SCOMPENSO CARDIACO TRA
ORMONI E CLINICA
Interazione tra insufficienza
renale cronica e insufficienza
cardiaca
Massimo Manes
Aosta 5/3/2010
I pazienti con malattia renale hanno
elevata prevalenza di malattia
cardiaca
IPERVOLEMIA
RENE
IPERTENSIONE
ANEMIA
DEFICIT DI VIT.D
IPERPARATIROIDISMO
NETWORK CITOCHINICO
IL TRATTAMENTO DIALITICO
CUORE
Alterazioni morfologiche cardiache nel
paziente dializzato
FIBROSI MIOCARDICA
IPERTROFIA MIOCITARIA
60
45-60
30-45
15-30
0-15
%
50
45
40
MESSAGGIO SUBLIMINALE
AL La fibrosi estesa è
l’indice predittore di
35
CARDIOLOGO
:
mortalità più forte!!
30
25
Gruppo
NON ABBANDONARE
IL
20
dialisi
15
PAZIENTE SCOMPENSATO
Grupo
10
CHE ENTRA IN
controllo
5 DIALISI!!!
0
Area di fibrosi %
Clinical and pathological charateristics of dilated cardiomyopathy in hemodialysis
patients. J Aoki et al. KI 2005. 333-340
CKD E RISCHIO CV
STADIO
GFR
RISCHIO CV (OR)
1
>90
? (*micro-macroalb.)
2
60-89
1.5
3
30-59
2-4
4
15-29
4-10
5
<15
20-1000
*microalbuminuria OR 2-5 volte
Schiffrin et al. Circ 2007
Prevalenza dell’associazione IC-IR
Registro scompenso
cardiaco
Caratteristiche pz.
ADHERE Registry
Età media: 72.5 aa
Donne: 62%
Malattia ischemica: 66%
IRC (Cr >1.5 mg/dl) 30%%
FE preservata: 50%
FA: 31%
Diabete: 41%
Malattia ischemica: 29.7%
Malattia valvolare: 12%
IRC: 24.7%
Diabete 38.4%
Neoplasia. 7.2%
Ipertensione: 65%
Fumo attivo:14.5%
Interazione cuore rene…
Ridotto
CO
Ritenzione di
acqua
Aumento delle resistenze
arteriolari periferiche e renali
Attivazione
SRAA
In
pr cre
o m
de gre en
ll’u ss to
re ivo
a
IP
O
NA
TR
EM
IA
Stimolo non
osmotico alla
secrezione di
ADH
Attivazione di
barocettori arteriosi e
ventricolari
Stimolazione SNA
Mantenimento della volemia
efficace
Ritenzione
renale di sodio
Bilancia dei meccanismi
addattativi…
Ruolo dell’Ag II sul filtrato glomerulare
1) FE ipoafflusso
3) P.glomerulare
2) AG II
Interazione cuore-rene…
Effetto nocivo strutturale di Ag II-Aldosterone, ET, Citochine su
vasi-cuore-rene
…in condizioni di severa compromissione della funzione cardiaca…..
•CONSULENZA
NEFROLOGO
GFR si riduce
Output urinario basso
Scarsa risposta ai diuretici
Edemi refrattari
-IRC progressiva ingravescente/terminale.
SINDROME CARDIO-RENALE
TIPO 1 (C-R acuta) : 27-40% dei pazienti
ospedalizzati per IC acuta o scompensata sviluppano
IRA
TIPO 2 (C-R cronica) : 63% dei pazienti ospedalizzati
per IC cronica…. non solo ipoperfusione
TIPO 3 (R-C acuta): …non solo sovraccarico…
TIPO 4 (R-C cronica): relazione esponenziale tra grado
di IRC e mortalità per cause CV (>50%)
TIPO 5: ..sepsi, diabete, LES, amiloidosi…
Il ruolo dell’ipoperfusione e della
congestione nella SCR (1-2)
…ruolo della PVC
Peggioramento
GFR/PVC
Cr. 2.1 mg/dl
Peggioramento
GFR/CI
Cr. 2.2 mg/dl
75%
Cr. 1.7 mg/dl
Cr. 1.6 mg/dl
Prevalenza di peggioramento del GFR durante l’ospedalizzazione
In accordo ai valori basali di PVC e CI.
Mullens et al. JACC.2009
Aspetti peculiari della SCR
La resistenza ai diuretici (20-30%)
Espressione dinamica della storia della
sindrome cardio-renale (passaggio Classe AD
sec. ACC/AHA classificazione)
Inadeguata risposta immediata o nel tempo al
diuretico somministrato per os o ev in rapporto
agli obbiettivi terapeutici (riduzione dell’ECF
congestione polmonare e edema)
Incapacità a secernere almeno 90 mmol di sodio
entro 72 ore dopo somministrazione di 160 mg
di furosemide
La resistenza ai diuretici predice la mortalità..
Neuberg et al. Am Heart J 2002
Gruppo
Mortalità totale
1
Dose diuretico
A
B
C
D
Dose Acei.
Alto
Alto
Basso
Basso
Basso
Alto
Basso
Alto
0.8
A
0.6
B
C
0.4
D
0.2
0
6
12
18
24
30
Mesi dalla randomizzazione
36
CAUSE (1)
Progressiva perdita di funzione cardiaca*
Iponatremia diluizionale per input di 1.5 litro di acqua
Riduzione del “arterial filling” con sovraespressione di ADH
Progressiva riduzione del GFR*
Riduzione del volume efficace con riduzione del sodio filtrato e aumento del sodio riassorbito nel
tubulo prossimale (braking phenomenon)
Riduzione flusso plasmatico renale con ridotta secrezione tubulare e minor disponibilità intraluminale
del farmaco **
Modifiche croniche del tubulo distale con ipertrofia cellulare e aumentato riassorbimento di acqua e
sale*
Dieta incongrua (acqua e sale)***(L’introito libero di sodio neutralizza
l’effetto natriuretico della furosemide (sopprattutto somministrato per os) perché amplifica il
riassorbimento post diuretico. Se la sodiuria è > di 100 mmol/die senza una consensuale perdita di
peso la compliance è in discussione.
Interazioni farmacologiche nocive (FANS-Aspirina-Mdc)***
Ipotensione marcata indipendentemente dalla funzione renale***
***intervento efficace
* intervento problematico
Escrezione di sodio (g/die)
FENOMENO DI GUYTON
•Alterazioni delle P.intestiziali
renali
•Alterazioni delle
P.peritubulari
•Ridistribuzione del flusso
midollare
•Attivazione SNA
•Attivazione SRAA
•Ruolo dei peptidi natriuretici
12
9
6
3
100
200
Pressione arteriosa media (mmHg)
CAUSE (2)
Iperaldosteronismo***
Ipoalbuminemia***(ridotta secrezione tubulare)
Contrazione eccessiva del volume
extracellulare***
Edema gastrointestinale + ipoperfusione)***
(assorbimento ritardato per os)
***intervento terapeutico efficace
GESTIONE
DELLA RESISTENZA AI
DIURETICI (1)
Stop FANS-Aspirina (aumento di PGE)
Stop temporaneo vasodilatatori,Ca-antagonisti (aumento
della PAM)
Modificare la posologia del diuretico dell’ansa
(furosemide) in rapporto alla funzione renale
-Frammentare le dosi specie con farmaci a breve emivita (x3-4) specie se la
compliance dietetica è dubbia
-Preferibile sempre il passaggio os --- ev
-Passaggio preferenziale all’infusione endovena continua (minimizza tra l’altro
gli effetti collaterali)
-Ruotare il tipo di diuretico dell’ansa ?? (solo anedottico)
Escrezione urinaria di sodio
FE na%
Curva dose-risposta
Normale
Riduzione della risposta
massimale
IRC
Difetto di secrezione
HF
a !
n
u re
n
o gio
c
ia a g
z
i
In se m
do
Concentrazione urinaria di furosemide (valore Log)
GESTIONE DELLA
RESISTENZA AI DIURETICI(2)
Se GFR 20-50 ml/min.
Se GFR < 20 ml/min
Se GFR < a 10 ml/min
80-120 mg os 80-200Aev (bolo)
R
T
I
250-500 per os
o
200-500
! mg ev (infusione)
L
!
I
IE e
I AB
D
500-1 grRev
(infusione)
r
g
r
A
o
m
V
p
0 pro
I
0
S
0
O e4
o
D
… mg megli ione
z
a
0
è
l
2
i
Infusione continua Furosemide
to siva
d
i
t
n
i
u una res
Q
gml/h
Se GFR < 25
20-40
o
r
p
Se GFR 25-75
10-20 ml/h
Se GFR > 75
10 ml/h
GESTIONE
DELLA RESISTENZA AI
DIURETICI (3)
“Indurre la paralisi del tubulo” attraverso una
terapia combinata
terapia combinata•La
(sempre
inssieme con
al il
prevalente utilizzo del diuretico
diuretico dell’ansa)tiazidico presenta un vero
sinergismo d’azione
•Il metozalone
è il farmaco più
Tubulo prox:
acetazolamide
250-500 mg os
anche in un ora
Tubulo distale: -metozaloneusato
2.5-10per
mg efficacia
per os (somministrare
prima del diuretico dell’ansa)
presenza di severa IRC
-idroclorotiazide 25-100 mg per os anche ev(USA)
-clorotiazide 500-1000 mg per os
Dotto collettore: spironolattone 100-200 mg per os
..quindi
Incremento della posologia del diuretico
dell’ansa con passaggio all’infusione continua
preferibilmente
Terapia combinata
Restrizione di sodio e acqua (ritenzione
compensatoria di sodio dopo la fase diuretica
(intake-sodio-dipendente) nell’ambito di una
consulenza dietologica globale
Probabilità cumulativa di sopravvivenza (%)
Importanza prognostica della perdita di peso
nello scompenso cardiaco…
70
60
Pz con riduzione del peso >= 6%
Pz senza riduzione del peso >=6%
P signif.
50
40
30
20
10
6
12
18
24
36
48
Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with
Angiotensin-converting-enzyme inhibitors; an observational study.
Anker SD et al. THE LANCET. Vol 361. March 29, 2003
mesi
Potenziali benefici della terapia ottimizzata…. quando va bene
•Terapia ottimizzata
•UF/HD
•Farmaci nuovi
SCR
•Bilancio
negativo di acqua
e sodio (ECF)
•Riduzione della
dilatazione
ventricolare
Riduzione
dell’insufficienza
mitralica
Miglioramento
della funzione
miocardica
Miglioramento della
funzione renale
•Miglioramento
della congestione
polmonare
•PVC
•Pressioni di
riempimento
•Ridotto stress di
parete e di
ischemia
endomiocardica
Output cardiaco (L/min)
….quando va male….
Normale
5.0
La riduzione del
precarico migliora le P. di
riempimento ma non
migliore
HF l’O.C. causando
elevazione dell’urea e estione
ng
o
c
riduzione del GFR
otta
2.5
0
P
0
ram
eggio
ent
ren
e
n
o
i
z
o fun
15
ale
Rid
30
P. di riempimento ventricolare sx (mmHg)
Approccio alla Sindrome CR
multidisciplinare (I/C/N)
Riconoscere precocemente la SCR
Valutare la funzione e morfologia renale
basale (es. urine-eco renale-indici di flogosi)
Ottimizzare la terapia della HF(farmaci-manovre)
Ottimizzare la dose e la strategia diuretica
Considera strategie “reno-specifiche”
(UF/HD) o…
Terapia innovative
-Ipertoniche + alte dosi di diuretico ev
-Antagonisti Vasopressina
-Antagonisti Adenosina
Effetto della somministrazione di 0.75 mcg di A1
Adenosin recettore su volume urinario e GFR
GFR
% modifica
0-8 ore)
15
BG9719
5
-5
BG9719 + furosemide
Placebo
-15
Furosemide
-25
0
500
1000
1500
2000
Diuresi
0-8 ore. 1 giorno
Modif. Gottlieb et al.Circulation 2002
2500
..anche la moderata IRC è un fattore
di rischio di morte..
n°6526 pz
Follow-up 33.4 mesi
AL Ahmed et al. J Am Soc Nephrol 1999
Cox PHM
•GFR indice predittivo
indipendente
•Risk Ratio = 1.04 per
ogni riduzione di 10
ml/min di GFR
Ruolo dell Ag.II sulla F.G.
HF non trattata
HF trattata con Ace-i
SINDROME CARDIO-RENALE
Pathophysiological condition in which combined cardiac
and•Molte
renal dysfunctio
amplifies
definizioni…
ma maiprogression
frutto di un of failure of
the CONSENSUS
individual organ
to lead
astoundingsu:
morbidity and
vero.
Datitoframmentati
mortality
(Eur Heart J 2005)
-epidemiologia
-criteri diagnostici
-prevenzione
e trattamento…
Presence
of development
of renal dysfunction in patient
with heart failure (Heart failure Rev 2004)
IL timing e la qualità dell’assistenza ne risentono...
A syndrome in which the heart or…kidney fails to
compensate for impairment of the …other organ
resulting in a vicious cycle that …will result in
decompensation (Curr Heart Fail Rep 2004)
Impatto della congestione venosa sulla P. netta di filtrazione
glomerulare.
Normale
PVC
A.Affer.
(mmHg)
fine
A.Eff
(mmHg)
fine
A. Aff (mmHg)
fine
A. Eff (mmHg)
fine
Forze + GFR
60
58
55
63
Forze – GFR
P.idrost. Bowman
15
15
15
15
P.Oncotica
glomerulare
21
33
21
33
P. Filtraz.netta
24
10
19
15
14
4
I pazienti con patologia cardiaca
hanno elevata prevalenza di patologia
renale
CUORE
RENE
SINDROME CR TIPO2
Da Ronco et al. 2009
Effetto del cibo sulle concentrazioni
plasmatiche della torasemide e della
furosemide
Kramer et. al (1995)
McCrindle et al (1996)
IPOTESI CITOCHINICA DELLO S.C.
SNA
Miocardio danneggiato
Produzione citochine
Monociti
attivati
Produzione citochine
Monociti attivati
Il1-6-18
TNFalfa
Citochine
a
e
Peptidi natriuretici
Musc
olo
ipope
r
fuso
C
la
o
irc
on
i
z
em
t
s
si
ic
