Rome Rehabilitation 2012
Corso teorico pratico di terapia del dolore S.I.C.D
SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE E DELL’ARTO SUPERIORE
SINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVA
Roma 25-26-27 Giugno 2012
“La spasticità"
Dott. Massimiliano Murgia, Fisiatra
Policlinico Umberto I
Università di Roma “Sapienza”
Spasticità
Disordine motorio caratterizzato da incremento del tono
muscolare velocità dipendente associato ad una esagerata
risposta tendinea, risultante da una ipereccitabilità del riflesso di
stiramento, quale componente di una alterazione del primo
Lance, 1980
motoneurone
Disordine sensitivo motorio risultante
da una lesione del I motoneurone
caratterizzato da una intermittente o
sostenuta attivazione involontaria dei
Pandyan, 2005
muscoli
Fisiopatologia della Spasticità
•Perdita cronica degli
inputs inibitori
soprasegmentali
(amplificazione del
riflesso da stiramento)
•Coinvolge elementi
neurofisiologici e
muscoloscheletrici
Goldstein. J Child Neurol. 2001;16:16.
Graham. J Bone Joint Surg Br. 2003;85-B:157.
Flett. J Paediatr Child Health. 2003;39:6
.
• In people after a stroke, the prevalence has been
reported to be 19% after 3 months and 20% after 18
months
(Sommerfeld DK, et al. Stroke 2004; Welmer AK, et al. Cerebrovasc Dis 2006)
• In people with MS, 47% to 70 % of people will develop
some degree of spasticity in the course of their disease
(Barnes MP, et al. Neurorehabil Neural Repair 2003; Vender JR, et al. Neurosurg Focus 2006)
• 70% of persons with SCL are spastic 1 year after injury
(Kirshblum S. J Spinal Cord Med 1999)
Cronicizzazione della Spasticità
Conseguenze fisiche
Alterazioni delle proprietà reologiche del muscolo
Variazioni della Stiffness muscolare
Contratture muscolari
Atrofie muscolari
Fibrosi
Lieber RL, et al. Muscle Nerve 2004; Nielsen JB, et al. Acta Physiol (Oxf) 2007
Cronicizzazione della Spasticità
Conseguenze cliniche
Alterato controllo del movimento
Deficit di propriocettività
STATICA
CINETICA
DINAMICA
Dolore e Limitazione Funzionale
Bovend'Eerdt TJ et al, Arch Phys Med Rehab 2008
Spasticità
Dolore
Complicanze legate alla spasticità
Rigidità
articolari/
Scoliosi/
Lussazione anca
Insuff.
Respiratoria
restrittiva
Decubiti
Ulcere
Spasticità
Reflusso GE
Mielopatie
Neuropatie
Limitazione
funzionale
Dolore
Depressione
Disturbi del
sonno
Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management
Klit H. et al. Lancet Neurol 2009
Dolore cronico
Post-stroke
7%
122 pazienti con stroke
Follow-up 3, 6, 12 mesi
Niessen et al, Arch Phys Med Rehabil 2009
Indicazioni al Management della
Spasticità focale
Obiettivi FUNZIONALI : non trattare la Ashworth ma il paziente!!!
•Miglioramento funzionale AS (AVQ)
•Miglioramento funzionale AI (mobilità)
•Prevenzione e riduzione deformità
•Migliorare igiene e nursing
•Utilizzo ortesi ed ausili (funzionali, di posizionamento)
•Controllo di condizioni cliniche ad andamento evolutivo (PCI, SM, “risveglio”
in TCE)
•Dolore (secondario, primitivo?)
Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001 Nov;12(4):733-46
Hinderer SR, Dixon K.
Physiologic and clinical monitoring of spastic hypertonia
“importante componente della valutazione clinica è
mettere a fuoco gli input nocicettivi potenziali che
possono peggiorare la spasticità (per esempio, infezioni
dell'apparato urinario, lesioni cutanee) ….“
“… I trattamenti di prima linea includono l'eliminazione degli
stimoli nocicettivi …”
Effetti positivi
•Arto superiore (effetto
gancio, presa palmare nelle
attività bimanuali…)
•Arto inferiore (reazione
estensoria di sostegno)
Valutazione
• Range of motion
• MAS (Modified Ashworth Scale)
• Analisi del movimento
• Scale valutazione del dolore
Il trattamento della spasticità
Terapia infiltrativa
FT-OT
Farmaci
Mezzi fisici
Terapia infiltrativa
(Chemioneurolisi)
Infiltrazioni di tossina Botulinica
Infiltrazioni di Fenolo o Alcool
Strumenti/Tecnica
• Infiltrazioni dirette alle
terminazioni nervose
(giunzioni neuro
muscolari), o sui nervi.
• Teflon coated needle
• Electrical nerve stimulator
• Sedazione, anestetici
locali
Chemical Neurolysis
Teflon
coated
needle
1.5 mA
current
Stimulator
Skin
Nerve
Muscle
Strumenti/Tecnica
Infiltrazioni eco guidate
Yang EJ, Accuracy of manual needle placement for gastrocnemius muscle in
children with cerebral palsy checked against ultrasonography. Arch Phys Med
Rehabil. 2009
Huang YC Ultrasonographic guided botulinum toxin type A treatment for plantar
fasciitis:an outcome-based investigation for treating pain and gait changes.
J Rehabil Med. 2010 Feb;42(2):136-40.
Blocco di conduzione
neuromuscolare
1. Blocco anestetico
Minore
durata
2. Blocco placca neuromuscolare con BTX
3. Blocco punto motore con fenolo (Copp and
Keenan 1970, 1972; Chironna et al. 1990; Koyama et al. 1992; Uchikawa
Uchikawa et al.
2009)
4. Chemiodenervazione con alcool o fenolo
(tronchi nervosi, rami periferici a
prevalente componente motoria, rami
periferici intramuscolari)
Maggiore
durata
Blocco neuromuscolare
Durata:
•Anestetico locale (1,5-10 ore)
•Tossina botulinica (3-6 mesi)
•Fenolo, alcool (4-6 mesi)
Finalità:
•Blocco diagnostico (anestetico locale)
•Terapeutico (alcool, fenolo, BTX, soluzioni iper- o
ipotoniche, termocoagulazione)
Fenolo
Neurolisi intramuscolare (Motor Points Block
MPB/rami terminali intramuscolari)
Blocco preferenziale di branche motorie (effetti
collaterali dei blocchi su nervi misti: disestesie
dolorose da deafferentazione)
Fenolo
Derivato del benzene
Blocchi di branca
E’ preferibile utilizzare i blocchi su branche di nervi motori
(effetti collaterali dei blocchi su nervi misti: disestesie dolorose da deafferentazione)
Nervo muscolo cutaneo (m. bicipite, m. brachiale)
Nervo otturatorio (adduttori coscia)
Nervo tibiale post (tricipite surale, tibiale post)
Khalili Arch Phys Med
Effetti Clinici
• Riduzione spasticità
• Post trattamento: crioterapia, non
allungamenti per 24-48 h, FANS
• Durata effetto
– 10 giorni -2 anni (in media 10 mesi-Khalili,
1984)
– 9-22 mesi (media di 13 mesi-Petrillo, 1980)
– 1-36 mesi (Easton, 1979)
Fenolo
FENOLO
• In soluzione >5% denatura le proteine
• Fiala di 5cc in sol al 6% pari a 300mg di fenolo
• Dose massima in uso 10cc. (dose tossica 8gr)
• Dose per sito 1-3 cc (evitare diffusione ai tronchi
principali)
• Degenerazione assonale; più rapida per il piccolo calibro
(Burkel and McPhee 1970)
• Rigenerazione con variabile percentuale di fibrosi (Mooney et
al. 1969)
Fenolo
Vantaggi:
•no rischio anafilassi/sensibilizzazione
•Durata solitamente maggiore rispetto a BTX
Effetti indesiderati
•se il trattamento è troppo invasivo si possono
creare fibrosi che limitano i successivi interventi
•necrosi tissutale (solo con alte concentrazioni)
•Rischio di sindrome compartimentale AS ed AI
•Tromboflebite
•10 giorni-2 anni, Khalili
•Durata (reinnervazione) variabile 1984
•9-22 mesi, Petrillo 1980
•1-36 mesi, Easton 1979
Fenolo
-Fenolo indicato per muscolatura prossimale con
innervazione prevalentemente motoria
-Tossina botulinica di più facile uso nella muscolatura
distale (intrinseca mano-piede avambraccio)
maggiormente efficace nella distonia
- Utile associazione per prevenire sovradosaggio tossina
botulinica
McCrea et al. 2004
Infiltrazione di tossina botulinica
Botulinum Toxin
Dysport Type A toxin
Botox Type A toxin
Myobloc Type B toxin
Xeomin Type A toxin
Tossina botulinica A e B
• Dosaggio massimo totale: Botox 400-600 UI, Dysport 15002000UI, Xeomin 300 UI?, Neurobloc 5000-10000 UI?
• Dosaggio massimo per sede: Botox 50 UI, Dysport 150 UI
(oltre l’85% di denervazione si ha saturazione diffusione)
• Diluizione: Botox 1-2 cc, Dysport 2.5-5 cc (maggiore
diluizione maggiore diffusione muscoli grandi)
• Inizio dell’effetto: 1-3 gg. post-infiltrazione
• Picco effetto: 2-6 sett. post-infiltrazione
• Durata effetto: 3-6 mesi
• Reiniezione: ≥ 3 mesi (evitare non responder secondario)
• Diffusione: fino a 4.5 cm dal sito di iniezione
dopo 4-5 settimane iniziale sprouting nelle immediate vicinanze della placca
ripristino completo funzione muscolare e ristabilita connessione tra cell. nervosa e
muscolare dopo circa 3 mesi
24-72 ore: comparsa primi segni clinici
3-5 giorni: valutazione clinica
4-6 settimane: picco di massima efficacia
3-4 mesi: durata complessiva azione della tossina
Tossina Botulinica
INOCULAZIONE
Nella compagine muscolare
INDICAZIONE
Spasmi ed ipertoni selettivi
CONTRO
INDICAZIONI
Retrazioni tendinee
Atrofia muscolare
Deformazioni osteoarticolari
CONTROINDICAZIONI
Miastenia grave
Sd Lambert Eaton
difetti di coagulazione
ipersensibilità vs prodotto o suoi
eccipienti
età inferiore ai 2 anni
peso inferiore a 10 Kg
gravidanza/ allattamento
IMMUNORESISTENZA ED
INDIVIDUAZIONE ANTICORPI
inoculare la minima dose efficace
massimizzare l’intervallo di trattamento
minimizzare l’esposizione alle proteine
Caso clinico 1
Pre trattamento chemioneurolisi
Caso clinico 1
Chemioneurolisi mediante tossina botulinica
- Tetraparesi spastico distonica esito di PCI
- Sublussazione I metacarpo falangea, dolore.
muscoli infiltrati:
•
•
•
•
m. opponente I dito
m. flessore breve I dito
mm. flessore profondo e suprficiale dita
mm. lombricali
Caso clinico 1
Post trattamento
Caso clinico 2
Pre trattamento
Caso clinico 2
Chemioneurolisi mediante tossina botulinica
- Emiparesi spastica in esiti lesione midollare 2008
- Mano spastica, spalla addotta dolorosa, difficoltà
riposo notturno, VAS 8
muscoli infiltrati:
•
•
•
•
•
m. opponente I dito
m. flessore breve I dito
mm. flessore profondo e suprficiale dita
mm. Lombricali
grande pettorale
Caso clinico 2
Post trattamento
Follow up dopo chemioneurolisi
• F/U in 2 settimane dopo le infiltrazioni
• Prescrizione di rieducazione motoria
intensiva
• Ortesi/splint di posizionamento
• Il Serial casting può essere indicato per
aumentare l’effetto della terapia e ottenere un
allungamento muscolo tendineo maggiore
• Eventuale prescrizione di terapia orale con
antispastici
•Fisioterapia
•Idroterapia
•Serial Castings
•Splints
•NMES
•Posizionamento
Ultraflex
Interventi Non-invasivi/Non-farmacologici
Farmaci
Limitata efficacia del baclofen x os e
tizanidina, buona risposta in casi isolati
Taricco M et al. Cochrane rew., 2005
Buona risposta al baclofen nelle lesioni
spinali Abbruzzese
Baclofen pump
Mezzi fisici nel trattamento
della spasticità
Energia vibratoria
Onde d’urto
T.E.N.S.
FES
Biofeedback
ENERGIA VIBRATORIA
Modalità attraverso la quale l’energia, sia essa elettromagnetica,
elettrica, magnetica, termica o meccanica, si propaga.
Dal punto di vista fisico consiste in un’oscillazione di ampiezza,
spesso periodica, i cui parametri variabili sono:
• intensità (Newton)
• frequenza (cicli /secondo)
• ampiezza di spostamento (mm)
MECCANISMO D’AZIONE DELL’ENERGIA
VIBRATORIA
WHOLE BODY
SEGMENTAL
VIBRATION
MUSCULAR
VIBRATION
VIBRAZIONI UTILIZZATE A
SCOPO TERAPEUTICO
Un’ampia documentazione scientifica dimostra gli effetti
benefici e l’efficacia del trattamento con stimoli
meccanici periodici, di lieve intensità, piccola ampiezza
e limitati a singoli distretti muscolari (vibrazione
segmentale)
In particolare dallo studio della letteratura
emerge come le principali variabili in
grado di determinare risultati efficaci e
duraturi nel tempo siano:
la FREQUENZA
della vibrazione
(80-120 Hz)
la DURATA
dell’applicazione
(8-20 minuti)
(Karnath H.O et al 2000)
l’ AMPIEZZA
dell’oscillazione
meccanica
(<100µm)
Linee guida australiane 2005
Razionale neurofisiologico
• la vibrazione muscolare induce modifiche protratte nel tempo nello stato
eccitatorio/ inibitorio della corteccia motoria
• a livello spinale è ben noto che lo stimolo semplice o complesso può
indurre cambiamenti sinaptici e neuronali dovuti alla plasticità neurale del
livello
spinale
Rosenkranz
et al: Experimental Brain Res 2003: Rosenkranz et al: J Physiol 2003; Wolpaw et al: Ann
Rev Neurosci 2001
• Ottimizzazione del tono muscolare
• Diminuzione della spesa energetica per atto motorio (aumento della
resistenza)
• Migliore distribuzione nel tempo della forza muscolare
• Aumento della coordinazione motoria
Efficacia della SV
nella spasticità del
paziente affetto da
SM
39 pazienti affetti da SM (18-70 anni) con EDSS fra
3,5 e 6
Gruppo A: Energia vibratoria
Gruppo B: Botox + Energia Vibratoria
Gruppo C: Botox
MODALITA’ di
TRATTAMENTO:
TOSSINA BOTULINICA
1 inoculazione di Botox-A: 100 UI
nel muscolo quadricipite femorale
e 400 UI nei muscoli gemello
mediale, gemello laterale e soleo,
diluite a 4 ml di soluzione
fisiologica.
MODALITA’ di TRATTAMENTO:
ENERGIA VIBRATORIA
SEGMENTALE
10 sedute consecutive della durata di 20’
frequenza 100 Hz (6’’ + 1’’ di pausa)
Contrazione muscolare simultanea
I pz del gruppo SMV+BTX-A sono stati sottoposti a
trattamento con Horus dopo 7-15 giorni
dall’inoculazione di Botox-A
Risultati - MAS
4,0
3,5
3,0
2,5
Baseline
1 mese
2,0
3 mesi
1,5
1,0
0,5
0,0
SM V
SMV+BTX-A
BTX-A
the results of the present study do not support the use of TENS as a means of
reducing
spasticity in MS patients. However, longer application of TENS may be a useful
therapeutic modality for patients with MS who suffer from distressingFrequency:
muscle spasms
100 Hz
and pain
Pulse width: 0.125
ms
Continuous mode
GRAZIE!!!!!
[email protected]
