Chemioterapia

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Presidio Ospedaliero di Tradate
TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO ANTINEOPLASTICO
Egr. Signore/Signora, vi è stato proposto di sottoporvi al TRATTAMENTO con FARMACI
CHEMIOTERAPICI
ANTINEOPLASTICI
(ANTITUMORALI)
secondo
lo
schema
…………………………………………………………….…; al fine di essere chiaramente informato/a circa
questa terapia vi chiediamo di leggere attentamente questo documento.
Questa terapia è utile perché permette di curare la sua malattia, diminuendo la percentuale di rischio di
progressione e/o di recidiva che la caratterizza, utilizzandola per
 guarire la malattia neoplastica di per sè o aumentare le possibilità di guarigione dopo intervento
chirurgico curativo
 rendere più facilmente operabile una neoplasia che allo stato attuale richiede un trattamento
demolitivo o non risulta operabile
 curare una malattia neoplastica che presenta una diffusione in organi diversi da quello d’origine
Nel periodo precedente la Chemioterapia scelta potrà eventualmente essere attuato un altro trattamento
chemioterapico mirato alla raccolta (in Aferesi) e alla Crioconservazione (Congelamento) di cellule
“staminali “,da utilizzare se necessario in fasi successive del percorso terapeutico.
La modalità di esecuzione della terapia è caratterizzata dall’utilizzo di dosaggi diversi dello stesso farmaco,
a seconda che il farmaco stesso sia somministrato da solo o in associazione con farmaci similari
(polichemioterapia); inoltre i farmaci sono somministrati ad intervalli periodici, ogni 7 o 21 o 28 o … giorni .
Che cosa ci si deve aspettare durante e dopo l’esecuzione della metodica ?
La Chemioterapia comporta il ricovero in osservazione per il tempo necessario, anche solo per alcune ore
(in regime di Day Hospital), durante le quali i farmaci sono somministrati solitamente per via endovenosa.
Quali sono le possibili complicanze di questa terapia?
La Chemioterapia , per distruggere le cellule tumorali, distrugge in parte, e con intensità diversa a secondo
dei farmaci utilizzati, anche le cellule del midollo osseo, organo deputato a produrre globuli bianchi , globuli
rossi e piastrine.Le conseguenze più gravi di una Chemioterapia posso perciò essere:
 infezioni, anche severe e potenzialmente fatali, legate alla riduzione del numero dei globuli bianchi
circolanti nel periodo successivo ad essa
 emorragie, da lievi a severe e potenzialmente fatali , dovute alla riduzione del numero di piastrine
circolanti
 anemizzazione, cioè comparsa di anemia anche severa , dovuta alla riduzione dei globuli rossi,che
frequentemente può richiedere terapia trasfusionale.
Per questi motivi Lei dovrà eseguire degli esami del sangue prima di ogni ciclo e talvolta nel periodo tra
un ciclo e l’altro, per controllare la necessità di utilizzare farmaci supplementari, ridurre la dose
somministrata o rinviare la terapia.
Altri effetti collaterali possibili sono:
 nausea , vomito o diarrea
 infiammazioni delle mucose, con comparsa di ulcere del cavo orale
 la perdita dei capelli e alterazioni della cute e delle unghie
 febbre o reazioni allergiche ai farmaci
 danni renali, cardiaci, epatici
 danni al sistema nervoso, con formicolii, crampi, disturbi dell’udito
 N.B. la Chemioterapia può provocare disturbi della fertilità. E’ inoltre molto importante ricordare
che, durante il trattamento e nei 6- 12 mesi dopo il termine di esso, occorre evitare le gravidanze,
poichè i farmaci chemioterapici possono determinare gravi alterazioni nelle cellule riproduttive di
entrambi i sessi, con gravissimi rischi per la salute dell’ embrione e/o feto. Se opportuno sarà
eseguito test di gravidanza .
 Altro……….
Altri rischi potenziali derivano dalle Sue condizioni fisiche e psichiche, in rapporto a eventuali malattie
preesistenti e/o concomitanti a carico dell’apparato immunitario, cardio-vascolare, respiratorio, nervoso,
digerente e genitourinario e alla presenza di eventuali allergie a farmaci o ad altro.
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Nel periodo successivo al trattamento (sino a dieci giorni circa) sarà bene osservare una condotta
prudenziale, evitando la frequentazione di luoghi affollati e di persone portatrici di malattie infettive(
sindrome influenzale, malattie dei bambini , etc.)
I vantaggi dell’utilizzo della terapia sono comunque superiori ai rischi legati agli effetti collaterali della
terapia stessa, che non risulta sostituibile con altre procedure terapeutiche. Il non eseguire la terapia
comporta una mancata possibilità di un trattamento adeguato.
CONSENSO CHEMIOTERAPIA
Io sottoscritto .............................................……….................nato il ……….………a………. …….……
cui il Dr.. …………………………….ha proposto di sottoporsi a trattamento chemioterapico in qualità di

Medico Ospedaliero e/o Specialista
dichiaro di essere stato informato
o della utilità della terapia suddescritta
o delle modalità di esecuzione del trattamento
o delle sue finalità terapeutiche in rapporto alla mia condizione clinica
o delle potenziali complicanze, tra le quali le più gravi risultano essere le infezioni e le
emorragie e che tali eventi possono essere, seppur molto raramente, a rischio per la
sopravvivenza
o che altre rare complicanze comprendono reazioni di ipersensibilità o effetti collaterali in
rapporto anche alla terapia di supporto
dichiaro inoltre
o di aver avuto tempo e modo di porre tutte le domande che ho ritenuto opportune e di aver
avuto in merito risposte esaurienti, che ho compreso e che mi hanno soddisfatto.
o di aver menzionato tutti i disturbi a me noti che mi riguardano
preso atto di tutto ciò, in piena coscienza e libertà di giudizio, pur potendo in qualunque momento
revocare tale decisione

Acconsento ad essere sottoposto a trattamento chemioterapico

Non acconsento ad essere sottoposto a trattamento chemioterapico
Data .......................Firma .............................................……………......(Paziente /Tutore Legale /Genitore)
Io sottoscritto …………………………………………………… confermo di aver spiegato al/alla
paziente le modalità di esecuzione del trattamento, i motivi, gli scopi, i benefici e le possibili complicanze
dello stesso.
Data....................... Firma....................................………. (del Medico che ha informato il paziente)
Data……………….Firma ………………………. ……..(del Medico che presiede alla procedura)

le condizioni psico-fisiche del paziente non consentono una adeguata informazione, poiché il
paziente è affetto da……………………………………………….Si esegue comunque la
procedura terapeutica per motivi di necessità.I parenti vengono informati e prendono atto
della situazione.

Data.................Firma.......................................…(Grado di Parentela……………………………..)
Check List (ad uso interno)
Consenso informato:
Terapia con Aspirina:
Patologie cardiache o polmonari:
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si □
si □
si □
no □ Esami coagulazione:
si □ no □
no □ Terapia con anticoagulanti:
si □ no □
no □ ….……………………………………………….
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Allergie:
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si □
no □ ….……………………………………………….
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