Capitolo 24 Sospetto di endocardite infettiva

Capitolo 24 • Sospetto di endocardite infettiva
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Capitolo 24
Sospetto di endocardite infettiva
Nonostante l’introduzione di nuovi e sempre più specifici test diagnostici
e l’avvento di antibiotici di nuova generazione e tecniche chirurgiche
migliori, l’endocardite rimane una potenziale complicanza letale. È una
causa comune di ospedalizzazione urgente tra gli adulti con cardiopatia
congenita. Vengono qui di seguito dati alcuni consigli pratici. Per maggiori informazioni si rimanda al Capitolo 4.
Prevenzione
Il primo obiettivo per chiunque si occupi di pazienti con cardiopatia congenita rimane la prevenzione. In senso lato: non basta assicurarsi che il paziente sappia di dover prendere gli antibiotici al momento di andare dal dentista.
I seguenti punti risultano essere estremamente importanti:
1. Capire perché gli antibiotici vengono prescritti in maniera profilattica.
2. Conoscere le procedure non dentistiche che possono richiedere la profilassi.
3. Conoscere le nozioni di base per la prevenzione infettiva delle ferite.
4. Ricevere istruzioni su come agire in caso di attacchi febbrili.
5. In particolare, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a richiedere colture ematiche e batteriologiche (urine, escreato, ecc.) prima di iniziare
una terapia antibiotica alla cieca.
6. Informare i pazienti circa le manifestazioni subacute dell’endocardite,
come una inspiegabile perdita di peso o l’anoressia.
La diagnosi di endocardite non dovrebbe essere mai mancata. Occorre
anche ricordare che la maggior parte dei pazienti con cardiopatia congenita e febbre, generalmente non ha un’endocardite infettiva. Tuttavia i
medici che hanno in cura un gran numero di pazienti con cardiopatia congenita dovrebbero sempre e comunque dedicare del tempo al fine di escludere la diagnosi di endocardite in tali pazienti (vedi di seguito).
Il paziente con cardiopatia congenita e febbre
Anamnesi
Punti chiave della diagnosi con particolare riguardo alla stratificazione del rischio
• Anamnesi degli eventi predisponenti.
• Sintomi di scompenso emodinamico.
• Sintomi di complicanze.
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Esame fisico
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Segni classici spesso assenti.
Esame accurato della pelle: rush, punti di entrata.
Nuovi soffi cardiaci (richiede una precedente descrizione/documentazione).
Esclusione di altre possibili cause di febbre.
Peggioramento emodinamico: tachicardia, scompenso cardiaco.
Test ematici indispensabili
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Emocolture.
Emocromo e formula leucocitaria.
Funzione renale.
Funzione epatica e protidogramma.
Immunoglobuline, autoanticorpi: se la diagnosi non è chiara.
Proteina C reattiva.
Prelievi
• Urine: analisi delle urine e analisi colturale.
• Escreato.
• Altri prelievi microbiologici secondo indicazioni.
Elettrocardiogramma
• Modifiche, in special modo nuovi difetti di conduzione.
Diagnostica per immagini
• Radiografia del torace: modifiche dell’indice cardiotoracico, modifiche del parenchima in caso di eventi embolici.
• Ecocardiografia: inizialmente transtoracica ma poi transesofagea in particolare se
sono presenti lesioni complesse (si ricordi che l’assenza di vegetazioni non esclude
l’endocardite).
• TC/RM: per le complicanze quali emboli infettivi e infarti cerebrali e della milza.
L’endocardite può presentarsi anche nel caso in cui vengano attuate le
migliori cure preventive. Spesso la sorgente dell’infezione rimane sconosciuta, infatti solo il 40% dei casi è riconducibile a una chiara causa predisponente (es.: chirurgia cardiaca o dentaria).
Le sedi più frequenti dell’endocardite negli adulti con cardiopatia congenita sono rappresentate dai piccoli difetti interventricolari, dalla stenosi
del tratto di efflusso del ventricolo sinistro o da un condotto ostruito delle sezioni destre. La presenza di un qualsiasi materiale cardiaco protesico
(patch, valvole, condotti) è un altro fattore di rischio per le infezioni. Gli
agenti patogeni più comunemente responsabili sono lo streptococco, l’enterococco, lo stafilococco e i germi del gruppo HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).
Diagnosi
La diagnosi di endocardite infettiva risulta essere quasi sempre difficoltosa. Questo è particolarmente vero per i pazienti con cardiopatia congenita
che abbiano subito una chirurgia complessa o che presentino materiale
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Tabella 24.1 Endocardite infettiva
Criteri patologici
Evidenza patologica e microbiologica di vegetazioni o ascessi intracardiaci
Criteri clinici
2 maggiori o 1 maggiore e 3 minori o 5 minori
Criteri MAGGIORI:
Emocolture: 2 emocolture separate positive con identificazione di un organismo atipico
Colture positive persistenti con un organismo compatibile con endocardite infettiva.
Coinvolgimento dell’endocardio
Immagine positiva ecocardiografica di vegetazione classica o ascesso o parziale distacco di una valvola protesica
Nuova insufficienza valvolare
Criteri MINORI:
Condizione cardiaca predisponente
Temperatura >38°C
Manifestazioni vascolari
Fenomeni immunologici
Evidenza microbiologica (non sufficiente per essere considerata criterio maggiore)
Caratteristiche ecocardiografiche (suggestivo ma non sufficiente per essere un criterio
maggiore)
protesico intracardiaco intravascolare. In questo gruppo di pazienti i classici segni di endocardite sono spesso assenti: evidenza di una infezione su
una valvola, emboli periferici e fenomeni vascolari immunologici. Questo
è soprattutto vero per le endocarditi acute delle sezioni destre.
La maggior parte dei medici utilizza i criteri diagnostici di Duke ma
occorre ricordare che questi dovrebbero essere utilizzati da clinici esperti
in cardiopatie congenite dell’adulto (Tabella 24.1). L’anamnesi, gli esami
culturali e le immagini radiografiche rappresentano comunque ancora la
base della diagnosi.
Ecocardiografia
Anche con le più moderne tecniche diagnostiche (in particolare l’ecocardiografia), la diagnosi di endocardite non è semplice e può essere tardiva.
Tuttavia l’ecocardiografia rimane la tecnica diagnostica più importante.
L’ecocardiografia transtoracica ha una bassa sensibilità per la diagnosi delle vegetazioni (<60%). I pazienti con lesioni cardiache complesse, condotti, valvole, e lesioni delle sezioni destre sono particolarmente difficili da
valutare. In questi gruppi l’indicazione a eseguire un’ecocardiografia transesofagea dovrebbe essere posta con rapidità e precocemente.
Uno studio transesofageo con esito negativo non esclude l’endocardite
infettiva e quindi le altre informazioni diagnostiche (riferite al paziente)
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dovrebbero essere riviste approfonditamente. In generale un’ecocardiografia transtoracica e transesofagea entrambe negative hanno un valore predittivo negativo del 95%. Il valore corrispettivo per i pazienti con cardiopatia congenita non è noto. Pertanto in presenza di sospetto clinico marcato è opportuno ripetere esami e analisi.
L’ecocardiografia serve altresì per monitorare la risposta alla terapia, la
valutazione delle dimensioni delle vegetazioni o l’evoluzione delle complicanze emodinamiche. Alcune di queste complicanze, per esempio gli ascessi dell’anello aortico, possono essere ben valutate e identificate con l’ecocardiografia transesofagea.
Germi rari
Le cause delle endocarditi con colture negative sono ben conosciute e
ampiamente descritte nelle linee guida ACC/AHA. I pazienti con cardiopatie cianotiche possono essere immunocompromessi e pertanto maggiormente vulnerabili alle infezioni da germi rari (febbre Q o infezioni da
funghi).
La presenza di grosse vegetazioni, di infezioni metastatiche e di invasioni perivalvolari è suggestiva di endocardite da funghi. La prognosi in questi pazienti è critica.
Trattamento
Una stretta collaborazione e comunicazione con il microbiologo e/o l’infettivologo è fondamentale nel trattamento delle endocarditi infettive.
Una terapia antibiotica prolungata e l’identificazione di accessi intravenosi possono essere problematiche nei pazienti con cardiopatia congenita che hanno precedentemente avuto numerose linee di infusione e procedure. Un catetere venoso centrale posizionato perifericamente può essere un’opzione meno traumatica di una linea di Hickmann o di altre linee
venose centrali.
Chirurgia
Il team cardiochirurgico dovrebbe sempre essere informato in presenza di
un paziente con cardiopatia congenita che abbia sviluppato endocardite.
Le eventuali opzioni in caso di mancata efficacia della terapia medica o
dell’insorgenza di complicanze dovrebbero essere precocemente discusse e
pianificate con il cardiochirurgo. Vengono ora descritte alcune “situazioni
di preallarme” per il cardiochirurgo.
Anche se talora l’intervento cardiochirurgico viene eseguito in urgenza,
è imperativo che venga eseguito da un team cardiochirurgico con grande
esperienza di cardiopatie congenite ogni qual volta è possibile. La mortalità perioperatoria per questo gruppo di pazienti rimane alta.
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Possibili indicazioni all’intervento cardiochirurgico
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Preesistente indicazione alla chirurgia.
Incremento delle vegetazioni nonostante una terapia antibiotica appropriata.
Eventi embolici nonostante la terapia antibiotica.
Peggioramento della malattia valvolare: incremento dell’insufficienza.
Rottura/perforazione di una cuspide valvolare.
Scompenso cardiaco.
Estensione perivalvolare, es. ascesso dell’anello aortico, nuovi difetti di conduzione.
Infezione da stafilococco aureo, specialmente in presenza di materiali protesici.
Elementi clinici chiave
• Basso indice di sospetto in pazienti ad alto rischio, specialmente con anamnesi di
precedenti endocarditi infettive.
• Attenzione alle endocarditi da stafilococco aureo: è questo un organismo particolarmente virulento e aggressivo, soprattutto in presenza di materiali protesici.
• Attenzione alle endocarditi della valvola aortica: i pazienti dovrebbero essere monitorati per il ritmo cardiaco; un blocco cardiaco è suggestivo dell’ascesso dell’anello; comunicare con il cardiochirurgo.
• Attenzione ai pazienti con endocardite aortica e severa insufficienza aortica.
Attenzione alla bassa pressione diastolica (ischemia coronarica) e al rapido sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra e di insufficienza renale.
• Non va dimenticata la possibilità di un coinvolgimento del sistema nervoso centrale: considerare aneurismi micotici o ascessi cerebrali in caso dello sviluppo di sintomatologia neurologica, ridotto livello di coscienza o cambi comportamentali.