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EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Disfagia e disfonia post-traumatica da danno neurologico
periferico: presentazione di un case report
A. BERGONZONI, M. ZAMBELLI, M. CAVALLO, R. BENASCIUTTI, N. BASAGLIA
I disordini della deglutizione rappresentano una complicanza frequente nel grave trauma cranio-encefalico secondaria prevalentemente alle lesioni a carico del sistema nervoso centrale . Riportiamo
qui di seguito il caso clinico di un giovane paziente di 47 anni affetto da esiti di Trauma Cranio-Encefalico (TCE) che ha sviluppato una
grave disfagia secondaria, invece, a lesione periferica del IX, X e XI
n.c bilateralmente.
Anamnesi
Il 24/10/07 caduta accidentale da un’impalcatura senza successivo stato di coma.
TC cerebrale e del rachide cervicale (fase acuta): piccola falda di
ematoma extradurale sn, emorragia sub-aracnoidea, frattura della
squama ossea e frattura composta della massa laterale dell’atlante.
RMN cerebrale in acuto e a distanza di 4 mesi escludeva un coinvolgimento del tronco encefalico ed evidenziava solamente una piccola contusione cerebellare dx.
Quadro clinico in fase acuta: paziente soporoso ma risvegliabile,
in assenza di deficit motori ai quattro arti e delle funzioni corticali
superiori. Era presente una grave disfonia e disfagia ed una paralisi
bilaterale dei muscoli trapezi e sternocleidomastoidei.
Fibrolaringoscopia (28.01): minimo movimento delle aritenoidi,
corde vocali in completa abduzione, appena mobili ma insufficienti
a svolgere la loro funzione fisiologica.
01.02 : posizionata sonda gastrostomica percutanea (PEG) a causa del persistere della grave disfagia nonostante il trattamento logopedico avviato nel novembre 2007.
22/04/08 ingresso presso la nostra U.O per un definitivo inquadramento diagnostico attraverso un programma di valutazione clinicostrumentale della deglutizione e dell’eloquio, che consentisse di
definire meglio la prognosi e orientare correttamente il trattamento
logopedico.
Quadro clinico all’ingresso presso la nostra UO
Buona motricità e sensibilità delle strutture del cavo orale, paralisi del velo palatino e riflesso faringeo presente anche se ipovalido.
Marcata ipofonia. Paralisi dei muscoli trapezi e degli sternocleidomastoidei. Alle prove di screening per la valutazione della deglutizione
evidenziata chiara inalazione dei liquidi, assenza di segni clinici di
aspirazione alla assunzione di semisolidi (acquagel). L’alimentazione
avveniva esclusivamente attraverso la PEG.
Si confermava assenza di menomazioni motorie ai quattro arti e
di menomazioni cognitive.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Unità Operativa di Medicina Riabilitativa,
Settore di Riabilitazione, Dipartimento di Neuroscienze
e Riabilitazione, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Valutazioni eseguite cliniche e strumentali
Valutazione clinica della deglutizione (08/05): conservata morfologia bucco-facciale, motricità bucco-facciale ad eccezione del velo
immobile, sensibilità tattile del cavo orale. Ottima attenzione e collaborazione. Fase orale conservata con assunzione di liquidi e semisolidi, fase faringea alterata solo per i liquidi, fase esofagea apparentemente conservata. Tosse volontaria presente ma inefficace, riflessa
assente
Videofluoroscopia della deglutizione (VFS) (7/05) con liquidi e
semisolidi (acquagel) da cui risultava tilt epiglottico incompleto,
mancata chiusura laringea, aspirazione intra e post-deglutitoria di
entrambe le consistenze (silente nel caso dei semisolidi); era inoltre
presente ristagno nei seni piriformi associato a costante atteggiamento spastico del muscolo cricofaringeo (SES).
Consulenza foniatrica (13/05): velo immobile, residua motilità
della parete faringea sinistra e corde vocali fisse in posizione respiratoria.
EMG faringea e dei muscoli tiroaritenoidei (13/05 e 22/05):
denervazione completa del velo palatino a dx, segni di iniziale reinnervazione a livello del faringe di sn, ipertono del muscolo cricofaringeo sn. Denervazione completa degli sternocleidomastoidei bilateralmente. L’EMG laringea evidenziava una denervazione completa
bilaterale dei muscoli tiroaritenoidei.
Fibrolaringoscopia della deglutizione (FEES) (29/05): paresi cordale bilaterale in abduzione, lieve mobilità adduttoria in fonazione.
Alle prove con semisolido a capo flesso modesta inalazione postdeglutitoria da spasmo del SES e ristagno nei seni piriformi e nella
regione retrocricoidea che si detergeva col raschio. Alle prove con
liquido lieve inalazione intra-deglutitoria, seguita da tosse efficace
ed inalazione post-deglutitoria da ristagno nei medesimi distretti
sovradescritti.
Trattamento logopedico eseguito
Obiettivi:
– miglioramento della motricità faringea e velare dove erano già
presenti segni di reinnervazione (attraverso la stimolazione termica del faringe);
EUROPA MEDICOPHYSICA
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BERGONZONI
DISFAGIA E DISFONIA POST-TRAUMATICA DA DANNO NEUROLOGICO PERIFERICO: PRESENTAZIONE DI UN CASE REPORT
– miglioramento dell’apertura dello SES (attraverso la manovra di
Shaker)
– ottimizzare le strutture sfinteriche funzionanti della laringe.
Quadro clinico ed indicazioni alla dimissione
Il paziente continua ad alimentarsi esclusivamente attraverso la
PEG (che autonomamente gestisce).
Continuerà il trattamento logopedico presso le strutture del territorio seguendo gli obiettivi impostati durante il ricovero.
Si programma rivalutazione clinica e strumentale a distanza di circa un anno dall’evento traumatico al fine di valutare eventuali modificazioni del quadro clinico e neurofisiologico. Tali valutazioni ci
aiuteranno a meglio definire la prognosi di recupero di una alimentazione orale completa, obiettivo che al momento ci sembra difficilmente raggiungibile.
Riguardo il disturbo disfonico il recupero o meno della innervazione dei muscoli vocali e velari ci permetteranno di individuare il
più corretto approccio foniatrico-logopedico da seguire.
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Conclusioni
La singolarità del caso non trova frequente riscontro nella letteratura relativa ai disturbi disfagici nel trauma cranio-encefalico, di qui
l’esigenza di seguirlo nel tempo per una definzione prognostica
innanzitutto e per la revisione dei programmi riabilitativi logopedici
che il paziente dovrà necessariamente seguire a distanza in quanto
residente in altra regione.
Bibliografia
1. Logeman JA, Pepe J, Mackay LE. Disorders of nutrition and swallowing:
interventions strategies in the trauma center. Journal Head Trauma Rehabilitation 1994;9:43-56.
2. Lazarus C, Logeman JA. Swallowing disorders in closed head trauma
patients. Archives Physical Medicine Rehabilitation 1987;68:79-83.
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4. Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Swallowing disorders in severe
brain injury: risk factors affecting return to oral intake. Archives Physical
Medicine Rehabilitation 1999l;80:365-71.
EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008