insufficienza renale acuta

PREMESSE
Nelle precedenti lezioni: disordini idrici ed elettrolitici
(es. poliuria da deficit di ADH o insulina), disordini
acido-base (acidosi lattica, acidosi metaboliche da
cause non renali), sono stati affrontati problemi che
riguardano o i meccanismi compensatori di un rene
sano, oppure problemi della insufficienza renale
avanzata (deficit di concentrazione urinaria).
In altre parole i problemi extra-renali hanno avuto il
sopravvento sui problemi renali intrinseci!
Inscindibilità fra nefrologia e medicina interna!
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) E RENE SANO
Anche il problema dell’IRA affronta, in parte,
patologie in cui il rene esercita una funzione di
compenso e di difesa (oliguria nella IRA cardiogena o
da vasodilatazione), oltreché naturalmente patologiche
intrinseche :
-tubulo-necrosi (farmaci)
Tubulo-interstizio (farmaci e/o nefrotossine)
Glomerulare (vasculiti, malattie sistemiche)
Vascolare (emboli di colesterolo)
OLIGURIA ED ANURIA
L’anuria è un evento relativamente raro.
Si verifica nelle ostruzioni complete delle vie urinarie
(patologia di interesse urologico), mentre è molto più rara
nelle nefropatie mediche: necrosi corticale bilaterale,
anurie post-partum, massiccio infarto renale, trombosi di
entrambe le a. renali.
La maggior parte delle insufficienze renali acute:
IRA da nefrotossine, tubulonecrosi, IRA prerenale,
vasculiti,
sono oligo-anuriche.
CAUSE DI IRA (ARF)
nell’adulto il 75% del totale delle IRA è causato da
IRA prerenale
( ridotta perfusione renale)
ATN
( tubulonecrosi)
Il rimanente 25%:
Ostruzione
10-15%
GN o vasculite
4%
Tubulo-interstizio
2-4%
Atero-emboli
1-2%
PATOGENESI IRA PRERENALE
La dilatazione di a. afferente, aiutata anche da prostaglandine vasodialtatr.
cerca di mantenere la perfusione glomerulare. Contemp. AII (rilasciata in
risposta ad ipovolemia) provoca costrizione di a. efferente (aumentando quindi
la perfusione glomerulare).
I vasa recta peritubulari (estensione di a. efferente), presenteranno una più
bassa pressiome idrostatica (a causa dell’aumentata UF) e una più alta
pressione oncotica.
Tutto ciò favorirà un più elevato riassorbimento di Na e acqua.
Inoltre l’aumento di AII di per sé stimola il riassorbimento di Na per effetto
diretto sulle cellule prossimali.
BUN/Creat. > 20 : 1 in presenza di esasperato riassorb. Di Na + H2O
BUN/ creat può essere > 20 : 1 anche in caso
di diminuzione di creatinina (< masse
muscolari).
U/P creat. > 40 prerenale (> 97.5 H2O riass.)
<20 ATN
(<95% H2O riass.)
Nota- La conc. di creatinina nella preurina è = a quella
plasmatica. Aumenta con il progressivo riassorbimento di acqua.
Per questo motivo le IRA prerenali hanno un rapporto U/P >40
FRAZIONE ESCRETA DI SODIO
La frazione escreta di sodio FENa è la percentuale di sodio filtrato che viene
eliminato nelle urine:
UNa x Pcr
FENa= ------------------------- X 100
Pna x Ucr
La frazione escreta di sodio è più specifica del sodio urinario per distinguere ATN
da azotemia prerenale, dal momento che riflette soltanto il riassorbimento del
sodio e non del sodio+ acqua associati.
Va usato quando in presenza di sodio urinario > a 20 mEq/l c’è il sospetto di una
IRA prerenale! (associata ad elevata secrezione di ADH: water avidity)
La frazione escreta di sodio <1% = IRA prerenale
>1%= ATN
IRA PRERENALE IN EPATOPATIA AVANZATA
> ritenzione sodica
> norepinefrina + AII =
vasocostriz. renale = <GFR (stabili urea e creatinina)
. (nota: urea non aumenta:malnutrizione; creatinina non aumenta: muscolo ridotto e
ridotta sintesi epatica creatina).
Funzione tubulare e struttura renale intatta. Reni OK per trapianto!
Patogenesi:
squilibrio fra vasocostrittori renali aumentati e vasodilatatori diminuiti: infatti
ipertensione intra-epatica + ipovolemia aumentano attività simpatica + AII.
Il fegato aumenta prostaglandine vasodilatatrici e chinine ( che però tornano a
diminuire con avanzare di insufficienza epatica)
SINDROME EPATO-RENALE
PATOGENESI:
Ruolo essenziale: vasodilatazione splancnica.
Con il peggioramento della insufficienza epatica le resistenze vascolari
sistemiche diminuiscono (nonostante l’intensa vasocostrizione renale).
CLINICA
sodio urinario <10 mEq/l, aumento rallentato della creatinemia (!).
Iponatremia (<ADH,riduz. clearance acqua libera). Mancata risposta ai
diuretici dell’ansa.
Eventi che precipitano ATN: aminoglicosidi, mezzi di contrasto,
emorragie e sepsi.la frazione escreta di sodio può rimanere bassa a
causa del persistere delle ischemia renale.
RITENZIONE SODICA, EDEMA, IRA IN SINDROME NEFROSICA
Pressione oncotica e ipovolemia.
L’assioma ipovolemia (underfilling) = > riass. sodico, è contestato:
a) spesso i pazienti sono ipertesi
b)I livelli di peptide natr. atriale sono elevati: ‘overfilling’?
c) l’uso di anti-aldosteronici può non causare natriuresi: mancata ritenzione Na?
d) edema non compare in caso di perdite limfatiche.
e) inizialm. nelle ricadute la ritenzione sodica precede proteinuria e ipoalbuminemia.
f) nelle remissioni la natriuresi precede la correzione della proteinuria.
I pazienti con SN possono quindi essere iper- iso- o ipo- volemici.
Nel caso di ipovolemia ed edemi, l’uso di diuretici può precipitare IRA, soprattutto
nell’anziano, soprattutto in presenza di contemporaneo uso di FANS.
Soltanto nei bambini nefrosici la proteinuria massiva può essore associata ad ipovolemia,
perché la perdita di albumina supera la mobilizzazione di albumina dall’extra-vascolare.
PRINCIPALI CAUSE DI ATN
ISCHEMIA RENALE A SEGUITO DI RIPERFUSIONE
IRA prerenale da ogni causa, in part. ipotensione durante
chirurgia o sepsi.
ESPOSIZIONE A NEFROTOSSINE
aminoglicosidi
mezzi di contrasto
platino
acido urico
pigmenti dell’eme (emoglobinuria o mioglobinuria)
TUBULONECROSI POST-ISCHEMICA
PATOGENESI
Suscettibilità specifica delle cellule prossimali e della midollare a causa della combinazione
di ipoperfusione e basso ossigeno. Conseguenze: deplezione energetica tubulare (declino
di ATP+ perdita di K), accumulo di Ca intracellulare (a causa di inibizione delle pompe
calcio-sodio-potassio/ATPasi), generazione di radicali liberi di ossigeno (quando, al
termine della ipossia riprende l’ossigenazione del tessuto), aumentodell’attività
fosfolipasica che converte i fosfolipidi in acidi grassi liberi (azione detergente tossica verso
le membrane cellulari).
FISIOPATOLOGIA
L’ischemia renale porta ad una redistribuzione dei recettori di integrine dalla membrana
baso-laterale, dove si verifica la normale aderenza delle cellule alla matrice, alla membrana
luminale.
L’ostruzione meccanica dei tubuli è importante, nel caso vengano ostruiti dotti collettori
verso i quali confluiscono molti nefroni. Viene favorita anche la tetro-diffusione di fluidi.
Ridotto riass. sodico vicino a macula densa, può stimolare una riduz. di GFR per conservare
acqua e sodio- GFR può essere ridotto anche da aumento di fattori vaso-attivi
(prostaglandine, ossido nitrico, endotelina).
TUBULONECROSI DA AMINOGLICOSIDI
Incidenza:10-20% dei pazienti.
Potenzialmente indipendente dalla concentrazione sierica.
Patogenesi:Il numero dei gruppi cationici (NH3) per molecola è un determinante
importante: neomicina max, strptomicina min.
L’immagazzinamento dell’aminoglicoside nelle cellule prossimali può durare fino a 28
gg. e manifestarsi dopo la sospensione del farmaco.Possono essere interessati anche i
nefroni distali.
Clinica- poliuria e deficit di concentrazione, deplezione di Mg da perdite urinarie, ipo-K e
ipo-Ca. La ATN è non oligurica con elevata frazione di sodio escreto.
Il rischio di ATN è maggiore in pazienti che ricevono dosi multiple (l’efficacia
terapeutica è picco-dipendente).
Le endotossine aumentano la nefrotossicità di aminoglicosidi,favorendo l’accumulo del
farmaco nei tubuli.
La insufficienza epatica, specie bilirubina elevata, aumenta la nefrotossicità.
Trattamento- Efficacia è legata alla concentrazione di ‘picco’ (quindi monodose a
‘bolo’). La discontinuazione del farmaco non garantisce il recupero totale.
TUBULONECROSI DA MEZZI DI CONTRASTO
Fattori predisponenti
-insufficienza renale anche iniziale (creatininemia 1,5mg%)
-nefropatia diabetica con IRC.
-insufficienza cardiaca avanzata
-mieloma multiplo
Patogenesi
Possibile vasocostrizione renale e generazione di radicali liberi del’ossigeno.
La disidratazione e/o la deplezione di volume facilitano l’insorgenza. In orni
caso un lieve aumento della creatininemia dopo mdc. è prevedibile anche in
assenza di fattori predisponenti. I nuovi mezzi di contrasto non-ionici a più
bassa osmolarità sembrano meno dannosi.
TUBULONECROSI DA PLATINO
Patogenesi
Il cisplatino porta ad un declino della funzione renale per effetto cumulativo.
Il carboplatino è meno tossico per il rene (trombocitopenia!)
Tubulo-tossicità: i gruppi cloruro sono rimpiazzati in posizione ‘cis’ da molecole
di acqua. Questa reazione è è seguita dalla formazione di radicali idrossilici che si
legano al DNA. Oltre alla IRA si verifica una sovente irreversibile ipo-Mg.
Prevenzione e trattamento
somministrazione di soluz. salina pre- e introduzione del farmaco in soluz. Salina
ipertonica (es. 250 NaCl 3%). In questo caso l’alta concentrazione di cloruro della
soluzione, impedisce la formazione di composti reattivi di platino
TUBULONECROSI DA PIGMENTI DELL’EME
(MIOGLOBINURIA -crush syndrome- ED EMOGLOBINURIA)
Patogenesi: ostruzione meccanica intra-tub., tossicità da pigmenti+ ferro (deplezione
scorte ATP e generazione di radicali liberi), deplezione di volume (sequestro nel muscolo
danneggiato), vaso-costriz. aff. e dilat. eff..
Cause: traumi, danni muscolari da overdose e/o alcolismo, epilessia, mancanza di
training sportivo. Cause metaboliche: ipo-K, ipo-P, intossicazione di cocaina, lovastatina
Clinica: la rabdomiolisi presenta il seguente quadro urinario: cilindri granulari
pigmentati, urine brune, marcataelevazione plasmatica di creatin-chinasi.
Citolisi: iper-K,P e ipocalcemia (precipitazione calcio fosfato nel muscolo). Rapido
aumento della creatinina (rilascio di creatina dal muscolo).
Trattamento e prevenzione: idratazione con salina (rimozione dei cilindri),
alcalinizzazione delle urine con Na bicarbonato e mannitolo (riduce la tossicità renale di
Hb e miogl.) Alcalinizzazione= rischio di precipitazione di fosfato di calcio.
Modalità di trattamento: precocissimo, diuresi 300ml/h fino a scomparsa dei pigmenti.
TUBULONECROSI DA ACIDO URICO
La nefropatia acuta da acido urico, oligo-anurica, è causata da
precipitazione di acido urico nei tubuli (linfoma, leucemie, policitemia
vera, trattamenti chemioterapici o radianti), marcate distruzioni tessutali.
Concentrazioni plasmatiche :>15mg%.
Diagnosi ac.urico/creatinina urininari mg/mg >1.0 (norm. <0.75 in altre
IRA).
Prevenzione e trattamento: allopurinolo prima di chemioterapia con
alcalinizzazione urinaria. In caso di avvenuta precipitazione di urati diuresi
forzata con soluz. salina e diuretici dell’ansa. Uso di bicarbonato incerto:
difficile alcalinizzare le urine si IRA in atto, potenziale precipitazione di
fosfato di calcio, soprattutto nei pazienti iperfosfatemici.
TUBULONECROSI DA SULFAMIDICI
La sulfadiazina e il sulfametossazolo vengono usati per curare toxoplasmosi
(infez SNC) in AIDS e trapianti, e infez da citomegalovirus (bactrim=
sulfametoss.+trimetoprim(5:1).
Possono apparire nel sedimento come cristalli a spiga di grano: in questo
caso alcalinizzare le urine >7,15.
Possono precipitare come piccoli calcoli nei calici, identificabili con
ecografia.
Trattamento: iperidratazione alcalina
TUBULONECROSI DA METHOTREXATE
Il 90% del farmaco è eliminato immodificato nelle urine. IRA viene
minimizzata con idratazione alcalina (pH urine > 7,0) che può aumentare la
solubulizzazione del farmaco.
Qualora il farmaco precipiti nei tubuli: diuretici dell’ansa.
Nella maggioranza dei casi IRA è reversibile con ritorno alla normalità in
una-tre settimane.
CONCLUSIONE
La oligo-anuria è sempre l’espressione di una
danno “acuto”, emodinamico o strutturale.
Non è mai espressione di un danno evolutivo
cronico, se non nella fase terminale della IRC (FG
1-2 ml/min)!