Clinica di Chirurgia dei Trapianti – Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti – Ancona
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TRAPIANTO DI FEGATO
TECNICA CHIRURGICA
Esistono diverse tecniche chirurgiche per eseguire un trapianto di fegato. Ogni centro
trapianti predilige utilizzare quelle tecniche che in base alla esperienza personale, alla
tipologia di pazienti da sottoporre a trapianto o ai risultati della letteratura, hanno dimostrato
una migliore efficacia.
Incisione
Incisione chirurgica.
Si esegue una incisione sottocostale destra allargata al processo xifoideo,
eventualmente allargata anche nel tratto sottocostale sinistro.
Epatectomia
Alla laparotomia viene sezionato il legamento rotondo del fegato che spesso in
presenza di importante ipertensione portale risulta ricanalizzato. In seguito viene sezionato
il legamento falciforme ed il suo prolungamento fino alla vena cava. Verso sinistra viene
sezionato il legamento triangolare sinistro per mobilizzare il lobo epatico omolaterale. A
destra si procede nello stesso modo sezionando il legamento triangolare fra il diaframma e
la superficie epatica. L'isolamento all'ilo epatico inizia lateralmente a destra con incisione
circolare del peritoneo sul legamento epato-duodenale. La via biliare viene isolata il più
possibile lungo il margine destro verso il fegato. Ciò viene favorito dall'isolamento, la
sezione e legatura del moncone del dotto cistico. La colecisti non dev'essere asportata. La
via biliare viene, per quanto possibile, isolata fino alla biforcazione e sezionata. Le arterie
epatiche vengono ricercate con la palpazione; isolate e sezionate in prossimità del fegato.
Dovrebbero essere conservate le ramificazioni fra l'arteria epatica destra e sinistra. L'arteria
epatica propria viene isolata dalla porta che le sta al di sotto e mobilizzata fino all'arteria
gastroduodenale sollevando i rami epatici destro e sinistro.
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Sezione dei vasi ematici e biliari e successiva asportazione del fegato
Nel legamento epato-duodenale devono essere asportati i linfonodi con importanti
segni di stasi. Soltanto dopo questo tempo può essere sottopassata ed isolata la vena porta
posta al di sotto. Se possibile, essa viene conservata per tutta la sua lunghezza e sezionata
prossimalmente soltanto dopo la suddivisione nei due rami destro e sinistro. In caso di
importante ipertensione portale può essere indicato confezionare una anastomosi porto-cava
termino-laterale temporanea o montare un by-pass extracorporeo fra vena cava sottoepatica
e vena porta aggettanti in vena ascellare.
Il fegato viene isolato dalla vena cava attraverso la legatura e sezione delle varie vene
sovraepatiche accessorie e quindi definitivamente asportato dopo clampaggio delle tre vene
sovraepatiche (destra, media e sinistra).
Asportazione totale del fegato nativo.
In caso di importante ipertensione portale viene confezionata una anastomosi portocavale termino-laterale temporanea o viene montato un by-pass extracorporeo fra vena cava
sottoepatica e vena porta aggettanti in vena ascellare. Tali metodiche consentono di ridurre
l'ipertensione portale minimizzando i rischi di sanguinamento intraoperatori.
Ricostruzione cavale. La prima anastomosi che viene confezionata è quella cavale che può
essere eseguita con differenti tecniche:
- Tecnica "Piggy-Back". Consiste in una anastomosi fra vena cava superiore del graft e
patch con le tre (oppure media e sinistra) vene sovraepatiche del ricevente
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Ricostruzione cavale "Piggy-Back" sulle vene sovraepatiche sinistra e media
- Tecnica "convenzionale". La vena cava del ricevente viene sostituita con la vena cava del
donatore eseguendo quindi due anastomosi: una cavale superiore ed una cavale inferiore.
- Tecnica "termino-laterale". La vena cava superiore del donatore viene anastomizzata con
la vena cava del ricevente termino-lateralmente.
- Tecnica "latero-laterale". La vena cava del donatore viene anastomizzata con la vena cava
del ricevente latero-lateralmente.
Prima di completare la sutura della parete anteriore viene introdotto nella porta un
catetere per perfondere l'organo trapiantato con 2 litri di albumina umana o soluzione di
Ringer lattato. Il liquido di perfusione viene accuratamente drenato mediante il catetere
posizionato nella vena cava inferiore.
Ricostruzione portale. La successiva anastomosi che viene eseguita è quella portale che
nella grande maggioranza dei casi viene eseguita termino-terminalmente. Al termine di tale
ricostruzione vascolare il fegato viene riperfuso. In base alla rapidità della riperfusione
epatica e del riempimento ematico del parenchima epatico è possibile trarre conclusioni
definitive relativamente alla qualità di perfusione ed alla funzionalità del fegato.
Ricostruzione arteriosa. La ricostruzione del sistema arterioso viene eseguito con
molteplici differenti tecniche che dipendono da vari fattori quali la presenza di una rteria
epatica destra o sinistra nel donatore o nel ricevente, dall'esperienza degli operatori, dalla
presenza di placche ateromasiche nelle arterie e dall'entità del flusso nell'arteria epatica del
ricevente. In caso di assenza di anomalie l'arteria epatica comune o propria del donatore
viene anastomizzata con l'arteria epatica comune o propria del ricevente.
Ricostruzione biliare. Prima della ricostruzione della via biliare vi deve essere la garanzia
sulla tenuta e sulla pervietà delle anastomosi vascolari. Si esegue quindi la colecistectomia e
la via biliare viene isolata e sezionata il più vicino possibile al fegato per garantirne una
buona vascolarizzazione. Il tipo di ricostruzione della via biliare viene scelto a seconda della
lunghezza residua. Se la lunghezza della via biliare del paziente ricevente è sufficiente, si
possono effettuare anastomosi termino-terminali o latero-laterali. Entrambi i tipi di
anastomosi vengono eseguiti con sutura in unico strato con un delicato filo monofilamento.
Non è obbligatorio il posizionamento di un drenaggio a T. Se però esso viene usato
dev'essere posizionato nel coledoco del ricevente. II drenaggio a T viene fatto fuoriuscire
attraverso un'incisione separata della parete addominale. Attraverso il drenaggio a T può
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essere controllata la pervietàa dell'anastomosi e in un momento successivo, il flusso biliare.
Le estremità della via biliare devono essere a contatto, senza tensione e ben vascolarizzate
per favorire la guarigione per prima intenzione.
In caso di:
- discrepanza fra calibro del coledoco del donatore e del ricevente
- coledoco del ricevente alterato (es cirrosi biliare secondaria, colangite sclerosante
primitiva, coledocolitiasi, atresia biliare)
- scarso afflusso di sangue al coledoco del ricevente
- impossibilità del passaggio di una sonda biliare attraverso la papilla
non si esegue una ricostruzione diretta fra coledoco del donatore e del ricevente, ma viene
eseguita una coledoco-dogiunostomia a Y secondo Roux con o senza uno stent interno.
Occorre tenere presente che la vascolarizzazione del dotto biliare donatore avviene
attraverso l'arteria epatica destra. In caso di trombosi di quest'arteria è da considerare,
quindi, anche una possibile deiscenza dell'anastomosi della via biliare.
Ricostruzioni vasculo-biliari al termine del trapianto di fegato
Chiusura
Terminata la fase delle ricostruzioni viene ricontrollata l'emostasi ed i flussi
vascolari. Infine si procede al posizionamento di due o tre drenaggi addominali e alla
ricostruzione della parete addominale.
