’uso delle protesi testurizzate ha ridotto la percentuale della
reazione capsulare periprotesica
a circa l’1-2% in estetica ed al
15-20% in chirurgia ricostruttiva.
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Durata di una protesi
La vita di una protesi mammaria
dipende dalla sua possibile rottura e
dal cambiamento della sua forma.
Oggi assistiamo alla rottura di protesi impiantate 10 o 15 anni fa, costruite con materiali e modalità completamente differenti rispetto alle
attuali; l’attesa di durata per le protesi di nuova fabbricazione è quindi
alta. La rottura di una protesi non è
da considerarsi un evento drammatico: una protesi contenente soluzione fisiologica perderà il suo volume,
mentre una contenente gel di silicone cambierà di forma ma senza arrecare danni all’organismo. Un intervento chirurgico di facile esecuzione
con sostituzione della protesi, rimedierà all’accaduto senza ulteriori
conseguenze per la paziente.
RADIOTERAPIA E RICOSTRUZIONE
MAMMARIA
Esiti acuti e cronici
Cute - L’arrossamento e l’infiammazione nella fase terminale del trattamento sono eventi frequenti, ma
solitamente rapidamente e facilmente recuperabili con adeguato
trattamento topico e con la conclusione della terapia. Raramente l’effetto acuto della radioterapia sulla
cute raggiunge un grado elevato
(aree di disepitelizzazione o di ulcerazioni) che obbligano ad una interruzione del trattamento. Talora in
fase tardiva possono comparire zone di teleangectasia, soprattutto
nella sede del sovradosaggio.
Tessuto connettivo - è fuori dubbio
che la RT a livello dermico determini
linfedema, sclerosi, riduzione delle
fibre elastiche, trombosi dei vasi di
piccoli calibro, unitamente ad una
ipotrofia e fibrosi del muscolo pettorale sottostante.
Il binomio Radioterapia e
ricostruzione mammaria
non è esente da problematiche: il trattamento radiante di donne con carcinoma
della mammella, potrebbe
compromettere il risultato
cosmetico dell’intervento.
conservativo è ben visibile ai controlli mammografici, che evidenziano ispessimento del rivestimento
cutaneo, retrazioni cicatriziali e distorsioni del parenchima mammario, calcificazioni ghiandolari. Tali
modificazioni sono clinicamente importanti soprattutto perché possono
ostacolare un rimodellamento della
ghiandola mammaria causando un
Radioterapia dopo chirurgia con- aumento di percentuale di complicanze locali.
servativa
Il trattamento radioterapico del carcinoma mammario comporta comu- Radioterapia e ricostruzione con
nemente l’insorgenza di una fibrosi protesi dopo mastectomia
tissutale più o meno marcata a cari- 1) Qualora la radioterapia preceda
co dei tessuti compresi nel volume l’intervento di chirurgia ricostruttiva, i
di irradiazione. La fibrosi del sotto- danni fibrotici derivanti dal trattacute e della porzione di ghiandola mento radiante rendono difficoltosa
mammaria residuata all’intervento l’espansione dei tessuti, necessaria
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mesi dall’infiltrazione (riassorbimento spontaneo). Questo procedimento può essere ripetuto fino a quando
le correzioni desiderate non siano
raggiunte. I pazienti possono riprendere le loro normali attività in breve
tempo dopo avere effettuato l’impianto. Il post operatorio di un intervento di lipofilling è caratterizzato da
un eventuale gonfiore nella sede del
trattamento che scompare nell’arco
di 2-3 giorni, e da pressoché totale
assenza di dolore. In alcuni casi
possono verificarsi delle aree di ec-
chimosi che tendono a scomparire
rapidamente. Le indicazioni sono:
radionecrosi, necrosi tessutali da
stravaso di chemioterapici, necrosi
tessutali complicanze di interventi
chirurgici, esiti cicatriziali da traumi o
interventi chirurgici o ustione
(correzione delle cicatrici retraenti e
deformanti), modellamento dopo
chirurgia conservativa mammaria,
riempimento di aree atrofiche o depresse, anche cicatriziali a seguito
di ricostruzione mammaria dopo
mastectomia, piaghe da decubito.
RICOSTRUZIONE DEL CAPEZZOLO
E DELL’AREOLA
È l’atto finale della ricostruzione
mammaria. Può essere fatto nel
corso di altri interventi correttivi,
oppure quando le mammelle hanno raggiunto la loro forma definitiva. Gli interventi di ricostruzione
del capezzolo e dell’areola possono essere eseguiti ambulatorialmente in anestesia locale. Sono
interventi semplici e non dolorosi
e permettono di dare un completo
aspetto alla mammella ricostruita.
Per ricostruire il capezzolo vengono creati piccoli lembi di cute sollevati e suturati tra loro. In presenza di un capezzolo controlaterale
molto grande, si esegue un’asportazione parziale dello stesso ed
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un impianto sulla mammella ricostruita. L’areola è tatuata con coloranti particolari che mimano l’areola contro laterale.
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
PROTESI PERMANENTE
Vantaggi: tecnica semplice, assenza di cicatrici supplementari, unico
intervento chirurgico.
La ricostruzione con protesi è la
tecnica chirurgica più semplice
per ricostruire una mammella. È
possibile solo se: la pelle risulta
soffice, elastica ed abbondante; il
muscolo grande pettorale è trofico
nella sua totalità; la mammella
controlaterale è di piccola dimensione. Se l’intervento è programmato “in differita” l’incisione chirurgica segue generalmente la cicatrice già esistente della mastectomia. Si procede quindi scollando il
muscolo grande pettorale dalla
parete toracica e preparando una
tasca atta a ricevere la protesi. Le
suture sono effettuate con materiali riassorbibili e senza punti esterni. Questo intervento dura circa 45 minuti e la degenza raramente supera i quattro giorni. Un
drenaggio in aspirazione permane
per qualche giorno. Le protesi utilizzate sono generalmente preriempite con il gel di silicone coesivo ed
hanno una forma anatomica.
Svantaggi: si possono ricostruire
solo mammelle piccole e d’aspetto
giovanile, il solco sottomammario è
poco definito, è difficile raggiungere
una perfezione di forma e simmetria. La reazione capsulare periprotesica è più frequente se paragonata alla ricostruzione con una protesi
ad espansione. È sconsigliata nei
casi, in cui dopo l’intervento oncologico venga prescritta la radioterapia,
oppure quando la radioterapia sia
stata eseguita precedentemente
all’intervento. (Vedi Lipofilling)
In alcuni casi, quando possono essere adottate tecniche di mastectomia particolari con possibilità di risparmio del complesso areolacapezzolo (quali la Skin Reducing
Mastectomy o la Nac Sparing Mastectomy), è possibile eseguire una
ricostruzione mammaria, con una
protesi anatomica, in un unico tempo con risultati paragonabili alla ricostruzione in due tempi operatori.
La forma, la dimensione ed il volume della mammella sono elementi
determinanti per queste indicazioni chirurgiche.
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RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
PROTESI AD ESPANSIONE TEMPORANEA
Se si deve ricostruire una mammella di medie o grandi dimensioni si ricorre all’uso di un espansore che sfrutta la possibilità della
pelle di distendersi progressivamente, come avviene ad esempio
nell’addome durante la gravidanza. Questa tecnica necessita di
due tempi chirurgici, ma permette
di ricostruire le mammelle di buone dimensioni con risultati finali
ottimi, ridefinisce il solco sottomammario e la fisiologica caduta
(ptosi) della mammella. Se la protesi ad espansione viene introdotta in un tempo successivo alla
mastectomia, si sfrutta la cicatrice
già presente e si procede scollando pelle e muscolo grande pettorale per ottenere lo spazio dove
collocarla. Come la protesi definitiva, anche la protesi ad espansio8
ne ha una superficie testurizzata
(ruvida). All’inizio si presenta come
un palloncino sgonfio. Progressivamente nel tempo viene riempita con
soluzione fisiologica attraverso una
valvola interna. Generalmente questa protesi viene inserita già riempita al 50% ed i rifornimenti successivi, sempre effettuati con soluzione
fisiologica, avvengono ogni 10-14
giorni. Nel giro di 4-6 settimane si
raggiunge il volume finale desiderato. La manovra è
semplice ed indolore ed è utilizzato
un ago a farfalla di
piccole dimensioni.
Nel periodo di riempimento la pelle va
massaggiata con
creme idratanti ed
emollienti. Sarà utile attendere almeno
sei mesi dall’ultima espansione prima di procedere con il secondo
tempo chirurgico al fine di evitare
una retrazione secondaria della pelle. Dopo questo tempo la protesi ad
espansione viene rimossa e sostituita da una protesi anatomica di
volume lievemente inferiore. È anche possibile, senza cicatrici aggiunte, ricostruire il solco sottomammario e simulare una naturale ca-
Mastoplastica Additiva
LIPOFILLING
L’intervento di lipofilling consiste nel
prelevare del grasso autologo, ovvero dalla paziente stessa, ed iniettarlo come riempitivo o correttivo in
altre zone del corpo. Mediante la
tecnica della liposuzione, il tessuto
adiposo viene prelevato dal sottocu-
te di una zona lontana - fianchi,
addome, ginocchio, glutei - mediante una cannula sottile. Quanto
prelevato con una siringa viene
fatto sedimentare e poi centrifugato per ottenere solo tessuto adiposo puro. Viene quindi effettuato il
reimpianto di tale tessuto attraverso una cannula sottilissima nella
zona che si intende trattare. Il trasferimento del grasso è eseguito
ambulatorialmente. L’area da cui
viene prelevato il grasso è sottoposta ad una anestesia locale. Tale
procedura è sicura, naturale e non
allergizzante dal momento che viene praticata utilizzando le cellule di
grasso del proprio corpo, pertanto,
sarà impossibile avere una qualsiasi
forma di rigetto. Trattandosi di tessuto appartenente alla paziente
stessa, una certa percentuale tende sempre a riassorbirsi entro alcuni
17
COME OTTENERE LA SIMMETRIA FINALE
DELLE MAMMELLE
Lo scopo della ricostruzione mammaria è quello di ottenere una mammella d’aspetto naturale, di forma e
di volume il più vicino possibile a
quello controlaterale. Purtroppo
questo non è sempre possibile. La
forma ottenuta è per lo più vicina ad
una mammella giovanile e non in
tutti i casi è possibile ottenere la
normale caduta (ptosi) legata alla
storia naturale della mammella. Si
rende quindi a volte necessario ritoccare la mammella sana con interventi che sono utilizzati in chirurgia estetica. Generalmente
la correzione della mammella sana è fatta in un
secondo tempo chirurgico,
ad esempio quando si rimuove la protesi ad espansione per introdurre quella
permanente, oppure simultaneamente quando si opta per una ricostruzione
con il lembo addominale.
Gli interventi più utilizzati
sono quelli di mastoplastica riduttiva, cioè di riduzione della mammella, altre
volte di mastopessi, cioè si
rialza e si ridà forma alla
mammella senza togliere
tessuto ghiandolare, o ancora si esegue una mastoplastica additiva, inserendo
16
una protesi, per aumentare le dimensioni della mammella. Il tipo
d’intervento plastico sulla mammella controlaterale va deciso all’inizio del programma ricostruttivo
dopo una attenta valutazione dello
stato clinico, oncologico, biomeccanico e “psicologico”. L’atto chirurgico sulla mammella sana non
influenza la storia oncologica -né
locale né generale- e non aggrava
con ulteriori esami clinici e strumentali la normale routine di controllo oncologico.
duta della mammella. In una percentuale di casi è necessario ritoccare la mammella controlaterale
con tecniche tipiche della chirurgia
estetica per migliorare la simmetria.
In caso di Radioterapia
precedentemente eseguita,
Vantaggi: possibilità di ricostruire
qualsiasi tipo di mammella senza
cicatrici supplementari; possibilità di
ritocchi e miglioramenti durante il
secondo tempo chirurgico.
l’uso della protesi può essere
Svantaggi: si rende necessario un
secondo tempo operatorio. È sconsigliata quando la sede di mastectomia è stata irradiata.
cellule adipose.
preso in considerazione se
vengono eseguiti trattamenti
con l’utilizzo del trapianto di
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
LEMBO MIOCUTANEO
Quando la pelle residua è molto
sottile, tesa o sede di radioterapia,
oppure quando parte del muscolo
grande pettorale è stato sacrificato, è necessario ricorrere all’utilizzo di un lembo muscolare o mu-
scolocutaneo. I muscoli utilizzati
più frequentemente sono il grande
dorsale ed il retto addominale,
(T.R.A.M.). Quest’ultimo può anche essere microchirurgico ed è
chiamato D.I.E.P.
Gli interventi di ricostruzione possono essere
schematicamente suddivisi in quelli che utilizzano
le protesi al silicone, quelli che utilizzano tessuti
trasporti del proprio corpo e quelli che associano
entrambe queste tecniche.
Mastoplastica Riduttiva
9
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
IL MUSCOLO GRAN DORSALE
Il muscolo grande dorsale è un
muscolo sottile adagiato sul dorso
e rivestito da pelle che, anche se
di colore diverso da quello della
mammella, ben si offre per la ricostruzione della stessa. Il lembo
costituito dal muscolo e dalla pelle
può essere facilmente ruotato anteriormente a sostituire il muscolo pettorale perso ed a rimpiazzare la cute mancante. La pelle prelevata posteriormente ha la forma di un rombo ed è generalmente utilizzata per
ricostruire la parte inferiore della
mammella. La cicatrice del dorso
può essere orizzontale od obliqua,
ma generalmente facilmente nascondibile sotto gli indumenti. Nella
maggior parte dei casi bisogna ricorrere ad una protesi, per raggiungere il volume desiderato. Raramente, e solo di fronte ad una
mammella piccola ed ad un
dorso ricco di
tessuto adiposo,
si può evitare di
inserire una protesi. La durata
dell’intervento è
di circa due ore
e nel post operatorio il dolore
è tollerabile ed
è limitato alla
10
sede dell’intervento. La degenza
media è di 5-6 giorni. La complicanza più comune è la formazione
di siero al dorso, facilmente drenabile. Prima dell’intervento si rende indispensabile la valutazione
biomeccanica in statica e in dinamica per stabilire il programma di
preparazione e di riorganizzazione
posturale dopo l’intervento.
Vantaggi: è una tecnica semplice
ed, in mani esperte, poco impegnativa e poco dolorosa.
Svantaggi: residua una cicatrice
sul dorso che spesso si infossa
con fibrosi e si fissa a livello cutaneo; si utilizza un muscolo togliendolo dalla sua sede naturale; questo si contrae a livello della mammella ricostruita; la pelle del dorso
Alcuni esempi di rimodellamento immediato della mammella dopo quadrantectomia
vento oncologico, avrà il vantaggio
di considerare le modificazioni morfologiche provocate dalla radioterapia, ma lo svantaggio di operare su
un tessuto la cui vascolarizzazione
è stata compromessa dalla terapia
radiante. La correzione in genere
consiste nel ricostruire il cono mammario con un semplice avvicinamento della ghiandola mammaria; o
con la mobilizzazione di parte della
ghiandola scollata dal piano muscolare e avanzata nella zona mancante. Questi accorgimenti portano ad
un buon risultato estetico soprattutto
quando sono interessati i quadranti
supero-esterni. Nelle quadrantectomie centrali ed inferiori, e, a volte, in
quelle superiori mediali, le tecniche
usuali non sono in grado di evitare
gravi alterazioni della forma. In parti-
colare la “chiusura” di un’exeresi
centrale provoca un’amputazione
dell’apice del cono mammario, con
un caratteristico appiattimento della
mammella; la “chiusura” di un’ampia
resezione di un quadrante inferiore
provoca una dislocazione verso il
basso del capezzolo e dell’areola.
Le tecniche chirurgiche utilizzate
sfruttano in questi casi l’esperienza
maturata nella chirurgia estetica
della mammella, avvalendosi di
lembi dermoghiandolari e sfruttando
incisioni cutanee tipiche delle mastoplastiche riduttive. Il rimodellamento della ghiandola dopo asportazione parziale deve essere sempre fatto contestualmente alla demolizione ed è altrettanto sconsigliato l’utilizzo di protesi.
15
prezzo da pagare della durata maggiore della sala operatoria (2-4 ore
in più). Per sottoporsi a questo intervento è fondamentale, oltre al consulto col Chirurgo Plastico, una specifica valutazione biomeccanica ed
una valutazione (mediante ecografia superficiale) dei vasi della parete
addominale.
Vantaggi: risultato finale buono e
duraturo, buon risultato estetico dell’addome (la pancia si modella e si
appiattisce). Nessun danno funzionale addominale.
Svantaggi: lungo tempo operatorio, 5-6 giorni circa di degenza
postoperatoria, periodo di convalescenza maggiore rispetto alla ricostruzione con protesi ma minore
rispetto al TRAM, possibilità nel 25% dei casi di sofferenza della cute
o del tessuto grasso del lembo. Pazienti fumatrici devo smettere di
fumare almeno 6 mesi prima dell’intervento.
Pazienti obese devono essere
attentamente valutate.
MODELLAMENTO IN CASO DI
QUADRANTECTOMIA
Problemi particolari nell’ambito
delle tecniche chirurgiche pongono gli interventi conservativi. Circa
il 40-50% dei trattamenti conservativi per carcinoma mammario
esitano in risultati definiti scarsi
dal punto di vista cosmetico. La
gravità del deficit estetico è conseguente all’ampiezza della exeresi chirurgica, alla posizione del
nodulo tumorale ed agli effetti della radioterapia che sempre viene
associata alla chirurgia conservativa. Gli effetti della radioterapia
consistono in una retrazione fibrosa di tutto il parenchima, con un’ulteriore riduzione del volume
della mammella, diminuzione della
ptosi (caduta) e aumento della
consistenza della mammella resi14
dua. L’asportazione chirurgica stessa crea un’alterazione mammaria
ed è chiaro che, quando questa è
molto ampia, ne risulterà una marcata asimmetria. Uno dei fattori
più importanti nel determinare l’entità del danno estetico è la posizione del nodulo tumorale. Mentre
la maggioranza delle quadrantectomie supero-esterne producono
risultati estetici accettabili, l’asportazione di medesime quantità di
tessuto nei quadranti inferiori o
mediali crea una importante difetto estetico. È utile correggere il
difetto con tecniche adeguate durante il tempo chirurgico dell’asportazione del quadrante. Una
correzione attuata in un tempo
differito, cioè dopo mesi dall’inter-
ha un colore diverso da quello del
torace; esitano varie cicatrici; nella
maggior parte dei casi è necessario
l’inserimento di una protesi con la
possibilità delle reazioni precedentemente descritte. Va prevista una
valutazione e una preparazione biomeccanica prima dell’intervento e
un programma specifico percettivomotorio dopo l’intervento per ritrovare l’equilibrio coordinativo, evitare
limitazioni e dolore all’arto superiore
e prevenire le fibrosi a livello della
cicatrice dorsale.
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
IL MUSCOLO RETTO ADDOMINALE (TRAM)
L’originalità di questa tecnica chirurgica consiste nel poter ricostruire la
mammella senza servirsi della protesi. In genere viene consigliata a
persone che hanno una mammella
di medie e grosse dimensioni e che
presentino abbondante cute e tessuto adiposo a livello della porzione
addominale inferiore e sempre in
esiti di radioterapia. Il muscolo retto
addominale, composto da due parti
una a destra e l’altra a sinistra, si
estende dal torace al pube e partecipa alla conformazione della parete
addominale. Nell’intervento di ricostruzione viene resecato alla sua
inserzione inferiore ed utilizzato nella sua totalità. A volte è possibile
utilizzare il retto addominale di un
lato; altre volte è necessario utilizzare entrambi i muscoli. L’insieme dei
tessuti è fatto scivolare sotto la pelle
11
attraverso
un
tunnel sino all’area della mastectomia. Per
riparare il difetto residuo della
parete addominale a pieno
spessore, raramente è necessario utilizzare
una rete di rinforzo, come per
le ernie. La sutura della cute a livello dell’addome esita in una lunga cicatrice
orizzontale posizionata in regione
sovrapubica; cicatrice simile a
quella che vediamo dopo una
“addominoplastica” eseguita per
estetica. A livello della mammella il
lembo muscolo cutaneo è modellato
in modo di ricreare per volume e
forma la mammella sana. Si raggiunge un aspetto molto naturale.
L’intervento ha una durata tra le tre
e le quattro ore ed una degenza
media di circa otto giorni; è previsto
un allettamento di circa 1– 2 giorni,
con una terapia infusionale e antidolorifica adeguata. Nell’immediato
post-operatorio si rende necessaria
una posizione leggermente flessa
per non danneggiare la ferita addominale. In questo periodo viene
fatta indossare una pancera protettiva e contenitiva. È altrettanto
necessaria una specifica valutazione ed una preparazione biomeccanica e posturale preopera12
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
LEMBO D.I.E.P.
toria ed un programma postoperatorio di rinforzo e di riequilibrio
coordinativo.
Vantaggi: risultato finale buono e
duraturo, buon risultato estetico all’addome (la pancia si modella e si
appiattisce), variazioni della taglia e
della figura del tronco.
Svantaggi: lungo tempo operatorio,
lunga degenza post operatoria e
lungo periodo di convalescenza,
necessaria valutazione e preparazione biomeccanica ed un programma postoperatorio di riorganizzazione percettivo-motoria. Possibilità,
nel 15% di casi, di sofferenza parziale della cute o del tessuto grasso del lembo, comunque recuperabili con un secondo intervento.
Fumatrici, obese e persone che
hanno la colonna lombare in iperlordosi devono essere attentamente valutate e seguite nel periodo pre e post-operatorio.
Rappresenta la più moderna tecnica di ricostruzione mammaria,
permette di ottenere il miglior risultato ricostruttivo legato al minor
danno del sito donatore (il grasso
e la pelle della pancia). Da quasi
dieci anni all’estero questo intervento è la tecnica standard di ricostruzione per le pazienti che hanno eseguito radioterapia. Nell’intervento di lembo Deep Inferior
Epigastric Perforator il seno viene
ricostruito senza utilizzare alcuna
protesi e viene consigliato a donne
con abbondante cute e tessuto adiposo a livello addominale inferiore e
sempre in esiti di radioterapia. A
differenza della ricostruzione con
muscolo retto addominale (TRAM)
la muscolatura della pancia non viene asportata né danneggiata, la cicatrice addominale che risulterà è
identica a quella di un intervento di
“addominoplastica” estetica. Solamente il grasso e la cute vengono
prelevati, insieme con i loro vasi,
dalla regione addominale. Contestualmente viene rimosso un piccolo tassello di cartilagine dalla regione mammaria dove è stato asportato il seno. Attraverso l’uso del microscopio operatorio la cute ed il
grasso addominale vengono riposizionati in regione mammaria e
rimodellati a formare una nuova
mammella. Tramite l’intervento di
lembo DIEP la paziente riduce notevolmente le possibili complicanze
quali le ernie addominali e la diminuzione della forza muscolare del
tronco. In genere i pazienti operati
col DIEP hanno un tempo di ricovero in ospedale più corto, riprendono la loro attività in un tempo notevolmente più breve a quelli sottoposti ad intervento TRAM e senza
nessuna conseguenza funzionale
addominale. Il corpo umano tollera
molto meglio una chirurgia superficiale (senza muscolo) con l'unico
13
attraverso
un
tunnel sino all’area della mastectomia. Per
riparare il difetto residuo della
parete addominale a pieno
spessore, raramente è necessario utilizzare
una rete di rinforzo, come per
le ernie. La sutura della cute a livello dell’addome esita in una lunga cicatrice
orizzontale posizionata in regione
sovrapubica; cicatrice simile a
quella che vediamo dopo una
“addominoplastica” eseguita per
estetica. A livello della mammella il
lembo muscolo cutaneo è modellato
in modo di ricreare per volume e
forma la mammella sana. Si raggiunge un aspetto molto naturale.
L’intervento ha una durata tra le tre
e le quattro ore ed una degenza
media di circa otto giorni; è previsto
un allettamento di circa 1– 2 giorni,
con una terapia infusionale e antidolorifica adeguata. Nell’immediato
post-operatorio si rende necessaria
una posizione leggermente flessa
per non danneggiare la ferita addominale. In questo periodo viene
fatta indossare una pancera protettiva e contenitiva. È altrettanto
necessaria una specifica valutazione ed una preparazione biomeccanica e posturale preopera12
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
LEMBO D.I.E.P.
toria ed un programma postoperatorio di rinforzo e di riequilibrio
coordinativo.
Vantaggi: risultato finale buono e
duraturo, buon risultato estetico all’addome (la pancia si modella e si
appiattisce), variazioni della taglia e
della figura del tronco.
Svantaggi: lungo tempo operatorio,
lunga degenza post operatoria e
lungo periodo di convalescenza,
necessaria valutazione e preparazione biomeccanica ed un programma postoperatorio di riorganizzazione percettivo-motoria. Possibilità,
nel 15% di casi, di sofferenza parziale della cute o del tessuto grasso del lembo, comunque recuperabili con un secondo intervento.
Fumatrici, obese e persone che
hanno la colonna lombare in iperlordosi devono essere attentamente valutate e seguite nel periodo pre e post-operatorio.
Rappresenta la più moderna tecnica di ricostruzione mammaria,
permette di ottenere il miglior risultato ricostruttivo legato al minor
danno del sito donatore (il grasso
e la pelle della pancia). Da quasi
dieci anni all’estero questo intervento è la tecnica standard di ricostruzione per le pazienti che hanno eseguito radioterapia. Nell’intervento di lembo Deep Inferior
Epigastric Perforator il seno viene
ricostruito senza utilizzare alcuna
protesi e viene consigliato a donne
con abbondante cute e tessuto adiposo a livello addominale inferiore e
sempre in esiti di radioterapia. A
differenza della ricostruzione con
muscolo retto addominale (TRAM)
la muscolatura della pancia non viene asportata né danneggiata, la cicatrice addominale che risulterà è
identica a quella di un intervento di
“addominoplastica” estetica. Solamente il grasso e la cute vengono
prelevati, insieme con i loro vasi,
dalla regione addominale. Contestualmente viene rimosso un piccolo tassello di cartilagine dalla regione mammaria dove è stato asportato il seno. Attraverso l’uso del microscopio operatorio la cute ed il
grasso addominale vengono riposizionati in regione mammaria e
rimodellati a formare una nuova
mammella. Tramite l’intervento di
lembo DIEP la paziente riduce notevolmente le possibili complicanze
quali le ernie addominali e la diminuzione della forza muscolare del
tronco. In genere i pazienti operati
col DIEP hanno un tempo di ricovero in ospedale più corto, riprendono la loro attività in un tempo notevolmente più breve a quelli sottoposti ad intervento TRAM e senza
nessuna conseguenza funzionale
addominale. Il corpo umano tollera
molto meglio una chirurgia superficiale (senza muscolo) con l'unico
13
prezzo da pagare della durata maggiore della sala operatoria (2-4 ore
in più). Per sottoporsi a questo intervento è fondamentale, oltre al consulto col Chirurgo Plastico, una specifica valutazione biomeccanica ed
una valutazione (mediante ecografia superficiale) dei vasi della parete
addominale.
Vantaggi: risultato finale buono e
duraturo, buon risultato estetico dell’addome (la pancia si modella e si
appiattisce). Nessun danno funzionale addominale.
Svantaggi: lungo tempo operatorio, 5-6 giorni circa di degenza
postoperatoria, periodo di convalescenza maggiore rispetto alla ricostruzione con protesi ma minore
rispetto al TRAM, possibilità nel 25% dei casi di sofferenza della cute
o del tessuto grasso del lembo. Pazienti fumatrici devo smettere di
fumare almeno 6 mesi prima dell’intervento.
Pazienti obese devono essere
attentamente valutate.
MODELLAMENTO IN CASO DI
QUADRANTECTOMIA
Problemi particolari nell’ambito
delle tecniche chirurgiche pongono gli interventi conservativi. Circa
il 40-50% dei trattamenti conservativi per carcinoma mammario
esitano in risultati definiti scarsi
dal punto di vista cosmetico. La
gravità del deficit estetico è conseguente all’ampiezza della exeresi chirurgica, alla posizione del
nodulo tumorale ed agli effetti della radioterapia che sempre viene
associata alla chirurgia conservativa. Gli effetti della radioterapia
consistono in una retrazione fibrosa di tutto il parenchima, con un’ulteriore riduzione del volume
della mammella, diminuzione della
ptosi (caduta) e aumento della
consistenza della mammella resi14
dua. L’asportazione chirurgica stessa crea un’alterazione mammaria
ed è chiaro che, quando questa è
molto ampia, ne risulterà una marcata asimmetria. Uno dei fattori
più importanti nel determinare l’entità del danno estetico è la posizione del nodulo tumorale. Mentre
la maggioranza delle quadrantectomie supero-esterne producono
risultati estetici accettabili, l’asportazione di medesime quantità di
tessuto nei quadranti inferiori o
mediali crea una importante difetto estetico. È utile correggere il
difetto con tecniche adeguate durante il tempo chirurgico dell’asportazione del quadrante. Una
correzione attuata in un tempo
differito, cioè dopo mesi dall’inter-
ha un colore diverso da quello del
torace; esitano varie cicatrici; nella
maggior parte dei casi è necessario
l’inserimento di una protesi con la
possibilità delle reazioni precedentemente descritte. Va prevista una
valutazione e una preparazione biomeccanica prima dell’intervento e
un programma specifico percettivomotorio dopo l’intervento per ritrovare l’equilibrio coordinativo, evitare
limitazioni e dolore all’arto superiore
e prevenire le fibrosi a livello della
cicatrice dorsale.
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
IL MUSCOLO RETTO ADDOMINALE (TRAM)
L’originalità di questa tecnica chirurgica consiste nel poter ricostruire la
mammella senza servirsi della protesi. In genere viene consigliata a
persone che hanno una mammella
di medie e grosse dimensioni e che
presentino abbondante cute e tessuto adiposo a livello della porzione
addominale inferiore e sempre in
esiti di radioterapia. Il muscolo retto
addominale, composto da due parti
una a destra e l’altra a sinistra, si
estende dal torace al pube e partecipa alla conformazione della parete
addominale. Nell’intervento di ricostruzione viene resecato alla sua
inserzione inferiore ed utilizzato nella sua totalità. A volte è possibile
utilizzare il retto addominale di un
lato; altre volte è necessario utilizzare entrambi i muscoli. L’insieme dei
tessuti è fatto scivolare sotto la pelle
11
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
IL MUSCOLO GRAN DORSALE
Il muscolo grande dorsale è un
muscolo sottile adagiato sul dorso
e rivestito da pelle che, anche se
di colore diverso da quello della
mammella, ben si offre per la ricostruzione della stessa. Il lembo
costituito dal muscolo e dalla pelle
può essere facilmente ruotato anteriormente a sostituire il muscolo pettorale perso ed a rimpiazzare la cute mancante. La pelle prelevata posteriormente ha la forma di un rombo ed è generalmente utilizzata per
ricostruire la parte inferiore della
mammella. La cicatrice del dorso
può essere orizzontale od obliqua,
ma generalmente facilmente nascondibile sotto gli indumenti. Nella
maggior parte dei casi bisogna ricorrere ad una protesi, per raggiungere il volume desiderato. Raramente, e solo di fronte ad una
mammella piccola ed ad un
dorso ricco di
tessuto adiposo,
si può evitare di
inserire una protesi. La durata
dell’intervento è
di circa due ore
e nel post operatorio il dolore
è tollerabile ed
è limitato alla
10
sede dell’intervento. La degenza
media è di 5-6 giorni. La complicanza più comune è la formazione
di siero al dorso, facilmente drenabile. Prima dell’intervento si rende indispensabile la valutazione
biomeccanica in statica e in dinamica per stabilire il programma di
preparazione e di riorganizzazione
posturale dopo l’intervento.
Vantaggi: è una tecnica semplice
ed, in mani esperte, poco impegnativa e poco dolorosa.
Svantaggi: residua una cicatrice
sul dorso che spesso si infossa
con fibrosi e si fissa a livello cutaneo; si utilizza un muscolo togliendolo dalla sua sede naturale; questo si contrae a livello della mammella ricostruita; la pelle del dorso
Alcuni esempi di rimodellamento immediato della mammella dopo quadrantectomia
vento oncologico, avrà il vantaggio
di considerare le modificazioni morfologiche provocate dalla radioterapia, ma lo svantaggio di operare su
un tessuto la cui vascolarizzazione
è stata compromessa dalla terapia
radiante. La correzione in genere
consiste nel ricostruire il cono mammario con un semplice avvicinamento della ghiandola mammaria; o
con la mobilizzazione di parte della
ghiandola scollata dal piano muscolare e avanzata nella zona mancante. Questi accorgimenti portano ad
un buon risultato estetico soprattutto
quando sono interessati i quadranti
supero-esterni. Nelle quadrantectomie centrali ed inferiori, e, a volte, in
quelle superiori mediali, le tecniche
usuali non sono in grado di evitare
gravi alterazioni della forma. In parti-
colare la “chiusura” di un’exeresi
centrale provoca un’amputazione
dell’apice del cono mammario, con
un caratteristico appiattimento della
mammella; la “chiusura” di un’ampia
resezione di un quadrante inferiore
provoca una dislocazione verso il
basso del capezzolo e dell’areola.
Le tecniche chirurgiche utilizzate
sfruttano in questi casi l’esperienza
maturata nella chirurgia estetica
della mammella, avvalendosi di
lembi dermoghiandolari e sfruttando
incisioni cutanee tipiche delle mastoplastiche riduttive. Il rimodellamento della ghiandola dopo asportazione parziale deve essere sempre fatto contestualmente alla demolizione ed è altrettanto sconsigliato l’utilizzo di protesi.
15
COME OTTENERE LA SIMMETRIA FINALE
DELLE MAMMELLE
Lo scopo della ricostruzione mammaria è quello di ottenere una mammella d’aspetto naturale, di forma e
di volume il più vicino possibile a
quello controlaterale. Purtroppo
questo non è sempre possibile. La
forma ottenuta è per lo più vicina ad
una mammella giovanile e non in
tutti i casi è possibile ottenere la
normale caduta (ptosi) legata alla
storia naturale della mammella. Si
rende quindi a volte necessario ritoccare la mammella sana con interventi che sono utilizzati in chirurgia estetica. Generalmente
la correzione della mammella sana è fatta in un
secondo tempo chirurgico,
ad esempio quando si rimuove la protesi ad espansione per introdurre quella
permanente, oppure simultaneamente quando si opta per una ricostruzione
con il lembo addominale.
Gli interventi più utilizzati
sono quelli di mastoplastica riduttiva, cioè di riduzione della mammella, altre
volte di mastopessi, cioè si
rialza e si ridà forma alla
mammella senza togliere
tessuto ghiandolare, o ancora si esegue una mastoplastica additiva, inserendo
16
una protesi, per aumentare le dimensioni della mammella. Il tipo
d’intervento plastico sulla mammella controlaterale va deciso all’inizio del programma ricostruttivo
dopo una attenta valutazione dello
stato clinico, oncologico, biomeccanico e “psicologico”. L’atto chirurgico sulla mammella sana non
influenza la storia oncologica -né
locale né generale- e non aggrava
con ulteriori esami clinici e strumentali la normale routine di controllo oncologico.
duta della mammella. In una percentuale di casi è necessario ritoccare la mammella controlaterale
con tecniche tipiche della chirurgia
estetica per migliorare la simmetria.
In caso di Radioterapia
precedentemente eseguita,
Vantaggi: possibilità di ricostruire
qualsiasi tipo di mammella senza
cicatrici supplementari; possibilità di
ritocchi e miglioramenti durante il
secondo tempo chirurgico.
l’uso della protesi può essere
Svantaggi: si rende necessario un
secondo tempo operatorio. È sconsigliata quando la sede di mastectomia è stata irradiata.
cellule adipose.
preso in considerazione se
vengono eseguiti trattamenti
con l’utilizzo del trapianto di
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
LEMBO MIOCUTANEO
Quando la pelle residua è molto
sottile, tesa o sede di radioterapia,
oppure quando parte del muscolo
grande pettorale è stato sacrificato, è necessario ricorrere all’utilizzo di un lembo muscolare o mu-
scolocutaneo. I muscoli utilizzati
più frequentemente sono il grande
dorsale ed il retto addominale,
(T.R.A.M.). Quest’ultimo può anche essere microchirurgico ed è
chiamato D.I.E.P.
Gli interventi di ricostruzione possono essere
schematicamente suddivisi in quelli che utilizzano
le protesi al silicone, quelli che utilizzano tessuti
trasporti del proprio corpo e quelli che associano
entrambe queste tecniche.
Mastoplastica Riduttiva
9
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
PROTESI AD ESPANSIONE TEMPORANEA
Se si deve ricostruire una mammella di medie o grandi dimensioni si ricorre all’uso di un espansore che sfrutta la possibilità della
pelle di distendersi progressivamente, come avviene ad esempio
nell’addome durante la gravidanza. Questa tecnica necessita di
due tempi chirurgici, ma permette
di ricostruire le mammelle di buone dimensioni con risultati finali
ottimi, ridefinisce il solco sottomammario e la fisiologica caduta
(ptosi) della mammella. Se la protesi ad espansione viene introdotta in un tempo successivo alla
mastectomia, si sfrutta la cicatrice
già presente e si procede scollando pelle e muscolo grande pettorale per ottenere lo spazio dove
collocarla. Come la protesi definitiva, anche la protesi ad espansio8
ne ha una superficie testurizzata
(ruvida). All’inizio si presenta come
un palloncino sgonfio. Progressivamente nel tempo viene riempita con
soluzione fisiologica attraverso una
valvola interna. Generalmente questa protesi viene inserita già riempita al 50% ed i rifornimenti successivi, sempre effettuati con soluzione
fisiologica, avvengono ogni 10-14
giorni. Nel giro di 4-6 settimane si
raggiunge il volume finale desiderato. La manovra è
semplice ed indolore ed è utilizzato
un ago a farfalla di
piccole dimensioni.
Nel periodo di riempimento la pelle va
massaggiata con
creme idratanti ed
emollienti. Sarà utile attendere almeno
sei mesi dall’ultima espansione prima di procedere con il secondo
tempo chirurgico al fine di evitare
una retrazione secondaria della pelle. Dopo questo tempo la protesi ad
espansione viene rimossa e sostituita da una protesi anatomica di
volume lievemente inferiore. È anche possibile, senza cicatrici aggiunte, ricostruire il solco sottomammario e simulare una naturale ca-
Mastoplastica Additiva
LIPOFILLING
L’intervento di lipofilling consiste nel
prelevare del grasso autologo, ovvero dalla paziente stessa, ed iniettarlo come riempitivo o correttivo in
altre zone del corpo. Mediante la
tecnica della liposuzione, il tessuto
adiposo viene prelevato dal sottocu-
te di una zona lontana - fianchi,
addome, ginocchio, glutei - mediante una cannula sottile. Quanto
prelevato con una siringa viene
fatto sedimentare e poi centrifugato per ottenere solo tessuto adiposo puro. Viene quindi effettuato il
reimpianto di tale tessuto attraverso una cannula sottilissima nella
zona che si intende trattare. Il trasferimento del grasso è eseguito
ambulatorialmente. L’area da cui
viene prelevato il grasso è sottoposta ad una anestesia locale. Tale
procedura è sicura, naturale e non
allergizzante dal momento che viene praticata utilizzando le cellule di
grasso del proprio corpo, pertanto,
sarà impossibile avere una qualsiasi
forma di rigetto. Trattandosi di tessuto appartenente alla paziente
stessa, una certa percentuale tende sempre a riassorbirsi entro alcuni
17
mesi dall’infiltrazione (riassorbimento spontaneo). Questo procedimento può essere ripetuto fino a quando
le correzioni desiderate non siano
raggiunte. I pazienti possono riprendere le loro normali attività in breve
tempo dopo avere effettuato l’impianto. Il post operatorio di un intervento di lipofilling è caratterizzato da
un eventuale gonfiore nella sede del
trattamento che scompare nell’arco
di 2-3 giorni, e da pressoché totale
assenza di dolore. In alcuni casi
possono verificarsi delle aree di ec-
chimosi che tendono a scomparire
rapidamente. Le indicazioni sono:
radionecrosi, necrosi tessutali da
stravaso di chemioterapici, necrosi
tessutali complicanze di interventi
chirurgici, esiti cicatriziali da traumi o
interventi chirurgici o ustione
(correzione delle cicatrici retraenti e
deformanti), modellamento dopo
chirurgia conservativa mammaria,
riempimento di aree atrofiche o depresse, anche cicatriziali a seguito
di ricostruzione mammaria dopo
mastectomia, piaghe da decubito.
RICOSTRUZIONE DEL CAPEZZOLO
E DELL’AREOLA
È l’atto finale della ricostruzione
mammaria. Può essere fatto nel
corso di altri interventi correttivi,
oppure quando le mammelle hanno raggiunto la loro forma definitiva. Gli interventi di ricostruzione
del capezzolo e dell’areola possono essere eseguiti ambulatorialmente in anestesia locale. Sono
interventi semplici e non dolorosi
e permettono di dare un completo
aspetto alla mammella ricostruita.
Per ricostruire il capezzolo vengono creati piccoli lembi di cute sollevati e suturati tra loro. In presenza di un capezzolo controlaterale
molto grande, si esegue un’asportazione parziale dello stesso ed
18
un impianto sulla mammella ricostruita. L’areola è tatuata con coloranti particolari che mimano l’areola contro laterale.
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
PROTESI PERMANENTE
Vantaggi: tecnica semplice, assenza di cicatrici supplementari, unico
intervento chirurgico.
La ricostruzione con protesi è la
tecnica chirurgica più semplice
per ricostruire una mammella. È
possibile solo se: la pelle risulta
soffice, elastica ed abbondante; il
muscolo grande pettorale è trofico
nella sua totalità; la mammella
controlaterale è di piccola dimensione. Se l’intervento è programmato “in differita” l’incisione chirurgica segue generalmente la cicatrice già esistente della mastectomia. Si procede quindi scollando il
muscolo grande pettorale dalla
parete toracica e preparando una
tasca atta a ricevere la protesi. Le
suture sono effettuate con materiali riassorbibili e senza punti esterni. Questo intervento dura circa 45 minuti e la degenza raramente supera i quattro giorni. Un
drenaggio in aspirazione permane
per qualche giorno. Le protesi utilizzate sono generalmente preriempite con il gel di silicone coesivo ed
hanno una forma anatomica.
Svantaggi: si possono ricostruire
solo mammelle piccole e d’aspetto
giovanile, il solco sottomammario è
poco definito, è difficile raggiungere
una perfezione di forma e simmetria. La reazione capsulare periprotesica è più frequente se paragonata alla ricostruzione con una protesi
ad espansione. È sconsigliata nei
casi, in cui dopo l’intervento oncologico venga prescritta la radioterapia,
oppure quando la radioterapia sia
stata eseguita precedentemente
all’intervento. (Vedi Lipofilling)
In alcuni casi, quando possono essere adottate tecniche di mastectomia particolari con possibilità di risparmio del complesso areolacapezzolo (quali la Skin Reducing
Mastectomy o la Nac Sparing Mastectomy), è possibile eseguire una
ricostruzione mammaria, con una
protesi anatomica, in un unico tempo con risultati paragonabili alla ricostruzione in due tempi operatori.
La forma, la dimensione ed il volume della mammella sono elementi
determinanti per queste indicazioni chirurgiche.
7
soluzioni e materiali di riempimento alternativi. La superficie
della protesi oggi si presenta
rugosa (in gergo si dice testurizzata). È un artificio studiato per
ridurre la reazione fibrosa intorno alla protesi, una complicanza
abbastanza comune con l’uso
delle protesi a superficie liscia.
Questa reazione compare generalmente entro l’anno dall’inserimento protesico e provoca un
indurimento della mammella ricostruita causando a volte dolore. L’uso delle protesi testurizzate ha ridotto la percentuale della
reazione capsulare periprotesica
a circa l’1-2% in estetica ed al
15-20% in chirurgia ricostruttiva.
6
Durata di una protesi
La vita di una protesi mammaria
dipende dalla sua possibile rottura e
dal cambiamento della sua forma.
Oggi assistiamo alla rottura di protesi impiantate 10 o 15 anni fa, costruite con materiali e modalità completamente differenti rispetto alle
attuali; l’attesa di durata per le protesi di nuova fabbricazione è quindi
alta. La rottura di una protesi non è
da considerarsi un evento drammatico: una protesi contenente soluzione fisiologica perderà il suo volume,
mentre una contenente gel di silicone cambierà di forma ma senza arrecare danni all’organismo. Un intervento chirurgico di facile esecuzione
con sostituzione della protesi, rimedierà all’accaduto senza ulteriori
conseguenze per la paziente.
RADIOTERAPIA E RICOSTRUZIONE
MAMMARIA
Esiti acuti e cronici
Cute - L’arrossamento e l’infiammazione nella fase terminale del trattamento sono eventi frequenti, ma
solitamente rapidamente e facilmente recuperabili con adeguato
trattamento topico e con la conclusione della terapia. Raramente l’effetto acuto della radioterapia sulla
cute raggiunge un grado elevato
(aree di disepitelizzazione o di ulcerazioni) che obbligano ad una interruzione del trattamento. Talora in
fase tardiva possono comparire zone di teleangectasia, soprattutto
nella sede del sovradosaggio.
Tessuto connettivo - è fuori dubbio
che la RT a livello dermico determini
linfedema, sclerosi, riduzione delle
fibre elastiche, trombosi dei vasi di
piccoli calibro, unitamente ad una
ipotrofia e fibrosi del muscolo pettorale sottostante.
Il binomio Radioterapia e
ricostruzione mammaria
non è esente da problematiche: il trattamento radiante di donne con carcinoma
della mammella, potrebbe
compromettere il risultato
cosmetico dell’intervento.
conservativo è ben visibile ai controlli mammografici, che evidenziano ispessimento del rivestimento
cutaneo, retrazioni cicatriziali e distorsioni del parenchima mammario, calcificazioni ghiandolari. Tali
modificazioni sono clinicamente importanti soprattutto perché possono
ostacolare un rimodellamento della
ghiandola mammaria causando un
Radioterapia dopo chirurgia con- aumento di percentuale di complicanze locali.
servativa
Il trattamento radioterapico del carcinoma mammario comporta comu- Radioterapia e ricostruzione con
nemente l’insorgenza di una fibrosi protesi dopo mastectomia
tissutale più o meno marcata a cari- 1) Qualora la radioterapia preceda
co dei tessuti compresi nel volume l’intervento di chirurgia ricostruttiva, i
di irradiazione. La fibrosi del sotto- danni fibrotici derivanti dal trattacute e della porzione di ghiandola mento radiante rendono difficoltosa
mammaria residuata all’intervento l’espansione dei tessuti, necessaria
19
per l’impianto della protesi, e aumentano il rischio di complicanze fino ad
un tasso del 70%, pertanto per la ricostruzione mammaria si rende necessario l’utilizzo di lembi autologhi.
2) se la Radioterapia viene programmata quale parte integrante
dell’iter terapeutico della paziente, si
preferisce soprassedere alla ricostruzione immediata con espansore
per l’elevato rischio di complicanze:
la RT potrebbe non consentire una
buona espansione, e la mammella
ricostruita risultare con una forma
non naturale e insoddisfacente.
3) se l’indicazione alla Radioterapia viene posta dopo l’intervento
di mastectomia e ricostruzione
immediata con protesi ad espansione, si può procedere alla sostituzione dell’espansore con protesi
permanente prima dell’inizio della
Radioterapia, riducendo così la
percentuale di complicazione.
CONCLUSIONE
Nella maggior parte dei casi oggi
è possibile ricostruire la mammella o rimodellarla nella stessa seduta operatoria di eliminazione del
nodulo tumorale. Quando questo
non sia possibile per uno stato
generale non perfetto, per l’indicazione di una migliore preparazione
biomeccanica all’intervento, per
una indecisione personale o per
l’urgenza di fare l’intervento oncologico e la contemporanea indisponibilità della sala operatoria o
dello specialista, la ricostruzione
può essere programmata a partire
dal sesto mese dopo l’intervento e
meglio ancora dopo la fine delle
terapie complementari (radioterapia e chemioterapia). In base
alle caratteristiche individuali e al
tipo di intervento scelto (protesi
permanente, protesi ad espansio20
ne, rotazione dei lembi miocutanei
con gran dorsale o retto addominale, ricostruzione del capezzolo
e dell’areola, rimodellamento della
mammella controlaterale), varierà
il numero di interventi ai quali una
persona dovrà sottoporsi per ottenere un buon risultato cosmetico.
Nel tempo la simmetria raggiunta
potrà essere meno precisa, soprattutto se la ricostruzione è avvenuta con l’inserimento di protesi, a causa del naturale modificarsi della forma della mammella sana. Per questo potranno essere
programmati nel lungo tempo ulteriori piccoli riaggiustamenti plastici
ricostruttivi. È bene sottolineare
che la ricostruzione della mammella -in qualunque modo la si
programmi- non modifica la storia
oncologica mammaria.
vante e nei farmaci.
Tutti gli studi clinici
condotti sino ad oggi
Tutti gli studi clinici condotti sino dai maggiori centri di
ricerca negli Stati Uniti
ad oggi dai maggiori centri di
ed in Europa conferricerca negli Stati Uniti ed in
mano che le protesi al
silicone non sono periEuropa confermano che le
colose, in particolare
protesi mammarie al silicone non non sono cancerogene, né stimolano la
sono pericolose, in particolare
comparsa di malattie
non sono cancerogene né
autoimmuni. L’efficacia
stimolano la comparsa di
e la sicurezza delle
protesi mammarie è
malattie autoimmuni
garantita dalla casa
produttrice che sottostà alle leggi vigenti in
Italia e alle raccomandazioni presenti in Euprotesi mammarie è formato da ropa. Il gel di silicone -ritenuto siuno o più strati di silicone solido. Il no a pochi anni or sono pericoloso
contenuto interno è costituito da per la possibilità di migrare- è stagel di silicone. Il silicone proviene to oggi sostituito da gel coesivi
dal silicio che si trova abbondan- che riducono tale possibilità anche
temente in natura nella sabbia, nel in caso di rottura accidentale della
quarzo e nelle rocce. A seconda protesi. L’unico problema ancora
delle sue combinazioni con l’ossi- presente con l’utilizzo di protesi
geno, il carbonio e l’idrogeno as- mammarie al silicone non riguarsume lo stato di polvere, gel, olio, da la ricostruzione della mamgomma. Il silicone è presente in mella, ma l’utilizzo delle stesse
un gran numero di oggetti di uso in mammelle parzialmente opecorrente: ricopre gli aghi chirurgici, rate o rimodellate. La radioopal’interno delle siringhe, si trova cità alla mammografia, causata
nelle lenti a contatto, nelle protesi dal silicone, può impedire una
usate in ortopedia ed in chirurgia corretta diagnosi, ma non quando
vascolare, nelle tettarelle per neo- viene eseguita una ricostruzione
nati, nelle creme per le mani, nei mammaria dopo mastectomia
deodoranti, nelle soluzioni solari, radicale. Per ovviare a questo
in alcuni alimenti come conser- problema sono allo studio nuove
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PRIME UTILI INFORMAZIONI
Il tempo della ricostruzione
Nella maggior parte dei casi è
possibile iniziare la ricostruzione
contestualmente all’asportazione
della ghiandola. Raramente chi si
sottopone all’asportazione totale
della ghiandola necessita di un
trattamento radioterapico, ma se
ciò dovesse essere programmato
è bene sapere che questo può
compromettere i risultati della ricostruzione immediata in un caso su
due e che questa probabilità permane nel tempo perché il danno
della radioterapia è permanente.
Per quanto riguarda la chemioterapia, questa in linea di massima
non comporta controindicazioni.
Particolari farmaci e la loro prescrizione a dosaggi elevati creano la
necessità di un monitoraggio dei
globuli bianchi per prevenire eventuali infezioni. La ricostruzione a
distanza di tempo dall’intervento
chirurgico oncologico (ricostruzione
differita) è indicata nei casi in cui le
condizioni generali, le decisioni personali, lo stato posturale e dinamico, le situazioni organizzative sanitarie non siano ottimali. È possibile
programmare l’intervento ricostruttivo già sei mesi dopo quello oncologico, tuttavia è meglio aspettare che i trattamenti complementari vengano terminati e che si sia
4
raggiunto un buon recupero psicofisico.
La possibilità di
ricostruire la mammella
è offerta a tutte le
donne che lo desiderino
La mammella ricostruita
I progressi della chirurgia plastica
ricostruttiva e gli studi condotti
sulle protesi mammarie consentono un soddisfacente risultato estetico con sequele post-operatorie e
tardive accettabili. Queste possono essere ridotte da una preparazione psicofisica adeguata, seguita -dopo l’intervento- da un programma specifico di riorganizzazione posturale e percettivo. In
questo modo potrà anche essere
meglio accettata la mammella ricostruita con la sua diversa consistenza, mobilità e sensibilità rispetto alla mammella normale.
Le protesi mammarie
Le protesi mammarie sono state
introdotte per la prima volta nel
1963. L’involucro esterno delle
LA CHIRURGIA ONCOPLASTICA
La crescente incidenza dei tumori
della mammella ha provocato una
grande richiesta di prestazioni qualificate, a livello sia diagnostico sia
terapeutico. In questi ultimi anni i
progressi dell’oncologia chirurgica
ricostruttiva hanno consentito di effettuare con successo trattamenti
chirurgici un tempo impensabili, permettendo di ottenere oltre alla radicalità chirurgica e ad una probabilità
di guarigione più alta, anche il ripristino delle funzionalità perdute e
risultati estetici che hanno garantito
una qualità di vita migliore. È oggi
improponibile, e sempre meno accettato dalle pazienti, trattare chirurgicamente un tumore della mammella senza la collaborazione di un
chirurgo plastico con esperienza
soprattutto ricostruttiva, proprio perché il risultato estetico è parte integrante del trattamento chirurgico.
L’oncoplastica è in altre parole un
modello di approccio, “integrato” ab
initio, del chirurgo senologo e del
chirurgo plastico, alla paziente affetta da neoplasia mammaria, attraverso la costituzione di una ‘task force’
che segua la paziente dal suo primo
accesso nella struttura. Questo deve consentire di ottenere i seguenti
risultati:
• Maggiore radicalità negli interventi
conservativi: la presenza del chi-
•
•
•
•
•
•
rurgo plastico permette al chirurgo
senologo di pianificare l’asportazione di tutto il tessuto mammario
ed allo stesso tempo di ottenere
un risultato cosmetico simile alla
chirurgia estetica.
Pianificazione dell’intervento demolitivo, individualizzato per ogni
singola paziente.
In caso di mastectomia, scelta
condivisa del tipo di incisione e del
tipo di intervento (classico, skin
sparing, nipple sparing, etc) finalizzata al conseguimento del miglior risultato estetico ricostruttivo;
Miglior risultato estetico;
Migliore qualità della vita per le
pazienti operate: se è vero che
oggi l’80% circa delle pazienti operate supera la malattia, e che la
possibilità di programmare ed eseguire una ricostruzione immediata offre un miglioramento
scientificamente dimostrato dello
stato psicologico delle pazienti, un
approccio ‘oncoplastico’ assume
una importanza notevole.
Valutazione dell’utilizzo di tecniche di chirurgia ricostruttiva dopo chirurgia “di salvataggio”, nell’ottica di una migliore qualità
della vita anche in casi un tempo
considerati ‘oltre i limiti’.
Collaborazione stretta con Radioterapisti ed Oncologi medici.
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NOTE
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La ricostruzione della mammella, in qualunque
modo sia programmata, non modifica la storia
oncologica mammaria.
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LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA
INTRODUZIONE
Grazie ai progressi compiuti in
campo chirurgico oggi è possibile
ottenere un buon risultato estetico
anche quando si renda necessario
rimuovere la ghiandola mammaria. La decisione oncologica di
asportare tutta la mammella è legata alla localizzazione anatomica, alle dimensioni del nodulo tumorale ed al volume della mammella. Con la totalità della ghiandola possono essere asportati la
cute sovrastante, l’areola, il capezzolo e raramente i muscoli pettorali. Sul torace può residuare così
una cicatrice -obliqua od orizzontaleo un minimo esito cicatriziale con la
mancanza della ghiandola. La chirurgia ricostruttiva ha la finalità di
riempire questo vuoto e permette
di ottenere un risultato il più vicino
possibile alle dimensioni della
mammella sana. Il tipo di tecnica
chirurgica scelto per raggiungere
una buona simmetria dipende da
vari fattori: dalla quantità di tessuto ghiandolare, muscolare e cutaneo asportato, dalla presenza di
altre cicatrici, dal volume e dalla
forma della mammella residua;
dalle terapie oncologiche che vengono associate alla chirurgia
(chemioterapia e soprattutto radioterapia); dalla storia clinica e dalle
condizioni generali individuali; dal-
la dinamica posturale, funzionale
e gestuale; dalla motivazione e
dalla decisione personale di volersi sottoporre alla ricostruzione,
una volta comprese le specifiche
tecniche, i materiali protesici eventualmente usati, le sequele
post-chirurgiche e le strategie per
evitarle o ridurle. Alcuni interventi
ricostruttivi sono semplici e rapidi
e non richiedono grossi sacrifici
individuali; altri necessitano di
tempi operatori più lunghi e degenze più impegnative. Oggi, ogni
donna che è stata sottoposta ad
un intervento di asportazione parziale o totale della mammella, può
richiedere l’intervento ricostruttivo
per cercare di raggiungere una buona simmetria e rimodellare le sue
mammelle secondo i suoi desideri.
Una volta sentito il parere congiunto
degli specialisti, prima di sottoporsi
a qualsiasi manovra chirurgica, dovrà comunque essere ben informata
e fortemente motivata.
3
INDICE
Introduzione
Pag. 3
Prime utili informazioni
Il tempo della ricostruzione
La mammella ricostruita
Le protesi mammarie
Durata di una protesi
Pag. 4
Pag. 4
Pag. 4
Pag. 6
Ricostruzione mammaria con protesi permanente
Pag. 7
Ricostruzione mammaria con protesi ad espansione
Pag. 8
Ricostruzione mammaria con lembo mio cutaneo
Pag. 9
Ricostruzione mammaria con il muscolo gran dorsale
Pag.10
Ricostruzione mammaria con il muscolo retto addominale
Pag.11
Ricostruzione mammaria con lembo D.I.E.P.
Pag.13
Modellamento in caso di quadrantectomia
Pag.14
Come ottenere la simmetria finale delle mammelle
Pag.16
Lipofilling
Pag.17
Ricostruzione del capezzolo e dell’areola
Pag.18
Radioterapia e ricostruzione mammaria
Esiti acuti e cronici
Radioterapia dopo chirurgia conservativa
Radioterapia e ricostruzione con protesi
Pag.19
Pag.19
Pag.19
Conclusione
Pag.20
Chirurgia Oncoplastica
Pag.21
Note
Pag.22
Indice
Pag.23
23
www.scuolaocr.com
stampato nel mese di marzo 2013
La Ricostruzione Mammaria
Scuola di
Oncologia Chirurgica Ricostruttiva