Risultati della chirurgia per cancro gastrico

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e
di Alta Specializzazione
“San Giuseppe Moscati” – Avellino - Italy
Struttura Complessa di Chirurgia Generale
Dir. prof. F. Caracciolo
Risultati della chirurgia
per cancro gastrico
Francesco Caracciolo – Francesco G. Biondo
XV Congresso ACOI Campania
Avellino, 11-12 novembre 2004
L’outcome del cancro gastrico dipende:
dal riconoscimento dei
fattori prognostici negativi
dall’impiego nella cura
di un adeguato
trattamento multimodale
Il fattore prognostico più importante
è la :
completa resezione
del tumore
R0 = senza tumore residuo
R1 = tumore residuo microscopico
R2 = tumore residuo macroscopico
o
tic
fa
li n
M
ar
g in
i
gio
ag
en
Dr
di
re
se
zi
on
e
La resezione di un cancro gastrico
è completa se non c’è tumore residuo:
Letto tumorale
“terza dimensione della resezione“
Carcinoma gastrico
di tipo diffuso
(meglio differenziato)
o
tic
fa
lin
gio
ag
en
Dr
margini di
6 cm
M
ar
gi
ni
di
re
se
zi o
ne
(poco differenziato)
Carcinoma gastrico
di tipo intestinale
Letto tumorale
margini di
3 cm
Profondità dell’infiltrazione tumorale
e metastasi linfonodali
Current problems in surgery 1997; 34 (11): 835835-942
Drenaggio linfatico del cardias
Il tumore ha un diretto
drenaggio linfatico
extraperitoneale
verso i linfonodi
paraaortici
di sinistra
Current problems in surgery 1997;
34 (11): 835835-942
N ratio
(linfonodi metastatici / asportati)
o
gi
ag
en
Dr
Letto tumorale
co
ti
fa
lin
M
ar
gi
ni
di
re
se
zi
on
e
C’è un vantaggio nella sopravvivenza
se il rapporto
linfonodi metastatici / asportati
è inferiore a 0.2
metastasi in meno del 20%
dei linfonodi asportati
German Gastric Cancer Study
(1994)
Bottcher K et al.: Chirurg 1994; 65 : 298298-306
o
gi
ag
en
Dr
Letto tumorale
o
tic
fa
lin
M
ar
gi
ni
di
re
se
zi
on
e
C’è un vantaggio nella sopravvivenza a 10 anni
se è stata effettuata una linfadenectomia estesa (> 25 linf)
in pazienti allo stadio II
Sottoclassificazione della categoria R0
R0 assoluto
•
Margini di sicurezza > 3 cm nelle 3 dimensioni
• N ratio
< 0.2
• Citologia negativa
(lavaggio peritoneale – midollo osseo)
R0 relativo
•
Margini di resezione senza tumore
• Linfonodi ai margini di resezione
non metastatici
Il secondo importante fattore prognostico
è:
l’estensione anatomica del tumore
secondo la classificazione TNM
TNM / R staging according to the UICC 1997
TNM
Selezione dell’intervento
in rapporto alla localizzazione del tumore
Extended Gastrectomy
Total Gastrectomy
(Sub-) total Gastrectomy
Current problems in surgery 1997;
34 (11): 835835-942
Sopravvivenza cumulativa a 5 anni
in pazienti operati per cancro gastrico
USA
GERMANY
JAPAN
stage
N = 6.525
%
N = 1.654
%
N = 1.679
%
IA
60
85
96
IB
45
70
94
II
28
45
87
III A
15
30
60
III B
10
18
40
IV
5
10
10
UICC
Current problems in surgery 1997; 34 (11): 835835-942
Studio prospettico multicentrico
sulla recidiva peritoneale
dopo resezioni curative per cancro gastrico
(Gruppo italiano di ricerca per il cancro gastrico)
441 paz con R0
Gastrectomia + D1
Paz
(12 linf)
152 (34%)
Gastrectomia + D2/D3 (38 linf)
289 (66%)
Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep;
Sep; 90(9):111390(9):1113-9
Studio prospettico multicentrico sulla recidiva peritoneale
dopo resezioni curative per cancro gastrico
(Gruppo italiano di ricerca per il cancro gastrico)
Follow up medio 48 mesi (2-140)
Paz
441 paz con R0
Recidiva peritoneale
49%
Sopravvivenza dopo
recidiva peritoneale
Sopravvivenza a 5 anni
senza recidiva
215/441
6 mesi
89%
T1
62%
T2
25%
T3
Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep;
Sep; 90(9):111390(9):1113-9
La disseminazione delle cellule tumorali
può avvenire:
1.
dal tumore quando
raggiunge la sierosa
2.
dai linfatici sezionati nel
corso dell’ intervento
Il rischio cumulativo di recidiva peritoneale
dopo chirurgia radicale
a 5 anni è del 20%
1. la sede abituale è la
loggia gastrica
2. è rara l’associazione
tra carcinosi peritoneale
e metastasi epatiche
Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep;
Sep; 90(9):111390(9):1113-9
Fattori di rischio associati alla
recidiva peritoneale
1.
2.
3.
4.
Tipo istologico scarsamente differenziato
Infiltrazione della sierosa
Invasione linfonodale
Dimensioni e localizzazione del tumore
Foto Anatomia patologica
recidiva a 5 anni
Sierosa non coinvolta
12 %
Sierosa coinvolta
69 %
Linfadenectomia e
rischio di recidiva peritoneale
La linfadenectomia estesa
non ha ridotto l’incidenza
della recidiva peritoneale
ma ridurrebbe
la recidiva locale
Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep;
Sep; 90(9):111390(9):1113-9
Fattori prognostici nel cancro gastrico
Sicuri
ƒ Categoria R
ƒ Stadio TNM
ƒ N° dei linfonodi metastatici
ƒ N ratio
(linfonodi metastatici / asportati)
ƒ Aumento preoperatoria del CEA e del CA 19-9 nel siero
Probabili
ƒ Classificazione istopatologica e grading
ƒ Presenza di cellule tumorali libere in addome
ƒ Micrometastasi linfonodali
L’outcome del cancro gastrico dipende:
dal riconoscimento dei
fattori prognostici negativi
dall’impiego nella cura
di un adeguato
trattamento multimodale
Grazie per l’attenzione