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Quaderni di dermatologia, Anno 5, n. 2, Novembre 2000
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UN CASO DI DERMATITE FACCIALE
DA HERPES VIRUS IN UN GATTO
KATIA BUCCI*, GIAN PIERO SALEMI*, FRANCESCA ABRAMO°
*Libero professionista – Clinica Veterinaria “Città di Lucca”, via Martini di Liggero, 10/H San Michele in Escaleto (Lucca)
° Dipartimento di Patologia Animale, viale delle Piagge, 2 - Pisa
SEGNALAMENTO
ESAME CLINICO
Gatto comune europeo, femmina, di circa 1 anno di età,
proveniente da una colonia di randagi.
Al momento della visita, dopo il secondo intervento
chrurgico, la gatta si presentava dimagrita e disidratata
con temperatura rettale di 40°C. I linfonodi esplorabili
erano nella norma. Alla visita dermatologica nella regione
facciale si potevano apprezzare numerose ulcerazioni e
croste attorno agli occhi, naso e bocca (Fig. 1). Numerose
ulcere erano anche presenti in cavità buccale e sulla cornea. Piccole aree ulcerativo-crostose iniziavano ad essere
apprezzabili anche nelle regioni carpali e tarsali (Fig. 2).
Non venivano evidenziate lesioni dermatologiche sulle
altre aree della superficie corporea.
ANAMNESI
Il gatto, circa un mese dopo essere stato sottoposto ad
un intervento di ovaroisterectomia, aveva iniziato a manifestare sintomi respiratori caratterizzati da scolo mucopurulento nasale e oculare. Venne prescritta una terapia con
amoxicillina (Clamoxyl®) 10 mg/kg BID, PO per 15 giorni
e betametasone (Bentelan®) 0,1 mg/kg DIE per circa 10
giorni, a scalare.
Durante la terapia i sintomi respiratori si erano complicati con l’insorgenza di lesioni papulo-crostose-ulcerative
perioculari, attorno alla regione nasale e lateralmente alla
rima labiale. Erano insorte numerose ulcere in cavità orale
a causa delle quali il gatto non era più in grado di nutrirsi
autonomamente.
Come ulteriore complicazione, dopo altri dieci giorni, si
era verificata la deiescenza dei punti di sutura con conseguente sventramento che aveva reso necessario un nuovo
intervento chirurgico.
FIGURA 1 - Lesioni ulcerative e crostose facciali in sede perioculare,
nasale e perilabiale.
FIGURA 2 - Lesioni ulcerative e crostose a carico del muso e dell’estremità distale degli arti.
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Katia Bucci, Gian Piero Salemi, Francesca Abramo
adiacenti all’ulcera la parete dei follicoli piliferi era sostituita
da materiale necrotico fortemente basofilo, nuclei picnotici
e rari neutrofili. Alcuni mastociti erano presenti in sede
perifollicolare. Nel derma profondo alcuni vasi erano ectasici e contenevano formazioni trombotiche (Fig. 3). Le lesioni riscontrate sono sate ricondotte ad una patologia vascolare, conseguente alle gravi alterazioni necrotiche cutanee,
senza individuare una causa precisa.
Dalle croste inviate all’Istituto Zooprofilattico di Brescia
è stato identificato un herpes virus mediante microscopia
elettronica.
DIAGNOSI DEFINITIVA
FIGURA 3 - Ulcera cutanea con necrosi di epidermide, derma e follicoli
piliferi. Aspetto istologico (→). (E.E. 10x)
Dermatite ulcerativa facciale da herpes virus.
TERAPIA
QUADRO RIASSUNTIVO DEI PROBLEMI
- Grave dermatite ulcerativa facciale con coinvolgimento delle estremità distali degli arti
- Ulcere buccali e corneali
DIAGNOSI DIFFERENZIALI
Le diagnosi differenziali considerate sono state: malattie
virali sostenute da poxvirus, herpes virus e calicivirus, reazione da farmaco, malattie immunomediate quali pemfigo
volgare e foliaceo e lupus eritematoso sistemico, dermatofitosi, criptococcosi, demodicosi, micobatteriosi atipica e
piodermite.
La gatta è stata trattata con fluidoterapia per via endovenosa per otto giorni, quando è stata in grado di alimentarsi e bere autonomamente. Sono stati somministrati inoltre amoxicillina e acido clavulanico (Synulox®) 8,76 mg/kg
IM, SID, associato a doxiciclina (Vibravet ®) 10% 5 mg/kg
per os SID per 30 giorni e cefalessina (Lexin®) 25 mg/kg
BID, IV per altri 30 giorni. Per il trattamento delle lesioni
oculari sono stati somministrati idoxuridina 0,250 g, colistimetato di Na 18000000 UI, rolitetraciclina 0,5 g, xantoperina 0,025 g (Iducol®) collirio, ogni ora, per le prime 24
ore, poi 5-6 volte al giorno per 10 giorni e, dopo una settimana di sospensione, tobramicina 0,3 g (Tobral®) 6 volte
al giorno per altri 10 giorni. Le lesioni cutanee sono state
trattate con clorexidina schiuma (Deroxen®) BID fino a
guarigione e quelle della mucosa orale con clorexidina gel
(Stomodine gel®), TID per 15 giorni.
ESAMI COLLATERALI
EVOLUZIONE CLINICA
L’esame emocromocitometrico ed il profilo biochimico
di base sono risultati nella norma come pure l’esame radiografico del torace e dell’addome. I test sierologici per la diagnosi di infezioni sostenute da FIV e FeLV hanno dato
esito negativo. Tra gli esami collaterali dermatologici effettuati l’osservazione alla lampada di Wood e la coltura micotica su DTM/Sabouraud sono risultate negative. Il raschiato cutaneo non ha rilevato la presenza di parassiti. L’esame
citologico allestito per apposizione sulle aree crostose-ulcerative facciali ha rilevato la presenza di una flogosi neutrofilica con la maggior parte di neutrofili degenerati, con nuclei
picnotici e con cocchi in sede intracitoplasmatica. Le colorazioni speciali di Ziehl-Nielsen e PAS sono risultate negative. Veniva eseguito un prelievo bioptico dalle aree ulcerate
facciali e alcune croste; questo materiale, congelato e posto
in contenitori sterili, veniva inviato all’Istituto Zooprofilattico di Brescia per il possibile isolamento virale.
Le indagini istopatologiche hanno consentito di rilevare
la presenza di un’ulcera cutanea. Un tratto di epidermide
e derma superficiale erano scomparsi e sostituiti da materiale fibrinoso-necrotico. A dimostrazione della natura
ulcerativa della lesione l’epidermide ai margini di essa
risultava localmente iperplastica. Nelle porzioni del derma
La gatta, dopo circa tre mesi di terapia, continuava a
presentare scolo nasale e ulcere corneali con tendenza alla
riacutizzazione non appena veniva sospesa la terapia. Le
lesioni cutanee si erano invece completamente risolte con
progressiva riepitelizzazione e ricrescita del pelo.
CONCLUSIONE
Lesioni ulcerative facciali e a carico delle estremità
distali degli arti, causate da herpesvirus, sono state già
segnalate nel gatto 1,2,4. Non sempre era stato possibile rilevare la presenza di corpi inclusi virali ed era stato necessario ricorrere a tecniche di indagine più sofisticate come la
microscopia elettronica1 e l’isolamento virale4. Nel nostro
caso le ulcere sul muso e su carpo e tarso erano molto suggestive di una malattia virale e l’evidenziazione del virus
nelle croste ha consentito di indirizzare la diagnosi verso
una infezione da herpesvirus. Solo dopo un accurato riesame del campione bioptico, nelle aree necrotiche sono state
osservate alterazioni nucleari caratterizzate da marginazione della cromatina mentre i caratteristici corpi inclusi non
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sono stati rinvenuti. Recentemente, in una rassegna di
Hargis et al.2 su 9 casi di dermatite erpetica nel gatto, in
sei casi era stato necessario ricorrere alla rivalutazione del
campione bioptico per l’evidenziazione dei corpi inclusi
intranucleari. La maggior parte delle lesioni era caratterizzata da vescicole e ulcere accompagnate da denso infiltrato di eosinofili ma, talvolta, era possibile osservare necrosi
totale dell’epidermide e solo residui di epitelio degli
annessi. Nell’uomo, una variante delle dermatiti erpetiformi è l’ulcera erpetica cronica in cui la lesione ulcerativa,
conseguente alla necrosi a tutto spessore dell’epidermide,
può non essere accompagnata dal caratteristico quadro
citocariologico indotto dall’herpes virus e presentare solo
qualche nucleo grigiastro dall’aspetto “metallico” in rari
cheratinociti ai margini della lesione5. Poiché lesioni ulcerative delle aree facciali e della mucosa orale, caratterizzate
da necrosi dell’epidermide, possono essere riscontrate in
corso di reazioni da farmaco, sono necessarie alcune considerazioni. Le reazioni da farmaco vengono classificate clinicamente in base all’estensione del coinvolgimento cutaneo e delle mucose e istologicamente in base all’estensione
del danno necrotico a carico dei cheratinociti (apoptosi di
singoli cheratinociti in presenza di infiltrato infiammatorio, necrosi focale di gruppi di cheratinociti, necrosi “en
masse” dell’epidermide in assenza di infiltrato infiammatorio). Considerando sia gli aspetti clinici che istologici le
reazioni da farmaco vengono classificate in uno spettro di
lesioni che comprendono forme meno gravi (eritema multiforme minor e major) e forme più gravi (sindrome di
Stevens-Johnson, sindrome di transizione, TEN). Le reazioni da farmaco meno gravi, che si manifestano con lesioni cutanee maculari isolate o a bersaglio policicliche e con
coinvolgimento di una mucosa, sono caratterizzate da
necrosi singola dei cheratinociti ed intensa infiammazione.
Le reazioni da farmaco più gravi, che si manifestano con
lesioni ulcerative su più del 10-30% della superficie corporea e con coinvolgimento di più mucose, sono caratterizzate istologicamente da necrosi “en masse” dell’epidermide in assenza o quasi di infiammazione. Tra le cause di
eritema multiforme, oltre a sostanze farmacologiche vengono anche considerate le infezioni virali3. Da alcuni studi
effettuati recentemente da Hinn e coll.3 emerge come le
forme che istologicamente sono caratterizzate da necrosi
dei singoli cheratinociti e infiammazione siano più frequentemente associate a infezioni virali piuttosto che a
somministrazione di farmaci. Nel nostro caso la necrosi a
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tutto spessore di epidermide e derma, in assenza di infiltrato infiammatorio sarebbe stata suggestiva di una forma
molto grave di reazione da farmaco a cui però non corrispondevano l’aspetto clinico delle lesioni e l’evoluzione
della malattia. Infatti, se si fosse trattato di una reazione
all’amoxicillina le lesioni cutanee avrebbero dovuto
migliorare negli ultimi 30 gg di terapia in cui il farmaco
era stato sospeso e sostituito con la cefalexina. Il soggetto
presentava inoltre un coinvolgimento solo delle aree facciali e delle estremità distali degli arti, e solo la mucosa
orale risultava interessata. La comparazione tra questi
aspetti con quelli descritti in letteratura in corso di reazione da farmaco ci ha indotto a considerare la patologia virale come più probabile causa delle lesioni ulcerative riscontrate. Poiché l’infezione da herpes virus, analogamente a
quanto avviene nell’uomo, può decorrere in forma acuta o
essere presente in forma latente, alcuni fattori predisponenti devono essere presi in considerazione nella patogenesi della malattia. Anche nel gatto, come nell’uomo,
stress, vaccinazioni, terapie cortisoniche potrebbero essere
responsabili di episodi di riacutizzazione di una forma
latente. Nel nostro caso, il gatto era stato sottoposto ad
intervento di ovaroisterectomia e terapia cortisonica,
Johnson e Sabine 4 hanno descritto 3 casi di dermatite
erpetica in gatti ai quali era stata effettuata ovaroisterectomia nella stessa clinica, nello stesso giorno. In conclusione,
poiché le lesioni virali a carico della cute sono raramente
documentate nel gatto e forse sottostimate per le difficoltà
diagnostiche nell’evidenziazione degli agenti causali, gli
autori ritengono che sia necessario, nelle dermatiti ulcerative facciali del gatto, analizzare accuratamente nel loro
insieme gli aspetti clinici e istopatologici per aggiungere
questo tipo di patologie nella diagnostica differenziale.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
Flecknell P.A. et al. Skin ulceration associated with herpesvirus infection in cats Vet. Rec. 104:313-5, 1979.
Hargis A.M. et al. Ulcerative facial and nasal dermatitis and stomatitis
in cats associated with feline herpesvirus 1. Vet. Dermatol. 10, 267274, 1999.
Hinn A.C. et al. Erythema multiforme, Stevens-Johnson sindrome and
toxic epidermal necrolysis in the dog: clinical classification, drug
exposure and histopathological correlations. Journal of Veterinary
Allergy and Clinical Immunology, 1998 1: 13.
Johnson R.P. e Sabine M. The isolation of herpesvirus from skin
ulcers in domestic cats. Vet. Rec. 89: 360-3, 1971.
Massi G. Atlante di Dermatopatologia. Masson SpA, Milano, 1995, p: 135.
VINCITORE DELLA BORSA DI STUDIO SIDEV 1999/2000
È stata assegnata la borsa di studio SIDEV per l’anno 1999-2000.
Il dott. Rosario Cerundolo ha vinto quest’anno con il progetto di ricerca: “Valutazione della microflora in cani con piodermite superficiale o profonda e/o otite esterna ricorrente, e della sensibilità
in vitro dello Staphylococcus intermedius e Pseudomonas spp. isolati (studio multicentrico)”.
Congratulazioni!