Polmoniti
Polmonite
Processo infettivo acuto del parenchima
polmonare
caratterizzato
da
essudazione
endoalveolare, peribronchiale ed interstiziale,
di origine batterica o virale, con immagine
radiologica
di
addensamento
polmonare
segmentario o multiplo
1
Classificazione
Criterio
eziologico
Criterio
istopatologico
Virali
Criteri epidemiologici
Età
Acquisizione
Stato
immunitario
Interstiziale
<1 anno
In comunità
HIV+
Batteriche
Alveolare
1–5 anni
Nosocomiale
Neoplasie
Micotiche
Alveolointerstiziale
5–15 anni
TD
15–60 anni
Diabete
Protozoarie Necrotizzante
Elmintiche
>60 anni
Classificazione
Acquisita in comunità
Tipica
Pneumococco
H. influenzae
Nosocomiale
Atipica
Manovre e
strumentazione
chirurgica; personale
sanitario;
contaminazione
ambientale
Micoplasmi
Clamidie
Pseudomonas
Bacilli GramLegionella
Stafilococco
Immunocompromesso
P. carinii
CMV
Aspergillus
Candida
M.tuberculosis
2
Polmoniti
Patogenesi
Meccanismi di difesa
Funzione filtrante del naso
Barriere
anatomiche:
epiglottide
e
giunzioni strette tra le cellule epiteliali
Azione
muco-ciliare
dell’albero
bronchiale
Costrizione bronchiolo-alveolare
Riflesso della tosse
3
Meccanismi di difesa
Fagocitosi dei patogeni
da parte dei macrofagi
alveolari
Surfattante
Immunoglobuline,
particolare le IgA
in
Vie di penetrazione
Aerea
Ematica
Goccioline di
Flugge, tosse
Focolaio infettivo
Prime vie respiratorie e/o
congiuntiva
Passaggio in circolo
di patogeni e localizzazione polmonare
4
Patogenesi e fattori favorenti
Inalazione di microrganismi che hanno
colonizzato l’epitelio delle prime vie
aeree
Alterazione del riflesso di deglutizione
Alterazione
della
funzione
ciliare
tracheo-bronchiale
In condizioni critiche:
» immobilizzazione
» aspirazione del contenuto gastrico
•
5
Polmonite comunitaria (CAP)
Definizione
Infezione
acuta
del
parenchima
polmonare associata a sintomi del tratto
respiratorio inferiore ed accompagnata
da un infiltrato radiologico e/o da
reperti auscultatori tipici della polmonite
in un paziente che non è stato
ricoverato o residente in strutture di
lungodegenza
nelle
due
settimane
precedenti l’inizio dei sintomi
6
Polmonite comunitaria
Epidemiologia
Epidemiologia
Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la
principale causa di morte dovuta a malattie
infettive negli USA e la 6° causa di morte in
assoluto
Negli USA si verificano ogni anno 4.000.000 di
casi, il 20% dei quali richiede l’ospedalizzazione
Il tasso di incidenza è del 170/10.000; nella
popolazione sopra i 65 anni di età sale a
280/10.000
I dati epidemiologici italiani sono simili, con 13
morti per 100.000 abitanti
7
Epidemiologia
La mortalità nei pazienti che non
richiedono ospedalizzazione è dell’1-5%,
in quelli ospedalizzati è del 25%, anche
superiore se ricoverati in ICU
In oltre il 60% dei casi non è possibile
individuare l’agente eziologico
Nel 2-5% vengono individuate due o più
eziologie
Emergenza di nuovi patogeni
Antibiotico-resistenza
8
Incidenza della polmonite
( x 1000/anno )
30
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
60
65
70
75
Età (anni)
Fattori di rischio
•
Età (>65 anni)
Fumo di sigaretta
Patologie croniche concomitanti:
BPCO,
cardiopatia
Condizioni
favorenti:
alcolismo,
patologie
neurologiche,
neoplasie,
tossicodipendenza,
alterazione dello stato di coscienza
Immunocompromissione:
diabete
mellito,
terapia steroidea
Polmoniti ricorrenti
Fattori professionali
9
Polmonite comunitaria
Eziologia
Eziologia
3%
4%
Pneumococco
2%
5%
Mycoplasma
7%
Clamydia p.
Legionella p.
7%
Haemophilus
Stafilococco a.
11%
Altri Gram 61%
Altri
10
Polmonite comunitaria
9
Nella maggioranza dei casi l’agente
eziologico è lo Streptococcus pneumoniae
Altri microrganismi in causa in situazioni
particolari:
» Stafilococco: negli anziani e nelle
polmoniti post-influenzali
» Ps.
aeruginosa: in pazienti con
neutropenia, fibrosi cistica, HIV,
bronchiectasie
» Anaerobi: polmoniti da aspirazione ed
ascessi polmonari
Picchi stagionali della CAP per
patogeno
RSV
Virus parainfluenzale 3
Stafilococchi
Pneumococchi
Mycoplasma
Moraxella
Legionella
Influenza B
Influenza A
Haemophilus
Febbre Q
Enterovirus
Gen Feb Mar
Apr Mag Giu
Lug Ago Set
Ott
Nov Dic
11
CAP in pz <60 anni senza fattori
di rischio
S. pneumoniae
M. pneumoniae
Virus respiratori
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionella
S. aureus
M. tuberculosis
Funghi
Bacilli anaerobi
Gram-
CAP in pz >60 anni e/o con
fattori di rischio
S. pneumoniae
Virus respiratori
H. influenzae
Bacilli anaerobi
GramS. aureus
M. catarrhalis
Legionella
M. tuberculosis
Funghi
12
Polmonite comunitaria
Quadro clinico
Sintomi e segni
Respiratori
%
Generali
%
Tosse
>80
Febbre
>70
Dispnea
50
Cefalea
30
Espettorato
40
Mialgia
20
Rantoli crepitanti
70
Affaticamento
20
Assenza del MV
60
Diarrea
20
Dolore toracico
30
Dolore addominale
20
Vomito
10
13
Sintomi e segni
Giovane
Anziano
Esordio improvviso
+
-
Febbre e brivido scuotente
+
+
Interessamento pleurico
+
+
Tosse
+
+
Espettorato purulento
+
+
> Frequenza respiratoria
+
+
Algoritmo
CAP
Paziente > 50 anni
No
Storia di:
Neoplasia
Scompenso cardiaco
Malattia cerebrovascolare
Nefropatia
Epatopatia
No
Segni di:
Disturbi mentali
FC ≥ 125/min
FR ≥ 30/min
Pressione sistolica <90 mmHg
TC <35°C o ≥40°C
No
Classe di rischio I
Si
Si
Classe di
rischio II-V in
base allo
scoring system
Si
14
Scoring system
Fattori demografici
Caratteristiche ematochimiche
» età
» pH < 7.35
+30
– maschi
anni
» BUN > 0.30 g/L
+20
– femmine
anni - 10
» Na < 130 mEq/L
+20
» residenza casa riposo
+10
» glucosio > 2.50 g/L
+10
Comorbidità
» ematocrito < 30%
+10
» neoplasie
+30
» pO2 <60 mmHg (SaO2<90) +10
» malattie epatiche
+20
» versamento pleurico
+10
» scompenso di cuore
+10 _____________________________
» malattie cerebrovascolari
+10
» Totale =
» malattie renali
+10
Caratteristiche all’esame fisico
» alterazioni stato mentale
+20
Uomo di 65 anni con
» freq. respiratoria >30/min
+20
versamento pleurico,
» PA sistolica < 90 mmHg
+20
epatopatia
cronica,
» temp. <35°C o >40°C
+15
» freq. card. >125/min
+10
tachicardico
(FC
130/min) = 105
Scoring system
Score
Classe di
rischio
Assenza di
fattori di
rischio
I
<70
II
71-90
III
91-130
IV
Moderato
>130
V
Alto
Rischio
Basso
15
Tassi di mortalità per classi di
rischio
Classe
Mortalità (%)
Luogo di cura
I
0,1
domicilio
II
0,6
domicilio
III
2,8
breve ricovero
IV
8,2
ricovero
V
29,2
ricovero (ICU)
Indicazioni all’ospedalizzazione
INDICAZIONI ASSOLUTE
Shock
Leucopenia
PaO2 <55 mmHg
Acidosi respiratoria
Malattia concomitante
Dubbio
diagnostico
(è
veramente polmonite?)
Complicanze
extrapolmonari o segni di
disseminazione ematogena
(artrite,
meningite
ecc)
INDICAZIONI RELATIVE
Età avanzata
Disidratazione,
squilibri
elettrolitici
Malattia multilobare
Tachipnea (>30 atti/min)
Tachicardia
Ipotensione
Ipoalbuminemia
16
Scelta del trattamento della CAP:
flow chart
Paziente con sospetta polmonite acquisita in comunità
Radiografia del torace
Ospedalizzare ?
(classe di rischio)
Paziente ambulatoriale
Espettorato da esaminare
(facoltativo)
Terapia antibiotica
Paziente ospedalizzato
Espettorato efficace
Colorazione di Gram
o altro test rapido positivo
Nessun test rapido
positivo
Terapia antibiotica mirata
Terapia antibiotica empirica
Nessun espettorato
Terapia antibiotica empirica
Ricerche ulteriori (colture)
(sangue, escreato, etc.)
Polmonite comunitaria
Complicazioni
17
Complicazioni
Versamento pleurico parapneumonico
Empiema
Polmonite necrotizzante
Ascesso polmonare (può richiedere il
drenaggio chirurgico)
Batteriemia
con
localizzazioni
metastatiche (25% dei casi)
18
Polmonite comunitaria
Diagnosi
Esami da effettuare nei pz con
CAP ospedalizzati
Rx torace
Emogasanalisi
Emocromo
Biochimica, inclusi funzionalità renale ed
epatica ed elettroliti
Almeno 2 emocolture
Es. diretto e colturale dell’espettorato per
germi comuni e bK
Antigenuria per Legionella
Sierologia per micoplasmi e clamidie
Test HIV
19
Rx torace
Possono essere presenti:
» addensamento lobare
» infiltrati interstiziali
» cavità
TC ad alta risoluzione (HRCT) è più sensibile in
caso di:
» Pneumopatie interstiziali
» Lesioni bilaterali
» Cavità
» Empiema
» Adenopatia ilare
20
RX torace:addensamento
parenchimale nel lobo medio
Follow up a 10 giorni: risoluzione
incompleta
21
Follow up a 30 giorni: completa
risoluzione
Coltura dell’espettorato
Negativa in oltre il 50% dei casi, anche
in presenza di batteriemia
Utile in caso di:
» riscontro di microrganismi che non
fanno parte della normale flora
respiratoria
» dimostrazione di un microrganismo
farmacoresistente in corso di terapia
antibiotica
Possono rivelarsi utili le colture per
micobatteri, Legionella e miceti
22
Espettorato: raccolta del
campione
Prelevare il campione prima dell’inizio del
trattamento antibiotico
Far sciacquare la bocca prima del
prelievo
Prelevare il campione almeno un’ora dopo
il pasto
Trasportarlo subito al laboratorio e
piastrarlo immediatamente
23
Valutazione del decorso
Criteri di miglioramento clinico a 72-120
ore dall'inizio della terapia antibiotica:
» riduzione della febbre
e/o
» riduzione della leucocitosi
» riduzione dei valori di VES e PCR
Criteri di risoluzione clinica:
» Normalizzazione del quadro clinico,
radiologico, dell'emocromo e della PCR
24
Terapia antibiotica empirica:
paziente non ospedalizzato
Prima scelta:
– macrolide o fluorochinolone o doxiciclina
Sospetto S. pneumoniae
resistente:
penicillino-
– fluorochinolone
Terapia antibiotica empirica:
paziente ospedalizzato
Misure generali e di supporto
Antibioticoterapia:
» Cefalosporina di III generazione (es.
ceftriaxone) + macrolide
» Fluorochinolone
Eventuale terapia steroidea
25
Terapia antibiotica empirica:
fattori che modificano le scelte
Malattie strutturali del polmone:
» penicillina
anti-Pseudomonas
ceftazidime)
» carbapenemico
» fluorochinolone + aminoglicoside
Allergia alla penicillina:
» fluorochinolone con o senza macrolide
Sospetta aspirazione:
» fluorochinolone + metronidazolo
» piperacillina/tazobactam
» carbapenemico
(es.
Terapia antibiotica empirica:
durata del trattamento
La durata è condizionata:
» dal patogeno in causa
» dalla rapidità di risposta al trattamento
iniziale
» dalla
presenza
di
comorbidità
o
complicazioni
Indicazioni generali:
» S. pneumoniae: minimo 72 ore dopo lo
sfebbramento, in genere 7-10 giorni
» Legionella: 3 settimane
» C. pneumoniae: 3 settimane
» M. pneumoniae: 2 settimane
26
Fallimento della terapia
empirica: flow chart
Paziente che non risponde
o che peggiora dopo l'iniziale terapia
Diagnosi sbagliata
Valutare possibilità di
embolia, neoplasia,
sarcoidosi, reazione a farmaci,
emorragia
Diagnosi corretta
Motivi legati all'ospite
Motivi legati ai farmaci
- fattori locali (ostruzione, c.
estranei)
- risposta inadeguata
dell'ospite
- superinfezione
- empiema/ascesso
-errore di scelta, dose, via di
somministrazione
-difetto di compliance
-reazione avversa
-interazione fra farmaci
Motivi legati al patogeno
- batteri, micobatteri, nocardia
- non batteri, funghi, virus
Polmonite nosocomiale
27
DEFINIZIONE
E’ un’infezione polmonare acquisita in
ambito ospedaliero che si sviluppa
almeno 48 ore dopo il ricovero o entro 7
giorni dalla dimissione dopo un ricovero
durato almeno 3 giorni
Eziologia
13%
K. pneumoniae
28%
13%
Ps. aeruginosa
Staph. aureus
Enterobacter
E. coli
Proteus
4%
5%
13%
Serratia
6%
8%
10%
Candida
Altri
28
Eziologia
Esordio precoce
Esordio tardivo
Altre eziologie
S. pneumoniae
Ps. aeruginosa
Anaerobi
H. influenzae
Enterobacter sp
Legionella
pneumophila
Moraxella
catarrhalis
S. aureus
Acinetobacter sp
Influenza A e B
K. pneumoniae
RSV
Aerobi gram-
S. marcenscens
Funghi
E. coli
Altri gram-
Fattori di rischio
Fattori endogeni
Età >60 anni
Traumi
Debilitazione fisica
Ipoalbuminemia
Malattie neuromuscolari
Immunosoppressione
Riduzione dello stato di
coscienza
Diabete
Alcolismo
Fattori esogeni
Interventi chirurgici
Terapie farmacologiche
» antibiotici
» antiacidi
» cortisonici
Dispositivi chirurgici
» tubi endotracheali
» sondini nasogastrici
» nebulizzatori
Circuiti di ventilazione
Polveri ambientali
29
Patogenesi e anatomia patologica
Causata in genere dall’aspirazione di
patogeni attraverso le prime vie aeree
Il quadro istopatologico è di polmonite
necrotizzante oppure alveolare a focolai
multipli
La letalità è molto elevata e si aggira
intorno al 30-50% dei casi
Sintomi e segni
•
Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare
o escavazione di infiltrato polmonare
Insufficienza respiratoria definita come necessità di
ventilazione per mantenere una saturazione >90%
Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione
d’organo:
» Shock
(pressione sistolica <90 mmHg o pressione
diastolica <60 mmHg)
» Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore
» Diuresi <20 ml/h o <80 ml in 4 ore
» Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi
30
Diagnosi
•
Rx torace
Es. di laboratorio
Emocoltura (positiva 10-20%)
Esami microbiologici su:
» Espettorato
» Broncoaspirato
» Lavaggio broncoalveolare
Ricerca antigeni e/o anticorpi
Toracentesi con:
» esame chimico-fisico e microbiologico sul
versamento pleurico
Terapia: polmonite media gravità
Sono presenti:
Neutropenia
HIV
Incoscienza
Diabete mellito
Leucemie/linfomi
Immunosoppressori
SI
TERAPIA COMBINATA
NO
NO
MONOTERAPIA
* Cefotaxime
* Ceftriaxone
* Ceftazidime
RISPOSTA
SI
Continuare per
almeno 14 giorni
31
Terapia combinata
Nessun sospetto
» Cefalosporina III + aminoglicoside
» Carbapenemico + aminoglicoside
» Ureidopenicillina + aminoglicoside
Sospetto di
» Legionella spp.
Fluorochinolone + macrolide
» Enterobacter spp.
Cefal.III
+
gentamicina
Ceftazidime + aminoglicoside
» Acinetobacter spp. Cefotaxime
+
levofloxacina
Ceftriaxone
+
aminoglicoside
Carbapenemico + netilmicina
Tigeciclina e/o colistina
» Klebsiella spp.
Cefal.III/carbapenemico
+aminoglicoside
» Staph.aureus
Rifampicina
+
glicopeptide
Clindamicina + aminoglicoside
Terapia: polmonite grave
TERAPIA COMBINATA
SI
Continuare per
14 - 21 giorni
RISPOSTA
NO
Sospettare micosi,
TBC, Citomegalovirus
Aggiungere se indicati:
Antimicotici
Antivirali
Antitubercolari
32
Polmonite nel paziente
immunocompromesso
Definizione
paziente immunocompromesso
Diabete
Etilismo
Denutrizione
Neoplasie
Trapianti
- solide
- organo
- ematologiche - midollo
AIDS
Diminuzione di
• neutrofili (< 500/mm3)
• linfociti T (CD4+)
• linfociti B
• macrofagi alveolari
• fagociti
• piastrine
33
Eziologia nel paziente neutropenico
BATTERI "USUALI"
"OPPORTUNISTI"
» S. pneumoniae
» Aspergillus spp.
» Haemophilus
» Criptococco
» S. aureus
» Candida
» Pseudomonas spp.
» Pneumocystis
» Enterobatteri
» Cytomegalovirus
» Legionella
» Legionella
» Micobatteri
» Micobatteri
Eziologia in AIDS
P. carinii + criptococco (1,5%)
Citomegalovirus(3%)
Candida (1,5%)
Sarcoma di Kaposi (1,5%)
P. carinii +TBC (4,6%)
Aspecifiche
interstiziali (6,1%)
Batteri (25%)
TBC (12,3%)
Pneumocystis
carinii (44,5%)
34
Eziologia batterica in AIDS
Enterococchi (10%)
Str. pneumoniae (30%)
Pseudomonas
aeruginosa (15%)
Staphylococcus
aureus (15%)
H. influenzae (15%)
Altri (15%)
Legionella
Causa sia polmoniti comunitarie che
nosocomiali
Bacilli gram-negativi aerobi che non
crescono sui comuni terreni di coltura
Vari sierogruppi; 1, 4 e 6 più frequenti
nelle infezioni umane
Fattori di rischio: fumo di sigarette,
patologie
polmonari
croniche,
immunosoppressione, corticosteroidi
35
Modalità di trasmissione
Inalazione di aerosol contenenti la Legionella e derivati
da impianti di raffreddamento, attrezzature per terapia
respiratoria, saune
Aspirazione di acqua contaminata con il microrganismo
Instillazione diretta nel polmone durante manovre sul
tratto respiratorio
Mai descritta la trasmissione diretta da uomo a uomo
Sintomi e segni
Periodo di incubazione: 2 - 10 gg
Tosse scarsamente produttiva
Possibile emissione di espettorato striato di
sangue
Possono essere presenti: dolore toracico,
diarrea, nausea, vomito e dolore addominale
Spesso cefalea e confusione o addirittura
obnubilamento del sensorio
Bradicardia,
trombocitopenia,
leucocitosi,
ipofosfatemia, iponatremia
CID, glomerulonefrite, rabdomiolisi, epatopatia
36
37
Diagnosi
Rx torace
» Infiltrato unilobulare
» Infiltrati interstiziali
» Versamento pleurico, cavitazioni
» La completa risoluzione radiologica
richiede in genere uno o più mesi
Ricerca dell’antigene urinario
» test diagnostico rapido, dotato di
sensibilità del 70% e specificità del
100%
Terapia
Beta-lattamici ed aminoglicosidi
inefficaci
Farmaci di prima scelta:
» macrolidi (claritromicina)
» chinolonici (ciprofloxacina,
levofloxacina)
Altri farmaci attivi:
» tetracicline
» trimetoprim-sulfametossazolo
» rifampicina
38
Iconografia
39
40
41
42
43
Caso clinico
44
ANAMNESI REMOTA
Uomo di 47 aa sieropositivo per HIV dal
1988 (CDC B3)
Sottoposto a numerosi trattamenti ARV
con fallimento viro-immunologico
In terapia con lamivudina, tipranavir/
ritonavir e T-20
CD4+: 3/mmc;
copie/ml
HIV-RNA:
>500.000
ANAMNESI PROSSIMA
13/01/06
A gennaio 2006, ricovero per polmonite basale sinistra
trattata con ceftriaxone e claritromicina con risoluzione
del quadro febbrile ma non radiologico
Giunge alla nostra osservazione nel febbraio 2006 per
ricomparsa di febbre elevata, tosse produttiva, astenia,
calo ponderale
45
Angio TC torace
Voluminoso addensamento parenchimale
strutturato a margini sfumati ed
irregolari in corrispondenza del lobo
inferiore del polmone sinistro ed
adenopatie
della
finestra
aortopolmonare, paratracheale sinistra
ed ilare sinistra, sottocarenale
Sospetti diagnostici:
neoplasia, micosi, nocardia……
46
Broncoscopia con BAL
Neoformazione
giallastra
occludente
completamente il lume a carico del
segmento anteriore del bronco lobare
inferiore
Biopsie multiple
Viene iniziato un trattamento empirico
con amfotericina B liposomiale ed
imipenem senza nessun giovamento sul
quadro febbrile
Risultati BAL
Nessuna crescita microbica
All’esame istologico presenza di numerosi
corpuscoli PAS positivi di dimensioni
variabili e di dubbia identificazione
Circa 10 anni prima il paziente aveva
effettuato un viaggio sulla costa Pacifica
dell’America centrale: coccidioidomicosi?
47
TERAPIA
In
5°
giornata
viene
aggiunto
voriconazolo ev, (dose da carico 6
mg/Kg x 2 il 1° giorno e poi 4 mg/Kg x
2) sospendendo la terapia ARV per le
numerose
interazioni
descritte
in
letteratura
Risoluzione del quadro febbrile
Viene sospesa terapia con amfotericina
ed imipenem e proseguito voriconazolo
con giovamento
Follow up
Nuova broncoscopia con BAL (dopo 10
giorni di terapia efficace): risoluzione
dell’ostruzione a livello bronchiale
Controllo TC ad un mese di terapia:
dimensioni
quasi
invariate
di
addensamento e adenopatie
48
MICROBIOLOGIA
L’esame
colturale
del
liquido
di
broncolavaggio ha evidenziato la crescita
di numerosi miceti:
» Stephanoascus ciferrii
» Candida albicans
» Candida glabrata
» Candida dibliniensis
49
MA LA TERAPIA ARV?
Il pz viene inizialmente rinviato a
domicilio con terapia per os con
voriconazolo 200 mg x 2 e senza terapia
ARV
E’ sempre gravemente immunodepresso
Dopo 40 giorni di terapia efficace viene
iniziata nuovamente terapia ARV con
TMC- 114, ritonavir, TDF/FTC, AZT
Follow - up
Dopo 8 mesi il paziente presentava
buona cenestesi con recupero del peso
corporeo e ripresa dei valori di CD4+
(57/mmc)
Proseguiva terapia con voriconazolo 200
mg x 2
All’ultimo controllo TC notevole riduzione
del vasto addensamento parenchimale e
delle linfoadenopatie precedentemente
rilevate
50
14/02/06
18/03/06
18/03/06
10/04/06
51
