Politerapia ed eventuali rischi: il caso delle interazioni tra FANS, ACE – inibitori (o sartani) +
Diuretici (Triple Whammy - TW).
Una delle problematiche connesse all’impiego di politerapie in pazienti cronici, è l’insufficienza
renale iatrogena nota come Triple Whammy (TW).
Questa definizione è stata impiegata, per la prima volta, da ricercatori australiani per descrivere la
potenziale reazione avversa che può manifestarsi in pazienti in trattamento farmacologico con:
Fans (o inibitori Cox 2), Diuretici ed ACE - inibitori (o Sartani).
Maggiormente a rischio sono gli anziani, fisiologicamente più “vulnerabili”.
Da un punto di vista strettamente farmacologico le molecole coinvolte nel TW agiscono, con
meccanismi differenti, sul sistema di filtrazione glomerulare.
In particolare, gli ACE inibitori, inibendo la conversione dall’angiotensina I in angiotensina II (forma
attiva), possono ridurre o abolire la filtrazione glomerulare, inducendo insufficienza renale grave e
progressiva, soprattutto in pazienti che già presentano una ridotta funzionalità renale (soggetti
anziani).
I sartani, agendo direttamente sul recettore dall’angiotensina II, hanno il medesimo profilo di rischio
a carico del meccanismo di filtrazione glomerulare.
I FANS e gli inibitori delle Cox – 2 inibiscono la sintesi delle Prostaglandine (PG) che, a loro volta,
hanno un ruolo fondamentale nell’assicurare un’adeguata perfusione renale, soprattutto in
presenza di patologie concomitanti, come lo scompenso cardiaco.
Le problematiche legate a TW, quindi, sono riconducibili all’alterazione di una serie di meccanismi
fisiologici: inibizione, a livello del glomerulo, del tono sia del sistema arteriolare afferente
(controllato dalle PG) che di quello delle arteriole efferenti (modulato dall’angiotensina).
I diuretici, infine, determinano una riduzione del volume plasmatico e, di conseguenza, una ridotta
perfusione renale.
Il progetto è stato anticipato da uno studio-pilota, retrospettivo, condotto nel 2008 in collaborazione
con i medici di una Medicina di Gruppo Estense di Ferrara.
Per l’estrazione dei dati relativi ai farmaci interagenti, abbiamo consultato la banca-dati delle
prescrizioni farmaceutiche territoriali (flusso AFT – Assistenza Farmaceutica Territoriale).
Lo studio pilota ha coinvolto 6000 assistiti ed ha evidenziato che 510 pazienti risultavano
potenzialmente a rischio di sviluppare TW.
La verifica delle diagnosi di dimissione, attraverso l’archivio provinciale dei DRG*, ha evidenziato
che, tra i 510 pazienti, si erano verificati 49 ricoveri per eventi di tipo cardiovascolare, di cui:
- 10.2% per insufficienza renale.
- 24.48% per scompenso cardiaco.
* Il rekord-linkage dei dati di prescrizione farmaceutica territoriale con l'archivio provinciale dei DRG è stato
eseguito dall’U.O. Sistema Informativo, Committenza e Mobilità – AUSL Fe.
Il progetto attuale, sempre incentrato sulla medesima Medicina di Gruppo, ha esteso l’analisi agli
anni 2009 – 2010.
Tramite la consultazione banca dati AFT, si è provveduto ad individuare:
• quali e quanti pazienti, sopra i 65 anni di età, risultano potenzialmente esposti a TW;
• se vi siano state modifiche nelle prescrizioni in seguito alle segnalazioni derivanti dallo
studio pilota;
• se vi siano state ospedalizzazioni correlabili a TW (consultazione Banca dati DRG
provinciale).
Il numero dei pazienti in carico alla Medicina di Gruppo al 2010 è di 7541 unità.
L’analisi dei dati di prescrizione farmaceutica ha dimostrato che 858 pazienti sono potenzialmente
a rischio di sviluppare TW.
Questi ultimi, in particolare, hanno età superiore ai 65 anni, quindi possono essere esposti
maggiormente ad insorgenza di reazioni avverse, sia per le condizioni fisiologiche dell’età, sia per
la frequente assunzione cronica di più farmaci Grafico 1.
Grafico 1
Politerapia per fasce di età nella popolazione > 65 anni - 2010
100%
7%
10%
13%
16%
90%
26%
80%
32%
% popolazione
70%
36%
38%
60%
> 6 farmac i
4-6 farmac i
50%
41%
40%
2-3 farmac i
38%
1 farmac o
35%
30%
32%
20%
26%
10%
21%
15%
14%
75-80
> 80
0%
65-69
70-74
I dati di ospedalizzazione per patologia correlabile a TW sono stati analizzati considerando la
popolazione complessiva di pazienti ricoverati negli anni 2008, 2009 e 2010.
Successivamente sono stati presi in considerazione i possibili ricoveri riconducibili a TW: all’interno
di quest’ultima popolazione, sono stati individuati, in collaborazione con i medici della Medicina di
Gruppo che ha aderito allo studio, i pazienti che possono aver sviluppato TW.
In particolare, si è riscontrato che, nell’anno 2008, su 97 ricoveri per insufficienza renale e
scompenso cardiaco, 31 ricoveri potevano essere riconducibili a TW (32%).
Nel 2009, su 81 ricoveri, 20 potevano essere riconducibili a TW (24.69%).
Nel 2010, su 97 ricoveri, 22 potevano essere riconducibili a TW (22.68%) Grafico 2
Grafico 2
Ricoveri da TW vs ricoveri per scompenso cardiaco/insufficienza renale in una Medicina di Gruppo.
120
97
100
97
Ricoveri TW
N. Ricoveri
81
80
60
40
31
20
22
20
0
2008
2009
Anni
2010
Totale ricoveri
riconducibili a
scompenso cardiaco
ed insufficienza
renale
Per il futuro, il progetto si svilupperà coinvolgendo reparti di geriatria/lungodegenza presenti negli
ospedali periferici.
Interesse è anche rivolto alle RSA, presso le quali si pensa di verificare le prescrizioni che possano
indurre TW.
Un importante sviluppo riguarda l’ampliamento del progetto, che verrà esteso alla popolazione
dell’intera provincia di Ferrara per la rilevazione di tutti i pazienti potenzialmente a rischio di TW.
Inoltre, sarà valutato se le cause dei ricoveri siano riconducibili all’ADR in studio tramite la
consultazione delle cartelle cliniche dei pazienti.
