Cronicità, complicanze e rientro appropriato in Unità Spinale: spasticità Dr.ssa Federica Guerra Dr.ssa Gaia Musumeci Unità Spinale Montecatone Rehabilitation Institute S.p.A. Montecatone di Imola (Bologna) 53-78% delle persone affette da mielolesione cronica ( > o = 1 aa dalla lesione) presentano sintomi legati alla spasticità. Walter 2002, Adams & Hicks 2005 28-43% identifica nella spasticità multidimensionale significativo. un problema Hsieh JTC 2008 43-49% di essi necessita di terapie dirette alla riduzione della spasticità stessa. Maynard 1990, Hsieh JTC 2008 41% considera la spasticità il maggior ostacolo per la reintegrazione sociale e lavorativa. Levi 1995 •TIPO di lesione midollare (> traumatici vs atraumatici) McKinley W. 2002, Rouleau P. 2011 •SEVERITA’ della lesione midollare (>pz.completi vs incompleti nelle lesioni cervicali; completi=incompleti in lesioni toraciche; > pz. incompleti vs completi lesioni ls*) Skold C. Arch Phys Med Rehabil 1999; Maynard FM Arch Phys Med Rehabil 1990 •LIVELLO di LESIONE (cervicali 78-93%, toraciche 72%, lombosacrali 25%). Skold C. Arch Phys Med Rehabil 1999; Maynard FM Arch Phys Med Rehabil 1990 * Lesioni lombosacrali associate a lesione periferica (II motoneurone): scarsa tendenza allo sviluppo della spasticità PATOGENESI MULTIFATTORIALE Alterazione/perdita di controllo dei circuiti spinali da parte delle vie sovraspinali parapiramidali. parapiramidali. Modificazioni delle proprietà reologiche del muscolo spastico, caratterizzate da aumento della stiffness (ipoelasticità) non riflessa. riflessa. Riarrangiamento-plasticità Riarrangiamentoneuronale che avviene a livello spinale.. spinale Compensi funzionali FENOMENO DINAMICO Reversibile >Tono muscolare Accorciamento Contrattura muscolare • < n.sarcomeri • Alterazione collagene Irreversibile Retrazione muscolotendinea Anchilosi Ipotrofia COMPENSI FUNZIONALI FENOMENO DINAMICO Stimoli irritativi /nocicettivi Problematiche infettive RVU Calcolosi Mielolesione completa Componenti fasiche Spasmi Clonie Mielolesione incompleta Componenti toniche >Rigidità e co-contraz. Movimenti volontari ipovalidi Impaccio motorio spasticità Spasmi Frizioni Dolore Infezioni respiratorie Alterato riposo notturno Inattività Posture fisse Alterato tono dell’umore Lesioni da pressione Problematiche viscerali Ridotto recupero funzionale Fatica Isolamento sociale Ridotta forza residua Problematiche cardiocircolatorie Alterata sessualità Osteoporosi Ridotta autostima TVP, LDP,osteoporosi Posture fisse Trofismo muscolare Inattività Attivazione pompa muscolare Frizioni, spasmi SPASTICITA’ POA correlazione statisticamente significativa Coelho, 2009 – Lal, 1989 Mantenere le autonomie acquisite Autotrattamento/ utilizzo di tutori prescritti Correggere vizi posturali Paziente e care--giver care Standing Posture inibenti Attenzione alla correlazione tra spasticità e spine irritative Follow up ravvicinato se lesione < 1 aa Follow up ravvicinato >1 aa per pz poco collaboranti Corretta indicazione al rientro in US Equipe riabilitativa Riconoscere/trattare precocemente spine irritative Corretta gestione in fase iniziale Intervenire rapidamente al peggioramento dei sintomi Se la spasticità correla con: Ridotta autonomia nelle ADL Difficile uso di ortesi Ridotta autonomia trasferimenti / cammino Ridotta efficacia della fisioterapia Ridotta cura di sè Frequenti cadute Maggiore affaticabilità nelle ADL > Richiesta di assistenza care-giver Paziente cronico Spasticità ex novo Ridotta autonomia Alterato livello sensitivo Incremento spasticità Dolore CAVITA’ SIRINGOMIELICA MULTIDIMENSIONALE: DINAMICA: COMPLETA: •Menomazione •Aspetti funzionali •Qualità di vita •Non solo al letto o da seduto •Nelle ADL, trasferimenti, cammino •Nei movimenti selettivi e globali • Valutazione ASIA •Storia clinica e comorbidità/Spine irritative •Componenti toniche e fasiche •Pattern prevalenti •Alterazioni della sensibilità e dell’equilibrio •Dolore correlato •Retrazioni muscolo-tendinee strutturate •Compensi Migliorare la funzionalità (camino, trasferimenti, ADL) Favorire il nursing, assistenza da parte del care giver Migliorare il comfort Ridurre il dolore e la frequenza degli spasmi Ridurre il rischio di complicanze secondarie Fisioterapico Farmacologico Rimuovere stimoli irritativi Focale Chirurgico Va sempre inserito nel contesto del progetto riabilitativo globale Deve essere centrato sulle reali esigenze funzionali del paziente e del care-giver L’obiettivo ultimo deve essere un miglioramento della qualità di vita percepito dal paziente Deve tener conto degli aspetti vantaggiosi della spasticità Effetto Reazione estensoria AAII gancio /presa palmare AASS •Prevenzione e trattamento componente passiva •Plasticità componente attiva •Bilanciamento muscoli agonistiantagonisti •Riduzione del dolore Mobilizzazione Stretching manuale Posture inibenti Idrokinesiterapia INDICAZIONI Rinforzo muscolare Elettrostimolazione Kinesiotaping Vibrazione Spasticità generalizzata o focale di modesta entità e ridotta presenza di accorciamenti muscolo-tendinei Verticalizzazione allo standing Tutori statici e dinamici Bendaggio funzionale Casting progressivo INDICAZIONI Spasticità regionale o focale di discreta entità e parziale presenza di accorciamenti muscolo-tendinei ET: muscolo spastico subito dopo inoculazione di BTX per favorire l’assorbimento. Su muscoli antagonisti dopo alcuni giorni KINESIOTAPING TUTORI STATICI Azione propriocettiva. Agisce su dolore/edema STATICI-PROGRESSIVI STANDARD Bendaggi - Gessi DINAMICI SU MISURA Bendaggi: dopo BTX < trazione, propriocezione, +sicuri per ldp Gessi: dopo BTX o prima chirurgia >trazione, + rischiosi per ldp + GABA-ERGICI BACLOFENE + Spasmi flessorii Sp 5-10 fino a 75-100 mg 3-4 vv/die DIAZEPAM + Spasmi dolorosi 2-5 mg fino 30-40 mg 2 vv/die CLONAZEPAM 0,5 mg 2-3 volte/die + Spasmi dolorosi Gabapentin Dolore neuropatico Effetti collaterali collaterali:: sedazione, affaticabilità, ipostenia INDICAZIONI Spasticità generalizzata o regionale AGONISTI ALFA 2 ADRENERGICI CENTRALI Tizanidina + 2-4 mg/die 6 mg 3 volte/die Clonidina 2-4 mg/die 6 mg 3 volte/die INDICAZIONI + tono muscolare spasmi tono muscolare spasmi Spasticità generalizzata o regionale Effetto potenziato dagli aminoglicosidi TOSSINA BOTULINICA Invariata sensibilità Tono ROM Attività volontaria agonista Immunizzazione Cloni inesauribili ROT Associabile altre terapie Dolore Reversibile INDICAZIONI Trattamento simultaneo in vescica Spasmi persistenti Costi elevati Dosaggi massimi Effetto modulabile Spasticità focale importante, quadri in evoluzione non strutturati, lesioni complete ed incomplete CONTROINDICAZIONI Miastenia gravis, sd. Lambert Eaton, sd disfagiche BLOCCO DI NERVO CON FENOLO Associabile altre terapie Costi ridotti Tono Tromboflebiti Fino 1-2 settimane dopo blocco Neuropatia sensitiva ROT ROM Attività volontaria agonista Reversibile Clono e spasmi Effetto modulabile INDICAZIONI Spasticità antagonista Flogosi locale Dolore locale Spasticità focale importante, quadri in evoluzione non strutturati, lesioni complete ed incomplete CONTROINDICAZIONI Pz in TAO, edemi-infezioni locali Valutazioni strumentali Blocchi diagnostici di nervo e test al baclofene Follow up pz portatori di ITB e gestione delle complicanze Unità Spinale Follow up pz con quadri funzionali complessi Indicazione ed esecuzione di trattamenti chirurgici Trattamenti focali 0.003 R_tib mV EMG DINAMICA •Timing di attivazione muscolare -0.003 •Co-contrazioni Supporto decisionale per il trattamento Valutazione nel tempo degli effetti della terapia •Effetto di una procedura prolungata o definitiva •D.d. tra ipertono attivo e retrazione muscolo BLOCCO DIAGNOSTICO DI tendinea •Riconoscere l’attività dei muscoli antagonisti NERVO •Prevalenza di alcuni gruppi muscolari controllati da nervi diversi Supporto decisionale per il trattamento Facilitare il confezionamento di un cast 0.003 R_gem mV -0.003 TEST AL BACLOFENE Tollerabilità e definizione dose efficace di baclofene intratecale Supporto decisionale per l’impianto di infusore spinale al baclofene BACLOFENE INTRATECALE Variazione di ipertono in assenza di modifiche del baclofene intratecale: COMPLICANZE INDICAZIONI Ridotta dose efficace :< eff.collaterali Azione su componenti toniche e fasiche Follow up per refill, aggiustamenti dose-concentrazione-modalità di somministrazione Spasticità pasticità severa e generalizzata, pz completi ed incompleti, insufficienza della terapia farmacologica, scarsa tollerabilità al baclofene orale, positività al test preliminare.. preliminare CHIRURGIA FUNZIONALE Neurotomie Allungamenti tendineo INDICAZIONI Tenotomie Trasferimento tendineo Spasticità focale irreversibile ,quadri strutturati con retrazioni complete o parziali, lesioni incomplete dopo altre tecniche focali reversibili