Analisi decisionale nella diagnosi dell`NPS.

AZIENDA
U.L.S.S. 12 VENEZIANA
U.O. PNEUMOLOGIA
MESTRE-VENEZIA
Analisi decisionale
nella diagnosi del NPS
Loris Ceron
S.C. Pneumologia
Mestre-Venezia
Non ci sono certezze,
solo ragionevoli probabilità
E.W. Hower
La cinetica cellulare
Le cellule tumorali hanno di solito un ciclo più breve di quelle normali.
Il tumore ha una più bassa percentuale di cellule in G0 (fase di riposo)
e vi è quindi una maggior frazione di cellule proliferanti.
La cinetica cellulare
L'aumento progressivo della massa cellulare neoplastica dipende
essenzialmente dal fatto che un maggior numero di cellule tumorali si
moltiplica ed un minor numero di esse muore con la conseguenza che
quelle che sopravvivono continuano a moltiplicarsi. Di solito la crescita di
un tumore segue una legge geometrica: l’incremento volumetrico è molto
lento all'inizio, ma accelera all'aumentare della massa del tumore.
La cinetica cellulare
1 cm3
La dimensione critica di un
tumore è di circa 1
centimetro cubico: raggiunta
tale dimensione il tumore
inizia a crescere molto
velocemente e a dare luogo
ai primi sintomi, e diventa
rilevabile con visite mediche
e analisi (marker tumorali
presenti nel sangue)
La cinetica cellulare
L'iniziale crescita neoplastica di tipo
geometrico è seguita da una fase di
"plateau" in cui il numero delle cellule
che muoiono è equivalente al tasso di
formazione di cellule figlie. I tumori di
piccole dimensioni hanno, in
confronto a quelli più voluminosi, una
maggiore percentuale di cellule in
ciclo e quindi una maggiore
proliferazione
La cinetica cellulare
Da modelli animali, si è calcolato che un tumore di 1 cm libera > 1 milione di
cellule/24 h nella circolazione venosa.
Negli animali, le cellule neoplastiche circolanti di solito muoiono in seguito a
traumi intravascolari. Più lungo è il tempo che una cellula neoplastica
rimane in circolo, maggiore è la probabilità che essa muoia. La probabilità
che una cellula neoplastica circolante dia luogo a una metastasi è valutata
essere < 1:1 milione.
La cinetica cellulare
Le metastasi si sviluppano quando le cellule tumorali aderiscono
all'endotelio vascolare e penetrano nei tessuti circostanti, sopravvivendo e
generando colonie tumorali indipendenti.
Così, la crescita tumorale riprende, alterando le normali caratteristiche
tissutali e la funzione dell'organo interessato.
I tumori metastatici possono dare origine ad altre metastasi
Quanto incide il tempo passato dalla diagnosi sulla prognosi
del tumore polmonare?
 84 pazienti con NSCLC (70% stadio I°)
 tempo preoperatorio medio 126 giorni; mediana 82 giorni (1641)
 ritardo >200 giorni per 14 pazienti
 sopravvivenza complessiva a 5 anni 40%; sopravvivenza
malattia-correlata a 5 anni 63%
 analisi degli effetti del ritardo sulla sopravvivenza  P=0,54
 RR per 90 giorni di ritardo  1,06 (range 0,87-1,30)
Renée L et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003
► Tumori visibili su una radiografia del torace (> 1cm) contengono circa
109 cellule, frutto di circa 30 duplicazioni.
► Quindi un tumore visibile sulla radiografia del torace è presente da
circa 7 anni
► La TC, consente di riconoscere tumori ≤ 5 mm, ma questo fa
risparmiare solo 3 duplicazioni, o 10% della vita del tumore
► E’ vero che un tumore di grandi dimensioni si comporta peggio di un
piccolo tumore, ma non sappiamo se la prognosi di un singolo individuo
peggiori lasciando crescere il tumore per un breve periodo di tempo
► La precoce diffusione di un tumore, non la sua dimensione, è il
fattore che condiziona il potere curativo di un intervento chirurgico
Renée L et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003
Il nodulo polmonare
L’algoritmo decisionale
Analisi decisionale
Scelta della soglia sopra la quale scatta una decisione
(es. chirurgia)
Ovvero
Cosa fare dopo aver calcolato la probabilità di
malignità di un nodulo
Analisi decisionale
Probabilità molto bassa (<5%)
 Osservazione
Probabilità intermedia (5-60%)
Biopsia
Contrast enhanced CT
PET
Probabilità alta (>60%)
 Chirurgia
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd
Edition), CHEST 2007
Biopsia CT-guidata
CT dinamica con enhancement
• La FNAB percutanea ha una sensibilità di 86.0% e una
specificità di 98.8% nella diagnosi di nodulo maligno; tuttavia,
in noduli di 5-7 mm di diametro, la sensibilità scende a 50%
• La TC dinamica con studio dell’enhancement ha prodotto la
migliore sensibilità (sensibilità da 98 a 100%; specificità da 29
a 93%) tra le tecniche di immagine (PPV 68%; NPV 100%)
Wahidi MM et al. Chest 2007
Christensen JA et al. Am J Roentgenol 2006
Lacasse Y et al. Thorax 1999
Ruolo della biopsia transbronchiale
Sensibilità:
50-80% per lesioni maligne
Indicazioni elettive:
lesioni di diametro >2-3 cm, situate nel terzo interno
e medio dei campi polmonari, dotate di bronchus
sign
Ruolo della PET-CT
For 450 pulmonary nodules [>1 cm], the mean
sensitivity and specificity of FDGPET for detecting
malignancy were 93.9% and 85.8%, and the median
sensitivity and specificity were 98.0% and 83.3%,
respectively
Gould MK et al. Accuracy of Positron Emission Tomography for
Diagnosis of Pulmonary Nodules and Mass Lesions. A Meta-analysis.
JAMA. 2001
Wahidi MM et al. Evidence for the treatment of patients with
pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based
clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007
Ruolo della PET-CT
Costo-efficacia
FDG-PET should be used selectively when pretest
probability and computed tomography findings are
discordant or in patients with intermediate pretest
probability who are at high risk for surgical
complications. In most other circumstances,
computed tomography–based strategies result in
similar quality-adjusted life-years and lower costs
Gould MK et al. Cost-Effectiveness of Alternative Management Strategies for
Patients with Solitary Pulmonary Nodules. Ann Intern Med. 2003
Ruolo della PET-CT
Costo-efficacia
Risk profile analyses performed on SPN malignancy risk
showed that CT + PET remains the most cost-effective
strategy in the range of 5.7-87%, and that WW is
more cost-effective in the range of 0.3-5.0%
 Probabilità <5%  Osservazione
 Probabilità 5 – 87%  PET
 Probabilità >87%  Chirurgia
Lejeune C et al. Use of a decision analysis model to assess the medicoeconomic
implications of FDG PET imaging in diagnosing a solitary pulmonary nodule. Eur
J Health Econ 2005
Sensibilità 90%
Ruolo della PET-CT
Specificità 85%
Costo-efficacia

Bassa probabilità (25%)



VPP
VPN
67%
96%
Bassa probabilità (40%)


VPP
VPN

80%
93%
Alta probabilità (60%)



VPP
VPN
90%
85%
Alta probabilità (75%)


VPP
VPN
94%
72%
Sensibilità 90%
Ruolo della PET-CT
Specificità 85%
Costo-efficacia
Verifica se negativa
Verifica se positiva

Bassa probabilità (25%)



VPP
VPN
67%
96%
Bassa probabilità (40%)


VPP
VPN

80%
93%
Alta probabilità (60%)



VPP
VPN
90%
85%
Alta probabilità (75%)


VPP
VPN
94%
72%
FNAC e PET
La FNAC ha sempre un elevato VPP (specificità 98%) ed un
mediocre VPN
adatta a confermare un sospetto di neoplasia
La PET ha elevati VPP e VPN (migliore sensibilità)
più adatta a escludere un sospetto di neoplasia
Obiettivo: individuazione del maggior numero di noduli neoplastici al minor
costo-disagio possibile
1
Analisi decisionale
VISIONARE RX o TC PRECEDENTI
se non disponibili
RIPETERE CONTROLLO A BREVE (1 – 2 mesi)
2
Analisi decisionale
VALUTARE LA PROBABILITA’ DI MALIGNITA’
TEOREMA DI BAYES
REGRESSIONE LOGISTICA
chestx-ray.com
CHIR.
NPS
ALTA PROB
(>85%)
3
BASSA PROB
(≤5%)
OSS.
Pazienti con un tumore che non risulti ipermetabolico
alla PET, possono avere una prognosi favorevole anche
quando la diagnosi viene
dilazionata di 6-7 mesi.
PROB INTERM
Ø≤8 mm
(6-85%)
Marom EM. Radiology 2002
Cheran SK. AJR Am J Roentgenol 2004
PROB
36-85%
Biopsia
pos
Ø>8 mm
CHIR
PROB
6-35%
PET
pos
neg
OSS
pos
neg (nd)
PET
neg
considerare
CHIR
?
Biopsia
pos
CHIR
neg
?
(nd)
(30%23%)
ALTA PROB
(>85%)
CHIR.
NPS
PROB INTERM
(6-85%)
PROB
36-85%
Ø>8 mm
3
BASSA PROB
(≤5%)
OSS.
Ø≤8 mm
PROB
6-35%
DISCREPANZE
DISCREPANZE
Biopsia non diagnostica
PET positiva
PET negativa
Biopsia non diagnostica
Test di Swensen
Test di Swensen
VPP
VPN
65-95
85-98
VPP
VPN
19-65
98-100
OSSERVAZIONE
4
..detection of growth at any time is presumptive evidence of malignancy,
and surgical resection should be performed in patients who are
operative candidates
Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines 2007
Heber MacMahon, et al. Guidelines for Management of Small Pulmonary
Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society.
Radiology 2005 237: 395-400.
Casi particolari
–
–
–
–
Noduli facilmente raggiungibili: biopsia?
Noduli in pazienti non chirurgici per età o fattori di
rischio: biopsia (per terapie alternative) se > 8-10 mm;
nodulo non facilmente biopsiabile per posizione: followup o PET
Nodulo benigno che necessita di precisazione istologica
ai fini terapeutici: biopsia
Nodulo in soggetti giovani (prospettiva di molti anni di
follow-up): considerare chirurgia
Casi particolari
I noduli polmonari non solidi
(GGO)
Nakata M, Saeki H, Takata I, et al. Focal ground glass opacity
detected by low-dose helical CT.
Chest 2002; 121: 14647
54% of persistent GGOs represented bronchioloalveolar
carcinoma, 26% adenocarcinoma with mixed
bronchioloalveolar carcinoma components and 21% atypical
adenomatous hyperplasia.
BAC
AAH
BOOP
S. Diederich. Pulmonary nodules: do we need a separate
algorithm for non-solid lesions? Cancer Imaging 2009;9:S126-S128
These lesions are also known as ground glass opacities (GGOs). Part-solid nodules are
characterised by a mixture of ground glass attenuation and solid components. Benign
non-solid nodules are due to inflammation (eosinophilic pneumonia, cryptogenic
organizing pneumonia), focal haemorrhage (pulmonary endometriosis, pulmonary
trauma, post biopsy), and focal interstitial fibrosis.
The recommendation of follow up after 3, 6, 12 and 24 months and no further follow-up
when no growth is demonstrated in 2 years should not be applied to non-solid and
part-solid lesions.
Examination with PET-CT should not be performed routinely as a negative result does not
exclude malignancy.
.
The presence of
coarse spiculation and
thickening of the
bronchovascular
bundles was associated
with a significantly
lower survival rate
(coarse spiculation, P ,
.01; thickening
of the bronchovascular
bundles, P , .01).
Generally, a tube current of
200–400 mA is acceptable
(13,14). Low tube current may
produce excessive
noise that simulates groundglass opacity. Section thickness
should be 1.0 –1.5 mm
5 mm
Strato sottile
5 mm
Strato sottile
IL NODULO POLMONARE SOLITARIO:
approccio diagnostico
5. Una biopsia è giustificata in pazienti candidati ad un trattamento curativo
e noduli di almeno 8 mm quando:
- la probabilità di malignità ed il risultato della PET sono
discordanti
- si sospetta una lesione benigna che richiede un
trattamento medico specifico
- un paziente adeguatamente informato desidera la
conferma di un sospetto di malignità prima della chirurgia
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd
Edition), CHEST 2007
IL NODULO POLMONARE SOLITARIO:
approccio diagnostico
6. In candidati chirurgici e noduli di almeno 8 mm la diagnosi chirurgica è
preferita quando:
- la probabilità di malignità è moderata o elevata (> 60%)
- il nodulo è PET positivo
- un paziente adeguatamente informato desidera una
procedura diagnostica definitiva
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd
Edition), CHEST 2007
Non è possibile dare regole assolute, ma orientamenti
condivisibili che consentano di:
- evitare di affidare le decisioni solo alle competenze
o alla esperienza individuale
- omogeneizzare i comportamenti, riducendo l’ambito
della “soggettività”
- eseguire verifiche periodiche dei risultati e validare
il metodo
Non è possibile dare regole assolute, ma orientamenti
condivisibili che consentano di:
- evitare di affidare le decisioni solo alle competenze
o alla esperienza individuale
- omogeneizzare i comportamenti, riducendo l’ambito
della “soggettività”
- eseguire verifiche periodiche dei risultati e validare
il metodo
?
- AMARTOMA
- GRANULOMA
- AMILOIDOMA
- TUBERCOLOMA
- SEQUESTRO
?
- ANGIOMA
- CARCINOMA
?