LINEE GUIDA TERAPEUTICHE TUMORI DEL COLON

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE
TUMORI DEL COLON
DATA DI AGGIORNAMENTO: MARZO 2012
STANDARD
 Escissione locale completa
Adenoma con
endoscopica in unica
displasia alto grado o
(1)
escissione (non piecesevera
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
 Resezione segmentaria
per lesioni non suscettibili
di escissione locale
meal)
1
Sostituisce carcinoma in situ o carcinoma intramucoso.
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012)
2
Stadio I
STANDARD
T1 insorto su polipo
peduncolato con
caratteristiche
istologiche favorevoli
e margini liberi (2)
 Escissione locale
T1 insorto su polipo
sessile con
caratteristiche
istologiche favorevoli
e margini liberi (3)
 Escissione endoscopica
radicale
T1 insorto su polipo
sessile con
caratteristiche
istologiche favorevoli
e margini liberi
 Escissione endoscopica
radicale
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
 Resezione segmentaria
per lesioni non
suscettibili di
escissione locale
Resezione
segmentaria per lesioni
non suscettibili di
escissione locale
 Resezione chirurgica
se dubbia radicalità
dell’escissione
endoscopica (rischio
N+ 10% circa)
T1 insorto su polipo
Caratteristiche
istologiche
sfavorevoli o margini
interessati o margini
non valutabili (3)
 Resezione chirurgica
 Palliazione
endoscopica e followup in paziente ad
elevato rischio
operatorio.
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
T1 N0 M0, T2 N0 M0  Resezione chirurgica
(4)
Il tumore è limitato alla
parete intestinale
2
Caratteristiche istologiche favorevoli: - Basso grado (G1-G2)
assenza invasione linfatica e vascolare - margini > 2 mm
non asportazione piece-meal
3
Indispensabile la “marcatura” della sede
4
 emicolectomia dx
 emicolectomia dx allargata,
 resezione comprendente le due flessure,
 emicolectomia sx allargata
 emicolectomia sin o ampia resezione segmentaria o resezione anteriore retto
(in caso tumore del sigma-retto intraperitoneale)
OK sia chirurgia open che mini-invasiva purché con asportazione linfonodale adeguata
Colon dx
Colon Traverso prossimale
traverso medio
traverso distale
Colon sin
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3
Stadio II : T3 N0 M0 (IIA), T4 N0 M0 (IIB)
Il tumore ha superato i limiti della parete intestinale
STANDARD
T3 N0 M0 (IIA) (5)
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
 Resezione chirurgica
Diffusione: il tumore
invade la sotto-sierosa
o i tessuti pericolici
T4a N0 M0 (IIB) (6)
 Resezione chirurgica
 Valutare discutendo
con il paziente
l’impiego di terapia
adiuvante
 Resezione chirurgica
 Revisione del
preparato con
l’anatomo-patologo e
ridiscussione con il
chirurgo.
Diffusione: il tumore
invade direttamente altri
organi e/o strutture e/o
il peritoneo viscerale
II ad alto rischio (7)
T4b N0 M0
Linfoadenectomia
inadeguata (<13), e/o
Perforazione del
tumore, e/o Occlusione,
e/o Invasione
vascolare, linfatica o
perineurale, e/o G3-4
 Discutere con il
paziente l’impiego di
terapia adiuvante
5
OK sia chirurgia open che mini-invasiva purché con asportazione linfonodale adeguata
6
La prognosi dello stadio IIC è spesso più sfavorevole di quella dello stadio IIIA. Nessuno studio randomizzato (ad
eccezione del QUASAR) ha però dimostrato un vantaggio statisticamente significativo in sopravvivenza
7
La prognosi degli stadi II ad alto rischio è più sfavorevole di quelli di stadio IIIA. Mancano però dati di certezza da
studi randomizzati
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4
Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA), T3-4, N1 M0 (IIIB), ogni T
N2 M0 (IIIC)
Il tumore si è esteso ai linfonodi regionali
STANDARD
T1-2 N1 M0 (IIIA)
(8)
Diffusione: Il tumore è
limitato alla parete
intestinale. Sono
coinvolti 1-3 linfonodi
metastatici
T1-2 N1 M0 (IIIA)
solo se età > 70 aa
e/o comorbidità gravi
Diffusione: Il tumore è
limitato alla parete
intestinale. Sono
coinvolti 1-3 linfonodi
metastatici
T3-4 N1 M0 (IIIB) (8)
8
SPERIMENTALE
 Chirurgia seguita da
 Chirurgia seguita da
trattamento
trattamento
chemioterapico
chemioterapico
adiuvante con regimi
adiuvante con sole
basati sull’impiego di
fluoro pirimidine per 6
OXALlPLATINO e fluoro
mesi.
pirimidine per 6 mesi
(esempio Folfox o Xelox)
 Chirurgia seguita da
trattamento
chemioterapico
adiuvante con sole
fluoro pirimidine (orali,
infusionali, bolo) per 6
mesi.
 Chirurgia seguita da
trattamento
Diffusione: il tumore
chemioterapico
invade la sottosierosa o
adiuvante con regimi
i tessuti pericolaci o
basati sull’impiego di
invade direttamente altri
OXALlPLATINO e fluoro
organi e/o strutture e/o
pirimidine per 6 mesi
il peritoneo viscerale.
(Xelox/Folfox)
Sono coinvolti 1-3
linfonodi metastatici
INDIVIDUALIZZATO
 Chirurgia seguita da
trattamento
chemioterapico
adiuvante con regimi
basati sull’impiego di
OXALlPLATINO e
fluoro pirimidine
endovenose per 6 mesi
 Nei pazienti con
controindicazioni
all’impiego di
OXALlPLATINO,
chirurgia seguita da
trattamento
chemioterapico
adiuvante con sole
fluoro pirimidine per 6
mesi
Il trattamento adiuvante va iniziato entro 4 - 8 settimane dopo la chirurgia. In caso di complicanze chirurgiche che
ritardino l’inizio del trattamento entro tale tempo, alcune evidenze di letteratura suggeriscono un possibile
vantaggio anche iniziando entro 11 settimane
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5
STANDARD
T3-4 N1 M0 (IIIB) (8)
solo se età > 70 aa
e/o comorbidità(9)
 Chirurgia seguita da
trattamento
chemioterapico
adiuvante con regimi
Diffusione: il tumore
basati sull’impiego di
invade la sottosierosa o
OXALlPLATINO e fluoro
i tessuti pericolaci o
pirimidine endovenose
invade direttamente
per 6 mesi (in assenza
altri organi e/o strutture
di controindicazioni
e/o il peritoneo
rilevanti)
viscerale. Sono
coinvolti 1-3 linfonodi
metastatici
Ogni T N2 M0 (8)
Sono coinvolti più di 3
linfonodi metastatici
Ogni T N2 M0 (8)
solo se età > 70 aa
e/o comorbidità(9)
Sono coinvolti più di 3
linfonodi metastatici
9
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
 Nei pazienti con
controindicazioni
all’impiego di
OXALlPLATINO,
chirurgia seguita da
trattamento
chemioterapico
adiuvante con sole
fluoro pirimidine (orali,
infusionali, bolo) per 6
mesi.
 Chirurgia seguita da
 Nei pazienti con
trattamento
controindicazioni
chemioterapico
all’impiego di
adiuvante con regimi
OXALIPLATINO
basati sull’impiego di
chirurgia seguita da
OXALIPLATINO e fluoro
trattamento
pirimidine per 6 mesi
chemioterapico
(Xelox/Folfox)
adiuvante con sole
fluoro pirimidine per 6
mesi.
 Chirurgia seguita da
 Nei pazienti con
trattamento
controindicazioni
chemioterapico
all’impiego di
adiuvante con regimi
OXALIPLATINO
basati sull’impiego di
chirurgia seguita da
OXALIPLATINO e fluoro
trattamento
pirimidine per 6 mesi
chemioterapico
(Xelox/Folfox) in
adiuvante con sole
assenza di gravi
fluoro pirimidine (orali,
controindicazioni
infusionali, bolo) per 6
mesi.
Nella popolazione anziana il 40% dei pazienti non supera i 3-4 mesi di terapia
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6
Stadio IV (ogni T, ogni N, M+)
Stadio IV all’esordio
Il tumore si presenta metastatico alla diagnosi. Neoplasia primitiva in sede
STANDARD
Occlusione o rischio
di occlusione
 Intervento chirurgico o
posizionamento protesi
endoscopica seguita da
trattamento
chemioterapico
Sanguinante o a
rilevante rischio di
sanguinamento
 Intervento chirurgico
seguito da
chemioterapia
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Lesione non a rischio  Chemioterapia sistemica  Resezione chirurgica
di occlusione, non
seguita da eventuale
seguita da
sanguinante
chirurgia
chemioterapia
Lesione non a
rischio di occlusione,
non sanguinante
se comparsa di
sintomi locali
 Resezione chirurgica
seguita da
chemioterapia
 Chemioterapia
sistemica seguita da
eventuale chirurgia
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7
Malattia metastatica non resecabile
STANDARD
Metastasi
disseminate (in
plurimi organi)(10)
Sola Carcinosi
peritoneale
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
 Chemioterapia sistemica  Monochemioterapia
preferibilmente con
 Considerare cure
almeno 2 farmaci
palliative in casi
(doppietta) ± biologico
selezionati (10)
Mantenere la chemioipertermia peritoneale (HIPEC) in pazienti con
carcinosi peritoneale nell'ambito di studi clinici e riservarla a centri
selezionati.
La lista dei centri e il repertorio dei protocolli di ricerca vengono definiti a
parte.
Per gli aspetti terapeutici si veda documento:
 CARCINOSI PERITONEALE DA CA COLORETTALE E TUMORI
DELL’APPENDICE
Malattia epatica
 Chemioterapia sistemica  Monochemioterapia
massiva o polmonare
preferibilmente con
 Considerare cure
massiva
almeno doppietta ±
palliative in casi
biologico.
selezionati (11)
In caso di buona
risposta valutare se
riconducibile al caso
seguente
10
Specificare il ruolo delle cure palliative
11
Casi selezionati: scarso PS, comorbidità, età avanzata
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8
Malattia metastatica resecabile
Malattia metastatica limitata (12) (polmone, fegato, ovaio):
STANDARD
Singola sede
sincrona (fegato)
 Discussione collegiale
oncologo-chirurgo.
 Resezione del T
primitivo e metastasi
seguita da CT per 6
mesi
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
 Chemioterapia
neoadiuvante
(doppietta ± biologico
vs tripletta) per 2-3
mesi e successiva
chirurgia seguita da
ulteriore CT per 3-4
mesi.
 RFTA valutabile in
caso di
controindicazioni
all’intervento.
Singola sede (fegato
come sopra)
metacronia (si
intende comparsa
dopo 12 mesi
dall’intervento
chirurgico sul T) (13)
 Resezione chirurgica
seguita da
Chemioterapia
 Chemioterapia
neoadiuvante
(doppietta ± biologico
vs tripletta) per 2-3
mesi e successiva
chirurgia seguita da
ulteriore CT per 3-4
mesi.
 RFTA valutabile in
caso di
controindicazioni
all’intervento.
Polmone sincrono o
metacrono (14)
 Chemioterapia sistemica  Resezione chirurgica
seguita da eventuale
seguita da
chirurgia.
chemioterapia
sistemica
Multiple sedi
resecabili (fegato,
polmone, ovaio)
 Chemioterapia sistemica
seguita da eventuale
chirurgia.
12 Limitata
significa con buon risparmio di parenchima epatico (in corso di validazione algoritmo INT-Milano)
13 Assenza
di dati circa la necessità di un trattamento adiuvante dopo resezione di metastasi. Tali dati non saranno verosimilmente mai disponibili
per la mancanza di soggetti sottoposti a solo controllo.
14
Resecabilità dipende dalla sede, dal numero di lesioni e dal tempo di insorgenza.
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012)
9
Stadio IV : strategia chemioterapica
STANDARD
I Linea
II Linea
 CT ± biologico (k-ras
mutati BEVACIZUMAB,
k-ras wild-type EGFR
pos CETUXIMAB o
BEVACIZUMAB)
 Doppietta “incrociata” o
eventuale associazione
ad altro biologico
(CETUXIMAB,
BEVACIZUMAB in
funzione del trattamento
di prima linea, del k-ras
e di EGFR);
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
 Monoterapia se
malattia a scarsa
aggressività o paziente
a basso performance
status o anziano.
 Doppietta in chi trattato
con monoterapia in
prima linea ma con PS
adeguato
 PANITUMUMAB in
monoterapia in EGFR
positivi e kras wild-type
in progressione a OXA,
CPT-11
III linea
IV-V linea
 Associazione con
cetuximab (in
progressione a CPT-11)
o PANITUMUMAB in
monoterapia (in
progressione a OXA e
CPT-11) (EGFR positivi
e k-ras wild-type) se non
precedentemente usati
 Solo casi selezionati
con farmaci non
precedentemente
impiegati
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