CONSENSO INFORMATO PET FDG

CRO
CENTRO DI RIFERIMENTO ONCOLOGICO
I STITUTO N AZIONALE T UMORI - A VIANO
AVIANO
ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO DI DIRITTO PUBBLICO (D.I. 31/07/90)
Via Franco Gallini, 2 - 33081 AVIANO - Italy - C.F. P.I. 00623340932 - Tel. 39-434-659111 -.
Dipartimento di Terapia Radiante e Metabolica
STRUTTURA OPERATIVA MEDICINA NUCLEARE
Direttore f.f. Dr. Eugenio Borsatti
Informazioni
per il consenso all’esecuzione della PET-CT/ 18FDG:
tomoscintigrafia ad emissione di positroni (PET) con correlazione TAC e radiofarmaco
18Fluorodesossiglucosio (FDG)
[Questo esame diagnostico verrà effettuato sotto la direzione del Dr. Eugenio Borsatti]
Introduzione
Le è stato chiesto di eseguire una tomoscintigrafia PET-CT/ FDG. Questo esame di diagnostica per
immagine coinvolge i pazienti che abbiano una diagnosi di tumore maligno e necessitano di una adeguata
stadiazione della malattia o verifica dei risultati della terapia o diagnosi di recidiva di malattia. Questo esame
può, altresì, essere richiesto per diagnosi di malignità successivamente a TC e/o RM qualora tali indagini non
abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico
Cos’è la tomoscintigrafia PET-CT / FDG
La tomoscintigrafia PET è un’indagine diagnostica per immagine di medicina nucleare principalmente usata
nello studio dei tumori (92-95% degli esami PET). L’immagine PET viene correlata con l’immagine TAC
che si ottiene contemporaneamente con la stessa macchina
La PET si basa sul principio che alcune sostanze naturali come il glucosio si accumulano in maggior quantità
nel tumore maligno rispetto al tessuto sano.
In pratica vengono somministrate endovena piccole quantità di glucosio combinato con il Fluoro-18
(tracciante radioattivo che emette positroni) comunemente chiamato FDG, che si distribuiscono nei vari
organi e tessuti. Successivamente, dopo un’ora circa, si viene esaminati da una speciale macchina (il
tomografo PET-CT) che legge e trasforma in immagini le radiazione emesse dall’FDG nei vari anfratti del
corpo riconoscendo i segnali del tumore anche di dimensioni molto piccole (5 mm). Contemporaneamente la
TAC fotografa in immagini tridimensionali la nostra anatomia interna e permette di localizzare la sede del
tumore con precisione millimetrica.
Natura e scopo dello studio
I pazienti con una diagnosi di tumore maligno sono generalmente sottoposti ad esami radiologici (TAC,
Risonanza Magnetica,) per valutare l’estensione della malattia tumorale e per controllare la risposta del
tumore alla terapia. L’informazione che si ottiene con queste indagini è di tipo anatomico (forma, dimensioni
e struttura della lesione). Tuttavia la lesione tumorale maligna non è sempre differenziabile dalle lesioni
benigne, per caratteristiche anatomiche, e si deve ricorrere all’asportazione chirurgica (biopsia) per una
sicura diagnosi.
Diversamente l’informazione che si ottiene con la PET-CT/FDG è di tipo funzionale-metabolico potendo
differenziare le cellule maligne dalle cellule benigne sulla base del consumo di glucosio, anche in assenza di
lesioni anatomiche visibili alla TAC.
Lo scopo principale di questo studio è di migliorare la capacità di differenziare le lesioni maligne dalle
lesioni benigne, di aumentare la conoscenza sulla estensione della malattia neoplastica (stadiazione), di
meglio riconoscere la ricrescita tumorale (recidiva) dagli esiti fibrocicatriziali o processi infiammatori., e di
valutare precocemente la risposta del tumore alla chemioterapia e radioterapia.
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Direttore f.f. Dr. Eugenio Borsatti
Rischi e disagi
L’esecuzione della tomoscintigrafia PET-CT non comporta alcun rischio per la salute del paziente.
Esistono alcuni piccoli disagi come la iniezione endovena del radiofarmaco, rimanere per circa un’ora in una
stanza dedicata in condizioni di riposo (a letto) e tranquillità. Inoltre il paziente deve essere a digiuno da
almeno 6 ore, evitare attività fisica intensa nei due giorni che precedono l’esame, eseguire un test della
glicemia se è diabetico o se non ha recenti esami della glicemia. L’esecuzione dell’esame dura circa 30
minuti. La dose di radiazioni assorbita dal paziente durante l’esecuzione della PET-CT è sovrapponibile a
quella di una comune TAC senza e con mezzo di contrasto
Benefici
L’uso della PET con correlazione TAC consente un completo inquadramento diagnostico della malattia
neoplastica, migliora il controllo della efficacia delle cure ed evita interventi chirurgici non necessari.
Quali sono gli esami alternativi?
Non vi sono esami alternativi alla PET-CT. La PET –CT è l’unico esame in grado di fornire informazioni
sulla presenza e sulla vitalità delle cellule tumorali nel nostro organismo.
Riservatezza dei dati
Tutte le informazioni raccolte durante questo esame sono confidenziali e verranno trattate in ottemperanza al
Dlgs 196/03, recante disposizioni sulla tutela dei dati personali.
Titolare del trattamento dei suoi dati e l’Ente presso il quale si svolge l’esame PET, che ha provveduto a
designare un Responsabile del trattamento dei dati. La sua partecipazione all’esame sarà trattata in modo
confidenziale ed il suo nome non verrà reso noto a nessuno al di fuori del personale medico e tecnico della
Medicina Nucleare
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STRUTTURA OPERATIVA MEDICINA NUCLEARE
Direttore f.f. Dr. Eugenio Borsatti
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE E FIRMA
Ho letto le suddette informazioni e comprendo sia lo scopo dell’esame PET-CT con FDG, sia i
rischi e benefici della mia partecipazione all’esame. Ho avuto l’opportunità di fare domande e ho
ricevuto delle risposte soddisfacenti.
Ho compreso le modalità di esecuzione dell’esame e sono stato informato che non esistono altre
metodiche alternative altrettanto efficaci dal punto di vista diagnostico.
Pertanto, sottoscrivendo il presente modulo accetto volontariamente di eseguire l’esame PET-CT
con FDG e mi impegno a richiedere la dichiarazione di somministrazione di dose nel caso in
cui abbia programmato un volo aereo nella giornata odierna.
Firma del Paziente
Data
Nome e Cognome del Paziente in stampatello
Firma del Legale rappresentante (se applicabile)
Io sottoscritto, ho illustrato tutti i dettagli inerenti al presente studio alla persona soprannominata
(e/o a chi può legalmente rappresentarla)
Firma del Medico
Nome e Cognome in stampatello
Data
DICHIARA INOLTRE DI NON ESSERE IN STATO DI GRAVIDANZA CERTA O PRESUNTA
Firma del Paziente
Data
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