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Affezioni neonatali legate a traumi da parto
All'interno di questo capitolo sono compresi:
1) Cefaloematoma
2) Ematoma dello sternocleidomastoideo
3) Fratture
4) Paralisi del facciale
5) Paralisi del plesso brachiale
6) Paralisi del nervo frenico
Solo alcune di queste patologie sono di pertinenza ortopedica e verranno quindi più
ampiamente trattate.
Nonostante l'incidenza di questi tipi di traumi sia diminuita negli ultimi anni, grazie ad
un miglioramento del trattamento ostetrico, resta comunque evidente l'importanza di
una diagnosi precoce e di un adeguato trattamento da parte dell'ortopedico in
collaborazione con il pediatra.
CEFALOEMATOMA
Rappresenta una delle forme più frequenti; è dovuto al prodursi di uno stravaso
ematico tra periostio ed osso più frequentemente in corrispondenza parietale.
Clinicamente si presenta come una tumefazione fluttuante che può raggiungere le
dimensioni di una grossa arancia.
Più raramente può aversi un cefaloematoma interno, a volte questa varietà può essere
comunicante con quella esterna.
Nella maggior parte dei casi la risoluzione è spontanea nel corso di qualche settimana.
EMATOMA DELLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO
Si tratta di una evenienza abbastanza frequente nelle presentazioni di spalla e di podice.
Si rende evidente nelle prime settimane di vita con una incapacità nella torsione del
capo dal lato interessato.
Alla palpazione si rileva una tumefazione di volume variabile che interessa il muscolo
sternocleidomastoideo data dall'ematoma che si organizza all'interno dello stesso; la
cute non è aderente.
L'ematoma va riducendosi nel corso delle settimane successive.
FRATTURE
La frattura del neonato rappresenta una evenienza relativamente frequente, in ordine di
importanza quella della clavicola, delle ossa lunghe ( omero, femore ) e del cranio. La
frattura può essere completa, a legno verde o può interessare la zona metaepifisaria.
Quelle di clavicola non richiedono trattamento, mentre per quelle di omero o di femore
si richiede un periodo di immobilizzazione; se non ci sono concomitanti lesioni nervose
si ha restitutio ad integrum. La lussazione della spalla è una evenienza rara, importante
è la diagnosi e la riduzione che deve avvenire entro 4-5 gg.
Il distacco epifisario della testa omerale è una lesione rara e di difficile diagnosi anche
avvalendosi dell'esame radiografico in quanto la testa non è ancora ossificata ; utile a
questo riguardo può essere l'ecografia.
Un buon trattamento prevede una immobilizzazione in apparecchio gessato in
posizione di schermidore per un periodo di 15-20 gg. La mancata diagnosi, in
particolare nei distacchi completi comporta viceversa un difetto di accrescimento.
Sono da ricordarsi le fratture del rachide cervicale che portano spesso ad una
sintomatologia neurologica da mielotomia trasversa completa o incompleta la cui
prognosi è sempre grave.
PARALISI DEL FACCIALE
Dei vari tipi di paralisi periferiche, che si osservano nel neonato, queste sono tra le più
frequenti. Le paralisi del facciale possono essere dovute in primo luogo a compressione
esercitata dal forcipe in corrispondenza del punto di uscita del nervo dal forame stilomastoideo.
La paralisi di solito interessa il facciale inferiore parzialmente o totalmente: nel primo
caso la sintomatologia è rappresentata dallo stiramento dell'angolo buccale verso il lato
sano durante il pianto; nel secondo si associa l'appiattimento del solco nasogenieno e la
mancata chiusura della rima palpebrale dal lato colpito.
La prognosi è diversa a seconda che si tratti di neuroprassia, assonotmesi, neurotmesi.
PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE
ETIOLOGIA
La lesione del plesso brachiale avviene durante il parto per eccessiva trazione, per
malposizione fetale, per sproporzione cefalopelvica, o per uso del forcipe.
Smellie 1764 fu il primo ad individuare la paralisi dell'arto superiore quale risultato di
traumi del plesso brachiale riportati durante il travaglio.
Duchenne 1872, Erb 1874 e Klumpke 1885 descrissero il meccanismo traumatico e la
sede del danno nervoso riportandone la sintomatologia in associazione ai loro nomi.
L'incidenza di questa patologia è andata diminuendo nel corso degli anni grazie al
miglioramento delle tecniche ostetriche; Hardy ha riportato una incidenza dello 0,87%
in 1000 nati nel 1981, dato decisamente inferiore rispetto a quello riportato da Adler e
Patterson di 1,56% su 1000 nati del 1938.
RILIEVI CLINICI
La diagnosi precoce dello stiramento del plesso brachiale nel neonato può essere posta
in seguito all'evidenza clinica dell'immobilità del braccio interessato rispetto a quello
sano, bisogna comunque ricordare la diagnosi differenziale con le possibili fratture della
clavicola o dell'omero. In età più avanzata si può assistere a diversi gradi di guarigione,
la diagnosi può essere fatta notando la residua deformità secondaria al deficit
muscolare. Il braccio si presenta intraruotato, il gomito in leggera flessione e si ha una
insufficenza della muscolatura scapolo-omerale.
Convenzionalmente le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi a seconda degli autori
che per primi la descrissero, per il diverso interessamento delle radici nervose.
TIPO 1 : di Herb C4,C5,C6
TIPO 2 : di Herb, Duchenne, Klumpke con interessamento dell'intero plesso
TIPO 3 : di Klumpke C8,T1
Il tipo 1 di Herb è quattro volte più comune delle altre forme. (7) del tipo 1 l'arto appare
addotto e intraruotato mentre la spalla è contratta con perdita dell'estensione del
gomito. Sono in questo caso interessati i muscoli deltoide, sovraspinoso, brachioradiale
ed i flessori del gomito. Esistono casi più sfumati nei quali si ha solo l'interessamento
del nervo soprascapolare con un deficit solo del sopra e sottospinato.
Nel tipo 2 con interessamento dell'intero plesso si ha un deficit sia delle radici motorie
che sensitive di questo arto che appare flaccido.Viene però risparmiata la zona mediale
per la supplenza del nervo intercostale.
Nel terzo tipo si ha paralisi dei muscoli intrinseci della mano, del polso e associata
sindrome di Claude Bernard Horner con miosi ptosi ed enoftalmo.
EVOLUZIONE
Il decorso della paralisi dipende dal grado di danno che si è sviluppato sui nervi.
Possiamo avere una neuroprassia temporanea dovuta a emorragia o edema nella guaina
nervosa con ripresa spontanea durante il primo mese di vita.
L'axonotmesi può guarire con ricrescita assonica a valle la quale può proseguire per
oltre due anni con ripresa progressiva ( circa 1 mm die).
Nella neurotmesi la prognosi è sfavorevole.In genere i danni più prossimali hanno esiti
migliori. Se non viene attuato nessun trattamento si manifesta rapidamente la comparsa
di deformità fissa con adduzione ed intrarotazione della spalla. Una complicanza
tardiva può essere la lussazione posteriore di spalla dovuta secondo alcuni autori
all'uso improprio dei tutori in abduzione, Fairbank 1913 (8) o alla mobilizzazione
forzata della spalla Wickstrome(9), Haslam Hutchinson 1955 . Altra sequela è quella
descritta da Aitken 1952 (10) con lussazione o sublussazione della testa radiale.
TRATTAMENTO
La prognosi dello stiramento del plesso brachiale nell' 80% dei casi ha esito favorevole
con guarigione durante il primo anno (11). Il trattamento classico che si eseguiva in
passato era rappresentato da immobilizzazione della spalla in abduzione ed
extrarotazione per molte settimane con lo scopo di correggere la deformità Questo
trattamento causava però spesso la lussazione della spalla come riportato da Blount
1955 (12). Il trattamento andrebbe diviso in una parte immediata e una tardiva, a
seconda dell'età in cui viene fatta la diagnosi. Nella prima parte si preferiscono dei
periodi alternati di splinting con periodi di mobilizzazione per evitare irrigidimenti e
possibili dislocazioni della spalla. Il trattamento deve essere proseguito anche dopo il
periodo di guarigione.
In et&agravge; più avanzata questo trattamento viene riservato solo come preparazione
all'intervento. Un importante progresso si è avuto con il lavoro di Gilbert, Millesi e
Tassin (13,14) i quali hanno evidenziato l'importanza di una esplorazione chirurgica del
plesso quando non si hanno miglioramenti entro i 3 mesi. Lo sviluppo delle tecniche
microchirurgiche ha portato ad un miglioramento della prognosi cambiando il decorso
di questa patologia. Con la loro tecnica si sono avuti risultati soddisfacenti nell'80% di
interessamento del deltoide, del 55% del bicipite e del 25% nei difetti di extrarotazione.
In età avanzata quando si hanno malposizioni strutturate si ricorre a diversi tipi di
approccio chirurgico.
Sever 1916 (15) e Fairbank 1913 proposero la tenotomia degli adduttori, in particolare
del grande pettorale e del sottoscapolare per correggere i difetti di intrarotazione
migliorando cosi il range di movimento. L'Episcopo nel 1934 (16) e Zachary 1947
proposero la tecnica di trasposizione tendinea convertendo alcuni muscoli in
extrarotatori. Altri autori proposero diverse tecniche di trasposizione dei tessuti molli
fino al 1955 quando Wicksrome , Haslam e Hutchinson (17) proposero come tecnica
quella di osteotomia dell'omero al di sopra dell'inserzione del muscolo deltoide .Per
quanto riguarda la perdita di flessione del gomito la tecnica operatoria più nota è quella
di Clark 1946 (18) con la trasposizione del pettorale , quella di Steindler con la plastica
dei flessori del gomito (19).
Nei casi più gravi senza nessun recupero di attività e/o di sensibilità dell'arto, il
paziente in età adulta può optare per la amputazione
PARALISI DEL NERVO FRENICO
E' una forma relativamente rara che si verifica soprattutto nei parti podalici , dovuta a
lesione della 3, 4 e 5 radice cervicale; la paralisi compare nelle prime ore di vita e si
accompagna a dispnea e cianosi , la respirazione è prevalentemente toracica e non si
osserva l'espansione dell'addome durante l'inspirazione, ma, all'opposto si ha
rientramento addominale (respiro paradosso ) . La diagnosi differenziale si pone con
problemi di tipo centrale, cardiopatie congenite, atelettasia, ernia diaframmatica . Il
dubbio diagnostico si dirime con l'esame radioscopico che dimostra l'immobilità del
diaframma .
Il trattamento prevede l'uso della ventilazione forzata in pressione positiva continua.