04-Indolfi (12-14) - Giornale Italiano di Cardiologia

Chi è il paziente ideale per il trattamento
con lo scaffold AbsorbTM BVS?
Ciro Indolfi
Divisione di Cardiologia, URT CNR, Università degli Studi “Magna Graecia”, Campus di Germaneto, Catanzaro
G Ital Cardiol 2013;14(9 Suppl 1):12S-14S
L’introduzione degli scaffold bioriassorbibili nel 2006 costituisce
una vera innovazione in campo interventistico. Se ripercorriamo
la strada evolutiva della cardiologia interventistica possiamo affermare che uno stent che rimane in coronaria solo per il tempo necessario affinché gli effetti della rivascolarizzazione rimangano stabili nel tempo è un traguardo eccezionale.
Negli ultimi anni infatti sono emerse alcune importanti problematiche correlate all’utilizzo degli stent a rilascio di farmaco
(DES), principalmente dovute agli effetti deleteri dei farmaci antiproliferativi sul tessuto endoteliale. È dimostrato infatti che l’effetto dei farmaci rilasciati dagli stent attualmente in commercio
(paclitaxel, sirolimus, everolimus) non è purtroppo di natura selettiva per le cellule neointimali, ma agisce anche sulle cellule
endoteliali, inibendo un’adeguata riendotelizzazione del vaso1.
Diversi studi hanno dimostrato inoltre che il grado di endotelizzazione dello stent è uno dei più potenti predittori di
trombosi tardiva dello stent2. In media, il grado di endotelizzazione a 50 mesi di uno stent metallico si attesta intorno al 95%,
mentre quello di un DES è all’incirca del 55-60%1 (Figura 1). Di
contro, i risultati preliminari riguardanti l’utilizzo dello scaffold
bioriassorbibile hanno mostrato non solo una bassa incidenza
di restenosi o trombosi tardive, ma hanno fornito dati importanti sul recupero della funzionalità vasomotoria dei segmenti
trattati con stent e di quelli adiacenti, a parità di efficacia nella
rivascolarizzazione.
L’AbsorbTM BVS (Bioresorbable Vascular Scaffold, Abbott®)
sembra infatti fornire nella prima fase successiva all’impianto
un supporto meccanico di pari efficacia rispetto agli stent metallici, garantendo allo stesso tempo, nelle fasi successive, il graduale recupero delle caratteristiche di adattamento e funzionalità vascolare che invece vengono abolite con l’utilizzo degli
stent metallici. È noto infatti che un vaso che sviluppi una lesione aterosclerotica e quindi una riduzione di volume potrà
evolvere verso una progressiva ulteriore riduzione o verso un rimodellamento positivo (aumento del diametro totale del vaso)
al fine di ottenere un aumento del diametro luminale (fenomeno di Glagov). Gli stent oggi in uso sostanzialmente impediscono che si verifichi il fenomeno di Glagov, escludendo in
tal modo la possibilità di un adattamento fisiologico del vaso al-
© 2013 Il Pensiero Scientifico Editore
L’autore dichiara di aver ricevuto grant di ricerca e per attività didattica
e scientifica da parte di Abbott Vascular.
Si ringrazia HPS - Health Publishing and Services per l’assistenza
editoriale.
Per la corrispondenza:
Prof. Ciro Indolfi Divisione di Cardiologia, Università degli Studi
“Magna Graecia”, Via T. Campanella 115, 88100 Catanzaro
e-mail: [email protected]
12S
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la lesione. I risultati delle analisi con tomografia a coerenza ottica (OCT) effettuata a 6 mesi e 2 anni di follow-up nello studio ABSORB Coorte A dimostrano in effetti che il riassorbimento dello scaffold bioassorbibile permette al vaso di effettuare un rimodellamento positivo3.
Dal confronto dei risultati finora ottenuti dal registro ABSORB EXTEND e di quelli provenienti dagli studi sullo stent medicato Xience V (XIENCE PRIMETM, Abbott®), si nota come, a
partire da 9 mesi di follow-up, vi sia ancora un lento e progressivo incremento dell’incidenza di eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE), stimata in media intorno allo 0.6% annuo nella maggior parte degli studi clinici, mentre tale fenomeno non si riscontra per l’AbsorbTM BVS; ovvero, se nel primo
anno di follow-up l’incidenza di MACE risulta sostanzialmente
sovrapponibile tra i due dispositivi, negli anni a seguire tale problema sembra sostanzialmente scomparire per l’AbsorbTM BVS,
configurando in tal modo un eccellente profilo di sicurezza dello scaffold.
L’interesse della ricerca si sta attualmente inoltre spostando
verso l’utilizzo dello scaffold bioassorbibile nelle sindromi coronariche acute. Gli studi attualmente in corso sono per lo più
monocentrici e non randomizzati. Lo studio ABSORB NSTEACS, che si sta svolgendo all’Università degli Studi “Magna
Graecia”, ha l’obiettivo di valutare il profilo di efficacia e sicurezza dell’AbsorbTM BVS nei pazienti con sindrome coronarica
acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE). Esso
ha criteri di arruolamento del tutto simili ai precedenti studi ABSORB e prevede un follow-up a 60 mesi. Il motivo per cui l’attenzione si sta focalizzando in primo luogo sulle SCA-NSTE [infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)
e angina instabile] è attribuibile al fatto che l’intensa vasocostrizione associata all’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) può creare notevoli problemi nella scelta delle dimensioni dello scaffold in rapporto al diametro del
lume del vaso, cosa che invece si verifica in misura minore per
le SCA-NSTE (NSTEMI e angina instabile).
L’esperienza finora accumulata con l’AbsorbTM BVS ci consente di identificare quali siano le caratteristiche ideali del paziente o della lesione da trattare con questo dispositivo. In primo luogo il fatto che lo scaffold evolva verso un completo riassorbimento preserva la possibilità che sul medesimo segmento
vasale venga effettuato un impianto di graft arterioso nel contesto di un bypass aortocoronarico, eventualità che viene esclusa nel caso venga posizionato uno stent convenzionale. È intuitivo infatti come questo possa avere una particolare valenza
per le lesioni estese dell’arteria discendente anteriore in pazienti
giovani o in soggetti a elevato rischio di sviluppare malattia
multivasale con necessità di plurime rivascolarizzazioni. Queste
% media di endotelizzazione
IL PAZIENTE IDEALE PER LO SCAFFOLD ABSORBTM BVS
BMS
DES
Mesi
Figura 1. Grado di endotelizzazione che si raggiunge con gli stent medicati (DES)
e non medicati (BMS).
Modificata da Finn et al.1.
motivazioni rendono tali soggetti dei candidati ideali all’impianto dell’AbsorbTM BVS.
Tuttavia anche i soggetti anziani, che spesso hanno un rischio di sanguinamenti più elevato ma che necessitano di anticoagulazione orale e della doppia terapia antiaggregante,
possono rappresentare candidati ideali. Nonostante a oggi l’indicazione per la doppia terapia antiaggregante sia la prosecuzione per almeno 1 anno anche per gli scaffold riassorbibili,
non è escluso che nel tempo questa indicazione possa modificarsi a seguito di nuove evidenze fornite dagli studi clinici in
corso.
Infine un requisito fondamentale per l’impianto dello scaffold AbsorbTM BVS è un’ottimale pre-dilatazione del vaso che
possa consentire un adeguato rilascio del dispositivo. Le indi-
Segmento prossimale
p=0·13
Media 2·17
3·5
2·14
p=0·51
2·31
p=0·055
cazioni da scheda tecnica sconsigliano infatti l’utilizzo dello
scaffold nei casi in cui, dopo pre-dilatazione, residui una stenosi >40% sul segmento da trattare.
Concludendo, la tecnologia degli scaffold completamente
bioriassorbibili presenta un profilo di efficacia e sicurezza a breve termine del tutto comparabile con gli stent di ultima generazione, e un profilo di sicurezza a lungo termine favorevole
perché caratterizzato da un’incidenza di MACE esigua a partire da 1 anno dall’impianto.
Per la prima volta si inizia inoltre a parlare di terapia di riabilitazione vascolare poiché a completo riassorbimento dello
scaffold si rileva un ripristino delle proprietà vasomotorie nei
segmenti rivascolarizzati (Figura 2)4 e ciò è probabilmente correlato con la bassa incidenza di eventi trombotici tardivi ri-
Segmento interessato dallo stent
p=0·027
1·81
1·86
p=0·30
1·93
p=0·43
Segmento distale
p=0·020
1·76
1·85
p=0·42
2·08
p=0·027
Diametro luminale medio (mm)
3
2·5
2
1·5
1
0
Prima di
Ach
Ach
Nitroglicerina
Prima di
Ach
Ach
Nitroglicerina
Prima di
Ach
Ach
Nitroglicerina
Figura 2. La stimolazione con acetilcolina (Ach) induce vasodilatazione nei segmenti adiacenti lo
scaffold e nel segmento trattato con lo scaffold.
Modificata da Serruys et al.4.
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13S
C INDOLFI
scontrata negli studi in corso. I primi dati riguardanti l’utilizzo dello scaffold nelle sindromi coronariche acute sembrano
rivelare un’ottima percentuale di successo procedurale con
bassa incidenza di eventi avversi nel breve termine. È tuttavia
tassativo sottolineare che i dati a disposizione provengono
esclusivamente da studi clinici non randomizzati e che saranno necessari almeno i risultati di non inferiorità rispetto agli
stent di ultima generazione dello studio ABSORB II per poter
rendere effettivo e diffuso l’utilizzo di questa promettente tecnologia.
BIBLIOGRAFIA
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importance of delayed healing. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:150010.
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14S
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G ITAL CARDIOL | VOL 14 | SUPPL 1 AL N 9 2013
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