Come si fa e come si legge un
cateterismo cardiaco destro:
esempi pratici
Francesca Luisi
U.O. di Pneumologia e UTIR
Ospedale San Giuseppe
Milano
INDICAZIONI AL
CATETERISMO
CARDIACO
DESTRO
INDICAZIONI AL
CATETERISMO CARDIACO DESTRO
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.
TIMING DEL CATETERISMO CARDIACO DESTRO
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.
RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAMMA
Stima delle pressioni in arteria polmonare
Stima, non misura
Non sempre accurata: sottostima per allineamento sub
ottimale del Doppler e sovrastima se lettura erronea delle
velocità del getto
RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAMMA
Stima delle pressioni in arteria polmonare
La sola pressione polmonare non riflette l’impegno
emodinamico dell’IAP (l’ecografia non consente valutazioni
di CI e PVR)
La severità della malattia può trasparire, in eco, solo da una
valutazione combinata di pressione polmonare e funzione
ventricolare destra:
escursione sistolica anello tricuspidalico (TAPSE)
incremento dimensioni atrio e vent. dx
incremento spessore di parete ventr. dx
indice di Tei
movimento paradosso del setto interventr.
diametro arteria polmonare
ipocinesia ventricolo destro
versamento pericardico
RUOLO MANDATORIO DEL CATETERISMO CARDIACO
DESTRO
Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43: 461-466
CATETERE DI SWAN - GANZ
via distale (giallo), che si
apre alla punta del
catetere connessa ad
un trasduttore di pressione
pressioni delle camere
cardiache destre e
prelievo di
sangue venoso misto
via prossimale (blu), che si apre a circa 30cm dalla
punta, e che, a catetere posizionato, si situa nell’atrio
destro connessa a un secondo trasduttore di
pressione per la determinazione della PVC in lettura
continua e introdotto il liquido per la determinazione
della portata cardiaca.
via (rosso) connessa a un palloncino di piccole
dimensioni (0.75-1.5 ml),
che si trova in prossimità della punta del catetere
utilizzata per la determinazione della wedge
pressure attraverso il
gonfiaggio del palloncino.
via elettronica connessa una ad un
termistore che corre lungo il
catetere fino
alla sua estremità e che consente
di rilevare la temperatura del
sangue in arteria
polmonare misurazione del
cardiac output
POSIZIONAMENTO DELL’INTRODUTTORE
Introdotto attraverso un accesso cavale destro (vena giugulare interna
destra o succlavia destra), anche se, in alcuni casi, è possibile l’inserzione
attraverso la vena femorale destra.
Sito di inserzione
Vantaggi
Svantaggi
Giugulare interna
Facile avanzamento
del catetere
- Relativamente
comune puntura della
carotide
- Rischio di pnx
Succlavia
Facile avanzamento
del catetere
Più alto rischio di pnx
Femorale
Minor complicanze
maggiori
Più difficile
l’avanzamento del
catetere
Necessario l’utilizzo di un apposito Kit di posizionamento, costituito da un
introduttore “Arrow” da 8.5 Fr dotato di una valvola per introduttore, con
opercolo per posizionamento dello Swan-Ganz e una via infusionale.
Prima di inserire il catetere si connette la via distale al traduttore di
pressione
Si livella il trasduttore al livello del cuore del paziente e si effettuano le
calibrazioni necessarie per una corretta misurazione dei valori (esecuzione
dello 0).
INSERZIONE DEL CATETERE
GUIDA
FLUOROSCOPICA
GUIDA ATTRAVERSO CURVE DI PRESSIONE
Catetere in atrio destro
ad almeno 20 cm (gonfiare
palloncino
per
favorire
passaggio
attraverso la tricuspide)
pressione 0-8 mmHg
Quando i valori sono elevati?
infarto ventricolo dx
ipertensione polmonare
stenosi polmonare
shunt sx-dx
patologia valvola tricuspide
tamponamento cardiaco
pericardite costrittiva
cardiomiopatia restrittiva
sovraccarico di volume
alterazione funzionalità contrattile
Vdx
Catetere in ventricolo destro
30 cm
sistole:17-30 mmHg
diastole:0-6 mmHg
Quando i valori sono elevati?
ipertensione polmonare
stenosi polmonare
embolia polmonare
scompenso ventricolo dx
cardiomiopatia
tamponamento cardiaco
infarto ventricolo dx
Catetere in arteria polmonare
sistole:15-30 mmHg
diastole:5-13 mmHg
Quando i valori sono elevati?
Sovraccarico di volume
Ipertensione polmonare
Embolia polmonare
Scompenso cuore sinistro
Shunt sx dx
Patologia valvolare mitralica
PRESSIONE DI INCUNEAMENTO (WEDGE PRESSURE)
Ottenuta insufflando aria nel palloncino all’estremità distale del
catetere ostruzione flusso sanguigno a livello di un ramo
dell’arteria polmonare
Colonna statica di sangue tra la punta del catetere e l’atrio
sinistro
Pressione alla punta del catetere è uguale alla pressione in
atrio sinistro
solo se il catetere si trova nella zona 3 del polmone
Pressione di incuneamento in arteria polmonare
6 -15 (9) mmHg
Quando i valori sono elevati?
Patologia del cuore sinistro
Guidelines Eur Heart J 2009
Come si fa a sapere
quando ci si trova nella
zona 3?
- il catetere deve trovarsi
sotto l’atrio sinistro al
controllo radiologico
- non ci devono essere
marcate variazioni della
traccia con gli atti
respiratori
- la PAD non deve essere
maggiore della PCWP
Durante la respirazione spontanea, la pressione pleurica e
alveolare, rispetto alla pressione atmosferica, si riducono
durante l’inspirazione e aumentano durante l’espirazione.
Durante la ventilazione a pressione positiva, si verifica
l’opposto
La PAWP deve essere misurata a fine espirazione quando
le pressioni intra-toraciche sono uguali alla pressione
atmosferica, indipendentemente dalla modalità di
ventilazione
CALCOLO DELLA GITTATA CARDIACA
Attraverso metodo della TERMODILUIZIONE: le variazioni
di temperatura del sangue -registrate all’estremità distale
del catetere in seguito all’iniezione rapida di soluzione
fredda- sono proporzionali alla gittata cardiaca
Connettere cavo del monitor al termistore
Valutare correttezza dell’impostazione e dei parametri
Iniettare 10 mL di soluzione fisiologica fredda nella via
prossimale dello Swan-Ganz in un tempo di circa 5 sec a
pressione costante
V iniettato > e/o T iniettato <
SOVRASTIMA CO
V iniettato < e/o T iniettato >
SOTTOSTIMA CO
lieve
Insufficienza
tricuspidalica
severa
parziale reflusso
ventricolo-atriale
ampio reflusso
ventricolo-atriale
dispersione del freddo
per contatto
ricircolo del freddo
SOVRASTIMA CO
SOTTOSTIMA CO
Shunt
intracardiaci
dx sx
Soluzione fredda
nel cuore sx
Riduzione del picco
della curva tempotemperatura
sx dx
Aumento di volume del
cuore dx con diluizione
della soluzione
Riduzione dell’altezza
della curva tempotemperatura
SOVRASTIMA CO
CALCOLO DELLA GITTATA CARDIACA (2)
Attraverso METODO DI FICK, che
non è altro che
un’applicazione del principio di conservazione di massa
secondo cui, la quantità di un indicatore (ossigeno), distribuita
ai tessuti dal sangue arterioso deve essere pari alla somma di
quella che si ritrova nel sangue venoso misto e di quella
trattenuta dai tessuti (VO2)
Il consumo di ossigeno (VO2) da parte dei tessuti è misurato
attraverso la differenza tra la quantità di ossigeno inspirata e
quella espirata.
Metodo limitato principalmente dalla difficoltà di ottenere
misurazioni accurate del consumo di O2.
INDICE CARDIACO:
GITTATA CARDIACA / SUPERFICIE CORPOREA
v.n. 2.5 – 4 L/min/m2
RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI INDICIZZATE
(SVRI)
Esprimono il calo pressorio attraverso il letto vascolare polmonare e
sono pertanto il parametro più utilizzato per valutare la presenza ed il grado
di malattia vascolare polmonare
Sono proporzionali al gradiente di pressione attraverso l’intera
circolazione polmonare, partendo dall’arteria polmonare (PAP) fino all’atrio
sx (PAS). Poiché la pressione di incuneamento (PCWP) è equivalente alla
pressione atriale sinistra (PAS), il gradiente di pressione attraverso i
polmoni può essere espresso come (PAP-PCWP). Le RVPI possono quindi
essere derivate per mezzo della seguente equazione:
RVPI = (PAP-PCWP)*80/IC
v.n. 800 – 1200 (dyne*sec)/cm5
feb-08
lug-09
gen-10
lug-10
gen-11
P atriale mmHg
20
20
13
11
6
PAPs mmHg
124
112
99
93
82
PAPd mmHg
69
65
57
55
53
PAPm mmHg
86
81
72
66
63
P incun cap mmHg
13
13
12
10
13
CO L/min
3,4
4,1
5,89
5,91
6,72
CI L/min/BSA
2,0
2,3
3,24
3,47
3,84
R woods
22,4
16,58
10
9,81
7,44
Attenzione a tutte le variabili…
Data
PAPs
(eco)
PAPs
PAPm
CO
CI
PVR
wedge
14/12/09
88
119
73
4,99
2,77
12.4
11
10/11/10
75
95
55
4,33
2,43
18
7
TEST DI VASOREATTIVITA’
Positivo: riduzione della PAP media ≥10 mmHg che
raggiunge un valore assoluto ≤40 mmHg associata ad
incremento o ad assenza di variazione della gittata cardiaca
Indicato in pazienti con IAPI, IAP ereditaria e IAP associata
all’assunzione di anoressizzanti per individuare coloro che
possono essere trattati con CCB ad alte dosi
Non indicato nelle forme associate a malattie del connettivo
perché non è stata documentata efficacia dal trattamento con
calcio-antagonisti (Sitbon, Circulation 2005)
Non indicato nei pazienti con disfunzione ventricolare
avanzata (CI <2 e/o NYHA IV) per l’elevato rischio dell’effetto
inotropo negativo dei calcio-antagonisti
Attenzione ai pazienti affetti da patologia veno-occlusiva:
PROSTACYCLIN (DAY 0)
PROSTACYCLIN (1 MONTH)
Humbert et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
Resten et al. Radiology 2002
COMPLICANZE
In centri esperti: morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055%
J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2546-52
Legate all’incanulazione:
Puntura arteriosa (spt carotide e succlavia)
Ematoma
Chimotorace/emotorace
Pneumotorace/pneumomediastino
Lesioni nervose
Embolia
Legate all’inserimento del catetere:
Perforazione cardiaca per puntura miocardica
Aritmie, blocchi della conduzione
Trombosi, tromboembolismi
Infezioni
Fistole artero-venose
Emorragie
Perforazione arteria polmonare
Infarto polmonare
Danni anatomici, ad es. a livello valvolare
Annodamento del catetere
Mettler: essentials of radiology
