Anatomia del cuore
“Il cuore velato”
Napoli
16 novembre 2010
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Topografia
LEONARDO da VINCI
(1452-1519)
Topografia
Asse lungo: parallelo al SIV
Asse corto: lungo il piano delle valvole atrio‐ventricolari
Posizione supina sul tavolo operatorio
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Topografia
Cuore in situ ‐ il pericardio
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Sacco pericardico
Seno trasverso
Seno obliquo
Rapporti nel mediastino
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Nervo frenico
Nervo vago
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Morfologia esterna del cuore
• 2 margini: ‐ acuto
‐ ottuso
• 3 facce: ‐ sterno costale ‐ posteriore( base del cuore)
‐ diaframmatica
• apice
Margini
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Faccia sterno‐costale
Faccia posteriore (base)
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Faccia posteriore (base)
SOLCO CORONARICO
SOLCO INTERATRIALE
CRUX
CORDIS
SOLCO INTERVENTRICOLARE
INF.
Faccia diaframmatica
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Camere cardiache
Il setto Le due camere atriali sono separate per mezzo del
SETTO INTERATRIALE
completamente
membranoso
Le due camere ventricolari sono separate per mezzo del
SETTO INTERVENTRICOLARE
pars membranacea
pars muscolaris
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Il setto
Il lembo settale della
valvola tricuspide
divide il setto
membranoso in:
• una porzione atrioventricolare
•una porzione
interventricolare
Il setto Il setto interventricolare sporge verso la
cavità del ventricolo destro
La cavità del ventricolo destro
presenta un contorno semilunare
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Atrio destro
Superficie esterna:
- sbocco delle vene cave(seno delle vene cave)
- auricola
- solco terminale
Rapporti:
- Anteriormente : parte anteriore faccia mediastinica polmone destro
- Posteriormente: a sinistra atrio sinistro; a destra vene polmonari dx
- Lateralmente: faccia mediastinica del polmone
(pleura, nervo frenico, vasi pericardio-frenici, pericardio)
- Medialmente: aorta ascendente
Atrio destro
Cavità:
Vena cava sup
3 REGIONI: - parete posteriore
Seno delle vene cave
Vena cava inf
Seno coronario
- auricola
- vestibolo ovale: ostio atrio-ventricolare destro
SETTO INTERATRIALE
TRIANGOLO DI KOCH: - lembo settale della tricuspide
- margine antero-mediale dell’orifizio del seno coronarico
- tendine di Todaro
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Sistema di conduzione
• Nodo del seno
Tratto internodale anteriore
Tratto internodale medio
Tratto internodale posteriore
• Nodo atrio-ventricolare
• Fascio di His
• Branca dx e branca sn
Ventricolo destro
Cavità:
- Tratto di afflusso
- Porzione trabecolata
- Tratto di efflusso (cono
arterioso o infundibolo)
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Ventricolo destro
La cresta sopraventricolare separa il segmento di afflusso da quello di
efflusso e il suo fascio settale si continua nella trabecola settomarginale
La rimozione del tronco dell’arteria
polmonare rivela l’inserzione della
cresta sopraventricolare tra i fasci della
trabecola settomarginale.
La dissezione del ventricolo destro
mostra le relazioni della cresta
sopraventricolare con le trabecole
settomarginale (SMT) e settoparietale.
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Valvola tricuspide
APPARATO VALVOLARE:
- Orifizio valvolare
- Lembi
- Corde tendinee
- Muscoli papillari
Le tre cuspidi
Anteriore
Settale
Posteriore
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Le tre cuspidi
Cuspide anteriore:
superficie postero-laterale della cresta sopraventricolare,
prolungamento settale
setto membranoso
commissura antero-settale
Cuspide settale:
commissura infero-settale
setto muscolare
setto membranoso
commissura antero-settale
Cuspide posteriore: superficie diaframmatica giunzione A-V.
Le tre cuspidi
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Le corde tendinee
Classificazione di Tandler:
- Corde di I ordine: sui bordi estremi della valvola
- Corde di II ordine: sulla superficie ventricolare delle cuspidi
- Corde di III ordine: originano dalla parete ventricolare
I muscoli papillari
• Anteriore: dalla parete antero-laterale del ventricolo dx si unisce
all’estremità dx della trabecola settomarginale.
• Posteriore: dal miocardio ventricolare e dal setto interventricolare.
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Atrio sinistro
Base del cuore
Aspetto “cuboidale”
Parete ant. del seno
obliquo del pericardio
Posteriormente all’atrio
destro
Riceve lo sbocco delle
quattro vene polmonari,
due per ogni lato
Ventricolo sinistro
Cavità:
- Tratto di afflusso
- Porzione trabecolata
- Tratto di efflusso
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Ventricolo sinistro
Le camere di ingresso e di uscita del Vsn sono a stretto contatto: per una parte
del loro contorno esse sono separate soltanto dal setto sotto-aortico e dal LAM.
Il LAM è in continuità fibrosa con la valvola aortica.
Valvola mitrale
APPARATO VALVOLARE:
- Annulus
- Lembi
- Corde tendinee
- Muscoli papillari
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Annulus mitralico
L’annulus fibroso è costituito da una
banda discontinua di tessuto connettivo
che congiunge il miocardio atriale e
ventricolare alla valvola mitrale.
Ha una forma “a sella” dal momento che i
due lembi valvolari non giacciono sullo
stesso piano.
Il tessuto fibroso
dell’annulus:
- posteriormente
fornisce parziale
inserzione e
supporto al lembo
post. della mitrale
- anteriormente
partecipa alla
costituzione dei
trigoni fibrosi dx e
sn,tra i quali prende
inserzione il lembo
anteriore.
Annulus mitralico
Anteriormente non dà inserzione al lembo anteriore (LAM) dal
momento che il tessuto fibroso di questa cuspide è continuo alla cortina
mitro-aortica, che si estende dall’annulus della valvola aortica alla base
del LAM.
Il LAM è in diretta continuità con
le cuspide sinistra e non
coronarica della valvola aortica
( continuità mitro-aortica).
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Annulus mitralico
La forma dell’annulus (shape) varia durante il ciclo
cardiaco
a) Diastole : forma
circolare
b) Sistole: forma
a “rene”, con
diametro AP
minore del
trasverso.
L’adeguamento dinamico durante la fase eiettiva (riduzione del 25% della
circonferenza anulare) è determinante per la perfetta coaptazione dei lembi
valvolari.
Annulus mitralico
Quattro strutture anatomiche in relazione
con l’annulus sono a rischio durante una
procedura chirurgica in questa sede:
1)L’arteria circonflessa
2) Il seno coronarico
3) Il fascio di His
4) Le cuspidi aortiche non coronarica e
coronarica sinistra
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I lembi valvolari
Cuspide anteriore: - collocata in una posizione critica tra il segmento di
afflusso e quello di efflusso
- occupa solo i 2/5 della circonferenza anulare ma ha
- un diametro AP due volte maggiore del lembo post.
- più mobile rispetto al lembo posteriore
Cuspide posteriore:
- maggiore inserzione
sull’annulus (ma non totale)
- minore diametro AP
- a valvola chiusa rappresenta
la porzione che resta dietro le
commissure (AL e PM)
Il lembo anteriore (aortico)
Dalla base al margine libero si
distinguono due zone:
• zona atriale
• zona di coaptazione
Durante la diastole divide il ventricolo
sinistro in due aree funzionali:
• camera di afflusso
• tratto di efflusso
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I muscoli papillari
• Antero-laterale:
origina dal miocardio della
parete sternocostale
• Postero-mediale: origina dalla parete
diaframmatica del Ventr.
Il muscolo papillare posteromediale è quello più esposto
al rischio di necrosi e/o
disfunzione.
L’efflusso sinistro
Tratto di afflusso sinistro
Anteriormente e lateralmente
Tratto di efflusso sinistro
Posteriormente e medialmente
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Valvola aortica
APPARATO VALVOLARE:
- Orifizio valvolare
- Lembi
- Corde tendinee
- Muscoli papillari
Le tre cuspidi semilunari
S’inseriscono in parte sulla parete della radice aortica e in parte
alla giunzione ventricolo-aortica.
Le inserzioni semilunari dei lembi valvolari incorporano segmenti
del miocardio della parete ventricolare nella base di ciascun seno
aortico.
3 seni aortici:
- seno coronario destro
- seno coronario sinistro
- seno non coronario
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Le tre cuspidi semilunari
Nell’intervallo tra le inserzioni
dei lembi semilunari, tre aree
triangolari:
1)Tra il seno non coronarico e
coronarico sinistro
2) Tra i seni coronarico destro e
non coronarico
3) Tra il seno coronarico destro
e quello sinistro
Le tre cuspidi semilunari
Non vi è uno scheletro connettivale continuo, di forma anulare, che
sostenga l’inserzione dei lembi semilunari
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I rapporti tra le valvole
La valvola aortica occupa una
posizione centrale, collocata tra le
valvole tricuspide (in basso) e
polmonare (in alto).
C’è continuità fibrosa tra i lembi
delle valvole aortica e mitralica.
Il corpo fibroso centrale è il punto
in cui convergono i lembi delle
valvole aortica, mitrale e tricuspide
e
giace
supero-anteriormente
rispetto al setto muscolare atrioventricolare.
I rapporti tra le valvole
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I rapporti tra le valvole
La vascolarizzazione del cuore: l’albero coronarico
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L’albero coronarico
La coronaria sinistra
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Coronaria sinistra: territorio di distribuzione
•IVA:
2/3 anteriori del SIV
parete antero-laterale del Ventricolo Sn
papillare antero-laterale
parete antero-apicale del Ventricolo Dx
•CX:
parete postero-laterale del Ventricolo Sn
papillare antero-laterale
papillare postero-mediale (ca 30% dei casi)
nodo A-V (ca 30% dei casi)
nodo S-A (ca 10% dei casi)
La coronaria destra
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Coronaria destra: territorio di distribuzione
CDX: parete anteriore ventricolo destro
parete postero-inferiore
1/3 inferiore del SIV
parete postero-inferiore del Ventricolo sinistro
papillare postero-mediale (ca 70% dei casi)
nodo S-A ( ca 90% dei casi)
nodo A-V (ca 70% dei casi)
Concetto di “dominanza”
ARTERIA CHE DA’ ORIGINE
ALL’INTERVENTRICOLARE POSTERIORE
• DOMINANZA DX: 67% dei casi
• DOMINANZA SN: 15% dei casi
• CODOMINANZA O DOMINANZA BILANCIATA: 18% dei casi
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Le cavità cardiache: una visione d’insieme
“Alla medicina egli era stato spinto non dal
caso o da un calcolo ragionato, bensì da un
profondo desiderio interiore. …
La chirurgia porta l’imperativo fondamentale
della professione medica fino al limite estremo,
dove l’umano tocca il divino. …”
“Essere chirurgo significa
aprire la superficie delle cose e
vedere ciò che si nasconde
all’interno.”
M. Kundera
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