Close window to return to IVIS in collaborazione con RICHIESTO ACCREDITAMENTO SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA SOCIETÀ FEDERATA ANMVI organizzato da certificata ISO 9001:2000 INFORMATION SCIVAC Secretary Palazzo Trecchi, via Trecchi 20 Cremona Tel. 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Probabilmente, gran parte dei progressi raggiunti dalla chirurgia, non sarebbero stati possibili senza l’avvento degli agenti di blocco neuromuscolare. A fronte degli innegabili vantaggi offerti dai miorilassanti, sono rapidamente emerse alcune problematiche legate ad un loro inopportuno utilizzo; c’è il costante pericolo, infatti, che i miorilassanti, siano somministrati in maniera inappropriata, allo scopo di sopperire ad un inadeguato piano anestesiologico. Situazioni in cui il paziente si trova ad essere correttamente paralizzato ma inadeguatamente anestetizzato, sono purtroppo frequenti e, se da un lato possono soddisfare le esigenze del chirurgo dall’altro possono avere conseguenze devastanti per il paziente. Ed ecco quindi che un corretto utilizzo dei miorilassanti non può prescindere dall’avere un monitoraggio strumentale completo dell’attività emodinamica e respiratoria oltre che di un ventilatore affidabile ed una perfetta conoscenza delle tecniche di ventilazione controllate; inoltre, al fine di evitare la somministrazione di dosi inutilmente elevate di miorilassante con conseguente prolungamento della paralisi oltre le esigenze operatorie, può risultare indispensabile il monitoraggio della funzionalità neuromuscolare, soprattutto dopo infusioni prolungate cui potrebbero conseguire inadeguati recuperi e maggiori difficoltà di antagonismo del blocco residuo. CLASSIFICAZIONE DEI MIORILASSANTI I farmaci miorilassanti possono essere classificati in base a tre criteri: ■ La struttura chimica • Composti quaternari dell’ammonio • Aminosteroidi • Derivati benzilisochinolonici ■ Il meccanismo d’azione • Bloccanti depolarizzanti • Bloccanti competitivi (non depolarizzanti). ■ La durata d’azione • A breve durata d’azione – Succinilcolina – Mivacurio • A media o medio-breve durata d’azione – Atracurio – Vecuronio – Rocuronio – Cis-atracurio • A lunga durata d’azione – Pancuronio – Pipecuronio – Doxacurio Caratteristiche del blocco depolarizzante È provocato da farmaci (Succinilcolina) che interagiscono con i recettori nicotinici al pari dell’ACh, però la Succinilcolina, al contrario dell’ACh, non viene rapidamente metabolizzata dall’AChE, quindi, alla iniziale depolarizzazione della membrana postsinaptica, non fa seguito la normale fase di ripolarizzazione: la persistenza dell’agonista crea uno sbarramento tra placca e muscolo, che diviene ineccitabile ed il muscolo rimane depolarizzato e refrattario a qualunque forma di stimolazione. Il blocco depolarizzante è caratterizzato da: • Rapida comparsa e durata d’azione • La comparsa della paralisi è preceduta da fascicolazioni muscolari diffuse • Non può essere antagonizzato da farmaci anticolinesterasici • Effetti autonomi clinicamente significativi. Caratteristiche del blocco non depolarizzante È un blocco di tipo competitivo: prodotto da molecole di grandi dimensioni (Pachicurari) contenenti due frazioni simili all’ACh, antagonisti specifici dell’ACh sul sito specifico del recettore nicotinico postsinaptico, incapaci di promuovere l’apertura del canale ionico Al contrario del blocco depolarizzante, può essere antagonizzato dai farmaci anticolinesterasici. Close window to return to IVIS 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC Il blocco non depolarizzante è caratterizzato da: • Lenta comparsa d’azione • In relazione al tipo di molecola usata: durata d’azione media o lunga • La comparsa del blocco non è preceduta da fascicolazioni muscolari • Effetti autonomi clinicamente poco significativi (alle dosi clinicamente utili) Modificazioni dell’intensità e durata del blocco Sia la durata che l’intensità del blocco neuromuscolare sono frequentemente e facilmente influenzati da numerosi fattori quali: • Temperatura corporea In particolare l’ipotermia è in grado di prolungare in maniera significativa la durata del blocco • Dosaggio e numero di somministrazioni L’intensità del blocco neuromuscolare è dose dipendente, inoltre, somministrazioni ripetute possono prolungare la durata del blocco. • Trattamenti farmacologici Alcuni farmaci sono in grado di potenziare e prolungare il blocco neuromuscolare: – Antiparassitari a base di organofosforici – Alcuni antibiotici (Streptomicina, Gentamicina, Lincomicina, Clindamicina…). • Squilibri acido-basici ed elettrolitici • Età In particolare, i soggetti giovani risultano essere più resistenti, mentre quelli più anziani sono più sensibili alle molecole di vecchia generazione • Alcune patologie muscolari USO CLINICO DEI MIORILASSANTI Indicazioni del blocco • Facilitazione dell’intubazione tracheale • Fornire condizioni necessarie per la messa in atto della ventilazione controllata in corso di anestesia • Ventilazione controllata in pazienti in terapia intensiva. • Miglioramento della compliance toraco-polmonare. • Fornire al chirurgo assenza di riflessi e condizioni di miorilassamento ottimali: – Chirurgia ortopedica – Chirurgia toracica – Chirurgia oculare – Broncoscopia Condizioni d’utilizzo Obbligatorio – Intubazione tracheale – Monitoraggio strumentale completo (emodinamico, respiratorio) – Ventilatore affidabile – Perfetta conoscenza delle tecniche di ventilazione controllata. Consigliato – Monitoraggio neuromuscolare – Spirometria MONITORAGGIO DEL BLOCCO NEUROMUSCOLARE Indicazioni 1. Stabilire l’intensità del blocco neuromuscolare. 2. Valutare il recupero della funzione neuromuscolare del paziente. 3. Stabilire quando e se somministrare un anticolinesterasico. Segni clinici e strumentali della decurarizzazione Uno dei più comuni segni d’esaurimento del blocco neuromuscolare è il tentativo da parte del paziente di attuare degli atti respiratori spontanei, evidenziabili sul tracciato capnografico con la improvvisa comparsa sulla linea di plateau di una incisura deflettente (“curva dicotoma”) e la contemporanea brusca modificazione del tracciato della curva di pressione-volume nel monitoraggio spirometrico; sempre la spirometria, evidenzierà una progressiva diminuzione della compliance toraco-polmonare. Monitoraggio tramite stimolatore neuromuscolare Si sfrutta la risposta di un muscolo alla stimolazione elettrica sopramassimale di un nervo motorio periferico: misurando l’accelerazione impressa dal muscolo dopo detta stimolazione si ottiene una valutazione quantitativa (numerica) del grado di miorilassamento. Siti di stimolazione: – N. Ulnare – N. Tibiale posteriore – N. Peroneo comune – N. Facciale Tipi di stimolazione del nervo Stimolazione tetanica – Erogazione rapida di una stimolazione di 50 Hz per 5 sec. – Usato per valutare il blocco neuromuscolare residuo – Molto dolorosa – Può produrre un duraturo antagonismo del blocco neuromuscolare nel muscolo stimolato – Tutte le risposte necessarie possono comunque essere fornite dalla risposta TOF Stimolazione con treno di quattro TOF (Train-of-four) – 4 stimoli sopramassimali sono somministrati ogni 0,5 sec. (2 Hz) – Ogni stimolo nel treno causa una contrazione nel muscolo – La riduzione (Fade) della risposta fornisce la base della valutazione – Nella risposta di controllo le 4 risposte sono teoricamente uguali – Dividendo l’ampiezza della quarta risposta per l’ampiezza della prima: valutazione del rapporto TOF Close window to return to IVIS 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC – Se sono individuate tutte e 4 le risposte: Viene visualizzata la “TOF-ratio” – Meno di 4 risposte o se il primo spasmo è inferiore a 20%: visualizzato solo il numero delle risposte – Ciascun “set” di stimoli può essere applicato in continuo ogni 10-15 sec. Conta post-tetanica PTC (Post Tetanic Count) – Permette di valutare il grado di blocco neuromuscolare quando non ci sia risposta al TOF o allo stimolo singolo come conseguenza di un intenso blocco non depolarizzante – Inizia con stimolazioni ad una frequenza di 1 Hz per 15 sec. – In assenza di risposte è seguito da una stimolazione tetanica (50 Hz per 5 sec.). – Dopo 3 sec. di pausa le stimolazioni riprendono ad una frequenza di 1 Hz per 15 sec. – Il display visualizza il numero delle risposte rilevate Stimolazione a doppia carica – DBS (Double Burst Stimulation) – Consiste di 2 (o 3) brevi scariche (0,2 ms) tetaniche a 50 Hz in successione rapida (ogni 750 ms) – Comparsa di 2 brevi contrazioni muscolari (ogni 750 ms) – In assenza di blocco: le 2 contrazioni sono d’eguale intensità – In presenza di blocco residuo: la seconda contrazione è più debole – Permette il rilievo manuale (tattile) di piccoli gradi di blocco neuromuscolare residuo – Migliore sensibilità rispetto alla valutazione tattile al TOF. Interpretazione delle risposte alla stimolazione Il tipo di stimolazione che viene routinariamente utilizzata è la stimolazione TOF: 1. Presenza di una sola risposta TOF: 1.1. Blocco neuromuscolare del 90-95% 1.2. Miorisoluzione sufficiente per l’intubazione endotracheale anche a livelli superficiali di anestesia (attenzione alle risposte autonome) 2. Presenza di 2-3 risposte alla stimolazione TOF: miorisoluzione chirurgica sufficiente se associata ad buon piano anestesiologico 3. Quando riappare la 4 risposta TOF: blocco neuromuscolare del 60-85% 4. Per l’antagonismo farmacologico del blocco è preferibile che siano presenti almeno 3 risposte TOF CONCLUSIONI Per un corretto e razionale utilizzo dei miorilassanti in anestesia, è necessario ricordarsi che non si tratta di agenti anestetici bensì di adiuvanti dell’anestesia e come tali devono essere utilizzati. Di particolare importanza è evitare il rischio di paralisi prolungata e/o di inadeguato antagonismo, un rischio che può essere facilmente scongiurato avendo l’accortezza di osservare queste semplici regole: a) Somministrare dosi minime di farmaco sufficienti a fornire un rilassamento adeguato sia alle esigenze chirurgiche che ventilatorie. b) In pazienti correttamente anestetizzati non è necessario abolire completamente la contrazione o la risposta TOF. c) Non affidarsi unicamente ai miorilassanti per ottenere un adeguato rilassamento chirurgico o per correggere un’anestesia troppo superficiale. d) Cercare di prevedere i “tempi chirurgici” evitando somministrazioni inutilmente prolungate di miorilassante. e) Conoscere, prevedere e possibilmente evitare tutti i possibili fattori che possono influenzare la durata e l’intensità del blocco neuromuscolare. Indirizzo per la corrispondenza: Adriano Lachin E-mail: [email protected] This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee