Teseo: la storia di un progetto

Teseo: la storia di un progetto
Marzia Prandi – Sonia Romani
Reggio Emilia, 3 dicembre 2007
Perché TESEO ?
Perché Teseo rappresenta nella
mitologia classica il personaggio che
evoca da un lato il superamento di una
prova difficile (l’uccisione del
Minotauro), dall’altro la capacità di
uscire da una rete inestricabile di
corridoi (il Labirinto), impresa possibile
solo in virtù dell’aiuto di qualcuno (il filo
di Arianna).
PROGETTO TESEO
Continuità assistenziale fra ospedale e territorio
L’incontro…giugno 2005
Non ci orientiamo verso il
meglio, ma verso ciò che è
possibile
Ogni problema ha tre
soluzioni:
la mia soluzione,
la tua soluzione,
e la soluzione giusta
(Platone)
Ciò che è possibile
Favorire la continuità
assistenziale
infermieristica fra
ospedale e territorio in
presenza di:
Alta complessità
assistenziale
Gravi difficoltà di
reinserimento
nell’ambito
famigliare
Per riflettere…
Deospedalizzazione precoce
Complessità assistenziale
Continuità assistenziale
DEOSPEDALIZZAZIONE
Generalmente i
tempi della
dimissione sono
decisamente
anticipati rispetto al
passato…
…diventa perciò
fondamentale
pensare alla
dimissione come ad
un processo e non ad
un evento isolato.
NELLA LOGICA DELLA DIMISSIONE
PRECOCE…
I problemi espressi dal paziente e dalla
famiglia possono trovare risposte in
modelli capaci di offrire:
servizi diversificati
servizi collegati tra loro e
interattivi
servizi facilmente fruibili dalle
persone
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
Occorre passare dal
lavoro
per “buone
prestazioni”,
al “lavoro per
progetti integrati di
cura”
a breve, medio e
lungo termine.
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
Oggi più che in
passato siamo in
grado di guardare i
problemi nella loro
globalità e quindi nella
loro complessità. Una
complessità
oggettivamente
aumentata.
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Perseguire e sviluppare maggiori
livelli di integrazione ospedaleterritorio consente alle strutture di
lavorare in modo coerente con la
propria mission:
l’ospedale per interventi ad alta
intensità terapeutica e assistenziale,
il territorio per la presa in carico
continuativa.
Formazione coordinatori
• Riconoscere la centralità del nucleo
paziente-famiglia nel modello
assistenziale
• Individuare i punti di forza e le
criticità della continuità assistenziale
negli ambiti di competenza
infermieristica
• Individuare un gruppo di lavoro per
l’attivazione di un percorso di
miglioramento
INTEGRAZIONE GENERATIVA
•Professionisti che
insieme danno vita a
qualcosa che non
esisteva prima.
•L’integrazione è un
valore aggiunto.
Continuità…
IL CASO
CRITICITA’
• Il SID non ha effettuato la visita presso U.O.
di Pneumologia nella fase di pre-dimissione.
• Si è dato per scontato che il materiale
accessorio fosse tutto a domicilio, la ditta
aveva già fatto la consegna, ma non si è
accertato che il materiale fosse
effettivamente presente al domicilio.
L’autonomia famigliare era riferita ad alcune
manovre, ma per un’assistenza domiciliare dove
sono i famigliari stessi a gestire per la maggior
parte della giornata le attrezzature e le eventuali
criticità, occorre una conoscenza approfondita
del respiratore: funzionamento, allarmi,
sostituzione del circuito, raccordi di Mount, filtri,
uso del pulsossimetro, gestione umidificatore e
broncoaspiratore, utilizzo del pallone di Ambu.
Non si è fatto un piano assistenziale
concordato con la famiglia nella fase di
pre-dimissione.
Il gruppo di progetto
PROGETTO TESEO
Continuità assistenziale fra ospedale e territorio
Componenti del gruppo di progetto
•Paola Anceschi – Coordinatrice Inf.ca Pneumologia
•Enrica Bianchi - Coordinatrice Inf.ca Servizio Assistenza Domiciliare
AUSL
•Graziano Bondavalli – Coord. Inf.co Residenza Sanitaria Riabilitativa
“Giovanni XXXIII” - AUSL
•Roberto Caroli – Direzione Infermieristica Tecnica e Ostetrica
•Cervi Monica - Coordinatrice Inf.ca Case Protette - AUSL
•Consolini Sandra – Coord. Inf.ca Servizio Assistenza Domiciliare
•Nunzia Ilari - Coordinatrice Inf.ca Neurologia
•Vanda LucentiLucenti Coordinatrice Inf.ca Lungodegenza
•Manuela Melandri - Coordinatrice Inf.ca Angiologia
•Marzia Prandi – Direzione Infermieristica tecnica e Ostetrica
•Daniela Reverberi - Coordinatrice Inf.ca Ortopedia
•Sonia Romani – RID Cure Primarie AUSL
•Orietta Vecchi - Coordinatrice Inf.ca Geriatria
PROGETTO TESEO
Continuità assistenziale fra ospedale e territorio
Match senza vincitori né vinti
“IL LOGO”
S
Separateness - Separatezza
T
Talking & Listening
Parlare ed Ascoltare
S
T
R
A
Diagramma di STAR
(Brenda Zimmermann)
A
Action - Azione
R
Reason to work toghether
Motivi per lavorare insieme
DALLA LETTERATURA E
DALLE EVIDENZE
Dalla letteratura e dalle
evidenze
• La preparazione del paziente alla
dimissione è una responsabilità
infermieristica e un diritto del paziente
che deve essere coinvolto e
accompagnato.
• La riduzione dei posti letto in ospedale,
delle giornate di degenza, della degenza
media, ha profondamente modificato la
popolazione di pazienti assistiti sul
territorio.
Dalla letteratura e dalle evidenze
• Non sono solo le condizioni cliniche
a definire la dimissibilità del
paziente.
• Il 30%delle dimissioni viene
ritardato per motivi non clinici.
Dalla letteratura e dalle evidenze
• Le dimissioni effettuate dal venerdì
pomeriggio alla domenica possono
creare difficoltà ai pazienti e ai
famigliari.
• I piani di dimissione elaborati già
in terza giornata, aumentano la
probabilità di ritorno a casa
durante la degenza.
L’UNITA’ DI MISURA DELLA CONTINUITA’
ASSISTENZIALE E’ L’INDIVIDUO:
la continuità non è una caratteristica dei
professionisti o delle organizzazioni,
ma descrive come si integrano l’esperienza del
paziente e della famiglia, l’erogazione
dei servizi e i processi attivati.
L’esperienza…TRIESTE
Protocollo di intesa
tra le due Aziende
sanitarie di Trieste
(ASS- Azienda O.U.)
sulla continuità
assistenziale
infermieristica
Le leve del miglioramento
possibile…
Restituire al paziente
e alla famiglia
la centralità nel processo
assistenziale
Agire le competenze
dell’infermiere
nel processo di dimissione
Le leve del miglioramento
possibile…
Individuare gli ambiti di
integrazione
infermieristica nella
continuità
assistenziale.
Riconoscere un valore
aggiunto alla
comunicazione diretta
fra professionisti
Donatella: il senso…
POSSIAMO MIGLIORARE.
Iniziamo dagli ambiti
di competenza infermieristica
OBIETTIVO
Elaborare una procedura interaziendale
per l’attivazione della
visita infermieristica di presa in carico
nell’ambito del piano di dimissione
protetta ospedaliera.
Formazione degli infermieri
Il punto da cui partire…
IL PAZIENTE E LA FAMIGLIA
La meta…
IL MIGLIORAMENTO
Il percorso…
La PROFESSIONALITA’ INFERMIERISTICA,
LA PRESA IN CARICO E LA PROCEDURA
La qualità…
per IL PAZIENTE E PER L’OPERATORE
Chi coinvolge ?
Coordinatori infermieristici e infermieri
esperti dei reparti ASMN di:
•GERIATRIA
•LUNGODEGENZA
•ORTOPEDIA
•NEUROLOGIA
•PNEUMOLOGIA
GERIATRIA
LUNGODEGENZA
ORTOPEDIA
NEUROLOGIA
PNEUMOLOGIA
Chi coinvolge?
I coordinatori e il personale infermieristico
di:
Case protette del territorio
USL di RE (Villa Magnolie, Villa
Erika, Villa Girasoli, Villa
Margherita, Villa Tulipani, Villa
Mimose, Villa Primula/Lilium)
Servizio Infermieristico
Domiciliare dell’azienda USL di
RE
Villa Magnolie
Villa Erika
Villa Girasoli
Villa Margherita
Villa Tulipani
Villa Mimose
Villa Primula/Lilium
Servizio Infermieristico
Domiciliare Distretto di RE
Chi è responsabile?
Coordinatore infermieristico dell’ASMN
o infermiere esperto da lui individuato e
coordinatore infermieristico del SID/CP
o infermiere esperto da lui individuato.
Come verificare l’efficacia della
procedura?
INDICATORI DI CONTROLLO
VERIFICATI A SEI MESI
DALL’INIZIO DELLA SPERIMENTAZIONE
- Inizio sperimentazione GIUGNO 2007
- Fine sperimentazione DICEMBRE 2007
Le prossime tappe…
• Applicare progressivamente la procedura in
tutte le U.O. ospedaliere
• Coinvolgere progressivamente le strutture dei
distretti provinciali e la Casa di Cura Villa Verde
• Creare rete con altre realtà infermieristiche
regionali ed extra regionali su progetti inerenti la
continuità assistenziale infermieristica
• Implementare il metodo della ricerca applicata a
tale ambito assistenziale
• Elaborare materiale informativo integrato per il
paziente e la famiglia
Un sasso gettato in uno stagno
suscita onde concentriche
che si allargano
sulla sua superficie,
coinvolgendo nel loro moto, a distanze diverse, con
diversi effetti,
la ninfea e la canna, la barchetta di carta e il
gallegiante del pescatore...
... Non diversamente una parola, produce onde di
superficie e di profondità,
provoca una serie infinita di reazioni a catena,
coinvolgendo nella sua caduta suoni e immagini,
analogie e ricordi, significati e sogni, in un movimento
che interessa l'esperienza, la memoria e la fantasia…
(Gianni Rodari, La grammatica della fantasia)