LINEE GUIDA TERAPEUTICHE TUMORI DEL COLON DATA DI AGGIORNAMENTO: MARZO 2012 STANDARD Escissione locale completa Adenoma con endoscopica in unica displasia alto grado o (1) escissione (non piecesevera INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale meal) 1 Sostituisce carcinoma in situ o carcinoma intramucoso. ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 2 Stadio I STANDARD T1 insorto su polipo peduncolato con caratteristiche istologiche favorevoli e margini liberi (2) Escissione locale T1 insorto su polipo sessile con caratteristiche istologiche favorevoli e margini liberi (3) Escissione endoscopica radicale T1 insorto su polipo sessile con caratteristiche istologiche favorevoli e margini liberi Escissione endoscopica radicale INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale Resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale Resezione chirurgica se dubbia radicalità dell’escissione endoscopica (rischio N+ 10% circa) T1 insorto su polipo Caratteristiche istologiche sfavorevoli o margini interessati o margini non valutabili (3) Resezione chirurgica Palliazione endoscopica e followup in paziente ad elevato rischio operatorio. STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE T1 N0 M0, T2 N0 M0 Resezione chirurgica (4) Il tumore è limitato alla parete intestinale 2 Caratteristiche istologiche favorevoli: - Basso grado (G1-G2) assenza invasione linfatica e vascolare - margini > 2 mm non asportazione piece-meal 3 Indispensabile la “marcatura” della sede 4 emicolectomia dx emicolectomia dx allargata, resezione comprendente le due flessure, emicolectomia sx allargata emicolectomia sin o ampia resezione segmentaria o resezione anteriore retto (in caso tumore del sigma-retto intraperitoneale) OK sia chirurgia open che mini-invasiva purché con asportazione linfonodale adeguata Colon dx Colon Traverso prossimale traverso medio traverso distale Colon sin ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 3 Stadio II : T3 N0 M0 (IIA), T4 N0 M0 (IIB) Il tumore ha superato i limiti della parete intestinale STANDARD T3 N0 M0 (IIA) (5) INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Resezione chirurgica Diffusione: il tumore invade la sotto-sierosa o i tessuti pericolici T4a N0 M0 (IIB) (6) Resezione chirurgica Valutare discutendo con il paziente l’impiego di terapia adiuvante Resezione chirurgica Revisione del preparato con l’anatomo-patologo e ridiscussione con il chirurgo. Diffusione: il tumore invade direttamente altri organi e/o strutture e/o il peritoneo viscerale II ad alto rischio (7) T4b N0 M0 Linfoadenectomia inadeguata (<13), e/o Perforazione del tumore, e/o Occlusione, e/o Invasione vascolare, linfatica o perineurale, e/o G3-4 Discutere con il paziente l’impiego di terapia adiuvante 5 OK sia chirurgia open che mini-invasiva purché con asportazione linfonodale adeguata 6 La prognosi dello stadio IIC è spesso più sfavorevole di quella dello stadio IIIA. Nessuno studio randomizzato (ad eccezione del QUASAR) ha però dimostrato un vantaggio statisticamente significativo in sopravvivenza 7 La prognosi degli stadi II ad alto rischio è più sfavorevole di quelli di stadio IIIA. Mancano però dati di certezza da studi randomizzati ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 4 Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA), T3-4, N1 M0 (IIIB), ogni T N2 M0 (IIIC) Il tumore si è esteso ai linfonodi regionali STANDARD T1-2 N1 M0 (IIIA) (8) Diffusione: Il tumore è limitato alla parete intestinale. Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici T1-2 N1 M0 (IIIA) solo se età > 70 aa e/o comorbidità gravi Diffusione: Il tumore è limitato alla parete intestinale. Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici T3-4 N1 M0 (IIIB) (8) 8 SPERIMENTALE Chirurgia seguita da Chirurgia seguita da trattamento trattamento chemioterapico chemioterapico adiuvante con regimi adiuvante con sole basati sull’impiego di fluoro pirimidine per 6 OXALlPLATINO e fluoro mesi. pirimidine per 6 mesi (esempio Folfox o Xelox) Chirurgia seguita da trattamento chemioterapico adiuvante con sole fluoro pirimidine (orali, infusionali, bolo) per 6 mesi. Chirurgia seguita da trattamento Diffusione: il tumore chemioterapico invade la sottosierosa o adiuvante con regimi i tessuti pericolaci o basati sull’impiego di invade direttamente altri OXALlPLATINO e fluoro organi e/o strutture e/o pirimidine per 6 mesi il peritoneo viscerale. (Xelox/Folfox) Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici INDIVIDUALIZZATO Chirurgia seguita da trattamento chemioterapico adiuvante con regimi basati sull’impiego di OXALlPLATINO e fluoro pirimidine endovenose per 6 mesi Nei pazienti con controindicazioni all’impiego di OXALlPLATINO, chirurgia seguita da trattamento chemioterapico adiuvante con sole fluoro pirimidine per 6 mesi Il trattamento adiuvante va iniziato entro 4 - 8 settimane dopo la chirurgia. In caso di complicanze chirurgiche che ritardino l’inizio del trattamento entro tale tempo, alcune evidenze di letteratura suggeriscono un possibile vantaggio anche iniziando entro 11 settimane ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 5 STANDARD T3-4 N1 M0 (IIIB) (8) solo se età > 70 aa e/o comorbidità(9) Chirurgia seguita da trattamento chemioterapico adiuvante con regimi Diffusione: il tumore basati sull’impiego di invade la sottosierosa o OXALlPLATINO e fluoro i tessuti pericolaci o pirimidine endovenose invade direttamente per 6 mesi (in assenza altri organi e/o strutture di controindicazioni e/o il peritoneo rilevanti) viscerale. Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici Ogni T N2 M0 (8) Sono coinvolti più di 3 linfonodi metastatici Ogni T N2 M0 (8) solo se età > 70 aa e/o comorbidità(9) Sono coinvolti più di 3 linfonodi metastatici 9 INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Nei pazienti con controindicazioni all’impiego di OXALlPLATINO, chirurgia seguita da trattamento chemioterapico adiuvante con sole fluoro pirimidine (orali, infusionali, bolo) per 6 mesi. Chirurgia seguita da Nei pazienti con trattamento controindicazioni chemioterapico all’impiego di adiuvante con regimi OXALIPLATINO basati sull’impiego di chirurgia seguita da OXALIPLATINO e fluoro trattamento pirimidine per 6 mesi chemioterapico (Xelox/Folfox) adiuvante con sole fluoro pirimidine per 6 mesi. Chirurgia seguita da Nei pazienti con trattamento controindicazioni chemioterapico all’impiego di adiuvante con regimi OXALIPLATINO basati sull’impiego di chirurgia seguita da OXALIPLATINO e fluoro trattamento pirimidine per 6 mesi chemioterapico (Xelox/Folfox) in adiuvante con sole assenza di gravi fluoro pirimidine (orali, controindicazioni infusionali, bolo) per 6 mesi. Nella popolazione anziana il 40% dei pazienti non supera i 3-4 mesi di terapia ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 6 Stadio IV (ogni T, ogni N, M+) Stadio IV all’esordio Il tumore si presenta metastatico alla diagnosi. Neoplasia primitiva in sede STANDARD Occlusione o rischio di occlusione Intervento chirurgico o posizionamento protesi endoscopica seguita da trattamento chemioterapico Sanguinante o a rilevante rischio di sanguinamento Intervento chirurgico seguito da chemioterapia INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Lesione non a rischio Chemioterapia sistemica Resezione chirurgica di occlusione, non seguita da eventuale seguita da sanguinante chirurgia chemioterapia Lesione non a rischio di occlusione, non sanguinante se comparsa di sintomi locali Resezione chirurgica seguita da chemioterapia Chemioterapia sistemica seguita da eventuale chirurgia ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 7 Malattia metastatica non resecabile STANDARD Metastasi disseminate (in plurimi organi)(10) Sola Carcinosi peritoneale INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Chemioterapia sistemica Monochemioterapia preferibilmente con Considerare cure almeno 2 farmaci palliative in casi (doppietta) ± biologico selezionati (10) Mantenere la chemioipertermia peritoneale (HIPEC) in pazienti con carcinosi peritoneale nell'ambito di studi clinici e riservarla a centri selezionati. La lista dei centri e il repertorio dei protocolli di ricerca vengono definiti a parte. Per gli aspetti terapeutici si veda documento: CARCINOSI PERITONEALE DA CA COLORETTALE E TUMORI DELL’APPENDICE Malattia epatica Chemioterapia sistemica Monochemioterapia massiva o polmonare preferibilmente con Considerare cure massiva almeno doppietta ± palliative in casi biologico. selezionati (11) In caso di buona risposta valutare se riconducibile al caso seguente 10 Specificare il ruolo delle cure palliative 11 Casi selezionati: scarso PS, comorbidità, età avanzata ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 8 Malattia metastatica resecabile Malattia metastatica limitata (12) (polmone, fegato, ovaio): STANDARD Singola sede sincrona (fegato) Discussione collegiale oncologo-chirurgo. Resezione del T primitivo e metastasi seguita da CT per 6 mesi INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Chemioterapia neoadiuvante (doppietta ± biologico vs tripletta) per 2-3 mesi e successiva chirurgia seguita da ulteriore CT per 3-4 mesi. RFTA valutabile in caso di controindicazioni all’intervento. Singola sede (fegato come sopra) metacronia (si intende comparsa dopo 12 mesi dall’intervento chirurgico sul T) (13) Resezione chirurgica seguita da Chemioterapia Chemioterapia neoadiuvante (doppietta ± biologico vs tripletta) per 2-3 mesi e successiva chirurgia seguita da ulteriore CT per 3-4 mesi. RFTA valutabile in caso di controindicazioni all’intervento. Polmone sincrono o metacrono (14) Chemioterapia sistemica Resezione chirurgica seguita da eventuale seguita da chirurgia. chemioterapia sistemica Multiple sedi resecabili (fegato, polmone, ovaio) Chemioterapia sistemica seguita da eventuale chirurgia. 12 Limitata significa con buon risparmio di parenchima epatico (in corso di validazione algoritmo INT-Milano) 13 Assenza di dati circa la necessità di un trattamento adiuvante dopo resezione di metastasi. Tali dati non saranno verosimilmente mai disponibili per la mancanza di soggetti sottoposti a solo controllo. 14 Resecabilità dipende dalla sede, dal numero di lesioni e dal tempo di insorgenza. ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 9 Stadio IV : strategia chemioterapica STANDARD I Linea II Linea CT ± biologico (k-ras mutati BEVACIZUMAB, k-ras wild-type EGFR pos CETUXIMAB o BEVACIZUMAB) Doppietta “incrociata” o eventuale associazione ad altro biologico (CETUXIMAB, BEVACIZUMAB in funzione del trattamento di prima linea, del k-ras e di EGFR); INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Monoterapia se malattia a scarsa aggressività o paziente a basso performance status o anziano. Doppietta in chi trattato con monoterapia in prima linea ma con PS adeguato PANITUMUMAB in monoterapia in EGFR positivi e kras wild-type in progressione a OXA, CPT-11 III linea IV-V linea Associazione con cetuximab (in progressione a CPT-11) o PANITUMUMAB in monoterapia (in progressione a OXA e CPT-11) (EGFR positivi e k-ras wild-type) se non precedentemente usati Solo casi selezionati con farmaci non precedentemente impiegati ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 10