TERAPIA CONSERVATIVA NEL
TUMORE DELL’ENDOMETRIO
Andrea MARIANI, M.D.
Giorgio BOGANI, M.D.
Gynecological Surgery, Mayo Clinic
Rochester, MN
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3
GRAZIE
Ai miei maestri
L Frigerio
A Ferrari
E Tucci
4
Trattamento Standard del Carcinoma
Endometriale
5
Terapia Conservativa del Carcinoma
Endometriale
Selezione delle Pazienti
Trattamento
Outcomes Oncologici
Outcomes Riproduttivi
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Messaggio Principale
E’ possibile trattare con terapia
conservativa la maggior parte delle
pazienti con carcinoma endometriale di
Grado 1 che desiderano mantenere la
fertilita’
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Dimensioni del Problema
Carcinoma Endometriale ed Eta'
12% ≤ 50 aa
5% ≤ 40 aa
> 50 anni
<= 50 anni
<= 40 anni
88%
Mayo 1999 – 2008
8
Caratteristiche delle Pazienti < 40 anni con
Tumore Endometriale
Obesity
Nulliparity
PCO
<=40
> 40
Ovarian Ca
Grade1
Mortality
0
9
20
40
60
80
100
Silverberg 1977, Creasman 1981, Farhi 1986, Gallup 1984, Gitsch 1995
Criteri di Selezione
Carcinoma Ben Differenziato
Tumore non invasivo o con invasione minima
Assenza di evidenza macroscopica di malattia al di fuori
del corpo uterino
Assenza di tumori annessiali e di sindrome di Lynch
Non controindicazioni al trattamento medico.
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Modificato da: P Ramirez MD Anderson 2013
Valutazione Pre-Trattamento
• Valutazioni di patologi “esperti”
• Imaging e CA125
• Valutazione per possibile sindrome di
Lynch
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Valutazioni di patologi “esperti”
Non confermata diagnosi di tumore
endometriale in 40-55% (pz < 40anni),
estratte da registri di “community hospital”
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Creasman 1981; Kaku 2001
Rischio MTS Linfonodali*
RMN, CA-125, Grading
* RMN valuta anche tumore macro esterno al corpo uterino/invasione miometriale
Todo, 2003 – King 2013
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Rischi di Cancro nella sindrome di Lynch
(entro i 70 anni)
Lynch
Colon
Popolazione
generale
5.5%
80%
Eta’ di diagnosi
(range)
44 (15-95)
Endometrio
2.7%
60-71%
46 (26-87)
Ovaio
1.6%
9-12%
43 (20-58)
Cancro
5% EndoCa hanno sindrome di Lynch
9% EndoCa < 50 aa hanno sindrome di Lynch
NCCN,
and JAMA 2011; 305(22):2304-2310
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Utilita’ di MSI, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 sulla biopsia?
Non risposta al Progestinico?
Tumore ovarico associato?
Cambia il counseling ma non l’ approccio
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Preservare le Ovaie
Il rischio di ca ovarico sincrono nelle pazienti con
carcinoma endometriale < 45 anni e’ 4-29%
(4% in meta-analysis)
Gallos 2012, Signorelli 2008, Walsh 2005
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Follow-up altri Tumori – Mayo Clinic
22 su 110 (20%) pz con tumore endometriale < 45 avevano tumori
associati
• 10% ovaio
• 65% colon retto
• 5% mammella
FH HNPCC
Colon/Retto
Mammella
32%
21%
0%
9%
Ovaio
16%
3%
Utilita’ della Anamnesi Familiare
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No FH HNPCC P value
<0.001
0.14
0.06
Trattamento Conservativo: Risposta Iniziale
Revisione Letteratura
76%
Risposte Patologiche
Tempo di Risposta:
18 settimane (8-55)
18
Modificato da: P Ramirez MD Anderson 2013 – Gallos 2012
Lunghezza del Trattamento
Tempo medio di
risposta
Tempo medio di
durata del
trattamento
32 sett (8-124)
0
6
12
18
24
30
settimane
19
Modificato da: P Ramirez MD Anderson 2013 – Gallos 2012
36
42
Terapia
1. MPA (Provera) 100-800 mg
2. Megace 40-160 mg
Opzione di Scelta (Park 2013)
3. IUD Mirena
4. GnRh Agonisti
20
Metformina
Nelle Pazienti Obese* (BMI > 30) al fine di aumentare la risposta
21
* Pazienti con BMI > 25 hanno minore probabilita’ di risposta (Park 2013)
Opzioni Alternative *
(2006)
(2007)
(2009)
* Grado 2-3 o
Sindrome di Lynch ?
Non risposta o recidiva?
22
Modificato da: P Ramirez MD Anderson 2013
Trattamento Conservativo del Tumore Endometriale
24 %
No risposta*
Totale
Pazienti
G1
41%
Recidiva
76%
Risposta
Iniziale
59 %
No recidiva
* Pazienti con BMI > 25 hanno minore probabilita’ di risposta (Park 2013)
23
Modificato da: P Ramirez MD Anderson 2013 – Gallos 2012
Trattamento Conservativo del Tumore Endometriale
24 %
No risposta*
Isterectomia
(53% tumore residuo
in utero)
41 %
Recidiva
Isterectomia
76%
Risposta
Iniziale
24 mesi
(4-62)
59 %
No recidiva
Gravidanza (vedi prox)
Terapia di mantenimento
Progestinico basse dosi
o IUD Mirena (Park 2013)
* Pazienti con BMI > 25 hanno minore probabilita’ di risposta (Park 2013)
24
Modificato da: P Ramirez MD Anderson 2013 – Gallos 2012
Trattamento Conservativo del Tumore Endometriale
41 %
Recidiva
59 %
No recidiva
Isterectomia
Rischio di morte<1%
(Koskas 2012)
Mostly case reports
Gravidanza (vedi prox)
Terapia di mantenimento
Progestinico basse dosi
o IUD Mirena (Park 2013)
25
Modificato da: P Ramirez MD Anderson 2013 – Gallos 2012
OUTCOMES OSTETRICI
26
Trattamento Conservativo del Tumore Endometriale
41 %
Recidiva
59 %
No recidiva
Isterectomia
11 (3-18) mesi dalla
fine del progestinico
Gravidanza
Terapia di mantenimento
Progestinico basse dosi
o IUD Mirena (Park 2013)
27
Outcomes Riproduttivi
50%
28
Outcomes Riproduttivi
86% Pazienti
50% Pazienti
Pazienti gravide 73%
Tasso di gravidanza del 101%
Complessivamente pazienti gravide 36%
29
Gallos 2012 - 28% nati vivi (39% PMA -15% Spontaneo)
Disease free Survival
Gravidanza e Outcomes Oncologici
30
Park, 2013
Disease free Survival
PMA e Outcomes Oncologici
31
Park, 2013
OK Riproduzione Assistita
• Isterectomia al termine
dell’attivita’ procreativa?
32
Probabilita’ di Risposta
Risposta completa
a lungo termine
45%
Totale
Risposta Transitoria
31%
Assenza di Risposta
24%
OK Isterectomia
Modificato da: P Ramirez MD Anderson 2013 – Gallos 2012 – Park 2013
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Trattamento Conservativo Ca Endometriale
G1 - IA
Diagnosi Ca Endo < 40-45
Desiderio di ritenere fertilita’
Rivalutazione Istologico da
“esperti”
D&C, MSI, MMR, PR
RMN, US, CA125
Anamnesi Familiare
Sfavorevole
Isterectomia +
Annessiectomia bilat
Favorevole
Terapia Ormonale
Vedi Prox Pagina
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Management
Megace
160 mg / die
D&C 3 e 6
mesi
Regressione
Terapia
di Mantenimento
Gravidanza
Riproduzione
assistita
Discutere
Isterectomia
a 3-6 mesi
35
Persistenza
Isterectomia
+
annessi
Ringraziamento Speciale a:
Dr P Ramirez
MD Anderson Cancer Center – Huston TX
Dr G Bogani
Universita’ Insubria Varese
36
Grazie
[email protected]
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