Azienda Ulss 12 Veneziana
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LINEE GUIDA PER
IL CORRETTO USO DEGLI ANALGESICI
NELLA TERAPIA DEL DOLORE
GRUPPO DI LAVORO
Direzione Medica
Onofrio Lamanna, G. Sanese
Servizio di Farmacia
Nerina Burlon, Cristina Saramin, Alessandro Dorigo
Dipartimento di Anestesia-Rianimazione e Terapia Antalgica
Fabiano Turetta, Marzio Bevilacqua, Pietro Fontana, Teresa Battistini, Massimo Tedesco
Dipartimento di Oncologia
Adriano Paccagnella, Cataldo Mastromauro
U.O. di Psicologia Ospedaliera
Nicoletta Corba
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INDICE
RAZIONALE ……….……………………………………………………….… pg. 1
- Raccomandazioni generali ………………………………………..……….
pg. 2
INTRODUZIONE
………………………………………………………..…
pg. 3
LA MISURAZIONE DEL DOLORE …………………………………………
pg. 4
…………………………………………………...…
pg. 5
- Monitoraggio del paziente……………………………………………....
pg. 5
- La scala OMS
I FARMACI ANALGESICI PRESENTI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO
- FANS e Paracetamolo …………………………………………………
pg. 6
- Oppiacei deboli …………………………………………………………
pg. 11
- Oppiacei forti
pg. 12
…………………………………………………………
SCHEMI TERAPEUTICI
- Terapia del dolore acuto e post-chirurgico …………………………...
pg.18
- Terapia del dolore persistente e nel paziente oncologico ……..…….
pg.19
- Farmaci adiuvanti ……………………………………………………….
pg.19
- Terapia del dolore in day surgery …………………………………….
pg.20
- Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ginecologica .……….
pg.21
- Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ortopedica .………. .
pg.22
ALLEGATI
- Allegato A: La rotazione degli oppioidi (switching)
- Allegato B: Tabelle di equianalgesia
- Allegato C: Classificazione degli interventi chirurgici per intensità dolorosa correlata
- Allegato D: Costo terapia dei principali farmaci in PTO
BIBLIOGRAFIA
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RAZIONALE
Nel corso degli anni l'attenzione al problema del dolore è stata sempre maggiore, si è registrata una maggiore
disponibilità di linee guida (OMS, ESMO, SIAARTI), nonché di farmaci per il controllo del dolore e di provvedimenti
normativi atti a promuovere l'impiego di analgesici oppiacei nella terapia del dolore. Nonostante queste iniziative, in
ospedale una frazione consistente della popolazione continua ad avere dolore: stime di prevalenza presenti in
letteratura mostrano che tra il 48 e il 63% dei pazienti ospedalizzati riferisce dolore, con picchi dell'80% nei pazienti
oncologici in stadi avanzati o terminali della malattia. Una prevalenza così elevata è attribuibile a diversi fattori quali:
●
la complessità del fenomeno: il dolore è legato a fattori di natura fisiopatologica, ma anche ad aspetti psicologici
e al contesto sociale.
●
l'eterogeneità della popolazione: la popolazione con dolore è estremamente variabile sia dal punto di vista
epidemiologico che clinico (pazienti oncologici, con patologie cronico-degenerative, sottoposti ad intervento
chirurgico, ecc...).
●
il sottoutilizzo delle terapie analgesiche: nonostante il consumo di morfina e più in generale di oppioidi sia
considerato un indicatore di qualità del controllo del dolore, alcuni studi europei, ed anche i dati dell'Osservatorio
Italiano (OsMed) degli ultimi anni, mostrano che in molti Paesi, tra cui l'Italia, il loro utilizzo sebbene aumentato, è
ancora inadeguato rispetto alle reali esigenze terapeutiche dei pazienti.
Tutto questo può essere ricondotto ad una cultura che considera il dolore non come una condizione clinica su cui
concentrare un'attenzione prioritaria, ma come situazione sintomatica, secondaria rispetto alla patologia di base.
Diventa quindi necessario cambiare l‟approccio degli operatori sanitari e dei pazienti nei confronti del dolore,
promuovendo una stretta collaborazione-comunicazione tra medico – infermiere – paziente, e sviluppando una
relazione in cui l‟operatore sanitario mostri empatia nei confronti del paziente. La misurazione del dolore dovrebbe
diventare uno dei cosiddetti parametri vitali come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la temperatura e la
diuresi, da monitorare regolarmente durante le 24 ore.
In seguito alla rilevazione del dolore è importante impostare prontamente la terapia che il medico ritiene adeguata. E‟
opportuno impiegare misure per impedire che il dolore insorga definendo terapie ad intervalli definiti evitando, per
quanto possibile, la terapia analgesica al bisogno che agisce solamente limitando il dolore quando ha già raggiunto
una certa intensità e il paziente non è più in grado di sopportarlo. In un'ottica di implementazione della buona pratica
assistenziale la corretta gestione del dolore deve prevedere rilevazioni standardizzate sia per verificare l'efficacia della
terapia, monitorare eventuali effetti collaterali e permettere al medico di effettuare un'ulteriore valutazione e/o modifica
della terapia, sia per individuare e correggere eventuali criticità del percorso terapeutico.
Vi sono spesso errori dovuti a sottodosaggio che causano una "tolleranza precoce" e danno la falsa impressione di
dover continuamente e inutilmente aumentare le dosi. Un "effetto tetto", cioè la comparsa di una soglia oltre la quale
l‟effetto analgesico di un farmaco non aumenta più al crescere della dose, mentre crescono gli effetti collaterali
indesiderati, esiste per alcune sostanze, ma non per tutte. Quanto agli effetti negativi dovuti a sovradosaggio di
oppioidi, essi sono farmacologicamente ben contrastabili ma vi sono ancora adesso preoccupazioni infondate, relative
alla dipendenza, all'eccessiva sedazione e alla depressione respiratoria che determinano un rifiuto del farmaco o un
suo utilizzo a dosaggi troppo bassi.
In realtà l'esperienza clinica ha dimostrato che queste paure sono infondate. Dosi regolari di morfina possono essere
prescritte e somministrate in tutta sicurezza a stadi precoci della malattia e continuate per molti mesi. I soggetti trattati
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con il farmaco che manifestano un miglioramento del dolore possono ridurre il dosaggio e sospendere la morfina
senza alcuna difficoltà purché ciò avvenga gradualmente.
La dipendenza infine è un fenomeno molto raro, reversibile e ben distinguibile dalla dipendenza psicologica
compulsiva, tipica della tossicodipendenza vera e propria. Pertanto una buona conoscenza dei farmaci, della loro
azione e delle loro interazioni può evitare interventi inefficaci, periodi troppo lunghi di non copertura, crisi di astinenza.
Il corretto utilizzo dei farmaci oltre a permettere il controllo del dolore limita l'insorgenza degli effetti collaterali e
promuove il contenimento dei costi.
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Si ritiene opportuno:
l‟individuazione di un referente per reparto che attraverso una collaborazione multidisciplinare si occupi del
controllo della qualità dei trattamenti e del loro continuo aggiornamento;
●
la formazione continua del personale per modificare abitudini verso trattamenti inefficaci o superati;
●
la rilevazione sistematica dell'entità del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale con le scale di
valutazione (VAS/VNS);
●
l‟implementazione dell'appropriatezza prescrittiva con un‟ attenta scelta del farmaco, del dosaggio e della via
di somministrazione più adeguati;
●
l‟utilizzo di farmaci adiuvanti;
●
la comunicazione “attiva” con il paziente per una migliore scelta e accettazione della terapia;
●
la somministrazione della terapia a intervalli fissi e NON al bisogno;
●
il monitoraggio dell'efficacia e degli eventuali effetti collaterali;
●
il trattamento sistematico e preventivo degli effetti collaterali.
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INTRODUZIONE
Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain - 1986):
e secondo l'associazione dell'O.M.S. il dolore è
“un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in
termini di danno”.
Esso non può essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la
composizione:
di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalita‟ sensoriale che permette la ricezione ed il
trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l‟organismo, e
di una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che è lo stato
psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.
L'esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla
struttura psichica e da fattori socio-culturali.
Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale
d’allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno;
diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una
malattia (sindrome dolorosa cronica)
Dal punto di vista della durata temporale, il dolore è classificabile come:
1. Transitorio: vi è attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli dolorosi,
senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo.
2. Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto è evidente: nel
dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori. Si ha,
in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno.
3. Recidivo: come spesso si ha in pazienti con cefalea.
4. Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore "persistente".
5. Cronico: dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che
costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori.
Il dolore può avere due accezioni: utile e non utile; diventa utile quando esso rappresenta un campanello d'allarme e ci
fa capire che siamo di fronte a un potenziale problema più o meno grave. Tutti i dolori che non fanno le veci di un
campanello d'allarme sono inutili e devono essere soppressi; tali dolori sono rappresentati da tutti i tipi di dolore
cronici, di qualunque natura essi siano, sia benigni che maligni.
Dal punto di vista eziologico il dolore si può distinguere in:
dolore nocicettivo basato primordialmente sull'irritazione dei sensori di dolore (nocicettori) e trasmissione
degli impulsi (trasmissione di dolore) al sistema nervoso centrale;
dolore neuropatico in seguito a lesioni del sistema nervoso periferico o del sistema nervoso centrale (es.
dopo amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica);
dolore funzionale in seguito a disturbi funzionali come:
o mal di schiena causato da impostura e movimenti abitudinali disfunzionali.
o Meccanismi psicosomatici e riflessivi vegetativi come:
Attivazione del sistema nervoso simpatico in stati di ansia
Attivazione del sistema nervoso parasimpatico in stati di depressione
Aumento di tono muscolare in situazioni di stress emotivo
dolore misto : associazione di dolore nocicettivo e neuropatico.
Spesso in Ospedale i pazienti percepiscono il dolore come l‟esperienza più spiacevole e negativa del loro ricovero
ospedaliero. In particolare nel dolore cronico spesso presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche,
specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, in quanto assume caratteristiche di dolore globale, legato a
motivazioni fisiche, psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) (Fig.1). Il dolore nel paziente oncologico è un sintomo importante che coinvolge il 30% dei pazienti sottoposti
ad un trattamento oncologico per malattia metastatica e più del 70% dei pazienti con malattia neoplastica in stadio
avanzato, l‟obiettivo in questi malati è il massimo miglioramento della qualità di vita attraverso il controllo del dolore e
degli altri sintomi.
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Fig. 1 Aspetti del dolore cronico: il “dolore globale”
LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Il dolore è una complessa risposta soggettiva quindi il più affidabile indicatore dell‟esistenza e dell‟intensità del dolore
è l’autovalutazione del paziente.
I sistemi di valutazione che si sono dimostrati semplici ed efficaci sono:
Scala Verbale per pazienti adulti: prevede di chiedere al paziente di descrivere l‟intensità del dolore percepito
scegliendo tra: nessun dolore, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte.
Scala Numerica per pazienti adulti si distingue in Scala Analogica Visiva (VAS) o Scala Numerica Verbale
(VNS / NRS Numeric Rate Scale) e prevede rispettivamente di chiedere al paziente di quantificare l‟intensità
del dolore percepito posizionando su apposito strumento l‟indicatore di intensità del dolore oppure esprimendo
un punteggio da 0 a 10, dove 0=nessun dolore, 10=dolore insopportabile.
Scala Analogica Visiva delle faccette sorridenti per i bambini: prevede di invitare il bambino ad individuare
l‟espressione più corrispondente al suo dolore.
Figura 3. Scala dell'intensità del dolore (Wong-Baker Faces Scale)
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Le metodiche sopra descritte fondano la loro validità sull‟autovalutazione del paziente pertanto nei pazienti con
compromissione cognitiva o non collaboranti si procederà alla valutazione clinica integrandola con i segni indiretti
neurovegetativi quali la pressione arteriosa, il polso, la frequenza respiratoria, la postura, la temperatura.
E‟ importante che il personale sanitario effettui la rilevazione del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale ed
educhi il paziente a comunicare il dolore percepito o non alleviato per promuovere il trattamento immediato ed efficace.
LA SCALA OMS
L‟Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1996 ha proposto una scala di valutazione del dolore in prima
istanza di tipo oncologico e successivamente adottata anche come linea-guida per il trattamento del dolore
muscoloscheletrico. Questa scala consta di tre livelli:
Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): è suggerito trattamento
con FANS o paracetamolo ± adiuvanti;
Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): è suggerito trattamento con oppioidi deboli ± FANS o
paracetamolo ± adiuvanti;
Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): è suggerito trattamento con oppioidi forti ± FANS o
paracetamolo ± adiuvanti
La scala fornisce una strategia per alleviare il dolore mediante l‟utilizzo di farmaci con crescente potenza analgesica in
base all‟intensità del dolore riferita dal paziente, ad essi si possono aggiungere i farmaci adiuvanti che comprendono
sostanze che possono migliorare l„analgesia o controllare gli effetti collaterali; possono essere utilizzati ad ogni step
per migliorare la sintomatologia complessiva.
La corretta valutazione del dolore è fondamentale per un trattamento efficace. Innanzitutto vanno identificate le cause
del dolore attraverso la storia dettagliata dell‟insorgenza, del tipo, della sede, dell‟irradiazione, della durata,
dell‟intensità e degli schemi temporali del dolore e anche di tutti quei fattori che lo aggravano o lo alleviano, e
inquadrare la tipologia della sensazione dolorosa.
MONITORAGGIO DEL PAZIENTE
Nel corso della terapia del dolore è necessario un appropriato monitoraggio dell‟efficacia dei farmaci somministrati e
dei possibili loro effetti collaterali attesi e non, anche quando sono impiegate metodiche di competenza specialistica
anestesiologica.
Pertanto si raccomanda di monitorare:
Pressione arteriosa sistolica/diastolica;
Frequenza cardiaca
Frequenza respiratoria (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi)
Stato di coscienza (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi)
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Diuresi
Scala analogica del dolore: visiva o verbale
Se in trattamento con FANS monitorare i pazienti con gastropatia, insufficienza renale e cardiaca,
coagulopatia;
FARMACI ANALGESICI PRESENTI
NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE
1° Step
2° Step
3° Step
PARACETAMOLO
PARACETAMOLO + CODEINA
MORFINA
AC.ACETILSALICILICO
TRAMADOLO
OSSICODONE
ACETILSALICILATO DI LISINA
FENTANILE
IBUPROFENE
BUPRENORFINA
DICLOFENAC
METADONE
INDOMETACINA
IDROMORFONE
METAMIZOLO
NIMESULIDE
KETOROLAC
FARMACI ADIUVANTI
anticonvulsivanti, ansiolitici,ipnotici sedativi, antipsicotici, antidepressivi,
bifosfonati, corticosteroidi, farmaci correlati alla secrezione acida,
farmaci per i disturbi gastrointestinali, antiemetici ecc…
1° S T E P
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e Paracetamolo
L‟attività analgesica dei FANS è correlata all‟inibizione dell‟enzima ciclossigenasi; le differenze tra i FANS sono
modeste, ma vi possono essere diversità nella tolleranza e nella risposta individuale del paziente.
Non utilizzare più di un FANS alla volta
I FANS sono controindicati in soggetti con ulcera peptica e nello scompenso cardiaco grave
FANS e Paracetamolo raggiungono tutti un tetto nel loro effetto analgesico all’aumentare della dose
I FANS e il paracetamolo possono essere somministrati contemporaneamente agli oppioidi per ottenere
un effetto analgesico additivo che permette anche l’uso di dosi inferiori di oppioidi.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali di tutti i FANS sono simili qualitativamente a quelli dell‟ASA, ad eccezione del rischio di precipitare
asma e reazioni anafilattoidi nei pazienti con ipersensibilità all‟ASA; una singola dose o poche dosi di FANS orali
causano pochi effetti collaterali. Diversamente dall‟ASA che ha un effetto irreversibile, i FANS determinano
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un‟inibizione reversibile dell‟aggregazione piastrinica per cui la funzione piastrinica riprende quando la maggior parte
del farmaco è stata eliminata.
Tutti i FANS sono associati a tossicità gastrointestinale grave, anche se il rischio maggiore è per gli anziani, si
consiglia pertanto di iniziare con la dose più bassa efficace e di non utilizzare più di un FANS alla volta, ricordando che
tutti i FANS sono controindicati nei soggetti con ulcera peptica.
L‟utilizzo cronico può portare a sanguinamento, ulcerazione e perforazioni fatali con ciascuno di questi farmaci. I FANS
riducono la sintesi delle prostaglandine renali vasodilatatrici, riducono il flusso plasmatici renale, causano ritenzione
idrica e possono provocare insufficienza renale in alcuni pazienti.
I FANS vanno utilizzati con cautela negli anziani, in pazienti con patologie allergiche, durante la gravidanza,
l‟allattamento e nei difetti della coagulazione, nei soggetti con insufficienza renale, cardiaca o epatica è anche
opportuno somministrare la dose minima possibile controllando la funzionalità renale.
Si ricorda che annualmente negli USA i decessi per FANS sono intorno ai 15.000!
RACCOMANDAZIONI
NIMESULIDE: In seguito a numerosi casi di epatotossicità rilevati, alcuni particolarmente gravi, alcune Agenzie
del farmaco, ad esempio quella Irlandese, hanno sospeso immediatamente la commercializzazione dei farmaci
contenenti Nimesulide nel proprio territorio. Alla luce di ciò si chiede una particolare attenzione alla prescrizione /
somministrazione del farmaco Nimesulide , valutando anche la possibilità di ricorrere a farmaci
alternativi.
KETOROLAC: Le evidenze epidemiologiche associano il farmaco ad un aumentato rischio di tossicità
gastrointestinale, rispetto agli altri FANS, e che la maggior parte di queste evidenze sono emerse soprattutto nei
Paesi dove c‟è un forte uso off - label. Visto il “ristretto margine terapeutico” l’utilizzo è appropriato solo per
l’uso a breve termine/acuto nelle indicazioni terapeutiche autorizzate (dolore post-operatorio e colica
renale) .
PARACETAMOLO: la somministrazione per via endovenosa è giustificata dal punto di vista clinico solo quando
altre vie di somministrazione siano impossibili e/o dall‟urgente necessità di trattare il dolore o l‟ipertermia da
praticare.
PARACETAMOLO (Efferalgan®, Acetamol®, Tachipirina®, Perfalgan® ecc.)
Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Paracetamolo ENDOVENA, valutare la
possibilità di ricorrere alla forma ORALE.
POSOLOGIA
Via orale
Adulti
Bambini
500-1000 mg ogni 4-6 ore
sotto i 3 mesi
3 mesi – 1 anno
1 - 5 anni
6 - 12 anni
max 4 g/die
10 mg/Kg ogni 4-6 ore (max 4 dosi in 24 ore)
60 - 120 mg
120 - 250 mg
250 – 500 mg
[Per pazienti intolleranti al paracetamolo disponibile ibuprofene sospensione orale]
Via endovenosa
Peso
> 50Kg
10-50 Kg
<10 Kg
1g
ogni 4-6 ore
15 mg/Kg ogni 4-6 ore
7,5 mg/Kg ogni 4-6 ore
max 4 g/die
max 60 mg/Kg
max 30 mg/Kg
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Modo di somministrazione
Il paracetamolo in soluzione si somministra come infusione endovenosa in SOLI 15 minuti altrimenti diventa
inefficace.
Il flaconcino da 50 mL può anche essere diluito con una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio o con una soluzione al
5% di glucosio, fino a un decimo della concentrazione. In questo caso, la soluzione diluita deve essere utilizzata entro
l‟ora successiva alla sua preparazione (incluso il tempo necessario per l‟infusione).
Via rettale
Età
>12 anni
6 – 12 anni
1 – 5 anni
0,5 - 1g
250 - 500 mg
125 - 250 mg
fino a 4 volte al giorno
NOTE
Con l’utilizzo di dosi elevate ( > di 5-7 g) la tossicità indotta da paracetamolo è a carico del fegato fino ad
arrivare alla necrosi acuta (unico trattamento è il trapianto di fegato).
Il Paracetamolo NON va somministrato ai neonati.
ACIDO ACETILSALICILICO (Ascriptin®, Aspirina®)
POSOLOGIA
Via orale
Adulti
300-600 mg ogni 8-12 ore
Bambini sotto i 16 anni
USO SCONSIGLIATO
max 4g/die
ACETILSALICILATO DI LISINA (Flectadol®)
POSOLOGIA
Via endovenosa o intramuscolare
1 -4 flaconi al giorno (o secondo il giudizio del medico; eventuale
riduzione dei dosaggi nell‟anziano)
Bambini sotto i 16 anni: USO SCONSIGLIATO
Il prodotto può essere diluito in soluzione fisiologica, glucosata, isoelettrica, destrano, soluzioni di Ringer e Darrow e
somministrato per fleboclisi.
Nella preanestesia e nelle premedicazioni nel corso di esami endoscopici ed arteriografici il prodotto può essere
®
associato ad atropina (due flaconi di FLECTADOL 500 mg/2,5 mL polvere e solvente per soluzione iniettabile e ¼ di
mg di atropina iniettati contemporaneamente per via endovenosa).
KETOPROFENE (Orudis®, Ibifen®, Ketoprofene® , Oki®)
POSOLOGIA
Via orale
50 mg 2 – 4 volte al giorno ripartite ai pasti
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200 mg cpr a ril.prol. 1 volta al giorno subito dopo i pasti
Via IM/EV
100 mg 1-2 volte al dì
NOTE
Nel trattamento di pazienti anziani e di pazienti con insufficienza renale la posologia deve essere attentamente
stabilita dal medico che dovrà valutare un’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
INDOMETACINA (Indoxen®, Liometacen®)
POSOLOGIA
La posologia deve essere adattata ad ogni singolo paziente, in base alla risposta terapeutica ed alla tolleranza al
farmaco. Iniziando con basse se la risposta terapeutica iniziale è inadeguata la posologia va gradualmente aumentata.
Una posologia di 100-150 mg al giorno di solito assicura una risposta terapeutica adeguata, raramente si deve
ricorrere a dosi superiori ai 200 mg al giorno.
Via orale
50 mg x 2-4 volte al giorno
Via IM/EV
50-100 mg al dì
(ingerire le capsule intere, preferibilmente a stomaco pieno)
NOTE
E’ tra i FANS più potenti e gastrolesivi con spiccata attività antiinfiammatoria
DICLOFENAC (Dicloreum®, Voltaren®)
POSOLOGIA
Via orale
100-150 mg suddivisi in 2-3 somministrazioni
Via intramuscolare
75 mg una volta al dì (o 2 in caso di sintomatologia grave) max 2 giorni
METAMIZOLO (Novalgina®)
POSOLOGIA
Via orale
Età
>15 anni
5 – 14 anni
4 mesi – 4 anni
Via IM/EV
20 - 40 gtt
10 - 15 gtt
2 - 6 gtt
fino a 4 volte al giorno
fino a 4 volte al giorno
fino a 4 volte al giorno
1 fiala fino a 3 volte al dì
La via parenterale deve essere utilizzata solo quando non sia possibile l‟impiego della forma orale
L‟iniezione deve essere praticata lentamente (non più di 1 mL/min) con il paziente in posizione sdraiata e con controllo
cuore-circolo.
NOTE
Controindicato negli stati di grave compromissione cardio-circolatoria
NIMESULIDE (Nimesulide®, Aulin®, Mesulid®, Mesulid fast® ecc.)
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Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Nimesulide, valutare la possibilità di ricorrere
a farmaci alternativi.
POSOLOGIA
Via orale
100 mg due volte al giorno dopo i pasti
max 15 giorni
NOTE
Controindicata in pazienti con insufficienza epatica
KETOROLAC (Toradol®, Lixidol®)
Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Ketorolac, valutare la possibilità di ricorrere a
farmaci alternativi.
Il ketorolac ha un ristretto margine terapeutico e il suo impiego si associa a un aumento del rischio di tossicità e
reazioni avverse gastrointestinali anche fatali rispetto agli altri FANS. Pertanto si sottolinea che:
INDICAZIONI
UTILIZZARE SOLO nel:
NON UTILIZZARE nel:
DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO
MODERATO-GRAVE
DOLORE ONCOLOGICO
COLICHE RENALI
DOLORE LIEVE
DOLORE CRONICO
DURATA TERAPIA
1
GIORNO
VIA PARENTERALE
MAX 2
GIORNI
VIA ORALE
MAX 5
GIORNI
INFUSIONE CONTINUA
VIA EPIDURALE O INTRATECALE
NON UTILIZZARE
contiene etanolo
POSOLOGIA
DOLORE POST OPERATORIO
Via orale
10 mg ogni 4-6 ore (se anziani ogni 6-8 ore)
max 40 mg/die
Via IM/EV
10 mg in non meno di 15 secondi poi 10-30 mg ogni 4-6 ore
max 90 mg/die
(se anziani max 60 mg/die )
Bambini sotto i 16 anni
USO SCONSIGLIATO
COLICHE RENALI: una fiala da 30 mg per somministrazione intramuscolare o endovenosa
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2° S T E P
Oppiacei deboli
PARACETAMOLO + CODEINA (Tachidol® ,CO-Efferalgan®)
L'associazione paracetamolo-codeina possiede una attività antalgica superiore a quella dei suoi componenti presi
singolarmente, con un effetto nettamente più prolungato nel tempo. La loro azione è sinergica in quanto il
paracetamolo agisce sui meccanismi biochimici centrali e periferici del dolore, mentre la codeina agisce come agonista
dei recettori µ degli oppioidi (oppioide debole).
POSOLOGIA
Via orale
1-2 bustine (500mg+30mg) ogni 4 ore
max 3 volte/die (6 bustine/die)
TRAMADOLO (Fortradol®,Contramal®)
Analgesico oppioide, agonista dei recettori µ; inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, pertanto produce
analgesia con due meccanismi: un effetto oppioidi e un potenziamento delle vie serotoninergiche e adrenergiche.
Il tramadolo possiede pochi effetti indesiderati, in particolare dà minore depressione respiratoria, stitichezza e
assuefazione; sono state segnalate crisi epilettiche e disturbi psichiatrici. I pazienti con storia di epilessia o con
episodi convulsivi all‟anamnesi o con esiti di trauma cranico o pazienti con grave insufficienza epatica e renale o
quelli che stanno assumendo contemporaneamente un antidepressivo, un inibitore MAO o un antipsicotico possono
essere a più alto rischio. Poiché l‟insorgenza di convulsioni può verificarsi a dosi di poco superiori a quelle
normalmente impiegate in terapia, la possibilità di aggiustare i dosaggi è molto limitata. Nel caso di risposta
analgesica inadeguata, anziché aumentare le dosi è opportuno scegliere un altro farmaco del gradino superiore. Il
tramadolo non è classificato come sostanza controllata, ma può verificarsi una dipendenza simil-oppioide e in caso
di sovradosaggio il Naloxone deve essere considerato il trattamento di scelta.
Negli anziani può produrre confusione mentale, allucinazioni.
Nei pazienti con storia di abuso di stupefacenti questo prodotto va somministrato con molta cautela.
POSOLOGIA
Via orale
50 (20 gtt)-100 mg ad intervalli non inferiori alle 4 ore
max 400 mg/die
(Nei pazienti anziani per evitare nausea e vertigini iniziare con 15-20 gtt ogni 6 ore)
Via IM/EV (in 2-3 minuti)
100 mg ogni 4-6 ore
DOLORE POST OPERATORIO
Infusione EV
bolo lento: 100 mg in 30 minuti
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Infusione continua 300 mg/24 ore
3° S T E P
Oppiacei forti
Gli oppioidi sono considerati i farmaci di scelta per il dolore acuto grave e per il dolore neoplastico e per il dolore
cronico non neoplastico; costituiscono la categoria di farmaci con il più ampio spettro di vie di somministrazione
(transdermica, transmucosale, orale, i.m., e.v., peridurale, subaracnoidea e a breve anche per via nasale).
La morfina e gli altri agonisti puri, a differenza dei FANS, non hanno generalmente un tetto massimo nella loro
efficacia analgesica, fatta eccezione per quello imposto dagli effetti collaterali.
Quindi all‟aumentare della dose, aumenta anche l‟effetto analgesico.Quello che si può sviluppare è una tolleranza ed
una dipendenza farmacologica; per quest‟ultimo aspetto è importante ricordare che qualsiasi paziente che utilizza
oppioidi può essere svezzato dall‟uso di queste sostanze riducendo gradualmente nel tempo e a scalare l‟oppioide che
egli utilizza. Si possono associare in questa disassuefazione altre sostanze che possono aiutare a ridurre la dose
iniziale.E‟ altresì importante ricordare che l‟uso cronico degli oppioidi (per es. in pazientio portatori di pompe ad
infusione sub aracnoidea) induce una tolleranza che va contrastata con la cosiddetta “rotazione degli oppioidi” cioè
alternando nel tempo e per tipo il prodotto oppioide allo scopo di mantenere l‟efficacia terapeutica.
Gli agonisti-antagonisti e gli agonisti parziali (Buprenorfina) sono da considerarsi poco pratici all‟impiego terapeutico a
motivo del loro profilo farmacologico sfavorevole: producono un effetto analgesico massimo ed impediscono
l‟immediato utilizzo di agonisti completi a causa della loro alta affinità di legame con i recettori degli oppioidi. Tuttavia
nel dolore cronico possono rivelarsi utili.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali più comuni degli oppioidi sono sedazione, tossicità cognitiva, allucinazioni, vertigini, nausea,
vomito e stipsi; il più grave è la depressione respiratoria.
La sedazione indotta dagli oppioidi può essere ridotta diminuendo le dosi e aumentando la frequenza di
somministrazione. Generalmente si sviluppa rapidamente una tolleranza nei confronti degli effetti sedativi ed emetici di
questi farmaci, ma non della stipsi: un lassativo o un emolliente delle feci dovrebbe essere somministrato
precocemente all‟inizio del trattamento.
Tra gli effetti collaterali per l‟uso prolungato di oppioidi si segnala la sudorazione e l‟iperprolattinemia con diminuzione
del testosterone e della fertilità procreativa.
Gli oppioidi, compresi gli agonisti-antagonisti misti, possono inibire il centro del respiro e possono causare apnea in
pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, cuore polmonare, ridotta riserva respiratoria o preesistente
depressione respiratoria, anche alle dosi abituali. I pazienti non affetti da malattie polmonari che assumono oppioidi
cronicamente sono spesso tolleranti verso l‟effetto di depressione respiratoria, tuttavia l‟aggiunta di anestetici generali,
fenotiazine, sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici o altri depressori del SNC, aumenta questo rischio. Gli effetti
collaterali determinati dalla morfina vanno trattati in maniera sistemica con i farmaci adiuvanti e in caso di insuccesso
si dovrà passare ad un altro oppiode dello stesso scalino.
Dosaggio
Il fabbisogno di oppiodi può variare da un paziente all‟altro: la dose abituale deve frequentemente essere aumentata
per ottenere un‟analgesia adeguata, ma talvolta deve essere ridotta per evitare gli effetti collaterali. Per la maggior
parte degli oppioidi forti, prima di passare ad un altro oppioide, la dose dovrebbe essere aumentata fino a quando non
compaiono gli effetti collaterali. Somministrare gli analgesici a orari fissi è molto più efficace che attendere il ritorno di
un forte dolore prima di somministrare la dose successiva, e può ridurre il dosaggio totale. Nel caso di comparsa di
dolori intercorrenti tra una dose e l‟altra deve essere prevista la possibilità di somministrare tra le dosi regolari una
dose aggiuntiva di oppioidi (rescue dose: in genere il 30% della dose totale giornaliera).
N.B. le compresse NON vanno mai tagliate o pestate.
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Sovradosaggio
Gli oppioidi possono causare coma, depressione respiratoria e pupille puntiformi; l‟antidoto specifico è il NALOXONE. Il
naloxone ha una durata d‟azione più breve di molti oppioidi, perciò sono necessari uno stretto controllo e
somministrazioni ripetute secondo la frequenza respiratoria e la profondità del coma. Quando è necessario
somministrare dosi ripetute si può ricorrere all‟infusione endovenosa continua aggiustando la velocità sulla base dei
segni vitali. Gli effetti di alcuni oppioidi, come la buprenorfina, sono contrastati solo in modo parziale dal naloxone. Il
metadone ha una durata d‟azione molto lunga pertanto in caso di sovradosaggio la sorveglianza (monitoraggio FC,
FR, FiO2) dovrà essere prolungata per evitare che il breve effetto dell‟antagonista sia sovrastato dall‟oppioide.
®
Posologia Naloxone (Narcan ):
Via endovenosa
0,4 - 2 mg ripetuti ad intervalli di 2-3 minuti
max 10 mg
RACCOMANDAZIONI
Il farmaco oppioide di prima scelta per il dolore moderato-forte è la morfina
E‟ consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni a rilascio immediato per poi passare ad una appropriata
dose giornaliera totale perché con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei è possibile che occorra
far passare più tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere un’adeguata
analgesia.
L‟interruzione di una analgesia con oppioidi dovrebbe essere graduale, al fine di prevenire l‟instaurarsi della
sindrome da astinenza da oppiacei.
Il fentanil transdermico è un‟efficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con
esigenze di oppioidi stabili e/o pazienti che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla
morfina sottocutanea.
La FDA ha ricevuto segnalazioni di eventi avversi potenzialmente letali legati a sovradosaggio di fentanil
verificatosi nei casi in cui fentanil TTS è stato utilizzato come antidolorifico in pazienti naive agli oppioidi o in
pazienti tolleranti agli oppioidi quando i dosaggi o i cambi di dose sono stati superiori a quanto raccomandato o
quando il cerotto è stato esposto a fonti di calore o al sole.
I cerotti non devono essere tagliati
MORFINA (Oramorph®, Twice®, MsContin®)
La morfina è il farmaco di riferimento per gli analgesici forti e rappresenta ancora oggi il farmaco di prima scelta nel
controllo del dolore oncologico di intensità moderata-grave perché:
permette un efficace controllo del dolore;
non presenta “effetto tetto”;
presenta un basso profilo di tossicità (l‟incidenza di effetti collaterali intollerabili si registra solo nel 4% dei pazienti)
La morfina consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia; può essere usata
in modo continuativo per lunghi periodi ed è disponibile in molte formulazioni e dosaggi con costi relativamente
contenuti.
Somministrata per via orale è ben assorbita, ma ampiamente metabolizzata dal fegato; la morfina non genera maggior
dipendenza rispetto agli altri agonisti puri, a parità di efficacia delle dosi impiegate.
MECCANISMO D’AZIONE
La morfina è un oppioide agonista puro selettivo per i recettori µ. Gli effetti derivano dalla capacità di mimare l‟azione
di ligandi endogeni quali encefaline, dinorfine e beta-endorfine.
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POSOLOGIA
Via orale
La gestione ottimale della morfina orale prevede l‟utilizzo delle due forme farmaceutiche orali disponibili:
a rilascio immediato (da somministrare ogni 4 ore)
a rilascio prolungato (da somministrare ogni 12 ore)
CALCOLO DOSAGGIO OTTIMALE
®
La morfina a rilascio immediato (Oramorph ) deve essere impiegata per individuare la dose efficace, dal momento che
il farmaco ha una biodisponibilità che varia da paziente a paziente e come dose di soccorso nel dolore acuto
improvviso (brekthrough pain: BTP). Non esistono dosi standard predefinite di morfina a rilascio immediato per cui la
posologia dovrebbe essere basata sull‟anamnesi farmacologia di ogni singolo paziente e sulle sue condizioni cliniche.
Come approccio indicativo si può procedere come segue:
1. 10 mg (8 gtt) ogni 4
nei pazienti già trattati regolarmente con un oppioide minore;
2.
4 mg (4 gtt) ogni 4-6 ore nei pazienti che saltano il II gradino, anziani, insufficienza renale cronica;
3. nei pazienti già in terapia con oppioidi maggiori la dose va definita sulla base delle tabelle di equivalenza
analgesica; è prudente ridurre la prima dose del 50%.
E‟ opportuno ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 6 somministrazioni il dosaggio somministrato
il giorno precedente. Una volta raggiunto il controllo del dolore, ed aver quindi individuato la dose di oppioide
giornaliera efficace, si può passare alla formulazione a rilascio prolungato.
Es.
Se il dolore viene controllato con 15 mg x 4 volte al giorno (= 60mg) di morfina a rilascio immediato
la terapia verrà convertita a 30 mg x 2 volte al giorno di morfina rilascio prolungato.
In caso di impossibilità alla somministrazione per via orale si può utilizzare la via sottocutanea, questa è preferibile alla
somministrazione intramuscolare perché meno dolorosa e con un assorbimento più regolare.
Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilità aumenta fino all‟80% perché si evita il metabolismo epatico di 1°
passaggio: 20-30 mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea.
DOLORE ACUTO
via sottocutanea
poi
in infusione continua
iniezione epidurale
10 mg
ogni 4-6-8 ore
10-30mg/24 ore
2-4 mg.
La somministrazione endovenosa di morfina è, invece, opportuno riservarla ai seguenti casi:
a) Pazienti con sistemi endovenosi a permanenza;
b) Soggetti con edema generalizzato;
c) Pazienti che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea;
d) Soggetti con disturbi della coagulazione;
e) Pazienti con circolazione periferica compromessa
f)
Pazienti monitorati
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MORFINA IN SOLUZIONE: LE ASSOCIAZIONI STABILI
La compatibilità di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (Sali, additivi e diluenti) e numero di
farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione, temperatura di preparazione o conservazione.
Per minimizzare i rischi di incompatibilità e stabilità delle soluzioni bisognerebbe limitare a 2 o 3 il numero massimo
dei componenti in soluzione.
Le seguenti associazioni in soluzione acquosa si sono dimostrate stabili a temperatura ambiente per 24 ore:
ASSOCIAZIONI* STABILI DI
MORFINA CLORIDRATO +
MASSIME CONCENTRAZIONI TESTATE
aloperidolo
morfina: 30 mg/mL
aloperidolo: 5 mg/mL
metoclopramide
morfina: 30 mg/mL
metoclopramide: 5 mg/mL
midazolam
morfina: 10 mg/mL
midazolam: 5 mg/mL
desametasone
morfina: 10 mg/mL
desametasone: 1,33 mg/mL
aloperidolo + metoclopramide
morfina: 5 mg/mL
aloperidolo: 0,62 mg/mL
desametasone + metoclopramide
morfina: 5 mg/mL
desametasone: 1,33 mg/mL
metoclopramide: 3,33 mg/mL
metoclopramide: 3,33 mg/mL
* sono stati testati i seguenti sali: morfina cloridrato, metoclopramide cloridrato, desametasone sodio fosfato, midazolam cloridrato
OSSICODONE (Oxycontin®)
E‟ circa 2 volte più potente della morfina ed è indicato nel trattamento del dolore severo con componente neuropatica
MECCANISMO D’AZIONE
L‟ossicodone è un agonista oppiaceo senza proprietà antagoniste e ha un‟affinità per i recettori oppiacei , , del
cervello e del midollo spinale. L‟effetto terapeutico è principalmente analgesico, ansiolitico e sedativo. Non è stato
ancora pienamente caratterizzato l‟esatto meccanismo d‟azione.
POSOLOGIA
Via orale
1 c ogni 12 ore
La dose iniziale usuale per i pazienti anziani debilitati, per i pazienti
non dipendenti da oppiacei o per i pazienti che presentano dolore
intenso non controllabile con oppiacei più deboli è di 10 mg ogni 12 ore.
Quando per ottenere il sollievo dal dolore si manifesta la necessità di una somministrazione del medicinale con una
frequenza superiore a due volte al giorno significa che il dosaggio deve essere aumentato.
Conversione dalla morfina orale: nei pazienti trattati in precedenza con morfina orale si consideri il rapporto
che segue:
10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale
Si evidenzia che la variabilità fra pazienti esige che la dose esatta sia calcolata e adattata per ogni paziente.
FENTANIL TTS (Durogesic®, Matrifen®)
Non va utilizzato nella terapia del dolore acuto o postoperatorio, in quanto non e‟ possibile la determinazione del
giusto dosaggio nella terapia a breve termine con conseguente rischio di ipoventilazione grave o pericolosa per la
vita.
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Si raccomanda l’uso in pazienti che hanno dimostrato tolleranza agli oppiacei e che presentano un bisogno di
oppioidi stabile.
MECCANISMO D’AZIONE
Analgesico oppiaceo che interagisce prevalentemente con i recettori .
POSOLOGIA
La posologia dovrebbe essere individualizzata in base alle condizioni del paziente e dovrebbe essere verificata ad
intervalli regolari dopo l‟applicazione; per una prima valutazione dell‟effetto analgesico si dovrebbe lasciar passare
almeno 24 ore dall‟applicazione del cerotto. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni.
Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia
equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina (la precedente
terapia analgesica va scalata gradualmente)
Il dosaggio potrà essere successivamente titolato con aumenti o diminuzioni, se richiesto con incrementi di 25 mcg/ora
in modo da raggiungere la dose minima più appropriata sulla base della risposta e delle esigenze analgesiche
supplementari.
Pazienti naive agli oppioidi:
L’esperienza clinica con fentanile TTS è limitata nei pazienti naive agli oppioidi
Se nei pazienti naive agli oppioidi la terapia con FENTANIL è considerata appropriata, si raccomanda che tali
pazienti siano titolati con oppioidi (via orale o e.v.) in modo da raggiungere la dose equianalgesica di 25
mcg/ora. A tali pazienti potrà essere poi somministrato fentanil TTS 25 mcg/ora.
BUPRENORFINA TTS (Transtec®)
Non è indicato nel trattamento del dolore acuto
MECCANISMO D’AZIONE
Analgesico oppioide; agonista parziale dei recettori µ
POSOLOGIA
Pazienti naive agli oppioidi
35 µg/h
Anche i pazienti che in precedenza hanno utilizzato un analgesico di livello I secondo l'OMS (non oppioide) devono
iniziare con 35 µg/h; secondo le raccomandazioni dell'OMS è possibile continuare a somministrare un analgesico non
oppioide in funzione delle condizioni mediche generali del paziente. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni.
Pazienti tolleranti agli oppioidi
si faccia riferimento alla tabella riportata di seguito
Dose precedente terapia con oppioidi
Oppioidi deboli :Tramadolo per via parenterale
Oppioidi forti :Morfina per via parenterale
Dosaggio iniziale del cerotto di buprenorfina
150 – 300 mg
– 450 mg
30 – 60 mg
– 90 mg
– 120 mg
35 µg/h
52,5 µg/h
2 x 35 µg/h
Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive alla rimozione del cerotto;
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Non utilizzare in pazienti dipendenti da oppioidi e nel trattamento dell‟astinenza da narcotici.
I suoi effetti sono antagonizzati SOLO parzialmente dal naloxone.
METADONE (Metadone®, Eptadone®)
E‟ utile nel dolore neuropatico per l‟azione sui recettori NMDA.
MECCANISMO D’AZIONE
Analgesico oppioide a lunga durata d‟azione (24-30 h), agonista selettivo dei recettori µ
POSOLOGIA
Per il sollievo del dolore la posologia deve essere regolata a seconda della gravità del dolore e della risposta del
paziente. Talvolta, in casi di dolore eccezionalmente intenso o nei pazienti che sono diventati tolleranti all‟effetto
analgesico dei narcotici, può essere necessario superare la dose usuale raccomandata.
CURE PALLIATIVE Via orale
5-20 mg ogni 6-8 ore
da adattare secondo la risposta
Si veda a pagina 28 la tabella “Fattore di conversione equianalgesica tra oppioidi”
Nell’uso prolungato non dovrebbe essere somministrata più di 1 dose ogni 12 ore.
Data la durata d’azione più lunga di quella della morfina gli effetti indesiderati possono essere cumulativi.
IDROMORFONE (Jurnista®- NO PTO)
Quando si inizia la terapia con idromorfone devono essere sospesi tutti gli altri farmaci analgesici oppiacei assunti
durante il giorno; può inoltre essere impiegato in modo sicuro con le dosi convenzionali di analgesici non oppiacei e di
adiuvanti analgesici.
Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia
equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina
Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppioidi: La dose iniziale è 8 mg 1 volta al giorno e non deve
eccedere gli 8 mg. Alcuni pazienti potrebbero beneficiare di una dose iniziale di 4 mg 1 volta al giorno per aumentarne la
tollerabilità.
E‟ consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni convenzionali a rilascio immediato (morfina), per poi
passare ad una appropriata dose giornaliera totale di idromorfone perché con una preparazione a rilascio
controllato di oppiacei è possibile che occorra far passare più tempo prima di individuare per un paziente
la dose che consente di ottenere un’adeguata analgesia.
Per la conversione delle dosi, utilizzare la relativa tabella di conversione.
La compressa di IDROMORFONE deve essere inghiottita intera, accompagnata da un bicchiere d’acqua, ogni
giorno all’incirca alla stessa ora senza mai masticarla, dividerla o frantumarla.
N.B. E‟ controindicato l‟uso nei pazienti con problemi al colon poiché la molecola è assorbita a tale livello.
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TERAPIA DEL DOLORE ACUTO E POST CHIRURGICO
Gli interventi chirurgici possono generare un dolore post chirurgico di intensità variabile: la terapia antalgica per il
dolore post chirurgico di intensità lieve-moderata dovrà perpetuarsi per 48 ore mentre per gli interventi che generano
un dolore moderato severo per 72 ore.
In ciascun reparto è opportuno associare i vari tipi di intervento chirurgico al gradino di dolore corrispondente
L‟eventuale prolungamento o variazione della terapia dovranno essere valutati caso per caso considerando
l‟andamento della sintomatologia e la percezione del dolore da parte del paziente.
DOLORE LIEVE ± ADIUVANTI
Paracetamolo (Efferalgan 500 mg cpr)
oppure
Ketoprofene (Orudis 50 mg cpr)
500-1000mg / 8h
100mg / 8h
DOLORE MODERATO ± ADIUVANTI
Codeina + Paracetamolo (Tachidol 30+500mg buste)
oppure
Tramadolo (Fortradol 50mg cpr o gocce)
30+500mg / 6-8h
50-100mg (=20-40gtt ) / 6-8h
Per i pazienti con dolore lieve – moderato che non sono in grado di assumere farmaci per bocca :
Ketoprofene (Ibifen 100 mg im o ev f.le)
oppure
Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le)
oppure
Ketorolac (Toradol 30mg f.le)
100mg / 8h
100 mg im/ev / 8h, oppure 300mg in infus. continua
30mg im/ev / 8h, oppure 90mg in infus. continua
DOLORE SEVERO ± ADIUVANTI
Ketoprofene (Ibifen 100 mg ev f.le)
[o Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 90mg]
+
Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le)
200 mg
in infus. continua e diluiti in fisiologica
300 mg
oppure
Paracetamolo (Perfalgan 1g f.le)
+
Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le)
1000mg diluire in 100ml di fisiol.
ed infondere in 15 minuti
300 mg in infusione continua
Nel caso di insufficiente controllo del dolore:
Morfina (Morfina 10mg f.le)
10-30mg
+
Ketorolac (Toradol 30mg f.le)
90 mg
associati ed in infusione continua
oppure
Morfina (Morfina 10mg f.le)
5-10mg / 4-6-8h bolo, oppure 10-30mg infusione continua
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TERAPIA DEL DOLORE PERSISTENTE E NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
DOLORE LIEVE ± ADIUVANTI
Paracetamolo (Efferalgan 500 mg cpr)
oppure
Ketoprofene (Orudis 50mg cpr)
1000mg / 8h; se dolore incontrollato si può sommin. ogni 6h
[non superare i 4g/die]
50-100mg / 8h, cicli di 15gg
DOLORE MODERATO ± ADIUVANTI
Codeina + Paracetamolo (Tachidol 30+500mg buste)
oppure
Tramadolo (Fortradol gtt o 50mg cpr)
30-60mg / 8h
50-100mg (=20-40gtt) / 6h
Per i pazienti non in grado di assumere farmaci per bocca :
Ketoprofene (Ibifen 100 mg im/ ev f.le)
oppure
Tramadolo (Fortradol 100mg f.le)
100mg / 8-12h
100mg / 8-12h
DOLORE SEVERO ± ADIUVANTI
Morfina per os (Oramorph 20mg/ml gocce)
(Twice 10-30mg cp)
Rescue dose: Morfina 8gtt (10mg)
8gtt (10mg) / 4-6h
10-30mg / 12h
Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca:
Morfina (Morfina clor. fiale sc/ev)
vedi comparazione equianalgesica
(10mg di morfina sc/ev equivalgono a 20-30mg per os)
In caso di intolleranza alla morfina:
Ossicodone (Oxicontin 10mg cp)
vedi comparazione equianalgesica
Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca e con un controllo del dolore
stabile:
Fentanil transdermico (Durogesic cerotti)
vedi comparazione equianalgesica
Calcolo dosaggio morfina: Ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 4 somministrazioni il dosaggio
somministrato il giorno precedente sommando anche il dosaggio dell‟eventuale Rescue dose. Una volta raggiunto il
controllo del dolore passare al Twice cp (morfina a rilascio controllato) allo stesso dosaggio complessivo ripartito in 2
somministrazioni giornaliere.
Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg di oramorph x 4 la terapia verrà convertita a 30 mg di Twice x 2
Nel caso di dolore non controllato anche aumentando la dose o nell‟impossibilità di aumentare la dose per gli effetti
collaterali presenti convertire l‟oppiaceo forte in un altro oppiaceo forte (vedi FC ).
FARMACI ADIUVANTI
AMITRIPTILINA: depressione, dolore neuropatico
os
10-75 mg / alla sera
CARBAMAZEPINA: dolore neuropatico
os
100 mg/12 h
GABAPENTIN: dolore neuropatico
DESAMETASONE: edema peritumorale,
compressione nervosa e midollare
os
300 mg/8 h
ev
4-24mg/die
PAMIDRONATO: metastasi ossee
ev
60-90 mg/30gg
fino a 800 mg/die
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TERAPIA DEL DOLORE IN DAY SURGERY
DOLORE LIEVE (NRS 1-4)
Chirurgia generale (cisti cutanee, lipomi, neoformazioni sottocutanee, safenectomie), chirurgia oftalmologia
(chir. palpebrale, patologia congiuntivale, correzione astigmatismo post-PK), chirurgia ORL, neurochirurgia
(tunnel carpale, dito a scatto, M. di Dupuytren).
PREOPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan 500mg cp)
POST-OPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan 500mg cp)
Rescue dose:
Ketoprofene (Ibifen 100mg fl)
Nei paz. allergici ai FANS:Tramadolo
●
1000mg os
1000mg os / 8h per 48h (a domicilio)
100mg ev in 100ml di fisiologica
15gtt os
Chirurgia ginecologica (PICK-UP, embrio-transfer, isteroscopie diagnostiche, REV, RAB, IVG)
PREOPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan /Perfalgan cp/fl)
PERI-OPERATORIO: Ketorolac (Toradol 30mg fl)
1000mg os/ev
30mg ev
Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS:
Paracetamolo (Efferalgan /Perfalgan cp/fl)
1000mg os/ev
DOLORE MODERATO NRS 5-6)
●
Chirurgia generale (cisti mammarie, ernioplastiche inguinali, erniplastiche ombelicali), chirurgia ginecologica
(isteroscopie operative, conizzazioni, cisti del Bartolino), chirurgia urologica (varicocele, idrocele, cisti
dell'epididimo, circoncisione, frenulectomie), odontostomatologia, chirurgia ortopedica (tunnel carpale,
rimozione mezzi di sintesi, dito a scatto, borsiti, puleggiotomie, artroscopie di ginocchio ( +cocktail
intrarticolare))
PREOPERATORIO: Paracetamolo (Perfalgan 1g fl ev)
POST-OPERATORIO: Codeina + Paracet. (Tachidol 30+500mg bst)
Rescue dose: Ketoprofene (Ibifen 100mg fl)
Rescue dose a domicilio: Ketoprofene (Orudis 50mg cp)
2000mg ev
30+500mg / 6h (anche a domicilio)
100mg ev in 100ml di fisiologica
50mg os (max 150mg/die)
Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS:
Rescue dose: Tramadolo (Fortradol 100mg/ml gtt)
100mg ev in 100ml di fisiologica
Rescue dose a domicilio: Codeina + Paracetamolo (Tachidol bst)
30+500mg (max 6bst/di)
DOLORE SEVERO (NRS 7-10)
●
Chirurgia proctologica (fistulectomie, ascessi anali, drenaggio e posizionamento setone, emorroidectomie,
prolassectomie, ragadectomie, sfinterectomie laterali, marischectomie), ortopedia (riduz. lussazioni, sintesi,
ripar. cuffia rotatori, artroscopia di spalla, alluce valgo, rizartrosi), oculistica (enucleazione, vitrectomia),
ginecologia (ascessi vagino-perineali, isterectomie con plastiche per prolasso)
PREOPERATORIO: Paracetamolo (Perfalgan 1g fl ev)
2000mg ev
PERIOPERATORIO: Tramadolo (Fortradol 100mg fl) 100mg
+
in 100ml di fisiol. 30min prima della fine
Ketoprofene (Ibifen 100 mg fl)
100mg
dell'interv.
POST-OPERATORIO: Tramadolo (Fortradol 100mg/ml gtt)
+
Paracetamolo (Tachipirina 500mg cp)
Rescue dose: Ketoprofene (Orudis 200mg cp)
Nel caso di dolore non controllato:
Ossicodone (Oxicontin 10mg cp)
20gtt (=50 mg)
1000mg os
200mg a stomaco pieno
10mg, in questo caso serve la rivalutazione del paziente da
parte del medio anestesista
Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS:
Sostituire il Ketoprofene con Paracetamolo (Tachipirina, Perfalgan cp/fl) 1000mg os/ev
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TERAPIA DEL DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA GINECOLOGICA
Dolore lieve (protocollo A)
Isteroscopie operative e diagnostiche, pick-up, revisione di cavità uterina
Dolore moderato (protocollo B1 – B2)
Burch, sospensione al legamento sacro spinoso, laparoscopie diagnostiche e operative, taglio cesareo
Dolore Severo (protocollo B2, C1-C2)
Meigs, K ovaio, vulvectomie, eviscerazioni, K endometrio, colpoisterectomie+plastiche per prolasso vescico-genitale,
laparoisteroannesiectomia bilaterale.
Protocollo A:
Ketoprofene 100mg / 8h
e/o Paracetamolo 1g ev / 8h
Protocollo B1:
Ketoprofene 100mg
[o Ketorolac 30mg]
+ Tramadolo 50-100mg ev / 8h
Protocollo B2:
Tramadolo 100mg x6 + ketorolac 30mg x5 in pompa elastomerica per 2gg. e.v.
oppure
In alternativa al FANS Paracetamolo 1g x4 e.v.
Protocollo C1:
Ropivacaina 1% 5 f.le [o Levobupivacaina 0,75% 4 f.le] + sufentanil 50mcg in 250 ml di
sol.fisiologica in epidurale con elastomero o PCEA (Analgesia Epidurale Controllata dal
Paziente) + Ketoprofene 100mg ev/12h o paracetamolo e.v. 1g/ 8 h
Protocollo C2:
Morfina 10mg 5 f.le in 100 ml di sol.fisiologica in pompa PCA (Analgesia Controllata dal Paziente)
associata a Ketoprofene 100mg ev/12h o paracetamolo e.v. 1g/ 8 h
Se negli interventi di chirurgia con dolore moderato e severo, nonostante la terapia, permane un dolore con VAS > 8 e
VRS con dolore atroce, è opportuno somministrare morfina 5- 10 mg i.m. o ev ogni 8 h e continuando a
monitorare l’analgesia del paziente attraverso le apposite scale.
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TERAPIA DEL DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA ORTOPEDICA
Dolore lieve - moderato (protocollo A)
Piccola chirurgia mano e dei tessuti molli (es. neurolisi-raffia tendini-rimozione mezzi di sintesi), artroscopia ginocchio-spalla
diagnostica e terapeutica, chirurgia mano
Dolore moderato - severo (protocollo B)
Sintesi rotula, chiodo gamma, osteosintesi della mano, del braccio ed avambraccio, intervento ricostruzione leg. crociato del
ginocchio o cuffia dei rotatori della spalla (artroscopica e non), intervento instabilità rotula (es. ET), osteotomia ginocchio (es.
OAT), fissatori esterni degli arti, m. di Dupuytren, frattura e chirurgia piede (es. alluce valgo-frattura bimalleolare),
osteosintesi femore-endoprotesi, osteosintesi tibia-perone e arti inferiori, ernia discale
Dolore Severo (protocollo C)
Artroprotesi di anca, artroprotesi del ginocchio, chirurgia della spalla (aperta), chir. vertebrale es.artrodesi, amputazione arto
Protocollo A
PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O)
DOSE
(ad orario fisso per 1-2 giorni)
DOSE AL BISOGNO
se VAS o NAS > 4
1) Standard
Tramadolo 100mg ev in 100ml SF
oppure
Ketoprofene 1,5mg/kg ev in 100 mL SF
oppure
Ketorolac 0,5 mg/kg ev in 100 mL SF
+ Desametasone 4mg ev
Paracetamolo 1g os
oppure
Paracetamolo + Codeina 1 bst / 6h
2) Pazienti con insuff. renale non grave
o gastropatia:
Tramadolo 100mg ev in 100ml SF
Paracetamolo + Codeina 1 bst / 8-12h
Come sopra
3) Con singolo blocco periferico
Paracetamolo + Codeina 1 bst / 6h
Come sopra
Tramadolo : 15 gtt
(se insufficiente aumentare sino
a un dosaggio di 1.5 mg/kg gtt)
(1gtt = 2.5mg) per os
(max 3 volte/die)
NOTE : Per artroscopia si consiglia, a fine intervento, iniezione intraarticolare di 20 mL di Ropivacaina o
Levobupivacaina 0,375% + Clonidina 1mcg/kg + Morfina 3mg
Protocollo B
PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O)
1) Assenza di blocco periferico o
peridurale:
Ketorolac 30mg + Tramadolo 100mg +
Metoclopramide 10mg + Desametasone
4mg
in 100 ml SF
2) Presenza di catetere peridurale:
3) In caso di blocco periferico singolo:
iniziare analgesia 6-8 ore dopo blocco (non
prima)
POMPA ELASTOMERICA O BOLO
ENDOVENOSO PER 48 ORE
Ketorolac 180mg + Tramadolo 600mg +
Metoclopramide 20mg in 100ml SF
(vel. 2 ml/h)
Le stesse dosi, in caso di assenza di pompa
elastomerica, possono essere somministrate a boli
ad orari fissi
Levobupivacaina 0,75% 4 f.le + morfina
10mg o sufentanil 50mcg in 250ml SF
Paracetamolo + codeina 1bst / 6h
oppure
Paracetamolo 1g ev / 6h
in caso di intolleranza/allergia:
Ketorolac 30mg / 8h
DOSE AL BISOGNO
se VAS o NAS > 4
Paracetamolo + codeina 1 bst
(max 4 bust/die)
Paracetamolo + codeina 1 bst
(max 4 bust/die)
Tramadolo 100mg in 100ml
SF in 30 min (max 3 volte/die)
oppure
Tramadolo 50mg os
(max 3 volte/di) (20gtt=50mg)
NOTE :
Se dolore mal controllato (VAS > 4) con farmaci, come da protocollo, a dosaggio pieno: Morfina 10mg /8h im previa
sospensione degli altri farmaci. Rivalutare il grado di analgesia dopo 4/6 hrs
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In caso di insufficienza renale (valori di Creatinina > 1.2)
paracetamolo (cfr. dosi analgesiche)
non utilizzare FANS, ma sostituire gli stessi con
Protocollo C
POMPA ELASTOMERICA EPIDURALE
CONTINUA (48 h)
PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O)
POMPA ELASTOMERICA E.V.
CONTINUA O A BOLI (48 h)
DOSE AL BISOGNO
se VAS o NAS > 4
POMPA ELASTOMERICA
PERINEURALE CON ANESTETICO
LOCALE (48 h)
1) Assenza di catetere peridurale:
Ketorolac 30mg + Tramadolo 100mg in
100ml SF + Desametasone 4mg ev
Ketorolac 180mg + Tramadolo 600mg +
Metoclopramide 20mg in 100 ml di SF
(vel. 2 ml/h)
Paracetamolo + codeina
1 bst (max 4 volte/die)
2) Presenza di catetere peridurale:
Levobupivacaina 0,75% 4 f.le
+ morfina 10mg o sufentanil 50 mcg in
250ml SF
Paracetamolo + codeina
1 bst / 8h
3) Presenza di catetere perineurale
continuo:
(0,1-0,15 ml/kg/h)
Levobupivacaina 0,75% 4 f.le 5-10ml/h in
250ml SF
Paracetamolo + codeina
1 bst / 8h
SE dolore non controllato (VAS > 4): Morfina 10mg / 8h im mantenendo attive le infusioni elastomeriche; rivalutare il
grado di analgesia a distanza di 4/6 h.
NOTE
Le terapie e.v. (utile orario fisso es. 6-12-18-24 oppure 8-16-24) vanno mantenute, salvo diverse indicazioni, per
almeno 48 ore; dalla 48° ora e per ulteriori 24 ore, somministrare Paracetamolo 1g per os ogni 6h.
Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore, salvo diverse disposizioni.
La dose di morfina va ridotta del 40% nel paziente di età >70 anni o appartenente alle classi ASA III-IV
Modificare dose farmaci per pazienti con età > 70 anni o peso corporeo < 55 kg o funzione epatorenale ridotte o
asmatico o coagulopatico
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ALLEGATO A .
LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI (SWITCHING)
La rotazione può avvenire quando gli effetti collaterali prevalgono sull‟analgesia o quando il dolore non è più
controllato. Può avvenire:
Tra oppioidi della medesima potenza analgesica
Tra oppioidi deboli e forti
Tra forme farmaceutiche e vie di somministrazione diverse
AVVERTENZE
- Non sostituire mai un oppioide forte con uno debole
- Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive la rimozione del cerotto di buprenorfina
- Quando si passa dal cerotto di fentanile alla morfina assumere la prima dose orale 12-24 ore dopo la rimozione
del cerotto
- Quando si passa da un oppioide meno potente ad uno più potente, iniziare con un valore del 30-50% del valore
riportato dalla tavola di conversione
PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON OPPIACEI DEBOLI (tramadolo, codeina)
1. Se DOLORE CONTROLLATO, ma con effetti collaterali insopportabili e non controllabili.
ridurre il dosaggio dell‟oppiaceo debole.
oppure
convertire l‟oppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nell‟oppiaceo forte (vedi FC )
riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta)
2. Se DOLORE NON CONTROLLATO, ma non è possibile aumentare la dose per gli effetti collaterali.
convertire l‟oppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nell‟oppiaceo forte (vedi FC ), riducendo il dosaggio
del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta)
3. Se DOLORE NON CONTROLLATO anche aumentando fino alla dose massima. Effetti collaterali assenti.
convertire l‟oppiaceo debole nell‟oppiaceo forte (vedi FC). Non applicare la tolleranza crociata incompleta.
PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON OPPIACEI FORTI (morfina, ossicodone, fontanile, buprenorfina, metadone)
a) Paziente naive: vedi calcolo dosaggio ottimale di morfina
b) Paziente trattato precedentemente con oppioidi deboli per dolore moderato che diventa forte
1. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali presenti
convertire l‟oppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nell‟oppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio
del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta)
2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali assenti
convertire l‟oppiaceo debole in oppiaceo forte (vedi FC ). Non applicare la tolleranza crociata incompleta.
c) Paziente in trattamento con oppiacei forti
1. Se DOLORE CONTROLLATO dagli oppiacei, con effetti collaterali insopportabili e non controllabili.
ridurre il dosaggio dell‟oppiaceo
oppure
convertire l‟oppiaceo in un altro oppiaceo forte (vedi FC )
2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei ed impossibilità di aumentare la dose per gli effetti
collaterali presenti.
convertire l‟oppiaceo forte in un altro oppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio del 30% (si applica la
tolleranza crociata incompleta).
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ALLEGATO B .
TABELLE DI EQUIANALGESIA
Cambiare oppioide è considerata una delle possibili soluzioni per gestire un dolore non controllato nonostante
l‟aumento del dosaggio fino al massimo tollerato, eccetto il caso in cui la dose efficace provochi effetti indesiderati non
accettabili dal paziente.
Le tabelle di conversione [7] consentono di individuare le dosi equivalenti tra i diversi oppioidi e tra le diverse vie di
somministrazione. I valori di equivalenza analgesica riportati nella tabelle successive sono da considerare
indicativi per iniziare la nuova terapia (le fonti consultate presentano risultati non sempre sovrapponibili).
LE DOSI INDICATE NON SI APPLICANO:
In adulti con peso < 50kg
In pazienti con insufficienza renale o epatica grave
In altre condizioni che possono alterare in modo differente il metabolismo e la cinetica dei farmaci
PRINCIPIO ATTIVO
INIZIO DI AZIONE
(da scheda tecnica)
DURATA DI AZIONE
(ore)
10 mg di MORFINA SC
EQUIVALGONO A:
morfina orale rilascio immediato
40 - 60 min
2-5
20 - 30 mg
morfina orale rilascio controllato
60 min
8 - 12
20 - 30 mg
tramadolo orale
50 - 60 min
4-6
120 - 150 mg
tramadolo IM-EV-SC
100 mg
codeina+ paracetamolo orale
30 - 60 min
2-5
200 - 300 mg
Ossicodone orale*
45 min
12
15 mg
*OSSICODONE: 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale
INIZIO DI AZIONE
(da scheda tecnica)
PRINCIPIO ATTIVO
DURATA DI AZIONE
(ore)
60 mg/die di MORFINA
ORALE EQUIVALGONO A:
35µg/ora
=
secondo dose usata
0,8mg/die
25µg/ora
fentanil transdermico**
12 – 24 ore
Fino a 72
=
0,6mg/die
** le dosi equivalenti indicate per il fentanil sono in corso di validazione pertanto si suggerisce cautela nel loro utilizzo.
12 – 24 ore
buprenorfina transdermica
72
Un altro metodo [8] per calcolare la dose equianalgesica fra morfina a rilascio prolungato e fentanil TTS è il seguente:
Dose giornaliera di morfina orale
a rilascio prolungato
Dose giornaliera di
morfina ev o sc
Fentanil TTS
60 mg
20 mg
25µg/ora
90 mg
30 mg
50µg/ora
120 mg
40 mg
75µg/ora
180 mg
60 mg
100µg/ora
La tabella di conversione tra morfina e metadone mostra che l‟equivalenza analgesica è dipendente dalla dose di
morfina assunta. Per semplicità si riepiloga che:
- per dosaggi di MORFINA
< 100 mg
il METADONE è 4 volte più potente
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- per dosaggi di MORFINA tra
90 e 100 mg
il METADONE è 8 volte più potente
- per dosaggi di MORFINA
> 300 mg
il METADONE è 12 volte più potente
In pazienti in trattamento con un oppiaceo forte ad alto dosaggio che si è rivelato inefficace (dolore non ben controllato
con o senza effetti collaterali) la rotazione dell‟oppiaceo può essere eseguita per via peridurale o subaracnoidea.
Convertire l’oppiaceo di partenza (os, TTS, sc ecc.) con l’oppiaceo di rotazione da somministrare per via peridurale
o subaracnoidea.
L’oppiaceo di partenza va ridotto il primo giorno di una dose pari al 20%. Successivamente viene ridotto
giornalmente del 20% fino alla sua completa sostituzione.
L’oppiaceo di rotazione somministrato per via peridurale o subaracnoidea va infuso il primo giorno ad una dose pari
al 20% della dose di rotazione completa calcolata. Successivamente è aumentato giornalmente del 20% fino a
raggiungere la dose di rotazione completa sostituendo totalmente l‟oppiaceo di partenza
Se oltre alla via di somministrazione si cambia anche l‟oppiaceo, la dose di rotazione completa calcolata va ridotta o
meno del 30-50% ( Si o No a tolleranza crociata incompleta) in relazione alla presenza o meno di effetti collaterali.
Si riporta di seguito la tabella complessiva con i fattori di conversione analgesica tra oppioidi:
Fattore di Conversione (FC) equianalgesica tra oppioidi
FC = Fattore di Conversione (relativo a un oppiaceo e a
una via di somministrazione) è un numero per cui bisogna
- (:) dividere la morfina os mg/24h-mg per ottenere
l‟oppiaceo mg/24h- g/24h- g/h- g dose equianalgesica
- (x) moltiplicare l‟oppiaceo mg/24h- g/24h- g/h- g per
ottenere la morfina os mg/24h-mg dose equianalgesica
Oppiaceo
FC
Morfina os mg/24h
1
Morfina [sc o im] – (ev) mg/24h
[2] - (3)
Morfina peridurale mg/24h
30
Morfina subaracnoidea mg/24h
300
Ossicodone os mg/24h
2
Idromorfone os mg/24h
5
Idromorfone peridurale mg/24h
150
Idromorfone subaracnoideo mg/24h
1500
Fentanyl TTS g/h
2,4 (100)
[1,8 (75)]
Fentanyl OTFC g
0,1-0-0,06-0,03 (100)
Fentanyl peridurale g/24h
3
(100)
2,25 (75)
Fentanyl subaracnoideo g/24h
30
22,5
Sufentanil peridurale g/24h
30
22,5
(1000)
300
225
(1000)
Sufentanil subaracnoideo g/24h
Buprenorfina TTS g/h
1,7
(1,29)
(100)
(/75)
(750)
(750)
Buprenorfina 35 g/h =
Fentanil 25 g/h
Buprenorfina sl mg/24h
75
Buprenorfina [sc o im] – (ev) mg/24h
[75] - (100)
Buprenorfina peridurale mg/24h
1000
Meperidina sc - im – ev mg/24h
0,37
Tramadolo os mg/24h
1/5
Tramadolo sc – im – ev mg/24h
1/10
Tramadolo + Paracetamolo os mg/24h
1/5
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Codeina + Paracetamolo os mg/24h
1/10
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ALLEGATO C .
CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI PER INTENSITA’ DOLOROSA CORRELATA
Viene qui di seguito proposto un elenco incompleto ed esemplificativo del tipo di chirurgia e del dolore ad esso
correlato con il protocollo di intervento antalgico da utilizzare nel post-operatorio. Per la Ginecologia e l‟Ortopedia si
invia agli schemi dedicati nelle pagine precedenti.
TABELLA IN ORDINE ALFABETICO PER INTERVENTO
N.
TIPO DI INTERVENTO
INTENSITA' DEL
DOLORE
1
Addominoplastica
Severo
2
Alluce valgo
3
Aneurisma aorta addominale
4
Appendicectomia
5
Artroprotesi ginocchio e spalla
6
Artroscopia diagnostica
7
Artroscopia operativa
8
Artroscopia operativa della spalla
9
Asportazione cicatrici
Lieve
10
Asportazione neoformazioni cutanee
Lieve
11
Blefaroplastica
Moderato
12
Burch
Moderato
13
By-pass aorto-bisiliaco e bifemorale
14
By-pass axillo-femorale
Moderato
15
By-pass carotido-succlavio
Moderato
16
By-pass periferici
Moderato
17
Calazio
Lieve
18
Cataratta
Lieve
19
Cerchiaggio oculare
20
Cardiochirurgia
Severo
21
Chirurgia complessa del piede
Severo
22
Chirurgia del fegato e delle vie biliari
Severo
23
Chirurgia del Pancreas
Severo
24
Chirurgia dell'esofago
Severo
25
Chirurgia dell'orecchio medio
26
Chirurgia K Ovaio
27
Chirurgia Laser
Moderato
28
Chirurgia maxillo-facciale
Moderato
29
Chirurgia per K naso, faringe e laringe
30
Chirurgia proctologica
Moderato
31
Chirurgia videolaparoscopica
Moderato
32
Chirurgia videotoracoscopica
Moderato
Moderato
Severo
Lieve
Severo
Lieve
Moderato
Severo
Severo
Moderato
Moderato
Severo
Severo
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33
Circoncisione
Lieve
34
Cistectomia
35
Emicolectomia Dx
Moderato
36
Endoprotesi ed artroprotesi anca
Moderato
37
Enucleazione oculare
38
Ernioplastica
39
Ernioplastica Bilaterale
40
Exenteratio
41
Fewet
Lieve
42
Fogarty
Lieve
43
Ginecomastia
44
Incisione ascesso
45
Ipospadia
Moderato
46
Isterectomia
Moderato
47
48
Isteroannessiectomia
Isteroscopia
49
Laminectomia
50
Laparoscopia eplorativa/diagnostica
51
Laringectomia
52
Litotrissia
53
Mastectomia
54
Mediastinoscopia
55
Meigs
Severo
56
Miles
Severo
57
Minitoracotomia
58
MLS
59
Nefrectomia
Severo
60
Orchidopessi
Moderato
61
Parotidectomia
Moderato
62
Pleurectomia
63
Prostatectomia
64
Prostatectomia radicale
65
Pterigio
Lieve
66
Quadrantectomia
Lieve
67
Raffia tendinea
68
Resezione costale
Severo
69
Resezione gastro-intestinale
Severo
70
Revisione di cavità uterina (RCU)
71
Riduzione-sintesi arti
72
Rimozione m.d.s.
Lieve
73
Rotazione dei lembi cutanei
Lieve
74
Safenectomia
Lieve
75
Scoliosi
76
Settoplastica
Severo
Severo
Lieve
Moderato
Severo
Severo
Lieve
Severo
Lieve
Moderato
Lieve
Severo
Lieve
Moderato
Lieve
Moderato
Lieve
Severo
Moderato
Severo
Lieve
Lieve
Moderato
Severo
Moderato
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77
Stabilizzazione colonna vertebrale
78
Strabismo
79
Surrenalectomia
Severo
Moderato
Severo
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ALLEGATO D .
COSTO TERAPIA DEI PRINCIPALI FARMACI IN PTO
Di seguito si riporta una tabella contenente i costi giornalieri per i principali farmaci in PTO. La posologia indicata è
puramente indicativa e va adeguata all‟intensità del dolore da trattare e alle caratteristiche paziente.
SPECIALITA’
P.ATTIVO
POSOLOGIA COSTO UP*
COSTO DIE
Efferalgan 500mg cpr
PARACETAMOLO
1gx3
0,03
0,17
Perfalgan 1g ev
PARACETAMOLO
1gx3
2,64
7,93
Orudis 50 mg cps
KETOPROFENE
50 mg *3
0,03
0,10
Orudis retard 200 mg
KETOPROFENE
200 mg
0,10
0,10
Ibifen 100 mg fl
KETOPROFENE
100 mg x 2
0,21
0,42
Indoxen 50 mg
INDOMETACINA
50 mg x 3
0,05
0,14
Liometacen 50 mg fl
INDOMETACINA
100 mg
0,41
0,81
Dicloreum 50mg cpr
DICLOFENAC
50 mg x 3
0,03
0,09
Dicloreum 75mg fl
DICLOFENAC
75mg x 2
0,08
0,16
Nimesulide
NIMESULIDE
100 mg x 2
0,04
0,07
Toradol 10 mg cpr
KETOROLAC
10 mg x 3
0,32
0,95
Toradol 30 mg fl
KETOROLAC
30 mg x 2
0,27
0,54
Fortradol 100mg fl
TRAMADOLO
100 mg x 3
0,20
0,60
Tachidol buste
CODEINA+PARACETAMOLO
1 bustina x 3
0,01
0,04
Morfina 10mg fl
MORFINA
30mg
0,23
0,69
Twice 10 mg cpr
MORFINA
10mg x 2
0,15
0,31
Twice 30 mg cpr
MORFINA
30 mg x 2
0,28
0,56
Durogesic 25mcg/h cer.
FENTANILE
1 ogni 3 gg
0,59
0,20
Durogesic 50mcg/h cer.
FENTANILE
1 ogni 3 gg
1,35
0,45
Durogesic 75mcg/h cer.
FENTANILE
1 ogni 3 gg
1,94
0,65
Durogesic 100mcg/h cer. FENTANILE
1 ogni 3 gg
2,19
0,73
Oxycontin 10 mg cpr
OSSICODONE
10 mg x 2
0,39
0,78
Oxycontin 20 mg cpr
OSSICODONE
20 mg x 2
0,77
1,55
Transtec 35mcg/h cer.
BUPRENORFINA
1 ogni 3 gg
4,34
1,45
Transtec 52,5mcg/h cer. BUPRENORFINA
1 ogni 3 gg
6,58
2,19
* costo medio anno 2009
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Azienda Ulss 12 Veneziana
BIBLIOGRAFIA
[ 1]
- Cancer Pain Relief, second edition – WHO, Geneva 1996 “With a guide to opioid availability “
[ 2]
- Farmadati
[ 3]
- AIFA Guida all‟uso dei farmaci n° 5 anno 2008
[ 4]
- Hanks et al. “La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC”
allegato al n.1
[ 5]
- 2005 La Rivista Italiana di Cure Palliative
[ 6]
- Linee guida per il trattamento del dolore oncologico Regione Sardegna anno 2008
[ 7]
- CeVEAS Pacchetto Informativo sui Farmaci n.3/2008 - Dicembre 2008
[ 8]
- Burza M. et al.Clin Ter. 1998 ;14 :277-80)
[9]
- Minerva Anest v. 67 Supply 1 n° 9 Sep 2001
[10]
- Minerva Anest v. 68 n° 10 Oct 2002
[11]
- Reg Anesth Pain Med 2005 ; Jan-Feb ; 30(1):83-98
[12]
- Anestesia Analgesia 1999 Sep;89(3):711
[13]
- Boye SK. Withdrawal forces during removal of lumbar extradural catheters
[14]
- Br.J.Anaesth 1994:73:833-5
[15]
- Br.J.Anaesth 1998 Feb;80(2):147-51
[16]
Anesthesiology 2000 Jun;92(6).1624-30
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