N. 69
19 luglio 1999
NAUSEA E VOMITO (Prima parte)
Spesso, nel linguaggio comune, il termine vomito viene usato per indicare tre condizioni diverse: la nausea, i conati ed
il vomito vero e proprio. Il vomito consiste nell’espulsione violenta dalla bocca del cibo contenuto nello stomaco in
seguito a movimenti antiperistaltici. La nausea è la sensazione che di norma precede il vomito (ma non sempre chi
l'avverte poi vomita) ed è accompagnata in genere da aumento della salivazione e pallore. I conati di vomito sono
dovuti invece alla contrazione della muscolatura respiratoria e precedono o accompagnano il vomito. Per lo più si tratta
di un disturbo passeggero e autolimitante, in qualche caso rappresenta una difesa. Un singolo episodio o isolati episodi
di vomito non comportano mai gravi problemi e non occorre alcun trattamento farmacologico. Un vomito ripetuto e
protratto invece non va sottovalutato: può comportare la perdita di acqua, sodio, cloro, potassio e se tale perdita diventa
importante, l'intervento del medico è indispensabile per ripristinare l'equilibrio idro-elettrolitico. Un vomito prolungato
impedisce anche una normale alimentazione e questo può portare a denutrizione. Altra complicanza può essere una
emorragia da lacerazioni della mucosa dello stomaco. Da qui l’importanza di indagare sulle cause, sulla durata e
sull’eventuale presenza di altri sintomi per capire se è sufficiente rassicurare il paziente, se si può consigliare un
farmaco o se è più opportuno sentire il parere del medico.
Le cause
Il vomito può avere diverse cause: la più semplice e frequente è legata all’assunzione di cibi speziati, avariati o in
quantità eccessiva o di alcool o ad intolleranza a particolari alimenti. Altre volte può essere dovuto a disturbi
dell'apparato digerente, ad es. gastroenterite, ulcera, occlusione intestinale, alterazioni della motilità gastro-intestinale,
stenosi pilorica (in quest’ultimo caso l’espulsione del contenuto gastrico è violenta e non preceduta da conati). Il vomito
può essere indotto anche da infezioni batteriche e virali, da stimoli dolorosi (es. dolori mestruali, emicrania) o da
cinetosi. Dopo un intervento chirurgico, nausea o vomito sono condizioni abbastanza frequenti e disturbanti. Anche
l’assunzione di taluni farmaci (es. FANS, teofillina, ferro, estrogeni, antidepressivi, oppiacei) può determinare il
vomito. La forma più grave è provocata dagli antineoplastici. Durante la gravidanza è frequente la comparsa di nausea,
soprattutto nei primi mesi. Classico, nei bambini, il vomito acetonemico. Forti emozioni, ansia e paura possono indurre
nausea e vomito per attivazione diretta del centro del vomito da parte di stimoli corticali. Un vomito senza nausea,
subito dopo mangiato, presente da lungo tempo e, quando ogni altra causa organica possa esclusa, potrebbe essere un
vomito psicogeno, un sintomo di disagio psichico che deve essere attentamente indagato (es. bulimia, anoressia
soprattutto nelle donne).
Il meccanismo
Il vomito è il risultato di un complesso meccanismo, coordinato dal centro del vomito situato nella formazione reticolare
laterale del midollo spinale. Al centro afferiscono segnali dalla zona chemocettrice del vomito posta nel pavimento del
4° ventricolo (Chemoreceptor Trigger Zone, CTZ, ricca di recettori per la dopamina, l’istamina, l’acetilcolina che
mediano l’effetto emetizzante di farmaci e sostanze tossiche presenti nel sangue circolante); dalla corteccia (che può
stimolare il centro mandando messaggi di sapori, odori, ricordi, emozioni, immagini); dalla zona vestibolare (che
trasmette soprattutto informazioni relative alla posizione del corpo rispetto allo spazio, attraverso fibre colinergiche e
istaminergiche); da diverse parti dell'apparato digerente (gola, stomaco, intestino attraverso fibre afferenti vagali e
simpatiche) nonché da altri organi, come il cuore. Una volta eccitato, il centro invia di rimando alla muscolatura
dell'addome, al diaframma e a varie porzioni dello stomaco, dell'esofago e del duodeno gli stimoli che si traducono nel
vomito. Un’attività integrata con altri centri vicini (del respiro, vasomotorio, vestibolare, salivare) è all’origine del
corteo di sintomi concomitanti (aumento della salivazione, sudorazione, pallore, aumento della frequenza del respiro.
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Trattamento
I farmaci esercitano la loro azione antiemetica interagendo con i recettori coinvolti nel meccanismo del vomito: gli
antiistaminici (es. dimenidrinato, Xamamina) e gli anticolinergici (scopolamina, Transcop ), utilizzati soprattutto nel
vomito cinetosico, le fenotiazine [es. proclorperazina (Stemetil)] e i butirrofenoni [es. aloperidolo (Haldol)], la cui
attività antidopaminergica sulla CTZ viene sfruttata nel vomito postoperatorio e da chemioterapia. In quest’ultimo caso,
tuttavia, gli antiemetici più efficaci si sono rivelati gli antiserotoninergici (es. ondansetron). Fra le benzamidi sostituite,
l’alizapride (Limican) è quella più documentata ma non ha nessun vantaggio rispetto alla metoclopramide. Quest’ultima
[disponibile, pur se associata (Geffer), come OTC] e il domperidone (anch’esso OTC - Gastronorm) sono utili nel
vomito da stasi gastrica. Fra i procinetici rientra anche la cisapride (es. Cipril), il cui utilizzo, alla luce dei recenti dati di
tossicità cardiaca, andrebbe riservato a pazienti selezionati. Nausea e vomito da ansia o paura vengono alleviati dalle
benzodiazepine che, ovviamente, non possono essere classificate fra gli antiemetici convenzionali.
Vomito associato a gastroenterite
La nausea e il vomito tendono ad autolimitarsi e l'impiego di un antiemetico non è quasi mai necessario. Più importante,
soprattutto nei bambini e negli anziani, è assicurare un’adeguata assunzione di liquidi e nutrienti (es. acqua leggermente
zuccherata bevuta in piccole quantità).
Vomito da disturbi digestivi
Insorge come conseguenza di un rallentato passaggio degli alimenti attraverso l'apparato digerente per cause diverse
(contenuto lipidico dei cibi, freddo). La metoclopramide e il domperidone agiscono accelerando il transito degli
alimenti e favorendo lo svuotamento dello stomaco. La metoclopramide nei giovani sotto i 20 anni e negli anziani può
indurre effetti extrapiramidali (es. movimenti involontari degli occhi e contrazioni dei muscoli del viso). Il domperidone
sembra essere privo di effetti di questo tipo e quindi è preferibile soprattutto in queste due fasce d’età.
Vomito in gravidanza
La nausea, che compare di solito al mattino, è uno dei sintomi più frequenti nelle prime settimane di gravidanza e tende
a scomparire spontaneamente verso il 3°-4° mese. Interessa il 70-80% delle donne, molte delle quali hanno anche
episodi più o meno frequenti di vomito. La causa è sconosciuta anche se sembra possano essere implicate le
gonadotropine e gli estrogeni. Per superare il senso di nausea e il vomito (accentuati dalla presenza di particolari
"odori", percepiti soggettivamente come fastidiosi) può essere sufficiente consigliare alla futura mamma di introdurre
preferibilmente cibi solidi, ricchi di zuccheri, evitando di assumere una eccessiva quantità di liquidi. Durante il giorno
può essere utile fare piccoli pasti ad intervalli frequenti (es. ogni 2 ore). Se, malgrado questi accorgimenti, la nausea e il
vomito si manifestano con attacchi violenti oppure si protraggono nel tempo (iperemesi gravidica), può rendersi
necessaria la prescrizione di antiemetici (es. metoclopramide) da parte del medico.
Bibliografia
Nausea and vomiting. In Avery’s Drug Treatment, 477,958,960 - Sykes N. The management of nausea and vomiting. The
practitioner 1990; 234:286 - .McCallum RW. Motility agents and the gastrointestinal tract. Am J Med Sci 1996; 312:19- Merck
Manual 3a Edz..
A cura della Dott.ssa Zanfi D., Farmacie Comunali Riunite, Reggio Emilia.
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