Presidio Ospedaliero di Tradate TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO ANTINEOPLASTICO Egr. Signore/Signora, vi è stato proposto di sottoporvi al TRATTAMENTO con FARMACI CHEMIOTERAPICI ANTINEOPLASTICI (ANTITUMORALI) secondo lo schema …………………………………………………………….…; al fine di essere chiaramente informato/a circa questa terapia vi chiediamo di leggere attentamente questo documento. Questa terapia è utile perché permette di curare la sua malattia, diminuendo la percentuale di rischio di progressione e/o di recidiva che la caratterizza, utilizzandola per guarire la malattia neoplastica di per sè o aumentare le possibilità di guarigione dopo intervento chirurgico curativo rendere più facilmente operabile una neoplasia che allo stato attuale richiede un trattamento demolitivo o non risulta operabile curare una malattia neoplastica che presenta una diffusione in organi diversi da quello d’origine Nel periodo precedente la Chemioterapia scelta potrà eventualmente essere attuato un altro trattamento chemioterapico mirato alla raccolta (in Aferesi) e alla Crioconservazione (Congelamento) di cellule “staminali “,da utilizzare se necessario in fasi successive del percorso terapeutico. La modalità di esecuzione della terapia è caratterizzata dall’utilizzo di dosaggi diversi dello stesso farmaco, a seconda che il farmaco stesso sia somministrato da solo o in associazione con farmaci similari (polichemioterapia); inoltre i farmaci sono somministrati ad intervalli periodici, ogni 7 o 21 o 28 o … giorni . Che cosa ci si deve aspettare durante e dopo l’esecuzione della metodica ? La Chemioterapia comporta il ricovero in osservazione per il tempo necessario, anche solo per alcune ore (in regime di Day Hospital), durante le quali i farmaci sono somministrati solitamente per via endovenosa. Quali sono le possibili complicanze di questa terapia? La Chemioterapia , per distruggere le cellule tumorali, distrugge in parte, e con intensità diversa a secondo dei farmaci utilizzati, anche le cellule del midollo osseo, organo deputato a produrre globuli bianchi , globuli rossi e piastrine.Le conseguenze più gravi di una Chemioterapia posso perciò essere: infezioni, anche severe e potenzialmente fatali, legate alla riduzione del numero dei globuli bianchi circolanti nel periodo successivo ad essa emorragie, da lievi a severe e potenzialmente fatali , dovute alla riduzione del numero di piastrine circolanti anemizzazione, cioè comparsa di anemia anche severa , dovuta alla riduzione dei globuli rossi,che frequentemente può richiedere terapia trasfusionale. Per questi motivi Lei dovrà eseguire degli esami del sangue prima di ogni ciclo e talvolta nel periodo tra un ciclo e l’altro, per controllare la necessità di utilizzare farmaci supplementari, ridurre la dose somministrata o rinviare la terapia. Altri effetti collaterali possibili sono: nausea , vomito o diarrea infiammazioni delle mucose, con comparsa di ulcere del cavo orale la perdita dei capelli e alterazioni della cute e delle unghie febbre o reazioni allergiche ai farmaci danni renali, cardiaci, epatici danni al sistema nervoso, con formicolii, crampi, disturbi dell’udito N.B. la Chemioterapia può provocare disturbi della fertilità. E’ inoltre molto importante ricordare che, durante il trattamento e nei 6- 12 mesi dopo il termine di esso, occorre evitare le gravidanze, poichè i farmaci chemioterapici possono determinare gravi alterazioni nelle cellule riproduttive di entrambi i sessi, con gravissimi rischi per la salute dell’ embrione e/o feto. Se opportuno sarà eseguito test di gravidanza . Altro………. Altri rischi potenziali derivano dalle Sue condizioni fisiche e psichiche, in rapporto a eventuali malattie preesistenti e/o concomitanti a carico dell’apparato immunitario, cardio-vascolare, respiratorio, nervoso, digerente e genitourinario e alla presenza di eventuali allergie a farmaci o ad altro. Rev. 0.0 30.03.05 VIII C.Q. Pagina 1 di 2 Presidio Ospedaliero di Tradate Nel periodo successivo al trattamento (sino a dieci giorni circa) sarà bene osservare una condotta prudenziale, evitando la frequentazione di luoghi affollati e di persone portatrici di malattie infettive( sindrome influenzale, malattie dei bambini , etc.) I vantaggi dell’utilizzo della terapia sono comunque superiori ai rischi legati agli effetti collaterali della terapia stessa, che non risulta sostituibile con altre procedure terapeutiche. Il non eseguire la terapia comporta una mancata possibilità di un trattamento adeguato. CONSENSO CHEMIOTERAPIA Io sottoscritto .............................................……….................nato il ……….………a………. …….…… cui il Dr.. …………………………….ha proposto di sottoporsi a trattamento chemioterapico in qualità di Medico Ospedaliero e/o Specialista dichiaro di essere stato informato o della utilità della terapia suddescritta o delle modalità di esecuzione del trattamento o delle sue finalità terapeutiche in rapporto alla mia condizione clinica o delle potenziali complicanze, tra le quali le più gravi risultano essere le infezioni e le emorragie e che tali eventi possono essere, seppur molto raramente, a rischio per la sopravvivenza o che altre rare complicanze comprendono reazioni di ipersensibilità o effetti collaterali in rapporto anche alla terapia di supporto dichiaro inoltre o di aver avuto tempo e modo di porre tutte le domande che ho ritenuto opportune e di aver avuto in merito risposte esaurienti, che ho compreso e che mi hanno soddisfatto. o di aver menzionato tutti i disturbi a me noti che mi riguardano preso atto di tutto ciò, in piena coscienza e libertà di giudizio, pur potendo in qualunque momento revocare tale decisione Acconsento ad essere sottoposto a trattamento chemioterapico Non acconsento ad essere sottoposto a trattamento chemioterapico Data .......................Firma .............................................……………......(Paziente /Tutore Legale /Genitore) Io sottoscritto …………………………………………………… confermo di aver spiegato al/alla paziente le modalità di esecuzione del trattamento, i motivi, gli scopi, i benefici e le possibili complicanze dello stesso. Data....................... Firma....................................………. (del Medico che ha informato il paziente) Data……………….Firma ………………………. ……..(del Medico che presiede alla procedura) le condizioni psico-fisiche del paziente non consentono una adeguata informazione, poiché il paziente è affetto da……………………………………………….Si esegue comunque la procedura terapeutica per motivi di necessità.I parenti vengono informati e prendono atto della situazione. Data.................Firma.......................................…(Grado di Parentela……………………………..) Check List (ad uso interno) Consenso informato: Terapia con Aspirina: Patologie cardiache o polmonari: Rev. 0.0 30.03.05 VIII C.Q. si □ si □ si □ no □ Esami coagulazione: si □ no □ no □ Terapia con anticoagulanti: si □ no □ no □ ….………………………………………………. Pagina 2 di 2 Presidio Ospedaliero di Tradate Allergie: Rev. 0.0 30.03.05 VIII C.Q. si □ no □ ….………………………………………………. Pagina 3 di 2