11/05/2012
SECONDA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRUGIA
CORSO DI MICROBIOLOGIA CLINICA
CRITERI PER LA LETTURA
DELL’ANTIBIOGRAMMA E LA
SCELTA DEL CHEMIOTERAPICO
ANTIBATTERICO IN TERAPIA
INFEZIONE
Implica :
Contaminazione, Colonizzazione
Moltiplicazione, Invasione o
Persistenza dell’agente patogeno
sulla superficie o nell’organismo
dell’ospite
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La scelta del chemioterapico da utilizzare in caso di
infezione batterica costituisce uno dei compiti più difficili e
impegnativi per un medico.
Mai essere superficiali,
la perfetta conoscenza delle
caratteristiche dei chemoterapici antimicrobici e la
capacità di effettuare una corretta diagnosi
UNA DIAGNOSI GENERICA DI UN
PROBABILE PROCESSO INFETTIVO
BATTERICO IN ATTO DOVRA’ BASARSI SU :
CRITERI ANAMNESTICI
CRITERI EPIDEMIOLOGICI
CRITERI CLINICI
CRITERI LABORATORISTICI ( quando possibili)
possibili
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UNA VOLTA EFFETTUATA UNA DIAGNOSI GENERICA DI
INFEZIONE BATTERICA SEGUE
LA DIAGNOSI CLINICA PRESUNTIVA
Con
LA VALUTAZIONE DELLA LOCALIZZAZIONE O SEDE DI
INFEZIONE
LA CONFERMA LABORATORISTICA DELLA DIAGNOSI
PRESUNTIVA CON L’ISOLAMENTO, QUANDO POSSIBILE,
DELL’AGENTE EZIOLOGICO
TERAPIA ANTIBIOTICA
RAZIONALE
TERAPIA ANTIBIOTICA RAZIONALE
MIRATA
scelta sulla base della conoscenza
della sensibilità in vitro
dell’agente patogeno agli Antibiotici
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RAGIONATA
scelta in base ad un ragionamento
logico e sulla conoscenza dei
dati epidemiologici
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PARAMETRI PER UNA CORRETTA TERAPIA ANTIBIOTICA
MIRATA
Conoscenza Agente patogeno (tramite isolamento da cultura)
Valutazione sensibilità in vitro (antibiogramma)
Ospite condizioni generali (età, patologie associate, gravità
dell’infezione, fattori di rischio, stato del sistema immunitario etc.)
Distretto interessato
Scelta dell’Antibiotico: (Spettro d’Attività, Meccanismo
d’Azione, Farmacocinetica e Farmacodinamica)
Prerequisiti DELLA TERAPIA MIRATA
Essere raccolto sterilmente, evitando ogni contaminazione esogena ed
endogena, il microbiota residente di alcuni distretti corporei può inquinare il materiale al momento della sua emissione o durante il
prelievo.
La raccolta deve avvenire prima dell’inizio della terapia antibiotica;
gli antibiotici interferiscono con la crescita microbica e influenzano l’esito dei test di laboratorio,
Essere significativo dal punto di vista microbiologico
Seminato in un terreno di trasporto adatto anche ai ceppi più esigenti
Trasferito celermente in laboratorio
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Prerequisiti DELLA TERAPIA MIRATA
Significatività dei risultati batteriologici sulla base del
campione prelevato
Sede normalmente sterile:
Sangue
Liquor
Liquido pleurico
Materiali da paracentesi
Materiali da puntura di linfonodo
Liquido articolare etc.
Prerequisiti DELLA TERAPIA MIRATA
Significatività dei risultati batteriologici
sulla base del campione prelevato
SEDI e liquidi biologici NORMALMENTE
NON STERILI
Occhi,Naso,Faringe, Uretra, Vagina,Ano
•ESPETTORATO
•URINE
•FECI
TAMPONI VARI (t. faringeo, t. nasale,
t.vaginale o cervicale,t. uretrale ,t. rettale,t.
ferita etc)
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Prerequisiti DELLA TERAPIA MIRATA
Isolare l’agente eziologico in coltura pura,
identificarlo con i test biochimici per
permettere la classificazione in
Genere e Specie
L’identificazione dei germi isolati
dai campioni biologici, riveste importanza
clinica ed epidemiologica ed è una tappa
fondamentale per allestire
I TEST DI SENSIBILITÀ AGLI ANTIBIOTICI
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Prerequisiti DELLA TERAPIA MIRATA
Tecnica per la valutazione della
sensibilità dei germi agli antibiotici
Che cosa si intende per antibiogramma ?
L’antibiogramma è un metodo di valutazione
in vitro dell’interazione tra il microrganismo
isolato e gli antibiotici più appropriati per il
trattamento in vivo.
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La realizzazione tecnica dell’antibiogramma deve
rispondere a criteri perfettamente standardizzati e
periodicamente aggiornati,
aggiornati, in base alla :
*Sede
Sede dell’infezione,
*Germe Responsabile,
*Antibiotici Adatti,
*Risultato Clinico ((guarigone
guarigone))
punto di riferimento in Italia è stato il CLSI
Clinical Laboratory Standards Institute (USA)
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Attualmente , in EUROPA, i
break points (valori soglia) per
le diverse combinazioni
microrganismo-antibiotico sono
fissati da EUCAST…..
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EUCAST é l’unico Standard ufficialmente
riconosciuto dalla European Medicines Agency
(EMA), l’Istituzione che autorizza l’immissione dei
farmaci in tutti i Paesi dell’Unione Europea.
Dal 2009 l ‘European Committee On
Antimicrobial Susceptibility Testing o
EUCAST ha pubblicato
le nuove linee guida valide per
l’ EUROPA .
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Microbiologi e Medici devono aggiornarsi e prepararsi
ad adottare le nuove
Linee Guida EUCAST che per la Campania si prevede
partiranno dal 31/12/2011,
31/12/2011,
E a partecipare attivamente agli
Studi Epidemiologici
per la Campania è in corso il PROGETTO AR-ISS, NELL’AMBITO DEL
SISTEMA REGIONALE di SORVEGLIANZA DELLE
ANTIBIOTICO - RESISTENZE
per ogni patologia viene valutata la frequenza di
isolamento degli agenti patogeni da cui possiamo
estrapolare:
le resistenze batteriche locali.
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EUCAST standardizza
I METODI DI ANTIBIOGRAMMA
I BREAKPOINTS CLINICI,
I CUT-OFFS EPIDEMIOLOGICI
I BREAK POINT NON SPECIE CORRELATI
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I METODI DI
ANTIBIOGRAMMA
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La conoscenza delle tecniche per
valutare la sensibilità in vitro dei
microorganismi agli antibiotici
aiuta nella comprensione del
risultato e quindi nella scelta più
opportuna dell'antibiotico.
dell'antibiotico
TECNICHE PER VALUTARE LA SENSIBILITÀ IN
VITRO DEI MICROORGANISMI
LA METODICA QUALITATIVA
prevede la valutazione, su terreno agarizzato, dei diametri
degli aloni di inibizione che circondano il punto di
deposizione di dischetti antibiotati;
Metodi di diffusione su piastra (S,R,I)
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LA METODICA QUANTITATIVA
permette di ottenere, per le varie molecole testate,
la Minima Concentrazione Inibente (MIC), intesa come la
più bassa concentrazione del farmaco in grado di
inibire la crescita in vitro del microrganismo
saggiato.
Metodi di diluizioni progressive
(MIC ed MCB)
E – Test ( MIC per diffusione )
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LA METODICA QUALITATIVA :
METODO DELLA DIFFUSIONE IN AGAR
La superficie della piastra di agar è inoculata con una quantità standardizzata
del microrganismo da saggiare.
I dischetti di carta che contengono un’appropriata quantità di agente
antimicrobico , sono appoggiati sulla superficie della piastra.
La sostanza diffonde nel terreno e realizza un gradiente di concentrazione con
valori maggiori in prossimità del disco e che si riducono allontanandosi dallo
stesso.
Al termine dell’incubazione (18(18- 20 h) a 35 C° si forma un’area di inibizione di
crescita ed i diametri di questa area sono interpretati nell’ambito delle categorie di
sensibilità.
Questo metodo è valido per microrganismi aerobi a rapida crescita.
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Metodica qualitativa
Si Legge con un calibro sulla zona dove è visibile la
completa inibizione
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LETTURA DELL’ANTIBIOGRAMMA MISURA
DELL’ALONE DI INIBIZIONE CON UN CALIBRO
La lettura dell’alone di inibizione
della crescita è in mm
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LA METODICA QUANTITATIVA
METODICA E TEST (EPSILOMETER)
Metodo QUANTITATIVO per la determinazione dei valori della MIC
in una sottile striscia di plastica inerte e non porosa vengono
riportati su una faccia una scala di lettura graduata espressa
in µg/ml e un codice a 2 lettere che specifica il tipo di
antibiotico. Sull’altra parte della striscia è immobilizzato
l’antibiotico essiccato e stabilizzato
60mm
5mm
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Lettura della MIC
Il valore della MIC è dato dal punto di intersezione
tra l’ellisse di crescita e la striscia lungo un
intervallo di 15 diluizioni a fattore 1,5
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Metodo delle diluizioni progressive
Nei metodi di diluizione un inoculo standard
del microrganismo da saggiare è esposto a
diverse concentrazioni dell’antimicrobico
(convenzionalmente ad una serie di diluizioni a
raddoppio riferite a 1mg/L).
1mg/L).
Al termine dell’incubazione si verifica la presenza o
l’assenza di sviluppo microbico e la MIC del composto è
definita come la più bassa concentrazione che inibisce
una crescita visibile.
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METODICA QUANTITATIVA
Metodo delle diluizioni progressive
Definizione di MIC e MCB
L’attività batteriostatica o battericida di un antibiotico
in vitro viene espresso dalle M.I.C. e dalle M.B.C.
- M.I.C. (minimal inibitory concentration) , minima concentrazione inibente ,
è la minima concentrazione di antibiotico in grado di impedire
lo sviluppo dei microrganismi
- M.B.C.
(minimal bactericidal concentration)
minima concentrazione battericida ,
è la minima concentrazione di antibiotico in grado di portare
a morte le cellule batteriche.
In ogni caso, i risultati ottenuti
devono essere tradotti in
categorie di
sensibilità o di resistenza
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Sensibile (S) il livello di attività dell’antibiotico nei confronti del
microrganismo è associato ad una elevata probabilità di
successo terapeutico
Intermedio (I) il livello di attività dell’antibiotico nei
confronti del microrganismo è associato ad un effetto
terapeutico incerto
Resistente (R) il livello di attività dell’antibiotico nei confronti
del microrganismo è associato ad una elevata probabilità di
fallimento terapeutico
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BREAKPOINT
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BREAKPOINTS
• CUT-OFFS
EPIDEMIOLOGICI
• BREAKPOINTS
CLINICI
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Il valore di MIC
MIC, al di sotto
del quale un germe viene
definito sensibile a un dato
antibiotico viene definito
break point di MIC.
MIC.
MIC ≤ S
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CUTUT-OFF
EPIDEMIOLOGICO :
ceppi selvaggi
CUTUT-OFF EPIDEMIOLOGICO : ceppi selvaggi
SELVAGGI
Vengono definiti
quei ceppi batterici che sono naturali, non
hanno acquisito nessun meccanismo di resistenza nei confronti delle classi di
antibiotici a cui sono sensibili.
nei confronti dei ceppi selvaggi la MIC di un antibiotico corrisponde ad una curva
gaussiana in cui il valore di MIC più alto viene definito
“cutcut-off epidemiologico”;
tale valore corrisponde solitamente al valore del primo breakpoint
ma, per
alcune combinazioni microrganismo-antibiotico, può essere anche diverso
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VALORE del cut-off Epidemiologico
I break point epidemiologici o ECOFFS di un
batterio restano inalterati nel tempo (fanno
parte del corredo genetico di un microrganismo)
non sono soggetti a cambiamenti
Né dovuti al tipo di isolamento (umano o
animale o ambientale)
né alla collocazione geografica
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Il cut off epidemiologico può corrispondere al valore del primo
breakpoint clinico
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Il cut off epidemiologico può essere inferiore al valore
del primo breakpoint clinico
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Quando il cut off epidemiologico è maggiore del valore del primo
breakpoint vuol dire che il microrganismo è intrinsecamente resistente
all’antibiotico , cioè quel germe non rientra nello spettro d’azione
dell’antibiotico come si evince dall’istogramma
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Cut
Cut--off epidemiologici o ECOFF,
ECOFF i valori che vanno
oltre ECOFF ci indicano precocemente se c’è lo
sviluppo di una resistenza, devono essere usati come la
misura più sensibile dello sviluppo di una resistenza
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BREAKPOINTS
Clinici
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I BREAKPOINTS Clinici sono fissati in funzione di un
complesso insieme di parametri:
MICROBIOLOGICI distribuzione delle MIC o degli aloni di inibizione
dei ceppi selvaggi (wild(wild- type),
type cioè privi di meccanismi di resistenza
acquisiti,( spettro antibatterico teorico = a spettro antibatterico reale),
rispetto ai microrganismi della stessa specie che hanno acquisito
meccanismi di resistenza (no wildwild- type)
type)
FARMACOLOGICI utilizzazione del chemioterapico in
base ai parametri di Farmacocinetica e Farmacodinamica
(PK/PD) a partire anche dalla MIC
CLINICI studi di efficacia clinica
METODOLOGICI saggi riproducibili in laboratorio,
Ma spesso non è possibile ottenere questi obiettivi in
modo ideale
43
Vista la complessità di parametri da
considerare per standardizzare
i
BREAK POINT CLINICI
Si comprende bene che questi ultimi
DEVONO ESSERE PERIODICAMENTE
RIVALUTATI E AGGIORNATI
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BREAKPOINT CLINICI,
CLINICI per poter prevedere un esito migliore
Sensibile (S) o peggiore Resistente (R) del trattamento di
una data infezione con un dato antibiotico, devono essere
presi in considerazione ogni volta ci si accinge a
intraprendere una terapia antibiotica
clinical breakpoints
45
I
Valori dei Breakpoints EUCAST sono diversi da CLSI da noi utilizzati in
passato
1. Interpretazioni più restrittive per alcune
combinazioni antibiotico/microrganismo
2. Eliminazione dall’antibiogramma di alcune
molecole in quanto ritenute non efficaci
3. Modifica nelle modalità di valutazione della
sensibilità agli antibiotici beta-lattamici
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1. Interpretazioni più restrittive per alcune combinazioni
antibiotico/microrganismo
L’adozione del sistema di interpretazione degli
antibiogrammi secondo EUCAST comporterà in
molti casi un abbassamento dei breakpoint clinici
precedentemente in uso e di conseguenza per
alcune combinazioni
microrganismo--antibiotico si otterrà
microrganismo
un’interpretazione dell’antibiogramma più
“restrittiva”.
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Principali combinazioni microrganismo-antibiotico
per le quali è prevista un’interpretazione più
“restrittiva”
Quindi alcuni isolati che, con le attuali modalità interpretative, vengono
refertati come Sensibili, con i nuovi criteri risulteranno
Intermedi o Resistenti.
Resistenti
In particolare per Amikacina e Piperacillina-Tazobactam / Pseudomonas
aeruginosa è prevista la riduzione più consistente, stimata in una perdita di
sensibilità dell’ordine del 1010-15%.
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Differenza tra EUCAST e CLSI
EUCAST : R < mm oppure R > CMI
CLSI
: R ≤ mm oppure R ≥ CMI
il modo di scrittura è differente e i valori intermedi CMI
non appaiono.
EUCAST presenta i valori CMI sensibili come “uguale più piccolo di” ≤ e i valori CMI resistenti come“ maggiore
di” >
49
2. Eliminazione dall’antibiogramma di alcune molecole
in quanto ritenute non efficaci
Le nuove indicazioni EUCAST,
inoltre, prevedono di non considerare, poichè
ritenute non efficaci in ambito clinico, alcune
molecole attualmente refertate negli
antibiogrammi di routine, come ad
esempio la cefazolina per le Enterobacteriaeceae
e le cefalosporine per Acinetobacter spp..
50
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Principali combinazioni
microrganismo-antibiotico
per le quali non è più consigliato il saggio di sensibilità
MICRORGANISMO
ANTIBIOTICO
Enterobacteriaceae
Cefazolina
Enterobacteriaceae
Tetraciclina
Acinetobacter spp
Penicilline e Cefalosporine
Enterococchi
Fluorochinoloni
51
Molecole refertate
e
molecole equivalenti
Non essendo possibile testare tutti gli antibiotici utilizzabili, di
norma vengono previste nei diversi profili dell’antibiogramma le
molecole effettivamente indispensabili,
oppure quelle “di riferimento”, la cui valutazione può essere
predittiva dell’attività di altre molecole non testate
(es. l’attività della meticillina nei confronti di uno Stafilococco è
predittiva del comportamento delle penicilline associate ad
inibitore, delle cefalosporine e dei carbapenemi)
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3. Modifica della valutazione della sensibilità agli antibiotici
beta--lattamici verso gli Enterobatteri.
beta
Secondo i criteri EUCAST l’interpretazione deve basarsi unicamente sul
valore di MIC in relazione al breakpoint, senza possibilità di correzioni legate
al riscontro della presenza di specifici meccanismi di resistenza.
“ Applicando questi criteri, una frazione di ENTEROBATTERI produttori di
beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) verranno refertati come sensibili ad
una cefalosporina di III o IV generazione.”
Secondo il Comitato di Studio per gli Antibiotici (CoSA) di AMCLI In caso di positività del
test, l’interpretazione categorica della sensibilità alle cefalosporine a spettro esteso non
sarà modificata ma si raccomanda di segnalare nel referto, mediante apposita nota
esplicativa, la presenza del meccanismo di resistenza e le possibili implicazioni cliniche
ed epidemiologiche
53
Esempio di nota esplicativa da aggiungere
al referto microbiologico in caso di
Enterobatteri produttori di ESBL
“Ceppo produttore di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL); ad
eccezione dei carbapenemi, la terapia con beta-lattamici (incluse
cefalosporine a spettro esteso, aztreonam e combinazioni con inibitori)
potrebbe risultare scarsamente efficace o inefficace anche se in vitro il
ceppo appare sensibile a questi farmaci. Nel caso in cui si intendano
utilizzare tali farmaci si raccomanda preventiva consulenza con un
esperto di terapia antibiotica.
I ceppi produttori di ESBL possono causare epidemie intraospedaliere; si
raccomanda l’adozione di procedure di infection control per limitarne la
diffusione.
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Esempio di nota esplicativa da aggiungere
al referto microbiologico in caso di
Enterobatteri con ridotta sensibilità ai
carbapenemi
“Ceppo con ridotta sensibilità ai carbapenemi,
potenzialmente produttore di carbapenemasi; la terapia
con carbapenemi potrebbe avere efficacia ridotta anche se
in vitro il ceppo appare sensibile a questi farmaci. Nel caso
in cui si intendano utilizzare tali farmaci si raccomanda
preventiva consulenza con un esperto di terapia
antibiotica.”
55
Valori di breakpoint per la definizione della sensibilità riferiti
alle principali combinazioni microrganismo-antibiotico secondo
EUCAST (v 1.1. 2010-4-27)
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia,
...)
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Pseudomonas spp
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Enterococcus spp
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Staphylococcus spp.
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Streptococcus pneumoniae
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SCELTA DEL CHEMIOTERAPICO SULLA BASE DELL’ANTIBIOGRAMMA
La lettura e l’interpretazione dei risultati
forniti dall’antibiogramma sono eseguiti
dal microbiologo che ci indica quali
farmaci non impiegare
AL MEDICO SPETTA LA SCELTA
DELL’ANTIBIOTICO DA USARE
Il valore di CMI ha significato solo se
correlato :
allapossiamo
famacodistribuzione
non
in termininell’organismo
assoluti giudicare
migliore il farmaco con CMI più bassa
alla classe di appartenenza
alla tossicità
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“Fino a quale MIC si può considerare sensibile un
batterio ad un dato antibiotico?”
Il rapporto WHO (World Health Organisation
Organisation)) indica che i
breakpoint dipendono dalla relazione fra
MIC in vitro / concentrazione di antibiotico nei fluidi
corporei in prossimità dei focolai di infezione in vivo.
Breakpoints
non correlati alle specie
batteriche ?
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Breakpoints non correlati alle specie
I parametri di Farmacocinetica e Farmacodinamica PK/PD di un
antibiotico vengono utilizzati per definire una terapia
antimicrobica efficace, ciò rappresenta un passo avanti
significativo nell’adeguatezza della terapia.
Vengono Usati per ottimizzare i breakpoint clinici
Rappresentano una guida nel predire l’efficacia di una terapia
antibiotica in assenza di uno specifico break-point clinico
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SIGNIFICATO DI QUESTI PARAMETRI VARIA IN
FUNZIONE DEL MECCANISMO DELL’AZIONE
ANTIMICROBICA
Antibiotici tempo dipendenti
Condizionati dal T>MIC ( molecole in genere
attive sulla parete batterica) la cui battericidia
è tempo dipendente
Antibiotici concentrazione dipendenti
dalla AUC/MIC (oppure Cmax/MIC) per quelle
che, inibendo la sintesi proteica e nucleica,
esplicano un effetto battericida dipendente
dalla concentrazione;
SUDDIVISIONE DEGLI ANTIBIOTICI IN BASE AL TIPO
DI ATTIVITÀ.
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antibiotici di Tipo I
il regime terapeutico deve ottimizzare e massimizzare le
concentrazioni, poiché più le concentrazioni sono alte più rapida
ed estesa è la loro attività antimicrobica la situazione migliore è
di avere un valore di Cmax
Cmax/MIC
/MIC almeno di 8
8--10.
Per i fluorochinoloni ed i Gram negativi, la situazione migliore si
ha con un rapporto AUC0-24/MIC di circa 125; per i Gram positivi
tale rapporto dovrebbe essere 40.
Gli antibiotici di Tipo II
il regime terapeutico deve ottimizzare e massimizzare la durata di
esposizione del patogeno al farmaco. Il parametro che meglio correla con
l’efficaciaterapeutica è il %T > MIC.
Per i betalattamici e l’eritromicina la situazione migliore si ha quando le
concentrazioni del farmaco rimangono maggiori del valore
di MIC per almeno il 70% del tempo tra due somministrazioni.
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Gli antibiotici di Tipo III
mostrano caratteristiche ibride tra il Tipo I ed il Tipo II:
sono farmaci tempo-dipendenti e con effetti persistenti da
moderati a prolungati.
Il regime terapeutico deve ottimizzare e massimizzare la
quantità di farmaco somministrato. Il parametro che meglio
correla con l’efficacia terapeutica è il rapporto AUC0-24/MIC.
Per la vancomicina è necessario che tale rapporto sia almeno125
(alcuni lavori riportano valori di 400 o più per infezioni negli
ustionati).
Dai parametri microbiologici
Ai parametri farmacologici.
Si tratta di passare dal vitro al vivo, da una
interazione che avviene in un sistema
semplice (antibiogramma)
a una interazione che avviene in un sistema
complesso (organismo infetto), in cui fattori
coinvolti sono numerosi.
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fattori coinvolti:
fattori legati all’ospite
fattori legati al microrganismo
fattori legati al farmaco
pertanto è bene ricordare che la
correlazione in vitro in vivo non è
assoluta
Considerando questi fattori si è rilevato
che la correlazione
“in vitro in vivo“
Corrisponde circa al
90–95 % in caso di risultato“R”
75–80 % in caso di risultato“S”
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Test di sensibilità: scelta della terapia
La scelta dei farmaci fra quelli indicati come “S”
dovrebbe quindi essere operata dal clinico
seguendo principalmente le seguenti
caratteristiche
concentrazione nel sito di infezione
specie microbica
caratteristiche dell’ospite
molecole ( nuove o vecchie )
caratteristiche di farmacodinamica/farmacocinetica
possibile sviluppo di R
tossicità
costi
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microrganismi MDR
Associazioni antibiotiche
RAZIONALE
Ampliamento dello spettro antibatterico per
effetto di sommazione: infezioni miste
gram+/gram-, aerobi/anaerobi o piogeni
comuni/intracellulari
Sinergismo di potenziamento
Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti, specie
nelle terapie di lunga durata: anti-TB, antiH.pylori
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Associazioni Antibiotiche
Svantaggi
Rischio di tossicità (aminoglicoside +
cefalotina)
Possibilità di antagonismo (penicillina +
tetraciclina, penicillina + cotrimossazolo)
Aumento dei costi?
Emergenza di resistenze?
ASSOCIAZIONE DI ANTIBIOTICI
Situazioni cliniche in cui è utile l'uso di associazioni :
Episodi febbrili in pazienti neutropenici
Shock infettivo
Infezioni gravi neonatali
Infezioni polimicrobiche
Pneumopatie comunitarie gravi
Infezioni nosocomiali gravi
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Situazioni cliniche in cui è dimostrato
l'interesse della sinergia
Endocarditi da Streptococco, Enterococcus faecalis e
faecium
Endocarditi da Staphylococcus aureus o epidermidis
Meningiti da Listeria
Infezioni gravi da Streptococco gruppo B
Infezioni da Psudomonas aeruginosa
Infezioni gravi nel neutropenico
Infezioni da Staphylococcus aureus o epidermidis
meticillino resistenti
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1. Sinergia legata a modificazioni della parete batterica
Betalattamine + Aminosidi
Glicopeptidi + Aminosidi
2. Sinergia legata ad un doppio blocco di una catena metabolica
Trimetoprim + Sulfametossazzolo
Trimetoprim + Rifampicina
3. Sinergia con antibiotici attivi sulla sintesi proteica
Tetracicline + Macrolidi
4. Sinergia di associazioni fra betalattamine
Betalattamine + inibitori della betalattamasi
5. Altre associazioni sinergiche
Fosfomicina + Betalattamine
Fosfomicina + Fluorchinoloni
Betalattamine + Fluorchinoloni
Esempi di Associazioni antibiotiche
ß-lattamina + aminoglicoside
ß-lattamina + antianaerobio
ß-lattamina + aminoglicoside + antianaerobio
ß-lattamina + aminoglicoside + glicopeptide
Rifampicina + colistina
Rifampicina + colistina + carbapenemico o
cefasp. Anti-Pseudomonas
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Associazioni abitualmente antagoniste
1. Cloramfenicolo + Penicillina G o Ampicillina
2. Tetracicline + Penicillina o Ampicillina
3. Cloramfenicolo o Tetracicline + Aminoglicosidi
4. Imipenem ₊ Cefalosporine 3a gen
5. Cefoxitina + Cefalosporine 3a gen
6. Rifampicina + Chinoloni
7. Cloramfenicolo + Chinoloni
In alcune situazioni cliniche (meningiti da Streptococcus pneumoniae, endocarditi)
l’antagonismo fra battericidi e batteriostatici è stato dimostrato. Da rilevare però che
ampicillina e cloramfenicolo nella meningite da Haemophilus influenzae costituiscono
ancor oggi, almeno inizialmente,una valida terapia.
INEFFICACIA DELLA TERAPIA MIRATA
Insufficiente penetrazione (e diffusione)
Successiva diffusione del processo infettivo
in sedi meno permeabili (es. dal sangue al
liquor)
Presenza nei focolai infettivi di condizioni
sfavorevoli (pH, anaerobiosi,etc)
Impiego di un farmaco batteriostatico e
non battericida
Immunodeficienza
Comparsa o prevalenza di ceppi batterici
resistenti.
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Provvedimenti in caso di inefficacia di terapia mirata
Introduzione locale del farmaco (se possibile)
Drenaggio della sede di infezione
Impiego di un farmaco diverso o di una associazione
di farmaci guidata dall’esecuzione di un nuovo
antibiogramma
SITUAZIONI CHE NON CONSENTONO L’ATTUAZIONE DELLA TERAPIA
MIRATA E FAVORISCONO L’UTILIZZO DELLA TERAPIA RAGIONATA
Diagnosi clinica che condiziona la terapia (es.scarlattina
Diagnosi batteriologica o sierologica rende inutile
l’antibiogramma (brucellosi,rickettsiosi,B.pertussis etc)
Prove colturali negative (pregressa somministrazione di antibiotici)
Difficoltà tecniche nel prelievo (neonati)
Gravi condizioni del paziente (necessità di pronta terapia
antibiotica)
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SITUAZIONI CHE NON CONSENTONO L’ATTUAZIONE DELLA TERAPIA
MIRATA E FAVORISCONO L’UTILIZZO DELLA TERAPIA RAGIONATA
Ospite immunocompromesso
Parametri per una corretta terapia
antibiotica ragionata
Ospite
• condizioni generali (età, patologie associate, gravità dell’infezione,
fattori di rischio, stato del sistema immunitario etc.)
• distretto interessato
Agente patogeno probabile
• dati epidemiologici locali (probabile agente).
• prevalenza di antibiotico-resistenza (dati epidemiologici).
Antibiotici: (Spettro d’Attività, Meccanismo d’Azione,
Farmacocinetica e Farmacodinamica)
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Agente patogeno probabile/ospite
Prima di impostare una terapia antimicrobica empirica, è
indispensabile fare alcune considerazioni epidemiologiche :
1)il medico deve restringere il campo dei patogeni
potenzialmente responsabili dell’infezione che si
accinge a trattare;
2) una infezione è il risultato di una interazione tra
un microorganismo e un ospite suscettibile;
3) normalmente il microorganismo è acquisito
dall’esterno, mentre in rari casi un microorganismo
presente nell’ospite può virulentarsi e dare
infezione
Agente patogeno probabile/ospite
Nel primo caso spesso si tratta di un ospite
immunocompetente e l’infezione è legata alla
patogenicità del germe.
Nel secondo caso si tratta di un ospite
immunocompromesso e l’infezione è dovuta
prevalentemente alla caduta delle difese organiche.
Informazioni epidemiologiche molto importanti
possono essere ottenute da un attento esame
anamnestico del paziente.
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Agente patogeno probabile/ospite
Nelle infezioni acquisite in comunità, le suddette informazioni
epidemiologiche vanno incrociate con:
l’età,
il sesso,
le condizioni di vita,
i contatti personali,
il lavoro,
i contatti con animali,
le abitudini sessuali
le abitudini alimentari
Agente patogeno probabile/ospite
Nelle infezioni acquisite in ospedale, le informazioni
sull’acquisizione vanno incrociate con:
le malattie di base del paziente,
i precedenti trattamenti antibiotici,
i concomitanti trattamenti che possono interferire con gli antibiotici o con il
sistema immunitario,
le infezioni presenti in altri soggetti in ospedale,
la flora batterica tipica del reparto e del personale
Per la sua estrema variabilità l’infezione ospedaliera è spesso di arduo
trattamento empirico,
mentre quelle extraospedaliere sono sicuramente più trattabili.
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Agente patogeno probabile/ospite
Da ciò si evince che la diagnosi di malattia infettiva
e la conseguente terapia
non dovrebbero essere fatte solo sulla base di segni
aspecifici di malattia.
È ragionevole attendere che si evidenzino segni clinici
più chiari o documentazioni
specifiche a supporto della diagnosi e quindi impostare
un trattamento il più appropriato possibile
ANTIBIOTICI
Spettro antibatterico teorico e reale
La conoscenza dello spettro antibatterico, teorico e reale, e
della resistenza acquisita dai vari patogeni è essenziale per
poter effettuare una scelta chemioterapica sicura.
Lo spettro antibatterico teorico è quello che risulta dalle
prove di sensibilità in vitro del farmaco verso tutti i germi
contro i quali viene testato durante la sua caratterizzazione.
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Spettro antibatterico teorico e reale
Lo spettro antibatterico reale è quello che tiene
conto della reale attività del farmaco in vivo e quindi
della sua diffusione tessutale.
Della resistenza batterica acquisita in quel particolare
reparto ospedaliero o in quella regione (per esempio, in
molte zone della Spagna e della Francia vi sono streptococchi
resistenti a penicillina o a eritromicina, non presenti in Italia)
97
Dalle regole teoriche alle possibilità pratiche
Nell'eseguire correttamente una terapia empirico-razionale o
ragionata, il medico costruisce una specie di "puzzle"; compone
cioè il mosaico dei vari elementi del processo clinico diagnosticoterapeutico.
Ognuno di questi elementi deve essere tale da concorrere a completare il
mosaico. L’esito della terapia dipende dal grado di copertura che ogni
tessera del mosaico è in grado di dare.
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CONCLUSIONE
CRITERI GENERALI PER LA SCELTA DI UN
ANTIBIOTICO:
Attività in vitro
Farmacocinetica
Risultati clinico-terapeutici
Tollerabilità ed effetti collaterali
Rapporto costo beneficio
"In nessun caso l' antibiogramma può essere il
solo criterio di scelta di un farmaco antimicrobico
ma la ricerca di una intelligente applicazione del
risultato può fare molto per stimolare l'acume del
clinico"
Petersdorf R.G. e coll. 1965
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fine
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Per il medico che si accinge a fare terapia deve
valere il seguente principio:
la diagnosi di malattia infettiva deve includere
una valutazione dei possibili difetti nelle difese
dell'ospite, soprattutto in presenza di malattie
recidivanti o di difficile controllo.
Tra i fattori di difesa dell'ospite ve ne sono alcuni
che possono essere influenzati dagli antibiotici.
103
L'azione di un antibiotico è quella di
uccidere un germe:
in vitro, avviene direttamente sotto
l'influenza di pochi fattori;
in vivo, l'azione dell'antibiotico è
influenzata pesantemente dall'organismo, il
quale frappone numerosi ostacoli tra la
somministrazione del farmaco e la sua sede
d'azione.
104
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Fattori farmacologici che regolano l'attività antibiotica
Considerare i parametri farmacologici significa passare
dal vitro al vivo, cioè da una interazione che avviene in
un sistema semplice a una interazione che avviene in un
sistema complesso con numerosi fattori coinvolti.
Prima tappa accettabilità della terapia
Seconda tappa assorbimento
Terza tappa incontro con il fegato
Quarta tappa la distribuzione nei tessuti
Implicazioni cliniche
105
Il monitoraggio della terapia antibiotica va
effettuato sui pazienti
l
l
con infezioni particolarmente gravi (es. endocarditi)
che ricevono antibiotici particolarmente tossici
(aminoglucosidi, vancomicina, cloramfenicolo)
l
che hanno compromessi i meccanismi di assorbimento
e/o di escrezione
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L'importanza della flora batterica residente nel contribuire a mantenere
l'integrità dell'ospite è indubbia.
La flora normale è influenzata di per sé da numerosi fattori tra i quali la dieta, gli
ormoni, le malattie degenerative, le abitudini igieniche.
A questi si aggiunge spesso l'effetto devastante dell'uso indiscriminato degli
antibiotici.
Il medico, nel prescrivere una terapia antibiotica, deve tenere in
considerazione l'integrità della flora batterica soprattutto intestinale.
In particolare, quando è possibile, bisogna privilegiare antibiotici ad alto
assorbimento gastrointestinale e a bassa eliminazione biliare in forma attiva.
107
Solo agli antibiotici attivi sui rari patogeni intracellulari
è richiesto di avere buone concentrazioni ematiche e
intracellulari.
un farmaco è tanto meglio distribuito quanto presenta:
- un debole legame con le proteine plasmatiche;
- una forte affinità con le proteine tissutali;
- una elevata liposolubilità.
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MCB
In caso di squilibrio possono essere riscontrate
infezioni che coinvolgono vari distretti
dell’organismo.
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Estistono batteri con uno spiccato tropismo per
alcuni tipi di tessuto mucoso
BACTERIUM
TISSUE
Corynebacterium diphtheriae Throat
Neisseria gonorrhoeae
Streptococcus mutans
Streptococcus salivarius
Urogenital epithelium
Tooth surfaces
Tongue surfaces
Vibrio cholerae
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Small intestine epithelium
Small intestine epithelium
Nasal membranes
Staphylococcus epidermidis
Skin
Monitoraggio della terapia con antibiotici tossici
Con gli antibiotici a maggiore tossicità (aminoglucosidi,
vancomicina, cloramfenicolo) bisogna monitorare i livelli ematici
perché la differenza tra dose terapeutica e dose tossica è
piccola.
Ad esempio, molti ceppi di Pseudomonas aeruginosa hanno
MIC per la gentamicina comprese tra 4 e 8 mg/ml,
concentrazioni che non sempre si raggiungono con gli usuali
dosaggi; la gentamicina è tossica ad una concentrazione > 10
mg/ml.
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Requisiti per una corretta terapia antibiotica
ragionata
Considerazioni cliniche: distretto
interessato (+ condizioni generali, patologie associate,
gravità dell’infezione, età, fattori di rischio, ecc.).
Probabile eziologia.
Caratteristiche farmacologiche
(farmacocinetica, ecc.).
Prevalenza di antibiotico-resistenza:
nazionale, regionale, locale.
Gli antibiotici
battericidi
formano
un’ellissi
molto netta
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Solo agli antibiotici attivi sui rari patogeni intracellulari
è richiesto di avere buone concentrazioni ematiche e
intracellulari..
intracellulari
un farmaco è tanto meglio distribuito quanto presenta:
- un debole legame con le proteine plasmatiche;
- una forte affinità con le proteine tissutali;
- una elevata liposolubilità.
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LETTURA
La presenza di ESBL è rilevata dalla distorsione degli
aloni di inibizione dei beta lattamici saggiati in
corrispondenza del disco contenente l’acido clavulanico
evidenziabile da immagini caratteristiche : a fungo, a
tappo di champagne o, nel caso che il beta lattamico
produca un alone ridotto o nullo, ad una ristretta area
di inibizione lenticolare più o meno equidistante dai 2
dischetti; spesso si osserva solo un modesto aumento
della zona di inibizione o addirittura uno sfrangiamento
del margine della stessa. Il test risulta molto sensibile e
mette in evidenza anche livelli molto bassi di enzima
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119
prescrivere una terapia antibiotica
non significa scegliere semplicemente
l'antibiotico più potente,
ma scegliere quello più idoneo,
quello cioè che arriva alla sede di
azione nel migliore dei modi e con
potenza finale più elevata.
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Quale significato clinico ha la MIC?
la MIC espresssa i mcg/ml acquista
significato clinico quando viene
correlata con le caratteristiche
farmacocinetiche di un antibiotico,
solo così si possono avere buone
indicazioni di predittività di efficacia in
vivo.
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Il corpo umano è sterile alla nascita
e va incontro a colonizzazione al
momento del parto
I distretti che permangono sterili sono:
vie ematiche e linfatiche, organi interni, sistema nervoso
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I distretti colonizzati sono tutte le
parti comunicanti con l'esterno:
cute e mucose, cavità orale,
prime vie respiratorie, apparato
intestinale, uro-genitale,
congiuntiva, canale uditivo
esterno
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Contaminazione : presenza di batteri
senza moltiplicazione
Colonizzazzione : presenza di batteri che
si moltiplicano, danno (no host reaction)
Infezione : Il danno si estende
all’organismo ospite (host reaction)
MIC
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La Diagnosi Clinica di una malattia infettiva si avvale dei
seguenti parametri:
Fonti
Modalità di trasmissione e vie
di ingresso
Danno
LA DIAGNOSI
DEVE ESSERE DI
DI
PROBABILE
INFEZIONE
NATURA
BATTERICA
“FEBBRE” NON SIGNIFICA
NECESSARIAMENTE “INFEZIONE”
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11/05/2012
Mettere esempi di risposte negative ed es. di
risposte positive:t.f.t.v.
terapia mirata ed antibiogramma
MIC
Cmax / MIC
>10
guarigione
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PERCORSO DELL’ANTIBIOTICO DALLA
SOMMINISTRAZIONE ALLA SEDE DI AZIONE
Prima tappa : accettabilità della terapia
Seconda tappa : assorbimento
Terza tappa : incontro con il fegato
Quarta tappa: la distribuzione nei tessuti
Implicazioni cliniche
Test di sensibilità esecuzione non necessaria e
non eseguibile
sensibilità nota e costante del microrganismo
S. pyogenes e penicillina risposta clinica non correla con il
risultato in vitro
Listeria, Legionella, Nocardia, Salmonella e
aminoglicosidi, Enterococco e
cefalosporine e
aminoglicosidi, Bacillus sp. Corynebacterium sp.
Esecuzione “impossibile”nella routine
Clamidia ed altri non coltivabili nei comuni terreni per
batteri e/o metodiche
molto indaginose
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Esempi di resistenza naturale
TERAPIA RAGIONATA E DETERMINAZIONE
DELLE ESIGENZE
Diagnosi di localizzaione
Caratteristiche della sede
Esigenze farmacocinetiche (diffusibilità)
Esigenze di spettro
Dati epidemiologici
Scelta
dell’antibiotico
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MIC
controllo di crescita
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Esempi di antibiogramma
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Microbiological resistance and epidemiological cut-off values
Wild type (WT)
a micro-organism is defined as wild type (WT) for a species by the absence of acquired and
mutational resistance mechanisms to the drug in question
a micro-organism is categorized as wild type (WT) for a species by applying the appropriate
cut-off value in a defined phenotypic test system.
this cut-off value will not be altered by changing circumstances
wild type micro-organisms may or may not respond clinically to antimicrobial treatment
Microbiological resistance - Non-Wild Type (NWT)
a micro-organism is defined as non-wild type (NWT) for a species by the presence of an
acquired or mutational resistance mechanism to the drug in question.
a micro-organism is categorized as non-wild type (NWT) for a species by applying the
appropriate cut-off value in a defined phenotypic test system.
this cut-off value will not be altered by changing circumstances
non-wild type micro-organisms may or may not respond clinically to antimicrobial
treatment.
The wild type is presented as WT<z mg/L and non-wild type as NWT >z mg/L
Per concludere :
L’antibiogramma non sempre utile e/o
necessario
CMI più bassa non significa
necessariamente farmaco migliore
Ricordare il concetto di
equivalenza/comparabilità tra farmaci
Conoscenza della farmacocinetica
Possibile non concordanza vitro-vivo (in
vitro veritas ?)
Controllare congruità tra isolato ed
infezione (flora residente, inquinante…)
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E test : metodica per diffusione , lettura in MIC
141
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GliCOPEPTIDI Vancomicina e Teicoplanina
Utilizzati esclusivamente nelle infezioni da Gram + dove
agiscono da battericidi in particolare nelle infezioni serie
da Stafilococchi MRSA e MRCNS
Sono farmaci di elezione nelle coliti pseudomembranose
provocate da Clostridium difficile.
Sono farmaci di scelta nelle endocarditi da Streptococcus
bovis, Str. viridans, da Enterococcus faecalis o faecium ( in
associazione con aminoglicosidi), in pazienti allergici alla
penicilline.
Profilassi di interventi di cardiochirurgia
Profilassi delle endocarditi dopo cure dentarie in pazienti
allergici alle penicilline.
Enterococchi VRE
Ceppi VAN A resistenti sia a vancomicina che a teicoplanina,
ceppi VAN B resistenti solo a vancomicina
VAN C e VANE corrisponde un incremento della MIC alla
vancomicina
Stafilococchi ( VISA, VRSA, hetero-VISA )
Iperproduzione del diglicide da parte della cellula batterica
(VISA)
Acquisizione di un transposone da nu VRE (VRSA)
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D-test
Resistenze ai chinoloni
La resistenza acquisita, puo’ essere dovuta a diversi meccanismi:
Impermeabilità: alterazione della porina e modifica del LPS
Modifica dell’affinità del target: mutazione della sub-unità A
di Dna gyrase e della sub-unità C di topoisomerasi II e
IV(codificata da gyrA e parC).+
Attivo sistema di efflusso: up-regolazione conferisce basso
livello di resistenza.
Produzione di un pentapeptide QnrA in Enterobacteriaceae
che protegge sia la DNA-girasi che la Topoisomerasi
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Farmaco
legame alle proteine / biodisponibilità
via di somministrazione e dose
compartimenti fisiologici
attività nella sede dell' infezione
PARAMETRI INDISPENSABILI NELLE SCELTA
DELL’ANTIBIOTICO PIU’ ATTIVO
Paziente (patologie correlate)
Sede dell’infezione da trattare
Spettro del farmaco
Cinetica del farmaco
Tossicità
Tipo di attività (battericida/batteriostatica)
Meccanismi di resistenza
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Ospite
malattia di base
stato immunitario
sede e natura dell'infezione (ascessi,
corpi estranei ecc.)
diminuita penetrazione
aumentata eliminazione
Microrganismo
virulenza e carica batterica
superinfezione
infezione polimicrobica
sviluppo di R durante la terapia
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ESEMPIO
interpretazione del risultato quantitativo
Antibiotico A
Antibiotico B
CMI 0,5 = S
CMI 4 = S
200 mg/die
1000 mg/die
Conc. ematica 2
Conc. ematica
Tossicità : rene, orecchio
Tossicità : assente/bassa
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