Ricostruzione mammaria

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Introduzione
L’evoluzione delle tecniche chirurgiche e dei materiali consente oggi di ottenere un buon
risultato estetico anche in quei casi in cui è necessaria la rimozione completa della
ghiandola mammaria.
La chirurgia ricostruttiva ha la finalità di riempire questo vuoto e permette di ottenere un
risultato il più vicino possibile alle dimensioni della mammella sana.
Il tipo di tecnica chirurgica scelta per raggiungere questo obiettivo dipende da vari fattori:
Quantità di tessuto ghiandolare, muscolare e cutaneo da asportare, presenza di eventuali
altre cicatrici, volume e forma della mammella residua , terapie oncologiche che dovranno
essere associate alla chirurgia (chemioterapia ma soprattutto radioterapia) , dinamica
funzionale e posturale della paziente e motivazione di volersi sottoporre al percorso
ricostruttivo avendo ben compreso finalità , tecniche e materiali impiegati nonché
complicanze e sequele .
Il tempo della ricostruzione
Nella maggior parte dei casi si inizia la ricostruzione contestualmente alla fase demolitiva
della mammella.
La possibilità di ricostruire la mammella è offerta a tutte le donne che lo desiderano
La ricostruzione a distanza di tempo dall’intervento chirurgico oncologico (ricostruzione
differita) è riservata a quei casi in cui condizioni cliniche generali o decisioni personali
richiedono di differirla nel tempo.
In casi non frequenti all’asportazione completa della ghiandola deve essere associata una
terapia radiante loco regionale: in questi casi la ricostruzione mammaria non è più
controindicata, ma è opportuno essere a conoscenza che il danno radioterapico ai tessuti
rende sicuramente meno soddisfacente il risulato estetico.
La chemioterapia non comporta controindicazioni.
Gli interventi di ricostruzione schematicamente si possono suddividere in quelli che
utilizzano protesi al silicone , quelli che utilizzano lembi muscolari o muscolcutanei
trasposti e quelli che associano entrambe queste tecniche
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Le protesi mammarie
Le protesi mammarie sono state introdotte per la prima volta nel 1963 .
Il loro involucro esterno è formato da più strati di silicone solido mentre all’interno è
presente gel di silicone ad alta coesività( vale a dire dall’elevata capacità di mantenere
adesione e forma).
Tutti gli studi clinici ad oggi condotti a livello mondiale confermano che le protesi
mammarie non sono pericolose, in particolare non sono cancerogene né stimolano la
comparsa di malattie autoimmuni.
La superficie della protesi oggi si presenta rugosa (in gergo tesaurizzata) , questo artificio
è studiato per ridurre la reazione fibrosa che si genera intorno alla protesi.
Questa reazione compare in tutte le pazienti entro un anno dall’inserimento della protesi
ed è di intensità variabile da paziente a paziente .
L’utilizzo,oggi assoluto, di protesi “tesaurizzate” ha ridotto il rischio di abnorme reazione
capsulare periprotesica ad una percentuale del 15-20% dei casi.
Ricostruzione mammaria con protesi permanente
La ricostruzione con protesi permanente è una tecnica chirurgica che richiede un solo
intervento.
E’ possibile in pochi e selezionati casi in cui le mammelle si presentano di piccole
dimensioni , la cute elastica e trofica ed il muscolo pettorale grande e trofico.
L’innesto protesico è posizionato in una tasca sotto al muscolo pettorale.
I vantaggi si riducono essenzialmente alla possibilità di ottenere la ricostruzione con un
unico intervento chirurgico.
Gli svantaggi sono la possibilità di ricostruire solo mammelle piccole e di aspetto giovanile
,un solco sottomammario poco definito, una maggiore difficoltà ad ottenere perfezione di
forma e simmetria.
Si aggiunge il rischio di una retrazione capsulare periprotesica più evidente ad una
ricostruzione in due tempi.
E’ sconsigliabile se dopo l’intervento si prevista la radioterapia o essa sia stata eseguita
prima.
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Ricostruzione mammaria con espansore e protesi (ricostruzione in 2 tempi)
Se si deve ricostruire una mammella di medie o grandi dimensioni si ricorre all’uso di un
“espansore cutaneo” che sfrutta la possibilità della pelle di distendersi progressivamente.
Questa tecnica necessita di due tempi chirurgici, ma permette di ricostruire mammelle di
buone dimensioni con risultati finali ottimi, poiché consente di definire meglio il solco
sottomammario e la fisiologica caduta(ptosi) della mammella ; l’espansore è posizionato in
una tasca creata sotto il muscolo grande pettorale e inizialmente si presenta come un
palloncino sgonfio.
Progressivamente nel tempo viene riempito di soluzione fisiologica attraverso una piccola
valvola interna , la manovra è semplice ed indolore e si utilizza un ago a farfalla .
Nel periodo di riempimento la pelle deve essere massaggiata con creme idratanti ed
emollienti.
Al termine dell’espansione con un secondo intervento si rimuove l’espansore e nella tasca
ottenuta s’inserisce la protesi anatomica definitiva (di norma di volume lievemente
inferiore) .
Solitamente ,nel corso dello stesso intervento , è necessario ritoccare la mammella
controlaterale con tecniche tipiche della chirurgia estetica per migliorare simmetria e
volume.
Ricostruzione mammaria con lembo miocutaneo
Quando la pelle residua è molto sottile o sede di radioterapia ,con evidenti esiti sclerotici,
oppure quando parte del muscolo grande pettorale è stato sacrificato è necessario
ricorrete all’utilizzo di un lembo muscolare o muscolo cutaneo.
I muscoli utilizzati più frequentemente sono il muscolo grande dorsale ed il muscolo retto
addominale
Ricostruzione mammaria con lembo di muscolo grande dorsale
Il grande dorsale è un muscolo del dorso rivestito da pelle che per il colore ben si adatta
alla ricostruzione mammaria .
Il muscolo e la sua pelle sono facilmente ruotabili anteriormente a sostituire il muscolo
grande pettorale e la sua cute .
La pelle , prelevata posteriormente , ha una forma a losanga e serve a ricostruire
anteriormente la parte inferiore della mammella .
La cicatrice che residua sul dorso ha generalmente un orientamento orizzontale ed è
facilmente occultabile sotto la bretella del reggiseno.
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Nella gran parte dei casi si utilizza, congiuntamente alla rotazione del lembo muscolo
cutaneo, un innesto protesico per raggiungere il volume e la simmetria desiderata.
In pochi casi , quando si è in presenza di una mammella controlaterale piccola , è possibile
ottenere la ricostruzione solamente con la rotazione del lembo muscolo cutaneo.
La più frequente sequela post operatoria è la comparsa di un sieroma del dorso nella sede
del prelievo muscolo cutaneo.
La presenza di un drenaggio per alcuni giorni e l’eventuale aspirazione per cutanea
successiva risolve facilmente il problema
La simmetria delle mammelle
Lo scopo della ricostruzione mammaria è quello di ottenere una mammella d’aspetto il più
naturale possibile, di forma e volume il più simile possibile alla controlaterale.
Anche quando l’esito estetico è soddisfacente la forma che si ottiene è per lo più simile a
quella di una mammella giovanile e non sempre si ottiene la normale caduta (ptosi) legata
alle modificazioni dell’età sul seno.
Si rende pertanto necessario ritoccare, con tecniche di chirurgia estetica , la mammella
controlaterale ; generalmente la correzione utilizza interventi di mastoplastica riduttiva
(quando residua una differenza di volume) o di mastopessi ( quando necessita una
correzione della forma).
La simmetrizzazione delle mammelle avviene nel secondo tempo chirurgico
contestualmente alla rimozione dell’espansore e all’inserimento della protesi definitiva nella
mammella ricostruita.
L’atto chirurgico sulla mammella sana non interferisce sulla sua storia
oncologica ne sugli esami clinico strumentali di routine dei controlli oncologici.
Ricostruzione di areola e capezzolo
E’ l’atto finale della ricostruzione mammaria .
Generalmente viene fatto, dopo alcuni mesi dalla ricostruzione protesica,,quando le
mammelle hanno raggiunto la loro forma definitiva.
L’intervento è eseguibile ambulatorialmente in anestesia loco regionale.
Per ricostruire il capezzolo generalmente si utilizzano piccoli lembi cutanei della mammella
sollevati e suturati tra loro .
L’areola è tattuata al fine di mimare il colore della controlaterale.
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Radioterapia e ricostruzione mammaria
Gli esiti della radioterapia sulla cute trattata possono essere suddivisi in acuti e cronici.
L’arrossamento e l’infiammazione della cute che compare nella fase terminale del
trattamento sono eventi frequenti ma di solito facilmente e rapidamente recuperabili con
adeguato trattamento topico con la conclusione della terapia stessa.
Talora in fase tardiva possono comparire aree di teleangectasie ( evidenziazione dei
capillari) soprattutto nella sede del sovradosaggio.
Sul tessuto connettivo del derma la radioterapia determina linfedema, effetti di sclerosi
con riduzione delle fibre elastiche e trombosi dei capillari ; tali effetti sono la causa della
perdita della normale elasticità e trofismo della cute irradiata .
In quei casi in cui la radioterapia preceda l’intervento di chirurgia ricostruttiva , i danni
fibrotici possono rendere difficoltosa l’espansione dei tessuti e aumentano sensibilmente il
rischio di compiicanze.
In queste situazioni , la valutazione è particolare per ogni paziente , può essere utile
ricorrere all’utilizzo dei lembi autologhi .
Quando l’indicazione alla radioterapia viene posta dopo l’intervento ricostruttivo ( casi
particolari) è possibile completare l’iter terapeutico e successivamente completare la
ricostruzione con l’innesto della protesi o , se la cute non offre sufficienti garanzie ,
procedere alla sostituzione dell’espansore con protesi prima dell’inizio della radioterapia .
( la valutazione è per singolo caso).
Consegnato il……………………………………………………….
Medico………………………………………………………….
Firmato il ……………………………………………………………
Paziente……………………………………………………….