RASSEGNA
Alimentazione nella persona con diabete
che pratica esercizio fisico e sport
Annuzzi G
Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università Federico II di Napoli, Napoli
RIASSUNTO
Nella persona con diabete che pratica attività sportiva una corretta alimentazione è sostanzialmente simile a quella raccomandata
per il trattamento del diabete, sempre che sia soddisfatto il fabbisogno energetico, di nutrienti e le perdite idriche connesse
all’esercizio, e con un moderato aumento della quota di carboidrati e proteine della dieta rispetto a chi non pratica sport.
Un’alimentazione equilibrata a base di prodotti vegetali e animali è in grado di soddisfare il fabbisogno di aminoacidi essenziali
oltre a quello di minerali e vitamine, per cui supplementi sono da prendere in considerazione solo nelle attività sportive di lunga
durata e con dispendio energetico molto elevato. Le persone con diabete rispondono in modo molto diverso tra di loro allo sforzo
fisico e all’allenamento, per cui una pratica sicura ed efficace dell’attività fisica svolta a scopo sia salutare sia agonistico necessita
di un’attenta gestione dell’alimentazione prima, durante e dopo l’esercizio con un monitoraggio intensivo della glicemia. Negli
atleti o nelle persone molto attive che tendono alla competizione è necessaria l’assistenza di professionisti nutrizionali esperti.
SUMMARY
Nutrition for physically active individuals and athletes with diabetes
Proper nutrition for the person with diabetes who is physically active is substantially similar to that recommended for the treatment of
diabetes, provided that energy needs, nutrients and water loss involved with exercise are satisfied. The dietary contribution of
carbohydrates and protein may need to be moderately increased compared to those who do not practice sports. A balanced diet based
on vegetable and animal products meets the needs for essential amino acids, minerals and vitamins, so supplements should be
considered only in long-duration sports and those involving heavy energy expenditure. Since individuals with diabetes respond very
differently to physical stress and training, safe and effective physical activity requires careful nutritional management before, during,
and after exercise, with intensive monitoring of blood glucose. In athletes or very active people who take part in competitions, the
assistance of experienced nutritionist professionals is required.
Introduzione
Alimentazione e attività fisica costituiscono un’associazione inestricabile nella storia clinica del diabete, dalle
basi fisiopatologiche allo sviluppo e alla correzione prima
dell’obesità e dell’insulino-resistenza e successivamente
della malattia diabetica e delle malattie cardiometaboliche associate al diabete. Un’adeguata e appropriata
nutrizione è importante per tutte le persone che si impegnano in un programma di esercizio fisico regolare, sia
esso a scopo salutare o agonistico. Nelle persone con diabete, tuttavia, la nutrizione assume ulteriore importanza
non solo per i possibili benefici in termini di prestazione
fisica e salute generale, ma, anche, per il suo ruolo determinante nella regolazione della glicemia prima, durante
e dopo l’esercizio fisico.
Nelle persone con diabete molti fattori influenzano la risposta glicemica all’attività fisica, rendendo quindi impossibile fornire indicazioni nutrizionali (e sul dosaggio
insulinico) che possano applicarsi a tutti i pazienti. Tra
questi fattori i principali sono l’intensità, la durata e il tipo
di attività, il momento della giornata, il livello di allenamento della persona, lo stato nutrizionale (depositi di glicogeno), la relazione temporale con la precedente
assunzione di cibo e la composizione in macronutrienti
del cibo assunto. Naturalmente, sono rilevanti il tipo di
diabete, lo stato di controllo glicometabolico, i livelli
di glicemia prima dell’esercizio e il tipo e la distanza
dalla somministrazione di insulina o altri farmaci ipoglicemizzanti. Pertanto, è indispensabile che le indicazioni
debbano essere individualizzate, cercando di soddisfare
gli obiettivi e lo stile di vita individuali con strategie che
Corrispondenza: dott. Giovanni Annuzzi, Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università Federico II di Napoli, via Pansini 5,
80131 Napoli – e-mail: [email protected]
Pervenuto il 18-05-2016 • Accettato il 25-05-2016
Parole chiave: diabete, attività fisica, sport, nutrizione, composizione della dieta • Key words: diabetes, physical activity, sport, nutrition,
dietary composition
Abbreviazioni: CGM, continuous glucose monitoring, monitoraggio continuo della glicemia; DEXA, dual energy X-ray absorptiometry,
assorbimetria a raggi X a doppia energia; MUFA, monounsaturated fatty acids, acidi grassi monoinsaturi; PUFA, polyunsaturated fatty
acids, acidi grassi polinsaturi.
G It Diabetol Metab 2016;36:85-91
85
Annuzzi G
la persona con diabete sia disposta e in grado di attuare.
Pochi studi hanno esaminato le problematiche nutrizionali connesse all’esercizio fisico nelle persone con diabete. Pertanto, le raccomandazioni sono basate su studi
effettuati in persone non diabetiche. Inoltre, gli studi che
riguardano gli atleti sono stati condotti generalmente in
una fascia di età (18 e 40 anni) diversa da quella della
popolazione diabetica, particolarmente quella con diabete di tipo 2, e non riguardano le persone che svolgono
un alto volume di attività fisica al di fuori di ambiti agonistici(1). Qualche evidenza che le persone con diabete, in
particolare di tipo 1, utilizzano le fonti di substrati glicidici e lipidici differentemente dalle persone non diabetiche, cioè con una minore captazione muscolare di
glucosio e una maggiore ossidazione dei grassi durante
esercizio fisico moderato, ma non durante quello intenso(2), sembrano non avere un impatto differenziale
sulle esigenze nutrizionali.
I principi di una sana e corretta alimentazione alla base
delle raccomandazioni nutrizionali per i pazienti diabetici(3-5) non differiscono tra i pazienti che praticano attività
fisica e quelli sedentari, tenendo naturalmente in considerazione i fabbisogni nutrizionali aggiuntivi connessi alla
pratica dell’attività sportiva.
rea, ottenuta mediante impedenziometria, plicometria o,
quando possibile, la DEXA (dual energy X-ray absorptiometry). I livelli ottimali di grasso corporeo, che dipendono
da sesso, età ed ereditarietà, e possono essere specifici
per tipo di sport, negli adulti sono 10-22% nell’uomo e
20-32% nella donna, con limiti inferiori di sicurezza di
5% nell’uomo e 12% nella donna(7-9).
Gli atleti o coloro che praticano attività fisica intensa durante i periodi di allenamento ad alta intensità e/o di
lunga durata hanno bisogno di consumare energia sufficiente a mantenere il peso corporeo e la salute e massimizzare gli effetti dell’allenamento. Un basso apporto
energetico può causare perdita della massa muscolare,
disfunzione mestruale, perdita o incapacità di aumentare
la densità ossea, aumentato rischio di affaticamento, lesioni traumatiche, malattie e prolungato recupero dallo
sforzo.
Un’eventuale perdita di peso (perdita di grasso) dovrebbe
avvenire durante la fase di preparazione o iniziare prima
della stagione competitiva e coinvolgere un dietista sportivo qualificato. Gli atleti che limitano l’apporto energetico o utilizzano pratiche intensive di perdita di peso,
eliminando uno o più gruppi di alimenti dalla loro dieta
o consumando diete a bassa densità di micronutrienti,
sono a maggiore rischio di carenze di micronutrienti.
Apporto energetico della dieta
Composizione della dieta
Nel programma alimentare si deve tenere conto del fabbisogno energetico legato all’attività fisica. Questo diventa
rilevante nel caso degli atleti che si sottopongono a un
notevole volume di esercizio fisico, mentre è meno importante nelle persone che praticano attività fisica da livelli
scarsi fino a quelli consigliati a scopo salutare (150 minuti di attività moderata a settimana). In relazione al livello di attività fisica, le esigenze caloriche possono variare indicativamente da 50 kcal/kg peso corporeo
nell’uomo che pratica attività fisica intensa a 30 kcal/kg
peso corporeo in caso di attività fisica lieve (Tab. 1)(6). Il
migliore modo per determinare il fabbisogno calorico
nelle persone con diabete è iniziare con un’anamnesi nutrizionale dettagliata, confrontare l’apporto energetico
riscontrato con quello desiderato e sviluppare un programma dietetico basato sulla valutazione dello stato nutrizionale. Il peso corporeo è il principale criterio di
valutazione dell’adeguatezza dell’introito calorico. È di
supporto la determinazione della composizione corpoTabella 1 Esigenze caloriche approssimative di persone adulte in
relazione a diversi livelli di attività fisica(6).
Uomini
Donne
Livello di attività
(kcal/kg peso corporeo) (kcal/kg peso corporeo)
Lieve
30
30
Moderata
40
37
Intensa
50
40
86
La composizione in nutrienti va adattata al tipo e al volume di attività fisica. Il ritmo quotidiano di assunzione di
cibo (pasti e spuntini) va personalizzato e attentamente
calibrato in funzione degli orari degli allenamenti e delle
gare e, nelle persone con diabete, mantenuto preferibilmente costante.
Nelle persone impegnate in un programma generale di
fitness (30-60 min per 3-4 volte la settimana) i fabbisogni nutrizionali sono soddisfatti dalla dieta comunemente
raccomandata nel trattamento del diabete (Tab. 2). Negli
atleti il fabbisogno di carboidrati e proteine aumenta.
Carboidrati
La quantità di carboidrati richiesta dipende da dispendio
energetico totale giornaliero, tipo di sport, sesso e condizioni ambientali. I carboidrati devono costituire il
45-60% dell’energia totale della dieta in base alle caratteristiche metaboliche dei pazienti. Un apporto dietetico
adeguato e regolare di carboidrati è necessario in tutti
gli atleti di resistenza per mantenere elevati i depositi di
glicogeno nei muscoli e nel fegato(10). Un basso apporto
giornaliero di carboidrati conduce a una progressiva deplezione delle scorte di glicogeno e quindi a sensazione
di fatica, compromettendo rapidamente le riserve energetiche necessarie per un’attività fisica intensa e portando
all’utilizzo di proteine come riserva energetica. D’altro
Alimentazione nella persona con diabete che pratica esercizio fisico e sport
Tabella 2 Indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta per il paziente diabetico (Standard italiani SID/AMD 2014).
Componenti della dieta
Quantità complessiva consigliata
Quantità consigliata dei singoli nutrienti
Carboidrati
45-60% kcal totali
Saccarosio e altri zuccheri aggiunti < 10%
Fibre
20 g/1000 kcal/die, soprattutto solubili
Proteine
10-20% kcal totali
Saturi < 10, < 8% se LDL elevate
MUFA 10-20%
Grassi
25-35% kcal totali
PUFA 5-10%
Evitare acidi grassi trans
Colesterolo < 300 mg/die, < 200 mg/die se colesterolemia elevata
Sale
< 6 g/die
canto, l’ingestione di carboidrati in eccesso non incrementa la capacità di ossidazione dei glucidi(11). Per gli
atleti con diabete è essenziale che dosaggio di insulina e
introito di carboidrati siano coordinati per assicurare sia
un ottimale controllo glicemico sia livelli massimali di depositi di glicogeno.
Nelle persone che si allenano ≤ 1 ora al giorno, per rifornire le scorte muscolari di glicogeno è necessario un
introito regolare di carboidrati di 5-6 g/kg peso corporeo al giorno. Nella maggior parte delle persone, ciò
corrisponde a un contenuto di carboidrati intorno al
60% dell’apporto calorico giornaliero. Per le persone
che si allenano ≥ 2 ore al giorno possono essere necessari 8-10 g/kg peso corporeo al giorno(10). Questo
aspetto non è stato studiato nelle persone attive con
diabete, ma non vi sono motivi apparenti perché sia diverso per questi pazienti se sono in buon controllo glicemico.
Nelle persone con diabete sia fisicamente attive sia atleti,
come in quelle sedentarie, l’apporto di carboidrati va
fornito preferendo gli alimenti a basso indice glicemico
e/o ricchi in fibre, per i quali le altre caratteristiche nutrizionali siano appropriate (densità calorica, tipo di
grassi). Questa indicazione è valida per tutti i pazienti
diabetici anche se i dati sull’uso dell’indice glicemico
nella nutrizione sportiva non sono concordi(12). Il contenuto di fibre dovrebbe essere di 20 g/1000 kcal, di tipo
prevalentemente idrosolubile, anche se si sono osservati
effetti benefici anche con quantità minori, più accettabili.
È possibile aumentare il consumo di fibre vegetali consumando una porzione di legumi almeno 3-4 volte a settimana (fagioli, ceci, lenticchie, fave, piselli), consumando
una porzione abbondante di verdura a pranzo e cena,
preferendo quelle più ricche in fibre vegetali (carciofi, carote, fagiolini, melanzane, broccoli, funghi, cavolfiore,
zucchine) e scegliendo frutta ricca in fibre ai pasti e agli
spuntini (mele, agrumi, nespole, fragole, pere, prugne,
albicocche). Tra i cereali vanno preferiti quelli integrali e
ricchi in fibre.
FRUTTOSIO
Il fruttosio consumato come “fruttosio libero” (cioè, naturalmente presente in alimenti come la frutta) può tradursi in un migliore controllo glicemico rispetto
all’assunzione isocalorica di saccarosio o di amido, e può
non avere effetti dannosi sulla trigliceridemia, purché il
consumo non sia eccessivo (> 12% dell’energia totale).
Tuttavia, le persone con diabete sedentarie o fisicamente
attive dovrebbero limitare o evitare l’assunzione di bevande zuccherate (da qualsiasi dolcificante calorico compreso lo sciroppo di mais ricco in fruttosio e il saccarosio)
per ridurre il rischio di aumento di peso e peggioramento
del profilo di rischio cardiometabolico(13). Negli atleti, un
aspetto positivo del metabolismo del fruttosio è che durante esercizio fisico, in combinazione con altri zuccheri
semplici, il fruttosio induce un rapido assorbimento di liquidi e soluti nell’intestino tenue e un aumento dell’ossidazione dei carboidrati esogeni durante l’esercizio(14).
Inoltre, in associazione al glucosio, rispetto al glucosio da
solo, migliora la performance probabilmente attraverso
effetti gastrointestinali e psicologici(15), mentre, invece,
non contribuisce al ripristino delle scorte di glicogeno
nella fase di recupero dall’esercizio(16).
Grassi
La quantità ideale di grassi totali nella dieta del paziente
diabetico è molto dibattuta; tuttavia l’introito raccomandato è tra il 25 e il 35%(4). Per gli atleti, consumarne
di meno (< 20%) non migliora le prestazioni, così come
non sono raccomandate le diete ad alto contenuto di
grassi, anche se i grassi sono una fonte importante di
energia, vitamine liposolubili e acidi grassi essenziali. La
qualità dei grassi è importante e non varia tra atleti e non
atleti: i grassi saturi dovrebbero essere < 10% dell’energia totale, e < 8% se i livelli di colesterolo LDL sono elevati.
Il consumo di acidi grassi saturi può essere limitato evitando i condimenti di origine animale (burro, strutto,
lardo, pancetta, panna ecc.), preferendo i condimenti di
origine vegetale (oli e margarine vegetali), evitando il
87
Annuzzi G
consumo di insaccati, limitando il consumo di formaggi
e latticini, aumentando la frequenza di consumo del
pesce, preferendo le carni magre ed eliminando il grasso
visibile, evitando il consumo dei dolci, facendo attenzione agli alimenti confezionati contenenti olio di cocco
e di palma, che, pur essendo grassi vegetali, sono ricchi
in acidi grassi saturi. I grassi monoinsaturi cis dovrebbero
essere compresi tra il 10 e il 20% dell’energia totale. Il
consumo ottimale di grassi polinsaturi ω-3 si può ottenere con 2-3 porzioni di pesce a settimana e assumendo
vegetali ricchi in ω-3. L’introito dietetico di colesterolo
dovrebbe essere < 300 mg/die.
Proteine
Per le persone con diabete senza evidenza di nefropatia
le proteine dovrebbero fornire il 10-20% dell’energia totale giornaliera(4). Le evidenze non sono sufficienti a definire il consumo ideale di proteine per ottimizzare il
controllo glicemico o agire positivamente sui fattori di rischio cardiovascolare. Per i pazienti con nefropatia diabetica (sia micro- sia macroalbuminuria), per ridurre il
rischio di evoluzione verso l’insufficienza renale terminale, l’apporto proteico deve essere limitato alla razione
dietetica raccomandata (0,8 g/kg). In questi pazienti ridurre la quantità di proteine della dieta al di sotto del
consumo abituale sembra non modificare il controllo glicemico, i fattori di rischio cardiovascolare o il declino
della funzionalità renale. Al momento non è possibile raccomandare, nelle persone con diabete, diete ad alto contenuto proteico allo scopo di favorire il calo ponderale, in
quanto l’effetto a lungo termine di una dieta con un contenuto proteico > 20% nei pazienti diabetici non è noto.
In relazione all’attività fisica, il fabbisogno proteico dipende da molteplici variabili quali sesso, età, condizione
atletica, caratteristiche del programma di allenamento,
apporto energetico globale, contenuto di carboidrati della
dieta e riserve di glicogeno dell’organismo. L’utilizzazione
delle proteine a scopo energetico si osserva solo quando
il glicogeno muscolare si esaurisce e, pertanto, i carboidrati hanno un effetto proteino-risparmiatore. In condizioni normali solo il 5% delle proteine è utilizzato a scopo
energetico ma tale quota può arrivare fino al 1518% negli esercizi prolungati che superano i 90 minuti. La fonte proteica deve essere di origine sia animale
sia vegetale per assicurare il giusto apporto di aminoacidi
essenziali, inclusi leucina, isoleucina e valina, gli aminoacidi a catena ramificata a maggiore funzione energetica.
Il fabbisogno proteico incrementa durante le fasi di potenziamento muscolare e quando l’attività sportiva viene
praticata a lungo, quotidianamente e con elevato impegno. L’apporto di proteine raccomandato per gli atleti di
resistenza e di forza vanno da 1,2 a 1,8 g/kg peso corporeo/giorno. Queste assunzioni consigliate di proteine
possono generalmente essere soddisfatte attraverso la
88
dieta da sola, senza l’uso di integratori di proteine o aminoacidi, tenendo conto che per un’ottimale utilizzazione
delle proteine e per ottenere buone prestazioni fisiche è
necessario un apporto energetico sufficiente a mantenere
il peso corporeo. Non esistono prove, invece, che un apporto proteico superiore a 2 g/kg peso corporeo/giorno
favorisca lo sviluppo della massa muscolare o fornisca
maggiore potenza o resistenza.
Idratazione
Con la sudorazione si possono perdere da 1,5 a 3 l/ora di
liquidi. Il sudore è una soluzione ipotonica (80-180 mOsmol/l) rispetto al plasma (300 mOsmol/l) per cui con il
sudore si perde essenzialmente acqua e solo in minima
misura minerali. Le perdite di minerali sono soprattutto
a carico del cloruro di sodio, mentre la perdita di potassio è trascurabile.
La disidratazione (deficit di acqua superiore al 2-3% del
peso corporeo) riduce la prestazione fisica; pertanto,
un’adeguata assunzione di liquidi prima, durante e dopo
l’esercizio è importante per la salute e per ottenere prestazioni ottimali(17). Negli eventi di lunga durata, l’obiettivo è prevenire la disidratazione durante l’esercizio fisico
bevendo 300 ml di acqua (e/o soluzioni glicido-saline
ipo-isotoniche) 2 ore prima dell’evento sportivo e 250 ml
ogni 20-30 min di attività per idratare costantemente il
corpo. Dopo l’esercizio, si dovrebbero assumere circa
400-700 ml di liquidi per ogni 500 g di peso corporeo
perso durante esercizio, bevendo fino al recupero del
peso pre-esercizio. Si possono utilizzare integratori alimentari già pronti in commercio oppure bevande fresche, un succo d’arancia zuccherato o un succo di frutta
zuccherato, diluiti in acqua minerale naturale ricca di
sodio a temperatura tra 7-10 °C. È importante che l’assunzione di liquidi avvenga prima di avvertire il senso di
sete.
Alimentazione prima dell’esercizio
Tre-quattro ore prima di un evento sportivo è raccomandato un pasto composto prevalentemente da carboidrati, a basso contenuto di grassi e con un contenuto
moderato di proteine, in grado di fornire liquidi sufficienti
a mantenere l’idratazione(18,19). Il pasto deve essere composto da cibi familiari ed essere ben tollerato dall’atleta
per ridurre al minimo i possibili disturbi gastrointestinali.
Una piccola quantità di carboidrati può essere assunta
anche un’ora prima dell’esercizio.
L’assunzione di questi pasti può migliorare le prestazioni
rispetto a esercitarsi/competere a digiuno, in quanto
dopo il digiuno notturno le riserve di glicogeno muscolare ed epatico possono essere ridotte. Teoricamente,
può aiutare utilizzare alimenti a basso indice glicemico
Alimentazione nella persona con diabete che pratica esercizio fisico e sport
nel pasto pre-esercizio. Tuttavia, la ricerca su atleti non diabetici non è stata in grado di indicare un chiaro vantaggio
di avere un pasto pre-esercizio a basso indice glicemico,
con un sufficiente consumo di carboidrati totali, e non
sono stati condotti studi sugli atleti diabetici. Per l’atleta
diabetico può essere necessario assumere 15 g di carboidrati, preferibilmente carboidrati complessi, 15-30 min
prima anche di un evento di durata relativamente breve
(~45 min)(20). Prima dell’esercizio, la glicemia deve essere
monitorata attentamente e, se la glicemia è bassa
(< 100 mg/dl), può essere necessario consumare carboidrati aggiuntivi prima di iniziare.
Il controllo della glicemia è più facile in condizioni di allenamento regolare. Diventa più difficile in situazioni di
competizione quando l’ora di inizio non è ben definita
(per es. atletica) o la durata dell’evento varia (per es. tennis). Se l’esercizio è effettuato in modo regolare, gli eventuali spuntini sono parte dello schema dietetico giornaliero e, quindi, le dosi abituali di insulina possono essere modificate adeguandole alle esigenze dell’esercizio.
Il monitoraggio intensivo della glicemia, preferibilmente
con la misurazione continua sottocutanea (CGM), è lo
strumento necessario e indispensabile per l’ottimizzazione delle modifiche nutrizionali in corso di attività fisica, in particolare nei pazienti in terapia insulinica.
CARICO DI CARBOIDRATI
Il carico di carboidrati è una tecnica utilizzata dagli atleti
per aumentare le riserve di glicogeno prima di eventi di
lunga durata(15). Il carico di carboidrati dipende dalla disponibilità di insulina e quindi richiede un buon controllo
del diabete. È necessario regolare la somministrazione di
insulina per tenere conto dell’aumentata assunzione di
carboidrati, considerando anche gli effetti della riduzione
della quantità di esercizio effettuato dagli atleti prima
della competizione. Pertanto, il regolare monitoraggio
glicemico è essenziale durante il carico di carboidrati.
Alimentazione durante l’esercizio
Mangiare durante l’esercizio dipende dalla durata e intensità dell’esercizio. In generale, supplementi di carboidrati dovrebbero essere considerati quando la durata
dell’esercizio di intensità moderata-alta è superiore a
un’ora, in caso di attività sia competitiva sia non competitiva. Ciò assume particolare importanza quando l’atleta
non ha consumato cibo o liquidi in modo adeguato
prima dell’esercizio o quando l’atleta si sta esercitando
in un ambiente estremo (calore, freddo o ad alta quota).
Gli atleti diabetici, a maggiore rischio di ipoglicemia rispetto a quelli non diabetici, dovrebbero assumere 3060 g di carboidrati per ora, preferibilmente distribuiti a
intervalli di 15-30 min. Naturalmente è necessario anche
l’adeguamento delle dosi di insulina. Se sono necessari
ulteriori carboidrati durante l’esercizio fisico, è meglio
consumarli in piccole quantità di frequente, piuttosto che
assumere tutto all’ultimo minuto. È importante che qualsiasi nuova strategia sia provata durante le sessioni di allenamento, quando è più facile monitorare gli effetti sul
controllo della glicemia.
I carboidrati possono essere assunti in forma liquida o solida(21). Nel primo caso hanno il vantaggio di reintegrare
anche i liquidi e di essere assorbiti più velocemente. Lo
svuotamento gastrico è influenzato dal contenuto di zuccheri: soluzioni contenenti ≤ 8% di carboidrati si svuotano alla stessa velocità dell’acqua da sola, mentre quelle
contenenti > 10% di carboidrati possono causare problemi osmotici e disturbi gastrointestinali. I succhi di
frutta e la maggior parte delle bevande analcoliche disponibili contengono circa il 12% di carboidrati e devono, quindi, essere diluite con acqua. Altre opzioni sono
i gel di carboidrati, frutta e barrette sportive.
Alimentazione dopo l’esercizio
Dopo l’esercizio, gli obiettivi dietetici sono quelli di fornire
adeguati liquidi, elettroliti, energia e carboidrati per rimpiazzare il glicogeno muscolare e garantire un rapido recupero. Un’assunzione di carboidrati di circa 1,0-1,5 g/kg
peso corporeo durante i primi 30 minuti e successivamente ogni 2 ore per 4-6 h sarà sufficiente a ricostituire
le riserve di glicogeno. Le proteine consumate dopo
l’esercizio forniranno gli aminoacidi per la sintesi e la riparazione del tessuto muscolare.
Le strategie nutrizionali nel periodo di recupero tese al
rimpiazzo dei substrati e liquidi utilizzati durante l’esercizio sono le stesse per gli atleti con e senza diabete. Tuttavia, nei pazienti diabetici che si esercitano sia a livello
ludico-motorio sia agonistico, va tenuto conto che l’aumento della sensibilità all’insulina causata dall’attività fisica, si protrae per diverse ore dopo l’esercizio. Pertanto,
il rischio di ipoglicemia persiste per diverso tempo e l’ipoglicemia può verificarsi 4-48 ore dopo l’esercizio. Prevenire l’ipoglicemia ritardata richiede il consumo di una
sufficiente quantità di carboidrati prima, durante e dopo
l’esercizio. È in genere necessario ridurre la dose di insulina successiva all’esercizio ed è indispensabile monitorare frequentemente i livelli di glicemia dopo l’esercizio.
Purtroppo, l’ipoglicemia ritardata si verifica spesso durante la notte e se si verifica regolarmente, questo può
esacerbare l’affaticamento negli atleti. Svegliarsi molto
stanchi e intontiti al mattino può indicare ipoglicemie
notturne e quindi la necessità di un più intensivo monitoraggio della glicemia dopo sessioni di allenamento con
caratteristiche simili.
L’alcol inibisce il rilascio di glucosio dal fegato e aumenta,
quindi, il rischio di ipoglicemia. Il consumo eccessivo di
alcol compromette anche la capacità di riconoscere i sin-
89
Annuzzi G
tomi di ipoglicemia. Tutti gli atleti sono invitati a moderare l’assunzione di alcol dopo l’esercizio e dare priorità
al reintegro idrico e dei substrati energetici.
Poca ricerca è disponibile direttamente sugli atleti con
diabete. Tuttavia, sembra che le persone con diabete di
tipo 1 abbiano una ridotta capacità di immagazzinare glicogeno dopo l’esercizio. Questo può essere un problema
quando le sessioni di allenamento intense si svolgono
entro un breve periodo di tempo (meno di 24 ore di distanza).
Sport di potenza
Gli esercizi di forza (per es. il sollevamento pesi o anche
sport marziali) generalmente richiedono movimenti brevi,
ripetitivi e ad alta intensità. Questo tipo di esercizio può
aumentare temporaneamente i livelli di glicemia. Al momento, non è noto se questa iperglicemia temporanea da
allenamento di potenza abbia alcun effetto a lungo termine e la gestione di questa risposta è difficile e ancora
controversa. Infatti, diminuire l’assunzione di carboidrati,
nel tentativo di evitare l’iperglicemia, potrebbe compromettere le prestazioni durante l’esercizio e aumentare il
rischio di ipoglicemia ritardata dopo l’esercizio. D’altro
canto, aumentare la dose di insulina dopo l’esercizio per
ridurre la glicemia può aumentare il rischio di ipoglicemia
ritardata, una volta che la risposta adrenergica si è esaurita. Il controllo regolare della glicemia è indispensabile
per riconoscere la risposta agli esercizi di forza e individuare la strategia individuale per un’adeguata correzione.
Uso di supplementi
In generale, non sono necessari integratori vitaminici e
minerali sia nei pazienti diabetici che praticano attività fisica a scopo salutare sia negli atleti, se questi assumono
l’energia sufficiente a mantenere il peso corporeo con un
adeguato assortimento di alimenti. Un’alimentazione
ricca in vegetali, frutta e cereali garantisce il giusto apporto di quasi tutte le vitamine, sali minerali e fibre.
Un integratore multivitaminico/minerale può essere appropriato se un atleta elimina abitualmente alimenti o
gruppi di alimenti, è ammalato o sta recuperando da un
infortunio, o ha una specifica carenza di micronutrienti.
Naturalmente, gli integratori di un singolo nutriente sono
appropriati in presenza di una specifica ragione medica
o nutrizionale (per es. il ferro per correggere l’anemia da
carenza di ferro, l’acido folico per le donne in età fertile).
Per lo sportivo dedito a un regolare allenamento, la supplementazione di alcune vitamine e minerali può essere
utile per l’azione specifica sul metabolismo glucidico, per
sopperire all’elevato consumo e per antagonizzare i radicali liberi la cui produzione aumenta per l’intensa attività fisica. Va tenuto conto, tuttavia, che questa attività
90
fisica fa aumentare anche i livelli degli enzimi antiossidanti, che a loro volta necessitano di alcuni minerali
come manganese, rame, selenio e ferro. La vitamina E, la
vitamina C e il beta-carotene hanno mostrato un effetto
antiossidante e, pertanto, una loro supplementazione
può essere indicata nello sportivo, soprattutto se diabetico. La vitamina C facilita l’assorbimento del ferro e aiuta
la formazione di collagene e tessuto connettivo di tendini e legamenti.
Comunque, la maggior parte degli integratori sportivi è
stata studiata poco e quasi per niente negli atleti con diabete. È importante discutere i potenziali effetti di qualsiasi
prodotto con una persona esperta prima di utilizzare
qualsiasi integratore.
Uso di ergogenici
Vi è un numero elevato di sostanze per le quali viene dichiarato un effetto di miglioramento delle prestazioni fisiche. Tuttavia, per la maggior parte di esse non ci sono
studi controllati che ne dimostrino l’efficacia. Si possono
distinguere:
1) ergogenici che hanno gli effetti dichiarati, come la
creatina che ha dimostrato di essere efficace per
attività brevi ad alta intensità come lo sprint e il sollevamento pesi, sport che traggono energia principalmente dal sistema energetico ATP-CP, ma non per
sport di resistenza quali corsa di fondo(22), o la caffeina i cui potenziali effetti ergogenici sembrano essere legati ai suoi effetti stimolanti sul sistema nervoso
centrale e alla diminuita percezione dello sforzo(23).
Tuttavia, l’uso di bevande energetiche contenenti caffeina può essere ergolitico e potenzialmente pericoloso se in eccesso(24);
2) ergogenici che potrebbero avere gli effetti dichiarati,
ma per i quali non vi è sufficiente evidenza di efficacia in questo momento, come glutammina, betaidrossimetilbutirrato, ribosio;
3) ergogenici che non hanno dimostrato gli effetti dichiarati come aminoacidi, polline d’api, carnitina,
cromo picolinato, Cordyceps, il coenzima Q10, acido
linoleico coniugato, citocromo C, ginseng, inosina,
trigliceridi a media catena, piruvato, vanadio; per alcune di queste sostanze si sono osservati effetti avversi(25).
Gli atleti devono essere informati per quanto riguarda
l’uso appropriato di aiuti ergogenici. Tali prodotti devono
essere utilizzati solo dopo un’attenta valutazione per la sicurezza, l’efficacia, la potenza e la legalità.
Vegetariani
Gli atleti vegetariani possono essere a rischio di basso apporto di energia, proteine, grassi e micronutrienti essen-
Alimentazione nella persona con diabete che pratica esercizio fisico e sport
ziali come ferro, calcio, vitamina D, riboflavina, zinco e vitamina B12(26). È auspicabile la consultazione con un dietista dello sport per evitare questi problemi di nutrizione.
Conclusioni
Nella persona con diabete che pratica un’attività sportiva una corretta alimentazione è sostanzialmente simile
a quella raccomandata per il trattamento del diabete,
sempre che sia soddisfatto il fabbisogno energetico, di
nutrienti e le perdite idriche connesse all’esercizio. La
quota di carboidrati e proteine della dieta va moderatamente aumentata rispetto a chi non pratica sport. Un’alimentazione equilibrata a base di prodotti vegetali e
animali è in grado di soddisfare il fabbisogno di aminoacidi essenziali oltre a quello di minerali e vitamine, per
cui supplementi a base di barrette e bevande energetiche
sono da prendere in considerazione solo nelle attività
sportive in cui l’esercizio è intenso e di lunga durata e il
dispendio energetico è molto elevato.
Le linee guida nutrizionali possono aiutare chi inizia a praticare attività fisica, ma le persone con diabete rispondono in modo molto diverso tra di loro allo sforzo fisico
e all’allenamento, per cui un adattamento utile per una
persona non lo è per un’altra. Per una pratica sicura ed
efficace dell’attività fisica svolta a scopo sia salutare sia
agonistico sono necessari un’attenta consapevolezza dei
segnali provenienti dal proprio corpo e un monitoraggio
intensivo della glicemia. Per atleti o persone molto attive
che tendono alla competizione è necessaria l’assistenza di
professionisti esperti per una nutrizione efficace e sicura.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Conflitto di interessi
19.
Nessuno.
20.
Bibliografia
21.
1. Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. Position of the Academy of
Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American
College of Sports Medicine: Nutrition and Athletic Performance.
J Acad Nutr Diet 2016;116:501-28.
2. Raguso CA, Coggan AR, Gastaldelli A, Sidossis LS, Bastyr EJ 3rd,
Wolfe RR. Lipid and carbohydrate metabolism in IDDM during moderate and intense exercise. Diabetes 1995;44:1066-74.
3. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B,
Katsilambros N et al. Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG)
of the European Association. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr
Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94.
4. AMD-SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014.
5. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, MayerDavis EJ et al. Nutrition therapy recommendations for the mana-
22.
23.
24.
25.
26.
gement of adults with diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl. 1):
S120-43.
National Research Council (US) Subcommittee on the Tenth
Edition of the Recommended Dietary Allowances. Recommended
Dietary Allowances, 10th ed. Washington (DC): National Academies Press (US) 1989.
Thompson WR, ed. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins
2010, p. 71.
McArdle WD, Katch Fl, Katch VL. Sports and exercise nutrition, 3rd
ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins 2009, pp. 247,
402, 403, 429, 430, 462.
Behnke AR, Wilmore JH. Evaluation and regulation of body build
and composition. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall 1974.
Sherman WM, Doyle JA, Lamb DR, Strauss RH. Dietary carbohydrate, muscle glycogen, and exercise performance during 7 d of
training. Am J Clin Nutr 1993;57:27-31.
Kreider RB, Wilborn CD, Taylor L, Campbell B, Almada AL, Collins R et al. ISSN exercise & sport nutrition review: research & recommendations. J Int Soc Sports Nutr 2010;7:7.
Mondazzi L, Arcelli E. Glycemic index in sport nutrition. J Am Coll
Nutr 2009;28(suppl.)455S-63S.
Johnson RJ, Murray R. Fructose, exercise, and health. Curr Sports
Med Rep 2010;9:253-8.
Wilson PB, Ingraham SJ. Glucose-fructose likely improves gastrointestinal comfort and endurance running performance relative
to glucose-only. Scand J Med Sci Sports 2015;25:e613-20.
Sherman WM, Costill DL, Fink WJ, Miller JM. Effect of exercisediet manipulation on muscle glycogen and its subsequent utilization during performance. Int J Sports Med 1981;2:114-8.
Trommelen J, Beelen M, Pinckaers PJ, Senden JM, Cermak NM,
VAN Loon LJ. Fructose coingestion does not accelerate postexercise
muscle glycogen repletion. Med Sci Sports Exerc 2016;48:907-12.
Sawka MN, Burke LM, Eichner ER, Maughan RJ, Montain SJ, Stachenfeld NS. American College of Sports Medicine position stand.
Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc 2007;
39:377-90.
Neufer PD, Costill DL, Flynn MG, Kirwan JP, Mitchell JB, Houmard J. Improvements in exercise performance: effects of carbohydrate feedings and diet. J Appl Physiol 1987;62:983-8.
Wright DA, Sherman WM, Dernbach AR. Carbohydrate feedings
before, during, or in combination improve cycling endurance performance. J Appl Physiol 1991;71:1082-8.
Nathan DM, Madnek SF, Delahanty L. Programming pre-exercise
snacks to prevent post-exercise hypoglycemia in intensively treated insulin-dependent diabetics. Ann Intern Med 1985;102:
483-6.
Mason WL, McConell G, Hargreaves M. Carbohydrate ingestion
during exercise: liquid vs solid feedings. Med Sci Sports Exerc
1993;25:966-9.
Cooper R, Naclerio F, Allgrove J, Jimenez A. Creatine supplementation with specific view to exercise/sports performance: an update. J Int Soc Sports Nutr 2012;9:33.
Tarnopolsky MA. Caffeine and creatine use in sport. Ann Nutr
Metab 2010;57(suppl. 2):1-8.
Mora-Rodriguez R, Pallarés JG. Performance outcomes and unwanted side effects associated with energy drinks. Nutr Rev
2014;72(suppl. 1):108-20.
Burke L. Supplements and sports foods. In: Burke L, Deakin V, eds.
Clinical sports nutrition. Sydney, Australia: McGraw-Hill 2006
pp. 485-579.
Venderley AM, Campbell WW. Vegetarian diets: nutritional considerations for athletes. Sports Med 2006;36:293-305.
91
